Поздние осложнения болезни Паркинсона на фоне терапии препаратами леводопы

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и нарушением моторных, вегетативных и когнитивных функций. Современные медикаментозные методы лечения, включающие преимущественно заместительную терапию леводопой и агонистами дофаминовых рецепторов, значительно улучшили качество жизни пациентов. Однако поздние стадии БП характеризуются изменением ответа на дофаминергическую терапию с формированием специфических осложнений.

В данном лонгриде подробно рассмотрены основные поздние осложнения БП на фоне терапии препаратами леводопы – моторные флуктуации, дискинезии, гипокинезии, синдром дофаминовой дисрегуляции и другие проявления.

1. Моторные флуктуации – это колебания двигательных симптомов у пациентов с БП в течение дня, связанные с динамикой действия медикаментов, особенно леводопы.

Виды моторных флуктуаций:

• Период «выключения» (off-период) – состояние выраженного усиления симптомов: ригидность, тремор, гипокинезия;

• Период «включения» (on-период) – улучшение симптомов после приема лекарства;

• Феномен «истощения дозы» (wearing-off) – постепенное снижение эффективности леводопы в течение действия препарата;

• Акинезия «конца дозы» (end-of-dose akinesia) – выраженная гипокинезия или ригидность перед следующей дозой;

• Динамическая флуктуация (on-off) – быстрые переходы между периодами «включения» и «выключения».
______________________________

Механизм развития флуктуаций связан с истощением запасов дофамина в мозге вследствие прогрессирующей дегенерации нейронов и изменениями в рецепторных системах. Также важную роль играют фармакокинетические особенности леводопы: короткий период полувыведения, непостоянство всасывания и метаболизма.
______________________________

2. Дискинезии – это непроизвольные избыточные движения, возникающие в разных фазах действия препаратов леводопы. Через 5–7 лет лечения леводопой дискинезии выявляются у 50–80% больных, а через 15–20 лет – практически у всех пациентов.

Виды дискинезий:

• Дискинезии «пика дозы» – быстрые хореиформные или дистонические движения, возникающие на фоне максимального действия принятой дозы леводопы;

• Дискинезии периода «выключения» – медленные дистонические, часто болезненные движения, обычно в нижней половине тела, возникающие на фоне окончания действия принятой дозы леводопы;

• Двухфазные дискинезии – быстрые размашистые движения (баллизм), обычно в нижних конечностях, возникающие на высоте начала и окончания действия принятой дозы леводопы.

Дискинезии связаны с гиперстимуляцией дофаминовых рецепторов вследствие пульсирующей дофаминергической стимуляции D1- и D2-рецепторов при приеме препаратов леводопы и в меньшей степени и более редких случаях – тонической стимуляции D2-рецепторов при приеме других агонистов дофаминовых рецепторов.

3. Поведенческие расстройства.

Синдром дофаминовой дисрегуляции – развитие патологического пристрастия к дофаминергическим препаратам, что приводит к их неконтролируемому приему.

Избыточная стимуляция дофаминовых систем вызывает изменения в системе вознаграждения мозга, что способствует развитию зависимости.

Нарушение импульсного контроля – появление исходно несвойственных пациенту зависимостей: пристрастие к азартным играм, патологический шоппинг, гиперсексуальность, гиперфагия, клептомания, импульсивное курение.

Пандинг – форма стереотипного поведения, проявляющаяся повторяющимися в течение длительного времени бессмысленными действиями (например, сортировка, перекладывание предметов).

Источники:

1. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма». МЗ РФ, 2022.
2. Левин О.С. Леводопа-индуцированные дискинезии при болезни Паркинсона: возможности предупреждения и терапии. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2015; 3.