Пациентка М., 42 года, доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи.
Жалобы: на интенсивную загрудинную боль, которая возникла в покое ранним утром и продолжалась около 3 ч. Боль сопровождалась холодным потом, слабостью и чувством нехватки воздуха.
В анамнезе: пациентка отмечает эпизоды кратковременного дискомфорта за грудиной в ночное время в течение последних нескольких месяцев. Хронические заболевания, в том числе артериальную гипертензию, сахарный диабет, ранее диагностированную ишемическую болезнь сердца – отрицает. Курит 5–6 сигарет в сутки в течение 15 лет.
При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное. Артериальное давление 118/72 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 76 уд/мин, сатурация (SpO2) 98% на атмосферном воздухе. Аускультативно патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении (рис. 1): синусовый ритм с элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и V1–V3 и депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, а также инверсией зубца Т в отведениях I и aVL, V2–V4.
Рис. 1. ЭКГ пациентки при поступлении. Источник изображения: Annals Noninvasive Electrocardiology.
Лабораторные исследования: уровень высокочувствительного тропонина Т 81,4 нг/л. Общий анализ крови и биохимические показатели – без существенных отклонений.
Коронарная ангиография (КАГ) представлена на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Экстренная КАГ: а – левая коронарная артерия; б – правая коронарная артерия. Источник изображения: Annals Noninvasive Electrocardiology.
Рис. 3. КАГ после внутрикоронарного введения нитроглицерина: а – левая коронарная артерия; б – правая коронарная артерия. Источник изображения: Annals Noninvasive Electrocardiology.
Вопрос: Какой из диагнозов наиболее вероятен у данной пациентки?
А. Острый инфаркт миокарда 1-го типа.
Б. Вазоспастическая стенокардия.
В. Кардиомиопатия такоцубо.
Г. Микрососудистая стенокардия.
Наиболее вероятный диагноз: Б. Вазоспастическая стенокардия.
У пациентки присутствовали признаки, характерные для острого коронарного синдрома: длительная загрудинная боль, подъем сегмента ST и повышение тропонина. Однако результаты КАГ оказались ключом к диагнозу.
Экстренная КАГ (см. рис. 2) показала выраженное диффузное сужение нескольких сегментов левой и правой коронарных артерий. После введения нитроглицерина внутрикоронарно просветы сосудов восстановились (см. рис. 3).
Для инфаркта миокарда 1-го типа характерно наличие стойкой окклюзии или гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарной артерии. В данном случае первоначально выявленные стенозы исчезли после введения нитроглицерина. Такой феномен свидетельствует о динамическом сужении сосудов, а не о фиксированном атеросклеротическом поражении.
Дополнительными аргументами в пользу вазоспастической стенокардии служат:
● возникновение приступов в покое, преимущественно ночью и ранним утром;
● транзиторный подъем сегмента ST;
● обратимые изменения коронарных артерий;
● хороший эффект нитратов;
● отсутствие выраженного атеросклероза коронарных артерий.
Вазоспастическая стенокардия способна имитировать инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и сопровождаться повышением кардиоспецифических биомаркеров. В отдельных случаях она приводит к желудочковым аритмиям, синкопе и внезапной сердечной смерти. Поэтому своевременное распознавание заболевания имеет принципиальное значение.
Основу длительной терапии составляют антагонисты кальция и пролонгированные нитраты. Пациентам следует избегать факторов, провоцирующих спазм коронарных артерий, прежде всего курения.
Литература
1. Bai L, Chen F, Peng Y. Widespread ST-segment elevation due to diffuse coronary artery spasm: A case report. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2021; 26: e12877. https://doi.org/10.1111/anec.12877
2. Feenstra RGT, Timmerman LS, Piek JJ, Beijk MAM. Do electrocardiographic changes induced during intracoronary vasospasm provocation testing reflect those during spontaneous angina episodes in patients with vasospastic angina? Eur Heart J Case Rep. 2024. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytae386
3. Wang A, Meir J, Malik A et al. Acute coronary syndrome due to coronary vasospasm: a case report. Future Cardiology. 2024. https://doi.org/10.1080/14796678.2024.2392995
4. Kawase Y, Warisawa T, Kikuchi K et al. Exercise-induced vasospastic angina diagnosed with a hand grip test in the catheterization laboratory: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2024. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytad638
