Андрей Александрович Замятнин, доктор биологических наук, исполнительный директор Инженерной школы, и.о. декана факультета биоинженерии и биоинформатики Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова – о мРНК-платформах, роли искусственного интеллекта и главных вызовах российской биомедицины.

– Как бы Вы оценили текущее состояние выпуска лекарственных препаратов российской разработки?

– При оценке ситуации важно учитывать исторический контекст. В XX в. значительная часть лекарств выпускалась странами – участницами Совета экономической взаимопомощи, где существовала единая система промышленной, в том числе фармацевтической, кооперации. Часть производств находилась в союзных республиках. После распада СССР многие из них остались за пределами России, поэтому отечественную фарминдустрию, по сути, приходилось создавать заново.

Отечественные компании, появившиеся в основном в начале 2000-х гг., начали с выпуска дженериков – это позволяло быстро закрыть потребность страны в лекарствах. Обратная сторона такого пути – технологическое отставание от стран – разработчиков оригинальных препаратов на десятки лет. Сократить разрыв сегодня особенно трудно на фоне стремительного роста фарминдустрии Китая, которая во многом достигает успеха за счет ценового демпинга. Есть множество примеров в других отраслях, где Китай сначала захватывал рынок ценовой конкуренцией, а затем повышал цены. Для России это вызов государственного уровня: необходимы поддержка собственных разработок и меры по снижению цен.

– Насколько российская фундаментальная наука сегодня готова к созданию инновационных препаратов, а не только воспроизведению существующих решений?

– Оценивая разработку оригинальных лекарств в России, стоит отметить, что ситуация не так критична, как принято считать. Появляются проекты уровня технологического прорыва. Один из примеров – консорциум по технологиям производства матричных рибонуклеиновых кислот (мРНК-технологии). Суть метода проста: в организм вводят не готовый белок и не ослабленный вирус, а матричную РНК – инструкцию, по которой клетки сами начинают производить нужный белок. Именно так действуют всем теперь известные мРНК-вакцины против COVID-19. Ключевое преимущество платформенного подхода, используемого при создании мРНК-вакцин, – скорость: то, что раньше могло занимать годы, теперь можно сделать значительно быстрее.

Биомедицина постепенно уходит от модели «один препарат – одно заболевание». На первый план выходят платформы, на базе которых можно быстро создавать широкий спектр продуктов. Параллельно развиваются технологии направленной доставки, когда молекула должна попасть точно в нужный орган или клетку. Сформированный в России консорциум мРНК-технологий включает 17 ведущих научных организаций под руководством Научно-исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи.

– Какие сложности Вы видите в области разработки новых лекарств в России?

– Разработка лекарств – огромный риск: из сотен научных идей до готового препарата доходят единицы. Если проект закрывается на поздних стадиях, ученый зачастую остается ни с чем. И проблема не только в деньгах. В случае успеха у ученых-разработчиков часто отбирают главное – признание. В средствах массовой информации обычно говорят о компании, но не называют человека, который синтезировал новую молекулу. Для ученого мотивация – это не только финансирование, но и известность, профессиональное уважение.

Еще одна серьезная проблема – разрыв между фундаментальной и прикладной наукой. В советское время существовали отраслевые научно-исследовательские институты, занимавшиеся внедрением разработок. В 1990-е гг. эта система перестала работать. В итоге многие ученые оказались в модели «грант – статья – новый грант», где стимулов доводить разработки до реального препарата крайне мало.

Есть и экономический нюанс: государственная модель закупок ориентирована прежде всего на более дешевые препараты. Это логично с точки зрения бюджета, но инновационные лекарства дешевыми быть не могут хотя бы потому, что в их стоимость уже заложены десятки неудачных разработок.

«Я убежден: действительно прорывные технологии рождаются по принципу космического проекта.
На первом этапе никто не думает об окупаемости – задача состоит в создании самой технологии.
А уже потом вокруг нее выстраивается целая индустрия».

– Может ли искусственный интеллект действительно ускорить поиск новых молекул и снизить стоимость разработки препаратов?

– Искусственный интеллект (ИИ) уже помогает снижать риски на этапе разработки: моделировать молекулы, искать терапевтические мишени, прогнозировать токсичность и возможные побочные эффекты. По сути, задача ИИ – на ранних стадиях отсечь те самые «99 молекул из 100», которые с высокой вероятностью не станут лекарством. Это делает разработку быстрее, дешевле и точнее.

Однако есть факторы, замедляющие полноценное внедрение. Например, в медицине сегодня юридически диагноз может поставить только врач, хотя алгоритмы способны анализировать огромные массивы данных – сотни тысяч параметров, которые человеку физически не обработать. Однако при постановке диагноза на основе обработки больших массивов данных такой диагноз станет вероятностным, поэтому возникает вопрос ответственности за ошибку использованного алгоритма. Этот юридический и этический барьер годами тормозит внедрение ИИ в здравоохранении.

– Где сейчас самый острый кадровый дефицит в биомедицинской индустрии? Кого не хватает больше всего?

– Технологии меняются настолько быстро, что система образования должна быть максимально гибкой. Сегодня особенно востребованы специалисты на стыке биомедицины и искусственного интеллекта – люди, которые понимают не только современные алгоритмы, но и прикладные задачи, которые можно с их помощью решать. Поэтому появляются новые образовательные программы и магистратуры, ориентированные на подготовку таких кадров. В рамках работы Инженерной школы Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова за последние два года на нашем факультете биоинженерии и биоинформатики мы запустили четыре такие программы.

Интервью подготовила Елена Прутская

Внедрение технологий искусственного интеллекта (ИИ) для поддержки принятия решений во время операций является одним из наиболее перспективных и активно исследуемых направлений современной хирургии, в том числе в рамках концепции аугментированной, или дополненной, реальности.

В эпоху стремительного развития цифровых технологий и искусственного интеллекта (ИИ) хирургия переживает настоящую технологическую революцию. Одним из самых ярких трендов последних лет стало внедрение роботизированных систем и интеллектуальных помощников, которые не только расширяют возможности хирурга, но и повышают безопасность, точность и эффективность операций, особенно в такой сложной области, как онкология. Сегодня мы беседуем с Владимиром Константиновичем Лядовым – доктором медицинских наук, заведующим отделением онкологии №4 Онкологического центра №1 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ», профессором кафедры онкологии и паллиативной медицины имени академика А.И. Савицкого Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России (РМАНПО), заведующим кафедрой онкологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (НГИУВ) – филиала РМАНПО. Владимир Константинович – один из ведущих экспертов в области высокотехнологичной хирургии опухолей желудочно-кишечного тракта, и именно он расскажет нам о том, как современные цифровые решения меняют облик операционной и открывают новые горизонты для врачей и пациентов. В центре нашего разговора – внедрение ИИ-технологий для поддержки принятия решений во время операций, а также опыт использования роботизированных платформ в России и мире. 

Каковы преимущества и ограничения новых систем? Как проходит обучение хирургов? И каким видится будущее аугментированной хирургии в эпоху цифровых помощников? 

Ответы на эти и другие вопросы – в нашем интервью.

● Какие инновационные технологии применяются сегодня в хирургическом лечении онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта?

● Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относятся к числу наиболее сложных с технической и прогностической точек зрения нозологий в клинической онкологии. Это обусловлено как анатомическими особенностями (например, вмешательства на пищеводе требуют доступа к грудной клетке, шее и брюшной полости; операции на прямой кишке – к брюшной полости и малому тазу), так и высокой частотой поздней диагностики, особенно при раке поджелудочной железы и печени, когда опухоли выявляются на достаточно распространенных стадиях. В таких условиях успех лечения определяется не только мастерством хирурга, но и внедрением современных инновационных технологий.

Инновационные технологии в хирургии опухолей ЖКТ можно условно разделить на две основные группы: технологии, обеспечивающие улучшенную визуализацию, и технологии, повышающие точность и эффективность манипуляций с тканями. К первой группе относятся современные эндоскопические и лапароскопические комплексы с поддержкой изображения высокого разрешения (4K) и трехмерной (3D) визуализации, что существенно повышает качество интраоперационной ориентации. Особое место занимают роботизированные хирургические системы, которые интегрируют оба стандарта визуализации, обеспечивая хирургу объемное изображение высокого качества с оптическим увеличением. Роботизированные платформы устраняют физиологический тремор, увеличивают количество степеней свободы инструментов, приближая их функциональные возможности к движениям человеческой кисти, а в ряде случаев и превосходя их.

Ко второй группе относится интраоперационная флуоресцентная диагностика, основанная на введении специальных флуоресцентных красителей (например, индоцианин зеленый) для оценки кровоснабжения органов и визуализации лимфатических сосудов и узлов в реальном времени. Эта технология позволяет непосредственно во время операции контролировать перфузию анастомозов, снижая риск их несостоятельности, а также уточнять объем лимфодиссекции. В настоящее время флуоресцентная навигация активно внедряется в практику, однако ее применение в хирургии опухолей ЖКТ пока ограничено преимущественно ранними стадиями заболевания.

Современные инновационные технологии – роботизированные системы, высококачественная визуализация и флуоресцентная диагностика – существенно расширяют возможности прецизионной хирургии и способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с опухолями ЖКТ.

● Какие виды роботизированных хирургических систем используются в настоящее время в России и мире?

● Роботизированная хирургия уже более двадцати лет занимает важное место в мировой клинической практике, а наибольший опыт ее применения накоплен в США, где и зародилось это направление. В России роботизированные хирургические системы используются на протяжении примерно 15 лет.

Длительное время на мировом рынке сохранялась практически полная монополия компании «Intuitive Surgical», производящей роботизированные платформы da Vinci. На сегодняшний день семейство систем da Vinci включает несколько поколений, и в ведущих российских клиниках активно внедряются наиболее современные модификации, такие как da Vinci Xi, отличающиеся расширенными возможностями визуализации, эргономики и прецизионности манипуляций.

В последние годы монополия американского производителя была нарушена: на мировом и российском рынках появились альтернативные роботизированные системы. В России зарегистрирована и применяется платформа MedBot от китайской компании «Tumai», а также система Edge (также китайского производства), которая проходит этапы регистрации и внедрения. Кроме того, в мире разрабатываются и другие роботизированные комплексы для хирургии, что способствует развитию конкуренции и технологическому прогрессу в этой области.

● Какая роботизированная платформа используется в вашей практике и почему именно эта модель была выбрана?

● Как я уже отмечал, наибольший опыт в мире накоплен при использовании именно роботизированной платформы da Vinci. В отечественной практике на протяжении последних полутора десятков лет она оставалась единственной роботизированной системой, применяемой российскими хирургами. Выбор платформы da Vinci обусловлен тем, что она обладает наибольшей доказательной базой и подтвержденной эффективностью в выполнении сложных хирургических вмешательств, в том числе при опухолях ЖКТ и в онкоурологической практике. За более чем пятнадцать лет применения в России и мире накоплен значительный опыт использования данной системы, что позволяет достигать высоких функциональных и онкологических результатов, особенно в технически сложных случаях. В то же время для рутинных и высокопоточных операций, в частности при вмешательствах на органах малого таза и в онкогинекологии, успешно применяется роботизированная платформа MedBot компании «Tumai». Эта система зарекомендовала себя как эффективная и надежная, а в нашем учреждении уже накоплен существенный опыт ее успешного использования. Современные китайские роботизированные комплексы по своим функциональным возможностям и результатам не уступают ведущим мировым аналогам, что позволяет рассматривать их как полноценную альтернативу для широкого спектра хирургических вмешательств.

● Какие преимущества дает роботизированная хирургия пациентам с точки зрения восстановления и качества жизни?

● Роботизированная хирургия, как и лапароскопические или торакоскопические вмешательства, осуществляется через мини-разрезы, что обеспечивает сопоставимый уровень минимальной травматичности. Однако по сравнению с традиционной лапароскопией роботизированные платформы обладают рядом существенных преимуществ, непосредственно влияющих на восстановление и качество жизни пациентов.

В первую очередь, благодаря высокому качеству трехмерной визуализации и прецизионности манипуляций роботизированная хирургия позволяет выполнять операции практически бескровно. Минимизация интраоперационной кровопотери, даже в объемах 100–300 мл, имеет значение не только для ближайшего послеоперационного периода, но и для отдаленного прогноза, в том числе для снижения риска рецидива онкологического заболевания.

Особое значение роботизированные системы приобретают при вмешательствах на органах малого таза. Точность движений и оптическое увеличение позволяют хирургу максимально бережно работать в анатомически сложных зонах, что способствует сохранению нервных сплетений, отвечающих за функции мочеиспускания и половую функцию. Это обеспечивает более быстрое и полное восстановление урогенитальных функций, в том числе сексуальной функции у мужчин, что существенно повышает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

● Существуют ли ограничения на использование роботизированных систем в зависимости от локализации опухоли?

● Безусловно, применение роботизированных хирургических систем имеет ряд ограничений, связанных как с локализацией, так и с распространенностью опухолевого процесса.

В первую очередь, существенное значение имеют размеры опухоли и степень ее инвазии в окружающие структуры. При очень крупных новообразованиях, а также при массивном вовлечении магистральных сосудов или других жизненно важных анатомических образований мини-инвазивные и роботизированные вмешательства могут быть технически невыполнимы или нецелесообразны. Аналогичные ограничения возникают при повторных операциях в зонах, подвергшихся ранее интенсивной лучевой терапии (например, при рецидивах опухолей малого таза), когда выраженный спаечный процесс и изменения тканей затрудняют использование деликатных роботизированных инструментов.

С точки зрения локализации определенные технические сложности могут возникать при выполнении роботизированных операций в грудной клетке. Жесткость костного каркаса и ограниченное пространство затрудняют установку манипуляторов, особенно при вмешательствах на задних и верхушечных сегментах легких. Тем не менее по мере накопления хирургического опыта и совершенствования технологий спектр противопоказаний к применению роботизированных систем постепенно сужается и многие из прежних ограничений становятся преодолимыми.

● С какими трудностями сталкиваются врачи при освоении роботизированных технологий?

● Освоение роботизированных хирургических систем сопряжено с рядом объективных трудностей, обусловленных принципиальными различиями в механике выполнения оперативных вмешательств. В отличие от традиционной открытой хирургии и даже лапароскопических методик работа на роботизированной платформе требует формирования новых моторных навыков: управление инструментами осуществляется с помощью джойстиков, а не напрямую руками хирурга. Это приводит к иной координации движений, необходимости адаптации к трехмерной визуализации и отсутствию тактильной обратной связи.

Для большинства опытных хирургов, привыкших к стандартной и лапароскопической технике, переход на роботизированные системы требует преодоления определенного психологического и технического барьеров. Однако отмечается, что молодое поколение специалистов, обладающее опытом взаимодействия с цифровыми интерфейсами (например, игровыми консолями), адаптируется к новым технологиям значительно быстрее.

Ключевым фактором успешного освоения роботизированной хирургии является прохождение специализированного обучения на симуляторах и тренажерах. Достаточный объем предварительных тренировок позволяет даже опытным хирургам, не имеющим навыков работы с роботизированными комплексами, эффективно и безопасно интегрировать эти технологии в клиническую практику.

● Какой уровень подготовки необходим врачу, чтобы эффективно освоить управление роботизированной системой? Сколько времени уходит на обучение и адаптацию к новым технологиям?

● Эффективное освоение управления роботизированной хирургической системой требует от врача наличия базовых навыков в области открытой и лапароскопической хирургии, поскольку именно эти компетенции лежат в основе понимания этапов оперативного вмешательства и пространственной анатомии.

Обучение включает обязательный курс на специализированных симуляторах, где под руководством инструктора врач приобретает первичные навыки работы с манипуляторами, джойстиками и системой 3D-визуализации. Как показывает практика, для формирования устойчивых базовых навыков требуется порядка 8–10 часов целенаправленной работы на симуляторе.

В дальнейшем необходимо прохождение обучения в сертифицированных учебных центрах, организованных производителями роботизированных платформ. Такие программы предусматривают теоретическую подготовку, отработку практических навыков на тренажерах и участие в клинических наблюдениях.

В целом, при условии полного погружения в процесс обучения и наличия соответствующего клинического опыта период адаптации и освоения базовых навыков для безопасного и эффективного применения роботизированных технологий в клинической практике обычно составляет около одного месяца.

● Опишите свой первый опыт проведения роботизированной операции. Какие были Ваши впечатления

● Мой первый опыт проведения роботизированной операции был связан с определенным внутренним скептицизмом, поскольку, обладая значительным стажем в лапароскопической онкохирургии, я не был уверен в принципиальных преимуществах новой технологии. Однако уже первая процедура, несмотря на определенные технические сложности, связанные с освоением иной механики движений и необходимостью максимальной концентрации для обеспечения безопасности пациента, кардинально изменила мое мнение.

Операция прошла без осложнений, и уже на этом этапе стало очевидно, что эргономика системы и интуитивно понятный интерфейс существенно снижают физическую и психологическую нагрузку на хирурга. Особенно впечатлило качество трехмерной визуализации и отсутствие физиологического тремора, что позволяет выполнять манипуляции с прецизионной точностью. Впоследствии я убедился, что именно при проведении длительных и технически сложных вмешательств, которые сопряжены со значительным утомлением хирурга при традиционной лапароскопии или открытом доступе, роботизированные технологии демонстрируют свои максимальные преимущества. Они обеспечивают не только высокий уровень безопасности для пациента, но и создают оптимальные условия для работы врача.

● Планируется ли внедрение ИИ-технологий для помощи в принятии решений во время операций? Какие перспективы имеет интеграция искусственного интеллекта в данную область?

● Внедрение ИИ-технологий для поддержки принятия решений во время операций является одним из наиболее перспективных и активно исследуемых направлений современной хирургии, в том числе в рамках концепции аугментированной, или дополненной, реальности.

Существующие разработки направлены на создание систем, которые в режиме реального времени анализируют интраоперационное изображение и осуществляют его обработку с помощью алгоритмов ИИ. Это позволяет, например, подсвечивать («подкрашивать») на экране монитора или даже в поле зрения хирурга через специальные навигационные системы критически важные анатомические структуры: крупные сосуды, саму опухоль, нервные сплетения. Техническая реализация подобных решений требует высокой точности позиционирования и стабильной фиксации пациента, чтобы избежать ошибок при наложении виртуальных меток на реальное операционное поле. Преодоление этих технических барьеров остается ключевой задачей для широкого внедрения данных технологий.

Наибольшие успехи интеграция ИИ демонстрирует в областях, где критически важно сохранение функционально значимых структур. Так, уже существуют и применяются за рубежом системы интеллектуальной поддержки, которые в ходе роботизированных операций по поводу рака простаты или прямой кишки автоматически идентифицируют и подсвечивают нервные стволы, подлежащие сохранению. Это напрямую способствует улучшению функциональных результатов и повышению качества жизни пациентов. С учетом темпов технологического развития можно с уверенностью прогнозировать, что в ближайшие годы подобные системы интеллектуальной поддержки станут доступны и отечественным хирургам. Это чрезвычайно перспективное направление, которое, без сомнения, быстро войдет в широкую клиническую практику и станет новым стандартом безопасности и эффективности.

Ядерная медицина перестала быть скрытой от глаз лабораторией. Для хирурга – это «оптика будущего», для онколога – «тяжелая артиллерия» при рефрактерных формах рака, для терапевта – способ заглянуть в метаболизм клетки. В клинике «Медскан Hadassah» работает Центр ядерной медицины, в котором реализован полный цикл тераностики: от производства радиофармпрепаратов (РФП) по стандарту GMP до лечения пациентов с метастатическим раком. О том, где заканчиваются возможности комбинированной позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) и начинается радионуклидная терапия, корреспондент беседует с Эминой Гаджиевой.

– Эмина, коллеги из разных областей часто путают диагностические и терапевтические возможности радионуклидов. Четко обозначьте: для каких клинических ситуаций ваш центр – это диагностика, а для каких – метод выбора лечения?

– Спасибо за вопрос. Разделим его сразу. В диагностике мы работаем как реферальный центр для всей онкослужбы. ПЭТ/КТ с РФП – это не про «посмотреть размер опухоли», а про оценку метаболической активности. Это критически важно для дифференциальной диагностики, стадирования и оценки ответа на терапию.

Лечение – это уже наш стационар. Мы берем пациентов, чьи опухоли экспрессируют специфические рецепторы.

● При метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (мКРРПЖ) – это резистентные формы после таксанов или энзалутамида, где ПСМА-позитивные метастазы подтверждены нашей диагностикой.
● При нейроэндокринных опухолях (НЭО) – это G1–G2, иногда отборные G3, с позитивным захватом соматостатиновых рецепторов.
● При раке щитовидной железы применяется радиоактивный йод-131, но это уже классика.

Для терапевта или кардиолога добавлю: мы также проводим радиоизотопную диагностику (сцинтиграфию миокарда, почек, легких), но наш фокус – онкология.

– Ключевое понятие вашей работы – «тераностика». Что это дает с точки зрения практического врача?

– Тераностика – это персонализация на молекулярном уровне. Пациенту с раком простаты мы сначала вводим 68Ga-PSMA-11 и делаем ПЭТ/КТ. Программа сливает изображения, показывая коэффициент поглощения в метастазе размером 2–3 мм.

Далее, видя эту «мишень», мы назначаем 177Lu-PSMA-617. Это одна и та же молекула-вектор, но «нагруженная» разным изотопом. Первый – эмиттер позитронов (для свечения на сканере). Второй – бета-излучатель (для разрушения клетки). Преимущество для лечащего врача-онколога: вы точно знаете, что препарат попадет в каждое метастатическое отложение, включая те, что не видны на компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) – например, мелкие забрюшинные лимфоузлы или метастазы в ребрах.

– Поговорим об адаптации дозы. Насколько важен индивидуальный расчет и влияет ли на него сопутствующая патология (хроническая болезнь почек, анемия)?

– Это очень важный момент для нефрологов и гематологов. У нас есть своя радиофармаптека и инкапсулятор для формирования доз. Мы не работаем по принципу «милликюри на килограмм массы тела».

Расчет ведется дозиметрически:

1) по данным ПЭТ/КТ мы смотрим объем поражения и агрессивность;
2) оцениваем функцию почек (экскреция РФП);
3) учитываем резерв костного мозга.

При выраженной тромбоцитопении (ниже 50–70 тыс.) мы или снижаем активность, или меняем интервал между курсами. Это не химиотерапия, но миелосупрессия возможна, хоть и обратима.

– Вопрос о безопасности. Доктора других отделений часто беспокоятся: «А можно ли к такому пациенту на осмотр? Через сколько часов он безопасен?»

– Понимаю этот страх. У нас строгие протоколы радиационной безопасности, как в международных центрах EANM (European Association of Nuclear Medicine).

● После введения 177Lu: палата пациента маркируется как контролируемая зона. Вход врачам – только с индивидуальным дозиметром. Первые сутки время контакта ограничено 15–20 минутами в день для планового обхода (опрос, пальпация не страшны).
● Биологические жидкости (моча) собираются в систему радиоактивных отходов. Коллегам-урологам: никаких манипуляций без защиты в первые 3 дня.
● Для окружающих: через 7–10 дней (период полураспада 177Lu – 6,6 дня) пациент выписывается и абсолютно безопасен для семьи и персонала поликлиники. Радиойод-131 требует чуть более длительной изоляции (до 14 дней).

Главное правило: мы лечим пациента, а не облучаем медперсонал. Все одноместные палаты имеют отдельную канализацию и вентиляцию.

– Какие сложные клинические случаи из практики Вы бы выделили для читателей-врачей?

– Показательный случай – пациент с кастрационно-резистентным раком простаты, у которого после Docetaxel и Cabazitaxel был статус ECOG 2, выраженный болевой синдром (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале), а на сцинтиграфии костей – «пчелиные соты» метастазов.

После первого цикла 177Lu-PSMA-617 пациент перестал принимать морфин. После третьего цикла ПЭТ/КТ показал полный метаболический ответ скелетных очагов. Именно этот пример показывает онкологам: ядерная медицина – не паллиатив «ничего не помогающего» пациента. Это высокоэффективный метод с подтвержденным ответом.

– Есть ли ограничения по сопутствующим заболеваниям (диабет, воспаления)?

– Для эндокринологов: диабет не противопоказание, но мы просим скорректировать глюкозу (<10 ммоль/л) перед введением РФП (особенно 18F-фтордезоксиглюкозы), так как высокая глюкоза конкурентно угнетает захват препарата опухолью, падает качество ПЭТ/КТ.

Острые воспаления (пневмония, абсцесс) – временное противопоказание, так как гранулоциты активно захватывают глюкозу, создавая ложноположительный сигнал на диагностике.

Для хирургов: после оперативного вмешательства мы ждем заживления тканей (обычно 4–6 недель), чтобы избежать ложного накопления РФП в зоне послеоперационной травмы.

– Что лично вы посоветуете коллеге-онкологу, который сомневается в направлении пациента на консультацию в Центр ядерной медицины?

– Порекомендую не считать нас «экзотикой». В мировых протоколах NCCN и ESMO, которые мы используем в «Медскан Hadassah», радионуклидная терапия стоит в одной строке с химиотерапией и таргетными препаратами для определенных линий терапии рака простаты и НЭО.

Ядерная медицина – это рабочий инструмент. Мы не ведем пациента сами «от и до». Мы – партнер. Онколог ставит стратегию («нужна 3-я линия»), мы же проводим отбор (визуализация ПСМА/SSTR), выполняем лечение и возвращаем пациента онкологу на КТ-контроль через 3 месяца. Эффективность очевидна: контроль и стабилизация более чем у 60% тяжелых пациентов. В завершение хочу сказать, что ядерная диагностика и радионуклидная терапия – это не «дорого, опасно и сложно», а часто последний шанс на ремиссию.

Задайте вопросы по сотрудничеству с клиникой Медскан Hadassah
partners@hadassah.moscow
+79252518186 
Лобанова Татьяна,
Менеджер по работе с партнерами

Для минимизации потенциальных осложнений во время лечения основного заболевания реализуется персонализированный подход, основанный на молекулярно-генетических параметрах инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В современном мире, где онкологические заболевания становятся все более распространенными, вопросы реабилитации и восстановления здоровья женщин после лечения рака шейки матки (РШМ) приобретают особую значимость. В этом контексте мультимодальная реабилитация, объединяющая научные достижения, передовые технологии и эстетические подходы, становится ключевым направлением в практике онкогинекологов. Лиана Сирекановна Мкртчян, врач-онколог, радиотерапевт, доктор медицинских наук, доцент, заведующая отделом медицинской реабилитации и восстановительных технологий Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры «Акушерство и гинекология» Обнинского института атомной энергетики – филиала ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ), в интервью делится опытом работы в области медицинской реабилитации и восстановительных технологий. В ходе беседы будут рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся роли вирусов папилломы человека в развитии рака шейки матки, причин неадекватных диагностики и лечения, а также инновационных технологий, разработанных в МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Лиана Сирекановна расскажет о том, как современные методы реабилитации, включая использование виртуальной реальности и регенеративной медицины, помогают женщинам не только восстановить физическое здоровье, но и вернуть уверенность в себе и радость жизни после перенесенного заболевания.

● Какова роль вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в развитии рака шейки матки и других злокачественных новообразований и почему важно учитывать не только наличие ВПЧ, но и другие факторы при оценке риска и выборе тактики ведения пациенток?

● Роль вирусов папилломы человека в развитии целого ряда злокачественных новообразований (ЗНО) на сегодняшний день является доказанным фактом. ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) – это 14 генотипов, которые инициируют рак шейки матки, орофарингеальной зоны, анального канала, мочевого пузыря и др. Наибольшую социальную значимость имеет, безусловно, рак шейки матки, так как ЗНО этой локализации наиболее часто встречается у молодых женщин и приводит к проблемам с фертильностью, снижению качества жизни вплоть до инвалидизации. Необходимо отметить, что ВПЧ ВКР встречается практически у каждой второй женщины, которая живет активной половой жизнью, но зачастую за счет иммунных механизмов организма происходит спонтанная элиминация вируса в течение 1,5–3 лет. Известно, что только персистенция ВПЧ ВКР может привести к развитию РШМ. Мы говорим «может», потому что для того, чтобы развился РШМ, необходимо время, порой это 10–20 лет, и самое главное – наличие совокупности других факторов. На своих занятиях и вебинарах я всегда именно на этом акцентирую внимание моих студентов и слушателей курсов: ВПЧ ВКР – ключевой игрок, но РШМ – это командная работа! Различные инфекции, передающиеся половым путем, сексуальное поведение, курение, различные иммунокомпрометирующие состояния способствуют персистенции ВПЧ и повышают риск развития предраковой патологии – цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical Intraepithelial neoplasia, CIN), которые от более легких поражений CIN I прогрессируют в более тяжелые – CIN III. По сути, это неинвазивные формы рака – карцинома in situ, – переходящие   в инвазивный рак при отсутствии лечения. Поэтому крайне важно вовремя выявить CIN и провести адекватное лечение, в этом и заключается вторичная профилактика РШМ.

● Какие основные причины, на Ваш взгляд, приводят к неадекватной диагностике и, как следствие, к неправильному выбору тактики лечения патологии шейки матки?

● На этапе диагностического поиска очень много подводных камней. Казалось бы, визуально доступная патология, стандартизированные алгоритмы скрининга CIN – цитологическое исследование, анализ с помощью метода полимеразной цепной реакции на ВПЧ ВКР, эффективные методы его диагностики – прицельная биопсия шейки матки с последующим морфологическим исследованием, но… на протяжении последних десятилетий мы видим тенденцию к неуклонному росту инвазивного РШМ. Одной из причин, безусловно, является человеческий фактор: неправильный забор биоматериала с шейки матки, нарушение техники его нанесения на предметное стекло и транспортировки в лабораторию для цитологического исследования. Кроме того, проблемы встречаются и при взятии биоптата шейки матки: с одной стороны, можно «промахнуться» и вместо патологической ткани иссечь здоровую, а с другой – не нужно забывать, что в распоряжение патологоанатомов предоставляется лишь ограниченный цервикальный материал и зачастую, если иметь в виду мультифокальность неопластического процесса, можно оставить без внимания более тяжелую патологию. По данным зарубежных коллег, когда CIN I диагностирована путем прицельной биопсии, а затем выполнена широкая петлевая эксцизия, то в 55% случаев встречается CIN II–III. Но это еще не все моменты на этапе диагностики, связанные с человеческим фактором: биоптаты с первоначальным диагнозом CIN I при пересмотре комиссией экспертов в 1 из 10 случаев повышаются до CIN II–III. То есть мы имеем колоссальные проблемы с неадекватной диагностикой и, соответственно, неадекватно проведенным лечением – наблюдение или коагуляция вместо хирургического удаления патологически измененной ткани шейки матки. А ведь вовремя проведенная резекция шейки матки (петлевая и/или конусовидная эксцизия), по сути являясь органосохраняющим подходом, позволяет радикально удалить неоплазию и предотвратить злокачественную трансформацию.

● Лиана Сирекановна, расскажите, пожалуйста, о разработанной в Центре технологии персонализированного лечения CIN. На каких принципах она основана и как помогает объективно прогнозировать риск развития тяжелой патологии у ВПЧ-ассоциированных женщин?

● Мы задумались о возможности объективного прогнозирования вероятности наличия тяжелой патологии шейки матки у ВПЧ-ассоциированных женщин. Ведь лучше предвидеть ситуацию, что и позволит управлять и профилактикой, и лечением! Работы проводились с участием сотрудников клинического и экспериментального секторов МРНЦ им. А.Ф. Цыба (далее – Центр). Мы провели анализ частоты встречаемости молекулярно-генетических параметров и наиболее часто встречающихся ВПЧ 16/18 типов у пациенток с CIN различной степени и инвазивным РШМ. Оказалось, что по вирусной нагрузке эти группы не отличались, сопоставимы они были также по физическому статусу ДНК ВПЧ – наличию эписомальных и интегрированных форм. (Примечание: ДНК ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и в интегрированной формах; при включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина говорят об интеграции, которая может быть частичной или полной.) Совершенно иная картина наблюдалась, когда анализ проводили с одновременным учетом и физического статуса, и количественной нагрузки вируса. При инвазивном РШМ по сравнению с CIN наиболее часто встречалось сочетание следующих факторов – высокая вирусная нагрузка при эписомальной форме или низкая нагрузка при интегрированной форме вируса. Согласно проведенному нами статистическому анализу, наличие у больных CIN таких неблагоприятных сочетаний параметров, характеризующих ВПЧ-инфекцию, повышало относительный шанс развития РШМ в 6–9 раз. Данная технология (положение защищено в патенте на изобретение №2203960 от 10.01.2014) стала основой для инициации клинической апробации нового метода лечения больных CIN I–II, которая была утверждена Минздравом России и реализована на базе Центра. Мы выполнили резекцию шейки матки у тех пациенток, у которых диагностировали разработанный нами биомаркер – неблагоприятное сочетание факторов. К слову, и методика резекции также разработана нами (положение защищено в патенте на изобретение №2631411 от 21.09.2017), ее суть состоит в поэтапном радиохирургическом иссечении эктоцервикса петлевым электродом и эндоцервикса – электродом по типу «парус». Это позволяет получить максимально полный биоматериал шейки матки и провести исчерпывающее морфологическое исследование. А применение радиоволновых технологий за счет атравматичности разреза в противовес электрохирургическим методам, с одной стороны, сохраняет края резекции для их морфологической оценки, а с другой – способствует максимально быстрому заживлению послеоперационной раны с сохранением анатомо-функциональных особенностей шейки матки. Вот представьте, применение такого подхода позволило нам диагностировать РШМ у 55% больных CIN I–II. Это не просто голые цифры, это сохраненное здоровье наших женщин, которые смогут жить полноценной жизнью и радоваться счастью материнства! На сегодняшний день наша команда под руководством академика Андрея Дмитриевича Каприна в рамках государственного задания разрабатывает первые отечественные тест-системы для определения интегрированных форм ВПЧ, что и позволит включить нашу технологию в национальные клинические рекомендации.

● Какую технологию Вы используете для предотвращения рубцовых изменений шейки матки после лечения и как она решает проблему долгосрочного онкоскрининга?

● После лечения мы не останавливаемся и не отпускаем наших женщин под наблюдение гинекологов по месту жительства. Ведь известно, что одним из осложнений проведения манипуляций на шейке матки может быть развитие рубцовых изменений цервикального канала – стеноз шейки матки, который имеет ряд негативных акушерско-гинекологических последствий: от нарушений менструального цикла (дисменорея, аменорея), бесплодия до пельвиоперитонита. Но нас в первую очередь беспокоит проблема мониторинга неопластических изменений! В связи с отсутствием возможности взятия адекватного образца на цитологическое исследование из стенозированного или облитерированного цервикального канала невозможно контролировать оставшиеся или вновь возникшие патологические изменения. А согласно клиническим рекомендациям, этот контингент пациенток должен находиться на диспансерном наблюдении 20 лет! Вот типичная ситуация: пациентка после конизации шейки матки по поводу CIN регулярно посещает гинеколога, проводится цитологический контроль, а если она попадает с кровотечением к онкологу, то он при обследовании выявляет далеко не начальную стадию РШМ. Но проблема еще и в том, что на сегодняшний день, к сожалению, нет стандартов лечения стеноза шейки матки. Вот поэтому мы разработали технологию профилактики развития рубцовых тканей с применением возможностей регенеративной медицины: используем интрацервикальное введение предварительно приготовленной плазмы, обогащенной тромбоцитами (способ защищен в патенте на изобретение №2797111 от 17.03.2023), и обеспечиваем послеоперационное восстановление цервикального канала с сохранением функциональных свойств. А если к нам обращаются из других медицинских учреждений с уже развившимся стенозом, мы используем другой метод: вводим интрацервикально отечественные препараты нового поколения – биомиметики клеточного матрикса «Сферогель» (способ защищен в патенте на изобретение №2849280 от 2025 г.) и практически у каждой пациентки добиваемся восстановления цервикального канала. А это и есть гарантия раннего выявления РШМ! Андрей Дмитриевич часто говорит на этот счет: «Мы не можем влиять на заболеваемость, но можем уменьшить смертность». Так что своевременная диагностика и позволяет выявить рак на потенциально излечимой стадии и тем самым повысить показатели выживаемости.

● Лиана Сирекановна, а какую технологию Вы разработали для предотвращения рецидива CIN и почему стандартных методов лечения и наблюдения в некоторых случаях бывает недостаточно?

● Казалось бы, мы всё предусмотрели: и адекватную диагностику степени тяжести CIN на основе учета молекулярно-генетических маркеров ВПЧ, и многоэтапное радиохирургическое иссечение патологического очага, и профилактику послеоперационных осложнений с применением регенеративных технологий. Можно спокойно отпустить пациентку на диспансерное наблюдение, но… А как поступить с персистенцией ВПЧ, которая и может быть независимым предиктором рецидива заболевания? Безусловно, можно использовать различные иммуномодулирующие препараты (они указаны в клинических рекомендациях), но если у пациентки есть нарушение микробиоты влагалища – бактериальный вагиноз, то, согласно последним опубликованным в авторитетных изданиях исследованиям, он и может явиться прямой или косвенной причиной персистенции вируса. То есть банальный бактериальный вагиноз является кофактором развития неоплазии шейки матки, и, устранив его, мы можем создать реальную основу для предотвращения рецидива неопластических процессов! На сегодняшний день существует огромное количество вагинальных суппозиториев, рекомендованных для лечения дисбактериоза влагалища, но если у женщины есть дисфункция мышц тазового дна (послеродовая, возрастная и др.), которая проявляется в виде отсутствия сомкнутого входа во влагалище, то мы ожидаем постоянную циркуляцию инфекции и неэффективность проведенной терапии. Не могу не вспомнить слова великого Галилео Галилея: «Истинное знание – знание причин!». Так вот, бессимптомного пролапса не бывает! Для его коррекции мы используем возможности эстетической медицины – мини инвазивные технологии: перинеальное моделирование с применением имплантатов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (филеров) или вагинальных нитей (способ защищен в патенте на изобретение №2784444 от 05.05.2024). Мы называем эти методики лечебно-эстетическими, для нас важна клиническая составляющая, а эстетический компонент – приятный бонус для наших женщин! Вот такой алгоритм ведения пациенток с CIN используется в нашем Центре – от А до Я. Так использование фундаментальных знаний позволяет разрабатывать и внедрять эффективные клинические методики! Развитие научных идей и воплощение их в реальные технологии, которые помогут справиться с таким грозным врагом, каким является рак, – это те задачи, которые перед нами ставит Андрей Дмитриевич.

● Каковы главные факторы, ухудшающие качество жизни женщин после радикального лечения рака шейки матки?

● Безусловно, современная аппаратура с многомерным планированием позволяет проводить прецизионную лучевую терапию, а одновременное применение химиотерапевтических средств повышает радиочувствительность опухоли, что и приводит к увеличению продолжительности жизни наших пациенток. Но женщины, победившие рак, остаются с огромным количеством постлечебных последствий, которые ухудшают качество жизни и влияют на семейное благополучие. При радикальном лечении РШМ яичники зачастую удаляются или неизбежно попадают в область облучения, что приводит к прекращению их гормонпродуцирующей функции – искусственной менопаузе. Эстрогендефицитные состояния проявляются в виде симптоматики вульвовагинальной (зуд, жжение, сухость) и цистоуретральной (недержание мочи) атрофии и зачастую являются причиной сексуальной дисфункции и различных внутрипарных психологических проблем. А еще страдает общее самочувствие: астено-невротические состояния климактерического синдрома (приливы, раздражение, бессонница и др.), различные проявления химиоиндуцированной полиневропатии (нарушения чувствительности в области кистей и стоп, синдром беспокойных ног, ощущение жжения, мурашек и др.) нивелируют позитивный настрой после окончания лечения. Казалось бы, опухоли уже нет, операция и сложнейшие курсы лучевой, лекарственной терапии позади, а женщина не радуется достигнутой победе и продолжает страдать. Это традиционно табуированная тема – интимное здоровье: пациентки молчат, онкологи активно не спрашивают, а гинекологи боятся проводить коррекцию! Жизнь после рака – женщина остается один на один с собой!

● Расскажите, пожалуйста, о разработанной в Центре технологии персонализированного лечения рака шейки матки. Как именно молекулярно-генетические параметры ВПЧ-инфекции помогают прогнозировать течение болезни и выбирать наиболее щадящую, но эффективную тактику лечения?

● Безусловно, для минимизации потенциальных осложнений во время лечения основного заболевания реализуем персонализированный подход, основанный опять же на молекулярно-генетических параметрах ВПЧ-инфекции. Мы выяснили, что при относительно низкой вирусной нагрузке (ниже 6,1 у.е.) у пациенток с РШМ I стадии после хирургического лечения вероятность выявления неблагоприятных факторов, при которых необходимо добавлять послеоперационный курс лучевой терапии, высокая. Поэтому таким больным необходимо проводить радикальную лучевую терапию, что позволит снизить риск частоты возникновения осложнений, который априори повышен при комбинации методов – хирургического и лучевого. А что с пациентками с РШМ II–III стадий? При наличии эписомальных форм ВПЧ 16/18 типов клинический прогноз у них оказался благоприятным, независимо от проведенного лечения – лучевой терапии в самостоятельном режиме или в сочетании с химиотерапией. Поэтому таким пациенткам можно не проводить химиотерапию, тем самым избежав постлечебных осложнений. При интегрированных же формах вируса или отрицательном ВПЧ, наоборот, необходимо думать об эскалации лечебных программ с добавлением к химиотерапии, возможно, иммуно- или таргетных препаратов. Мы разработали этот биомаркер прогнозирования эффективности лечения местнораспространенного РШМ (положение защищено в патенте на изобретение №2674675 от 07.02.2018) и опубликовали данные под руководством Андрея Дмитриевича в зарубежной печати в 2021 г., а позже уже появились рекомендации авторитетных иностранных ассоциаций о необходимости учитывать фактор ВПЧ при планировании лечения РШМ. А вот как учитывать, пока не до конца понятно: необходимы дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования, а наше исследование – очередной «кирпичик» в формировании общемировой методологии лечебных подходов к РШМ.

● Вы отмечаете, что вопрос интимного здоровья после лечения РШМ является крайне важным. Какие методики Вы применяете конкретно для решения этой деликатной проблемы и как они влияют на качество жизни пациенток в долгосрочной перспективе?

● Мы комплексно подходим к восстановлению качества жизни наших пациенток после радикального лечения РШМ. На базе отдела медицинской реабилитации и восстановительных технологий применяем различные методы физической реабилитации – лечебную физкультуру, массаж, кинезиотерапию с виртуальной реальностью и биологической обратной связью, физиотерапевтические процедуры – лазерную терапию, локальную и системную магнитотерапию, электротерапию, направленные на коррекцию симптоматики климактерического синдрома, а также проявлений химиоиндуцированной полинейропатии. Наши медицинские психологи проводят сеансы, в том числе с когнитивными тренировками, мы активно используем возможности интегративной медицины – регулярную музыкальную терапию, танцевально-двигательную активность (занятия бачатой), аэробику. А «вишенка на торте» – это лечебно-эстетические процедуры, которые мы во время реабилитации проводим каждой пациентке с РШМ! Гиалуроновая кислота, обладая противовоспалительными, заживляющими и гигроскопическими свойствами, успешно решает вопросы, связанные с атрофическими и воспалительными изменениями слизистых, снимает сухость и дискомфорт. Вагинальные инъекции по особой методике (способ защищен в патенте на изобретение №2646453 от 15.02.2017) в сочетании с биомиметиками внеклеточного матрикса (способ защищен в патенте на изобретение №2851550 от 28.05.2025) помогают справиться с лучевыми осложнениями и, нормализуя кислотность влагалища, восстанавливают интимное здоровье. «Все мысли, которые имеют огромные последствия, всегда просты», – писал наш великий классик Л.Н. Толстой. И хочется только добавить, что за этими простыми мыслями и их воплощением стоит огромная команда онкологов, радиотерапевтов, радиобиологов, медицинских реабилитологов, психологов и других специалистов под мудрым и дальновидным руководством.

Примечание. Авторское право всех описанных в интервью технологий принадлежит ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, генеральный директор – главный внештатный специалист – онколог Минздрава России (ЦФО, ПФО, СКФО, ЛНР, ДНР), академик РАН, академик РАО Андрей Дмитриевич Каприн.

Основной тренд – это глубокая интеграция мобильных и носимых устройств в повседневную практику. Эти гаджеты станут не просто трекерами, а умными помощниками. С помощью искусственного интеллекта они будут анализировать индивидуальные данные пользователя и формировать персонализированные рекомендации для нормализации сна. Это позволит подходить к решению проблемы гораздо точнее и эффективнее.

Эдуард Закирзянович Якупов – один из ведущих российских экспертов в области неврологии, сомнологии, вертебрологии и ангионеврологии, доктор медицинских наук, профессор и директор «Нейроклиники» (г. Казань). В этом интервью мы обсудим с ним одну из самых актуальных и сложных проблем современной медицины – инсомнию, или хроническую бессонницу. За последние годы подходы к диагностике и лечению нарушений сна претерпели значительные изменения. Если раньше основным инструментом врача были фармакологические препараты, то сегодня на первый план выходят цифровые биомаркеры, искусственный интеллект и персонализированная медицина. Мы поговорим о том, как изменилась диагностика инсомнии за последнее десятилетие, какие новые методы и инструменты уже используются в клинической практике и почему когнитивно-поведенческая терапия является золотым стандартом лечения. Эдуард Закирзянович поделится своим видением будущего: как искусственный интеллект и биотехнологии изменят парадигму помощи пациентам с бессонницей и почему индивидуальный подход становится ключом к успеху в борьбе с этой распространенной патологией.

● Эдуард Закирзянович, как изменилась диагностика инсомнии за последние 5–10 лет? Какие новые методы и инструменты Вы используете в своей практике?

● Диагностика нарушений сна остается достаточно традиционной. Самым объективным методом по-прежнему является полисомнография (ПСГ). Однако ключевым этапом диагностики всегда является клиническая беседа с пациентом. Именно в ходе диалога мы уточняем характер нарушений: это пресомнические проблемы (трудности с засыпанием), интрасомнические (частые пробуждения, поверхностный сон) или постсомнические (ранние пробуждения). Очень важные нюансы выявляются при неврологическом осмотре. Мы можем заподозрить такие состояния, как синдром беспокойных ног или синдром обструктивного апноэ сна. Эти диагнозы ставятся на основании анамнеза и осмотра, и каких-то принципиально новых сверхтехнологичных тестов в рутинной практике не требуется. Полисомнография позволяет объективизировать нарушения сна. С ее помощью мы определяем наличие и степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна, а также выявляем расстройства, связанные с эмоционально-аффективными нарушениями (тревогой и депрессией). С помощью ПСГ мы можем оценить неустойчивость сна и выявить феномен так называемой агнозии сна. Это ситуация, когда пациент убежден, что не спит месяцами или годами, хотя на самом деле он спит. Его сон настолько поверхностный и неустойчивый, что он просто не узнает его, «агнозирует».

● В каких случаях Вы отдаете предпочтение фармакотерапии, а когда – немедикаментозным методам? Каковы критерии выбора?

● Основной подход к лечению хронической бессонницы – это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это психологический метод, который считается первой линией терапии. Фармакологические препараты назначаются уже во вторую и третью очередь. Однако выбор тактики зависит от причины нарушения сна. Если мы имеем дело с вторичной бессонницей, вызванной, например, депрессией или тревожным расстройством, то наша главная задача – воздействовать на первопричину. В таких случаях мы назначаем лечение основного заболевания: чаще всего это антидепрессанты, преимущественно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые могут дополняться анксиолитиками (противотревожными средствами). Главный критерий выбора метода лечения – это, безусловно, клинический диагноз пациента. Например, при синдроме беспокойных ног мы назначаем специфические противопаркинсонические препараты (такие как Мирапекс), а не гипнотики.

Что касается самих гипнотиков, то современные «Z-гипнотики» эффективны для коррекции кратковременных нарушений сна. Однако для лечения хронической инсомнии они не подходят и не рекомендуются в качестве основной терапии.

● Эдуард Закирзянович, каковы современные подходы к немедикаментозному лечению инсомнии?

● Современный подход к немедикаментозному лечению инсомнии включает два ключевых направления. Первое – это работа со специалистом: как правило, психологом или психотерапевтом, владеющим методами когнитивно-поведенческой терапии. Это золотой стандарт в лечении хронической бессонницы. Второе, не менее важное направление, – это обучение пациента правильной гигиене сна. Практика показывает, что значительная часть людей, страдающих от нарушений сна, допускают грубые ошибки в организации своего ночного отдыха. Приведу пример из нашей практики. Сейчас мы проводим масштабное федеральное исследование SleepStudyRu («Как спят россияне»). Это самое крупное исследование в истории отечественной сомнологии по выявлению негативных привычек у людей с плохим сном. Так вот, около 60% россиян жалуются на плохое качество сна, и более 70% из них перед сном используют смартфон. Хотя давно известно, что свет от экранов гаджетов подавляет выработку мелатонина и нарушает процесс засыпания.

● Какие новые препараты для лечения инсомнии появились на рынке за последние годы и каковы их преимущества и ограничения?

● За последние годы на рынке появилось сравнительно мало принципиально новых и эффективных препаратов для лечения инсомнии. Это связано с многофакторностью хронической инсомнии. Тем не менее научный поиск продолжается. Сейчас ведутся разработки препаратов нового класса, влияющих на орексиновую (гипокретиновую) систему. Однако, к сожалению, на данный момент эти инновационные лекарства недоступны в России. Важно отметить, что бóльшая часть новейших разработок направлена на лечение других тяжелых расстройств сна. Например, для терапии нарколепсии – сложно курабельного, трудно поддающегося лечению заболевания, характеризующегося повышенной дневной сонливостью, – уже появилось несколько эффективных препаратов, которые помогают пациентам с этой трудноизлечимой патологией.

● В современном мире многие сталкиваются с нарушениями сна из-за сменной работы или частых перелетов через часовые пояса. Каковы актуальные протоколы ведения пациентов с инсомнией в условиях сменной работы или джетлага?

● Современные протоколы ведения пациентов с инсомнией в условиях сменной работы и джетлага строятся на нескольких принципах. Прежде всего ключевую роль играет обучение правильной гигиене сна. Это основа, без которой другие методы будут малоэффективными. Что касается медикаментозной поддержки, то при джетлаге (синдроме смены часовых поясов) активно применяются препараты, влияющие на мелатонинергическую систему. Используются средства, содержащие мелатонин или его аналоги. Они помогают мягко перестроить внутренние биологические часы организма и смягчить последствия сменной работы или джетлага.

● Как вы интегрируете цифровые технологии (мобильные приложения, носимые устройства) в диагностику и мониторинг сна у пациентов?

● Наша команда активно работает над созданием и внедрением таких технологий. В рамках большого проекта SleepStudyRu («Как спят россияне») мы разработали мобильное приложение, которое уже доступно для скачивания в магазинах приложений. Оно позволяет отслеживать привычки, предшествующие сну, и вести дневник сна. Кроме того, мы ведем разработку специального носимого гаджета для мониторинга утомляемости и сонливости, в первую очередь у профессиональных водителей и диспетчеров, для профилактики сна за рулем. Что касается уже существующих на рынке решений, то современные фитнес-трекеры и смарт-часы позволяют оценивать ночную двигательную активность и фазы сна. Конечно, их данные не так точны и объективны, как результаты полисомнографии, которая является золотым стандартом диагностики. Тем не менее эти устройства дают хорошее ориентировочное представление о качестве сна и активно используются пациентами. В клинической практике чаще применяется актиграфия. Это более точный метод, который объективно оценивает двигательную активность пациента в течение суток, позволяя анализировать циклы сна и бодрствования.

● Как вы относитесь к использованию виртуальной и дополненной реальности для релаксации и подготовки ко сну? Есть ли клинические данные об их эффективности?

● Использование виртуальной (VR) и дополненной реальности для релаксации и подготовки ко сну – это очень модная и перспективная тема. Мы в своей практике также проводили исследования по применению VR-технологий, но в смежной области – для управления как хронической, так и острой болью. Полученные результаты были весьма интересными и позитивными. Мы убедились, что VR действительно способствует снижению уровня тревожности, уменьшению интенсивности боли. Что касается клинических данных именно по лечению инсомнии, то база доказательств активно растет. Хотя исследований пока не так много, как хотелось бы, в последние годы в ведущих медицинских базах данных, таких как PubMed, можно найти немало статей на эту тему. Это направление выглядит очень интересным.

● Какие перспективы Вы видите в развитии персонализированной медицины для лечения инсомнии?

● Мы не лечим «инсомнию вообще», мы работаем с конкретным человеком и его уникальными особенностями. Наш масштабный проект SleepStudyRu («Как спят россияне») – вы можете ознакомиться с ним на сайте https://sleepstudy.ru/ – наглядно это демонстрирует. В его рамках есть подисследование, которое как раз посвящено изучению психологических установок и особенностей людей, страдающих бессонницей. Мы видим, насколько разнообразны их индивидуальные профили. Именно поэтому так важно проводить эту оценку. Персонализированный подход позволяет воздействовать на первопричину проблемы у конкретного пациента:

- у кого-то это дисфункциональные убеждения – ошибочные мысли о сне и бессоннице;
- у кого-то повышенный уровень тревожности;
- у кого-то склонность к руминации, т.е. к навязчивым мыслям или «мысленной жвачке» в ночные часы.

Когнитивно-поведенческая терапия, которая является золотым стандартом лечения, уже активно интегрируется в цифровые технологии. Эта тема была одной из центральных на последнем международном конгрессе по проблемам сна, который прошел в сентябре прошлого года в Сингапуре.

● Как, по Вашему мнению, изменится парадигма лечения инсомнии в ближайшие 5–10 лет благодаря развитию биотехнологий, искусственного интеллекта и персонализированной медицины?

● Я считаю, что в ближайшие 5–10 лет парадигма лечения инсомнии кардинально изменится благодаря развитию технологий. Основной тренд – это глубокая интеграция мобильных и носимых устройств в повседневную практику. Эти гаджеты станут не просто трекерами, а умными помощниками. С помощью искусственного интеллекта они будут анализировать индивидуальные данные пользователя и формировать персонализированные рекомендации для нормализации сна. Это позволит подходить к решению проблемы гораздо точнее и эффективнее. Что касается фармакологии, то я не ожидаю здесь революционного прорыва. Разработка принципиально новых препаратов – сложный и долгий процесс. Возможно, на рынке появится несколько новых лекарственных средств, но они вряд ли станут основой терапии. Поэтому главный вектор развития останется прежним: это строгое соблюдение правил гигиены сна и коррекция сопутствующих заболеваний, которые ведут к вторичной бессоннице. Технологии будут лишь мощным инструментом для достижения этих целей.

Ключевая перспектива – это переход к индивидуальной оценке психологического профиля каждого пациента с нарушением сна.

Сегодня мы беседуем с ректором АНО ДПО «Московский медико-социальный институт имени Ф.П. Гааза», врачом-терапевтом, врачом-организатором в системе здравоохранения с почти 30-летним стажем, кандидатом медицинских наук, доцентом, почетным работником сферы образования РФ Даниилом Ивановичем Корабельниковым. В фокусе нашего разговора – передовые исследования института в области применения искусственного интеллекта (ИИ) в клинической медицине.

Научный коллектив под руководством Даниила Ивановича добился впечатляющих результатов: десятки публикаций в международных и российских журналах, патенты на изобретения, свидетельства о регистрации программных продуктов и баз данных. Особое внимание уделяется развитию систем поддержки врачебных решений, компьютерного зрения в онкодерматологии и анализу гистологических изображений с помощью ИИ.

Важной особенностью работы института является не только создание высокотехнологичных решений, но и разработка оригинального терминологического аппарата, алгоритмов маршрутизации пациентов и методов оценки клинической и медико-экономической эффективности внедрения ИИ в здравоохранении. Особое место занимает внедрение объяснимого искусственного интеллекта, который становится инструментом профессионального роста врачей.

В беседе также принимают участие признанные эксперты: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Игорь Анатольевич Ламоткин – специалист в области дерматовенерологии и онкодерматологии с почти 40-летним стажем, и Андрей Игоревич Ламоткин – врач общей практики, онколог, разработчик-специалист по искусственному интеллекту и базам данных, кандидат медицинских наук.

Д.И. Корабельников, И.А. Ламоткин, А.И. Ламоткин

Вместе с нашими гостями мы обсудим, как искусственный интеллект меняет современную медицину, какие перспективы открывает для врачей и пациентов, и почему ответственное внедрение этих технологий – задача сегодняшнего дня.

● На ваш взгляд, какова роль моделей искусственного интеллекта в современной дерматовенерологии?

● Ламоткин И.А.: За сорок лет своей медицинской практики я видел много технологических новшеств в дерматологии. Искусственный интеллект – это принципиально иной уровень. Он не просто добавляет новый инструментальный метод, он может встраиваться в логику клинического мышления врача. Сегодня ИИ наиболее доказательно применяется в трех областях – в дифференциальной диагностике, скрининге злокачественных опухолей кожи и распознавании иных образований и заболеваний кожи.

● Есть ли разница между диагностическими возможностями различных типов нейронных сетей, используемых в дерматологии?

● Ламоткин А.И.: Да, разница принципиальная, и ее понимание важно как для разработчиков, так и для врачей-клиницистов и врачей-организаторов здравоохранения. Классические сверхточные нейронные сети Xception хорошо справляются с классификацией фотоизображений по визуальным признакам, таким как форма, текстура, цвет. Однако они нечувствительны к контексту и плохо работают с редкими нозологиями, по которым есть мало обучающих данных. Построенный на новой архитектуре Vision Transformer (ViT) и его модификации учитывают глобальные зависимости между участками фотоизображения через механизм многоголового внимания, что повышает точность при сложных дифференциальных диагнозах. Мультимодальные архитектуры, объединяющие фотоизображения с клиническими данными и анамнезом, представляют собой наиболее перспективное направление. На сегодняшний день нет «лучшей» сети для решения всех клинических задач, выбор архитектуры модели ИИ должен определяться конкретной клинической задачей, качеством датасета и требованиями к интерпретируемости результата.

● Что вдохновило Вас заняться исследованием ИИ для диагностики кожных заболеваний? Какие научные идеи и практические проблемы легли в основу Вашего интереса?

● Корабельников Д.И.: Когда анализируешь большие массивы данных пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) кожи, включая меланому, от первого обращения до постановки заключительного клинического диагноза отмечается поздняя диагностика – среднее время от появления симптомов до начала лечения в нашей стране составляет в ряде регионов более девяти месяцев. Это не только вопрос квалификации и недостатка врачей в некоторых регионах, но и вопрос организации системы раннего выявления злокачественных новообразований. Стало очевидно, что нужен инструмент для повышения раннего выявления злокачественных новообразований кожи, характеризующихся высокой частотой метастазирования, высокой стоимостью лечения. Система поддержки принятия клинических (врачебных) решений (СППР), доступная при первичном осмотре в амбулаторных условиях врачами-терапевтами, врачами общей врачебной практики и дерматовенерологами, на уровне оказания первичной медико-социальной помощи способна многократно сократить время до установления заключительного клинического диагноза ЗНО кожи и начала лечения.

● В конце 2025 года Вы зарегистрировали два патента: «Способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований кожи с применением модели искусственного интеллекта» и «Способ дифференциальной диагностики меланомы кожи и доброкачественных меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи с применением модели искусственного интеллекта». Расскажите подробнее об этих изобретениях.

● Корабельников Д.И.: Способы диагностики основаны на моделях ИИ и интеграции их заключений в маршрутизацию пациентов при диагностическом поиске. Модели ИИ созданы на сверхточной нейронной сети Xception, обученной на 48 тыс. изображений, и выполняют бинарные классификации («ЗНО» – «ДНО», «меланома» – «не меланома») с выдачей вероятности заключения. Нами введено понятие «математически обоснованный порог алгоритма маршрутизации» для формирования конкретных рекомендаций по диагностической маршрутизации пациента: динамическое наблюдение, консультация дерматовенеролога или направление к онкологу. Это позволяет стандартизировать принятие решений на уровне первичного звена и снизить зависимость от субъективного суждения конкретного врача. Применение данного алгоритма маршрутизации позволяет сократить время до постановки заключительного клинического диагноза, повысить точность дифференциальной диагностики за счет мультимодального и клинического подходов, снизить затраты на специалистов системы здравоохранения и сократить финансовые затраты на диагностику. В развитие этой тематики впервые нами предложены методы расчетов клинической эффективности и медико-экономической эффективности применения программ ИИ в сочетании с алгоритмами маршрутизации пациентов. Новизной предложенных методов расчетов также является и учет финансовых затрат на диагностику и лечение «пропущенных», т.е. поздно диагностированных, случаев ЗНО кожи, которые были не выявлены при обращении за первичной медико-санитарной помощью.

● Чем отличается Ваше решение от зарубежных аналогов?

● Ламоткин И.А.: Принципиальное отличие состоит в целевой аудитории пользователей. Программы SkinVision и Dermatica – продукты для пациента. Наши системы ИИ создаются для врачей-специалистов, врачей общей практики и терапевтов, которые первыми видят пациента, но не имеют глубокой подготовки в дерматоонкологии. Кроме того, мы специально формировали обучающие выборки с участием пациентов из российских клиник, что критически важно, поскольку фенотипические характеристики нашей популяции несколько отличаются от западных датасетов, на которых обучены зарубежные системы. Встроенный алгоритм маршрутизации позволяет прямо интегрировать заключения СППР в клинический маршрут пациента. Ни одна известная система ИИ не решает все эти задачи в нашей системе здравоохранения. С учетом современных реалий актуальным является и то, что наши программы ИИ могут работать без доступа к интернету, в том числе на индивидуальных карманных персональных компьютерах – смартфонах и планшетах.

● Насколько важен фактор качества исходных изображений для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований кожи?

● Ламоткин А.И.: Качество клинических и дерматоскопических фотоизображений – это ключевая составляющая точности системы. Любая нейронная сеть работает ровно настолько хорошо, насколько информативен ее входной сигнал. При фотосъемке критически важны: стандартизованное освещение без бликов, размеры фотоизображения на поле фотосъемки, минимальное размытие при движении, а также корректная фокусировка (резкость) по всей площади новообразования. Наши приложения содержат разработанный по результатам анализа ошибочных фотоизображений модуль предварительной оценки качества входного фотоизображения установленным критериям и проводит обработку фотоизображений, что повышает точность (чувствительность и специфичность) системы ИИ. При этом исключается формирование недостаточно точного диагностического заключения при несоответствии параметров качества фотоснимка и при необходимости возвращается запрос врачу на повторную фотосъемку. В настоящее время мы работаем над усложнением этого модуля с интеграцией непосредственно в процесс фотографирования с обратной связью в режиме реального времени, что позволит верифицировать качество изображения еще до его передачи в модель ИИ.

● Какой процент ошибок возможен при использовании предложенного Вами метода дифференциальной диагностики опухолей кожи?

● Корабельников Д.И.: Нулевой погрешности не существует ни в одной медицинской технологии. По полученным клиническим данным при эксплуатации наших СППР точность составляет 92,4%, чувствительность – 94,4%, специфичность – 91,8%, доля ложноположительных решений – 8,2%, ложноотрицательных – 5,6%. Это результаты на уровне лучших мировых систем ИИ. Но при пояснении результатов этой оценки ошибок принципиально важен клинический подход. Часть формально ложноположительных случаев – это не ошибки, а заложенная онконастороженность системы ИИ: в данном случае отмечалось совпадение с заключением врачей по внешним визуальным признакам злокачественности новообразований, и программа ИИ, и опытный врач-специалист имели обоснованную онконастороженность; направление на дообследование в данном случае было оправданным. Мы выделили такие случаи в отдельную категорию, названную группой совпадений заключений ИИ и врача – специалиста по онконастороженности. С управленческой точки зрения это важно: система не генерирует необоснованные направления, она работает в логике клинического мышления. Кроме этого, для повышения точности (чувствительности и специфичности) программ ИИ мы разработали мультимодальные системы ИИ с одновременным применением моделей компьютерного зрения и NLP (Natural Language Proccessing – обработка естественного языка).

● Каковы перспективы развития технологий искусственного интеллекта в ближайшие годы в дерматовенерологии?

● Ламоткин И.А.: Я осторожно смотрю в будущее, но несколько направлений кажутся мне устойчивыми. Одно из них – это применение объяснимого ИИ (Explainable Artificial Intelligence, XAI), который может указать пользователям-врачам, какие признаки он посчитал важными при своем заключении. Таким образом, происходит сочетание визуализации и клинических данных в единый диагностический алгоритм; при этом врач сможет обучаться, повышать свою квалификацию на рабочем месте.

● Существуют ли юридические аспекты использования медицинских технологий на основе искусственного интеллекта и будет ли необходим специальный контроль над качеством услуг, предоставляемых системами искусственного интеллекта в медицине?

● Корабельников Д.И.: В России программное обеспечение для использования в медицинской деятельности проходит государственную регистрацию как медицинское изделие. Это длительный и затратный процесс, нередко занимающий от года до двух лет. Существуют также иные требования законодательства, например локализация данных, ограничивающие использование облачных решений иностранной юрисдикции. Отдельная история – вопрос информированного согласия пациента: должен ли пациент знать, что его снимок анализируется алгоритмом? Большинство юристов склонны считать, что да. Важно понимать: ответственность за клиническое решение всегда остается за врачом, система ИИ является инструментом поддержки, но не субъектом медицинской ответственности. Именно поэтому четкое законодательное закрепление этого принципа критически необходимо для уверенного и безопасного применения таких технологий в практике. Он не только необходим, а обязателен, и его отсутствие является прямым риском для безопасности пациентов. Я сторонник трехуровневой модели контроля. Первый уровень – внутриведомственный: каждое учреждение, использующее систему ИИ, ведет журнал расхождений между рекомендацией алгоритма и клиническим решением врача с последующим разбором случаев. Второй уровень – региональный: аккредитованные органы осуществляют ежеквартальный аудит совокупных показателей диагностической точности в разрезе учреждений. Третий уровень – федеральный: Росздравнадзор ведет реестр инцидентов, связанных с медицинскими системами ИИ, с обязательным расследованием случаев, повлекших вред здоровью. Только такая система создает условия для ответственного и устойчивого применения технологий в медицине.

● Насколько качество базы данных определяет эффективность модели искусственного интеллекта в медицинской диагностике?

● Ламоткин А.И.: Качество обучающей базы данных напрямую определяет то, насколько хорошо будет работать модель искусственного интеллекта. Сколь бы совершенной ни была архитектура алгоритма, его диагностическая ценность будет принципиально ограничена, если входные данные не отвечают необходимым стандартам. Формирование датасета, включая сбор и разметку фотоизображений, должно осуществляться специалистами с большим клиническим стажем в данной области, способными обеспечить корректную верификацию каждого случая, тогда как этап предобработки данных требует особого внимания с обязательным устранением артефактов, выбросов и некачественных образцов, способных внести систематическую ошибку в процесс обучения. Немаловажно и то, что база данных должна обладать максимальной репрезентативностью и полнотой; широкий охват клинических вариантов, морфологических форм и демографических групп существенно расширяет область применимости модели и повышает ее обобщающую способность. Применительно к базам фотоизображений кожных новообразований целесообразно дополнительное использование методов аугментации, что позволяет искусственно диверсифицировать обучающую выборку, снизить риск переобучения и в конечном счете улучшить качество итоговой модели.

Важной особенностью работы института является не только создание высокотехнологичных решений, но и разработка оригинального терминологического аппарата, алгоритмов маршрутизации пациентов и методов оценки эффективности внедрения ИИ в здравоохранении.

Приглашаем вас пройти короткий опрос на тему  «Использование технологий искусственного  интеллекта в медицинской деятельности». Ваше  мнение очень важно для нас!