Несмотря на значительный прогресс в гиполипидемической и антитромботической терапии, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Традиционные шкалы оценки риска нередко неточно классифицируют пациентов, особенно при промежуточном 10-летнем риске 5–20%. В этом контексте коронарный кальциевый индекс (КИ) зарекомендовал себя как наиболее персонализированный инструмент оценки субклинического атеросклероза, позволяющий точнее стратифицировать риск и принимать обоснованные терапевтические решения.
КИ (Coronary Artery Calcium Score, CACS) – количественный показатель кальцинированного атеросклеротического поражения коронарных артерий, выявляемого при компьютерной томографии (КТ) сердца без контрастирования. Коронарный кальций является патогномоничным признаком атеросклероза: его отложения в сосудистой стенке отражают наличие атеросклеротических бляшек и представляют собой надежный суррогатный маркер субклинического АССЗ. Принципиально важно, что кальций выявляется исключительно в атеросклеротически измененных артериях, его присутствие практически равнозначно диагнозу коронарного атеросклероза.
Методика проведения исследования
Исследование выполняется с использованием многодетекторной КТ обычно с кардиосинхронизацией при помощи электрокардиографии. Это низкодозовое сканирование без внутривенного контрастирования. Лучевая нагрузка составляет 1–3 мЗв, что соответствует дозе при флюорографии органов грудной клетки. Пациентам не требуется специальной подготовки. Относительное ограничение – наличие тахиаритмий, затрудняющих кардиосинхронизацию.
Стандартизованным методом расчета является индекс Агатстона, предложенный еще в 1990 г. и сохранивший статус «золотого стандарта». Кальцинированный очаг идентифицируется при плотности ≥130 единиц Хаунсфилда (HU) и площади ≥3 мм2. Площадь каждого очага умножается на весовой коэффициент (1–4), определяемый максимальной плотностью в пике: 1 – при 130–199 HU, 2 – при 200–299 HU, 3 – при 300–399 HU, 4 – при ≥400 HU. Результаты суммируются по всем коронарным артериям. Итоговый показатель выражается в единицах Агатстона (AU) и дополняется процентилем, скорректированным по возрасту, полу и этнической принадлежности – на основе данных исследования MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).
Показания к определению КИ
Согласно рекомендациям ACC/AHA (2019) и обзору глобальных руководств JACC Cardiovascular Imaging (2023), КИ показан в следующих клинических ситуациях:
● Бессимптомные пациенты с промежуточным 10-летним риском АССЗ (5–20%) при неопределенности в отношении назначения статинов.
● Пациенты низкого риска (<5%), но с отягощенным семейным анамнезом ССЗ.
● Пациенты с сомнениями в целесообразности статинотерапии или нежеланием ее начинать – КИ служит инструментом совместного принятия решений.
● Пациенты старше 40 лет с сахарным диабетом.
● Мониторинг прогрессирования субклинического атеросклероза (повторное исследование через 5 лет при КИ 0–99).
Рутинное исследование КИ не показано пациентам с уже установленным АССЗ (ишемическая болезнь сердца, инсульт, периферический атеросклероз), у которых назначение интенсивной терапии и без того однозначно; а также лицам с явно низким (<5%) или высоким (>20%) расчетным риском.
Следует также учитывать, что КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой семейной гиперхолестеринемией.
Интерпретация результатов
Общепринятая система интерпретации КИ, поддерживаемая ведущими международными кардиологическими сообществами, предполагает следующие градации, представленные в таблице.
Градации КИ и их интерпретация
|
КИ (AU) |
Изменения коронарных артерий |
Риск |
Тактика |
|---|---|---|---|
|
0 |
Нет признаков поражения |
Низкий |
Статины не требуются; акцент на коррекцию модифицируемых факторов риска; повтор через 5 лет |
|
1–10 |
Минимальная кальцификация |
Умеренный |
Мониторинг прогрессирования; акцент на коррекцию модифицируемых факторов риска; повтор через 5 лет |
|
11-100 |
Умеренная кальцификация; обычно имеются атеросклеротические бляшки с сужением коронарной артерии до 50% |
Высокий |
Умеренно интенсивная статинотерапия |
|
101-400 |
Значительная кальцификация, обычно имеются 2–4 атеросклеротические бляшки с сужением коронарной артерии более 50% |
Высокий или очень высокий |
Интенсивная статинотерапия. Пациенты могут получить преимущество от приема аспирина |
|
>400 |
Выраженная кальцификация |
Очень высокий |
Интенсивная статинотерапия ± нестатиновые препараты (эзетимиб, ингибиторы PCSK9) |
Ключевое значение имеет нулевой КИ: по данным крупных исследований, КИ=0 при сохранении у пациентов до 15 лет ассоциирован с годовой частотой сердечно-сосудистых событий менее 1%. Таким образом, КИ=0 говорит о нецелесообразности профилактической терапии статинами, даже если традиционные шкалы риска показывают средний риск.
При КИ ≥100 или значении выше 75-го возрастно-полового процентиля стратификация пациента перемещается в группу высокого риска вне зависимости от традиционных шкал. По данным исследования MESA, 10-летняя частота событий возрастала с 1,3–5,6% при КИ=0 до 13,1–26,6% при КИ>300.
Следует отметить, что исследование КИ предоставляет только информацию о кальцинированных бляшках. Некальцинированные «мягкие» бляшки, наиболее уязвимые к разрыву, методом не выявляются. Поэтому нулевой КИ не исключает нестенозирующего атеросклероза, особенно у молодых пациентов и лиц с сахарным диабетом.
Заключение
КИ является наиболее персонализированным и клинически информативным инструментом стратификации сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов с промежуточным расчетным риском. Нулевое значение КИ позволяет обоснованно избежать избыточной медикаментозной нагрузки; высокие значения – инициировать или интенсифицировать терапию у тех, кому она действительно показана. Включение КИ в алгоритм совместного принятия решений с пациентом – стандарт, поддерживаемый ведущими международными кардиологическими сообществами.
Литература
1. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/752_1
2. Golub IS, Termeie OG, Kristo S et al. Major Global Coronary Artery Calcium Guidelines. JACC Cardiovasc Imaging 2023; 16 (1): 98-117. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.06.018
3. Gaine SP, Blumenthal RS, Sharma G. Coronary Artery Calcium Score as a Graded Decision Tool. JACC Adv 2023; 2 (9): 100664. https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100664
4. Motoyama S, Sarai M et al. Coronary artery calcium in 2023: Guidelines for LDL-C goals, non-statin therapies, and aspirin use. Prog Cardiovasc Dis 2024; 82: 3-10. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2024.01.003
5. Pinto-Sietsma SJ, Velthuis BK, Nurmohamed NS et al. Computed tomography and coronary artery calcium score for screening of coronary artery disease and cardiovascular risk management in asymptomatic individuals. Neth Heart J 2024; 32 (11): 426-34. https://doi.org/10.1007/s12471-024-01897-1
6. Gómez-Díaz D, Díez-Villanueva P, López-Melgar B et al. Role of Coronary Artery Calcium Score CT in Risk Stratification of Asymptomatic Individuals. J Cardiovasc Dev Dis 2025; 12 (11): 442. https://doi.org/10.3390/jcdd12110442
7. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2019; 140(11): e596-e646. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678
