В современном мире сахарный диабет (СД) представляет собой масштабную проблему здравоохранения: примерно 500 млн человек живут с этим заболеванием. Подавляющее большинство случаев (90%) приходится на сахарный диабет 2-го типа (СД 2) [1].
За последние полвека существенно возросло количество случаев СД 2 среди пожилых людей. Сегодня пациенты старше 65 лет составляют половину от общего числа людей, у которых диагностировано это заболевание [2, 3].
Особую сложность в лечении пожилых пациентов представляет ряд специфических особенностей. У них наблюдается более широкий разброс в физических и умственных способностях по сравнению с молодыми пациентами [3]. Кроме того, существует целый комплекс дополнительных факторов, которые затрудняют контроль над заболеванием: наличие сопутствующих заболеваний, повышенный риск развития гипогликемии, снижение способности к самостоятельному уходу за собой. Все эти факторы в совокупности значительно осложняют процесс управления заболеванием у пожилых пациентов [4].
Особенности развития и течения сахарного диабета у пожилых пациентов
Старение вносит свой вклад в патогенез СД 2 как напрямую – вследствие снижения функции бета-клеток и снижения секреции инсулина, так и косвенно – за счет повышения инсулинорезистентности вследствие избыточной массы тела и других факторов риска [5, 6]. С возрастом происходит накопление висцеральной жировой ткани (в печени, сердечной и скелетно-мышечной ткани) с одновременным снижением мышечной массы и функциональных возможностей мышц (саркопения), что может в том числе усугубляться малоподвижным образом жизни [6–8]. Избыток висцеральной и эктопической жировой ткани, в свою очередь, снижает чувствительность клеток к инсулину путем увеличения синтеза адипокинов и цитокинов, влияющих на инсулиновые рецепторы (фактор некроза опухоли α, С-реактивный белок и пр.), тем самым усугубляя инсулинорезистентность [9, 10].
Особенности пожилого возраста, влияющие на адекватный контроль уровня гликемии
Саркопения. Известно, что после 50 лет происходит снижение мышечной массы в среднем на 1–2%. Скорость потери увеличивается с возрастом и после 60 лет может достигать от 3% и выше ежегодно [3]. Прогрессирующая потеря мышечной массы и снижение силы мышц с возрастом [11] вносят существенный вклад в определение фенотипа старческой астении. Развитие данного состояния ассоциировано с повышенным риском падений, развитием гипогликемии, снижением способности к самообслуживанию и увеличением частоты госпитализаций и смертности [12].
Старческая астения. Это частый клинический синдром у пожилых людей, который несет повышенный риск неблагоприятных исходов в отношении здоровья, таких как травмы от падения, нередко инвалидность, госпитализацию и смертность [13]. Ряд исследований показал, что старческая астения связана с повышенным риском легких когнитивных нарушений. СД 2 также связан с повышенным риском возникновения деменции, особенно при частых гипогликемиях [14, 15].
Гипогликемия. Одной из значимых проблем при ведении пожилых пациентов с СД 2 является высокий риск развития гипогликемии. В ряде исследований было показано, что гипогликемия значительно увеличивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов старшей возрастной группы [16, 17]. Физиологические изменения, происходящие в процессе старения организма, могут снижать чувствительность к гипогликемии и реакцию на нее. Так, было показано, что у пожилых пациентов частота распознавания гипогликемий была существенно ниже, а время восстановления дольше, чем у молодых пациентов. Примечательно, что симптомы гипогликемии у пожилых пациентов могут быть нетипичными и проявляться падением, транзиторной ишемической атакой, тошнотой и шаткостью походки, тем самым существенно затрудняя диагностику [18, 19].
Снижение когнитивных способностей. Неудовлетворительный контроль СД 2 является дополнительным фактором риска снижения когнитивных способностей и развития деменции (в том числе болезни Альцгеймера) у пожилых пациентов за счет инсулинорезистентности и развития микро- и макрососудистых осложнений. В ходе 20-летнего наблюдательного исследования было установлено, что у пациентов с СД 2, развившимся в среднем возрасте, снижение когнитивных способностей было более выраженным, чем у людей без диабета [20], а уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) коррелировал с риском развития деменции: чем выше (хуже компенсация углеводного обмена) или ниже (частые гипогликемии) уровень HbA1c, тем выше риск [21].
Возможности достижения адекватного гликемического контроля у пожилых
Основной задачей лечения пожилых пациентов с СД 2 является достижение баланса между длительностью пребывания в гипергликемии и снижением частоты гипогликемий. Принимая во внимание разнообразие фенотипов среди пациентов старшей возрастной группы (а именно: когнитивные особенности, сопутствующие заболевания и т.д.), целевые показатели гликемического контроля должны быть подобраны индивидуально с учетом всех факторов [22, 23]. Достижение адекватных показателей гликемии способствует снижению частоты развития и прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД независимо от возраста пациента.
Активное развитие современных технологий по контролю СД существенно расширило возможности современной медицины. Повышение доступности систем непрерывного мониторирования глюкозы и новых моделей глюкометров позволяет осуществлять дистанционный контроль за пожилым пациентом со стороны как родственников, так и врачей. Одной из таких моделей является глюкометр Контур Плюс Уан (Contour™ Plus One), который позволяет проводить дистанционный контроль состояния углеводного обмена при помощи приложения Контур Диабитис (Contour Diabetes) и облачного хранилища (Contour™ Cloud). Несомненно, важной особенностью глюкометра с позиции ведения пожилых пациентов является возможность настройки напоминаний о контроле глюкозы крови, а также функция «Умная подсветка» (Smartlight™), которая при помощи световых индикаторов мгновенно информирует об уровне нахождения глюкозы в пределах выше или ниже целевого диапазона.
В дополнение к этому глюкометр Контур Плюс Уан обладает функцией «Второй шанс», которая позволяет в течение 60 с дополнительно нанести кровь на тест-полоску в том случае, когда первого образца оказалось недостаточно для анализа. Возможность дистанционного наблюдения и формирования отчетов в приложении Контур Диабитис родственниками для последующего их предоставления лечащему врачу особенно актуальна в случае снижения когнитивных способностей пожилого пациента с СД, так как позволяет облегчить процесс принятия клинических решений по коррекции терапии.
Таким образом, доступность современных технологий в управлении СД позволяет осуществлять дополнительный контроль гликемии у таких больных со стороны родственников, что особенно важно в случае развития старческой астении и деменции. Как следствие, появляется возможность принимать клинические решения на основе более полной информации и существенно улучшить не только качество жизни пожилых пациентов, но и увеличить ожидаемую продолжительность жизни за счет снижения риска развития и прогрессирования осложнений СД.
Литература
1. Khan MAB et al. Epidemiology of Type 2 Diabetes – Global Burden of Disease and Forecasted Trends. J Epidemiol Glob Health. 2019; 10 (1): 107. https://doi.org/10.2991/jegh.k.191028.001
2. Sun H et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022; 183: 109119. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119
3. Bellary S et al. Type 2 diabetes mellitus in older adults: clinical considerations and management. Nature Reviews Endocrinology. Nature Research. 2021; 17 (9): 534-48. https://doi.org/10.1038/s41574-021-00512-2
4. Bezerra CB et al. Characteristics of the clinical treatment of Brazilian and French older adults with diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2021; 181: 109088. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109088
5. Li N et al. Aging and stress induced β cell senescence and its implication in diabetes development. Aging. 2019; 11 (21): 9947-59. https://doi.org/10.18632/aging.102432
6. Chia CW, Egan JM, Ferrucci L. Age-Related Changes in Glucose Metabolism, Hyperglycemia, and Cardiovascular Risk. Circ Res 2018;123 (7): 886-904. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.312806
7. Shou J, Chen P-J, Xiao W-H. Mechanism of increased risk of insulin resistance in aging skeletal muscle. Diabetol Metab Syndr 2020; 12 (1): 14. https://doi.org/10.1186/s13098-020-0523-x
8. Al-Sofiani ME, Ganji SS, Kalyani RR. Body composition changes in diabetes and aging. J Diabetes Complications. 2019; 33 (6): 451-9. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2019.03.007
9. Mancuso P, Bouchard B. The Impact of Aging on Adipose Function and Adipokine Synthesis. Front Endocrinol (Lausanne). 2019; 10. https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00137
10. Hoogendijk EO et al. Frailty: implications for clinical practice and public health. The Lancet. 2019; 394 (10206): 1365-75. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31786-6
11. Cruz-Jentoft AJ et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019; 48 (4): 601-1. https://doi.org/10.1093/ageing/afz046
12. Zhang X et al. Falls among older adults with sarcopenia dwelling in nursing home or community: A meta-analysis. Clinical Nutrition. 2020; 39 (1): 33-9. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.01.002
13. Xue QL. The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med. 2011; 27: 1-15. https://doi.org/10.1016/j.cger.2010.08.009
14. Xue M et al. Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia: A systematic review and meta-analysis of 144 prospective studies. Ageing Res Rev. 2019; 55: 100944. https://doi.org/10.1016/j.arr.2019.100944
15. Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Cognitive frailty in older people with type 2 diabetes mellitus: the central role of hy-poglycaemia and the need for prevention. Current Diabetes Reports. 2019; 19 (4): 15. https://doi.org/10.1007/s11892-019-1135-4
16. Davis SN et al. Effects of Severe Hypoglycemia on Cardiovascular Outcomes and Death in the Veterans Affairs Diabetes Trial. Diabetes Care. 2019; 42 (1): 157-63. https://doi.org/10.2337/dc18-1144
17. Miller ME et al. Effects of Randomization to Intensive Glucose Control on Adverse Events, Cardiovascular Disease, and Mortality in Older Versus Younger Adults in the ACCORD Trial. Diabetes Care. 2014; 37 (3): 634-43. https://doi.org/10.2337/dc13-1545
18. Hope SV et al. Are we missing hypoglycaemia? Elderly patients with insulin-treated diabetes present to primary care frequently with non-specific symptoms associated with hypoglycaemia. Prim Care Diabetes. 2018; 12 (2): 139-46. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2017.08.004
19. Lee AK et al. Severe Hypoglycemia and Risk of Falls in Type 2 Diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Diabetes Care. 2020; 43 (9): 2060-5. https://doi.org/10.2337/dc20-0316
20. Rawlings AM et al. Diabetes in Midlife and Cognitive Change Over 20 Years. Ann Intern Med. 2014; 161 (11): 785. https://doi.org/10.7326/M14-0737
21. Janssen J et al. HbA1c, Insulin Resistance, and β-Cell Function in Relation to Cognitive Function in Type 2 Diabetes: The CAROLINA Cognition Substudy. Diabetes Care. 2019;42 (1): e1–e3. https://doi.org/10.2337/dc18-0914
22. ElSayed NA et al. Older Adults: Standards of Care in Diabetes – 2023. Diabetes Care. 2023; 46 (Suppl. 1): S216-S229. https://doi.org/10.2337/dc23-S013
23. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. Вып. 12. М., 2025.
