На приеме мужчина с жалобами на одышку и чувство стеснения в груди
В поликлинику по месту жительства обратился 59-летний мужчина с жалобами на одышку и чувство стеснения в груди при физической нагрузке в течение 1,5 месяца. Помимо этого, в течение последних 5 дней его беспокоили периодически возникающие боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, а также отеки в области лодыжек и стоп. Мужчина не курит, регулярные занятия спортом отрицает, никакую медикаментозную терапию не получает. Анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощен: отец умер в возрасте 72 лет от ишемического инсульта, резвившегося на фоне мерцательной аритмии, у брата в возрасте 57 лет диагностирована фибрилляция предсердий.
При физикальном осмотре: рост – 1,78 м, масса тела – 102,51 кг, индекс массы тела – 32,4, артериальное давление – 124/80 мм рт. ст. При аускультации у левого края грудины определяется мягкий систолический шум ромбовидной формы без иррадиации. Данные лабораторных анализов: общий холестерин – 181 мг/дл, триглицериды (ТГ) – 489 мг/дл, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – 145 мг/дл, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – 36 мг/дл.
Какой наиболее вероятный диагноз? Какое дополнительное обследование и терапию вы бы назначили?
Ответ
Физикальное обследование не выявило признаков легочной гипертензии и клинически значимого аортального стеноза. Семейный анамнез, ожирение, дислипидемия (повышенные уровни ТГ, ЛПНП и низкий уровень холестерина ЛПВП) и жалобы на чувство стеснения в груди, усиливающееся при нагрузке, свидетельствуют о сердечно-сосудистом происхождении симптомов, т.е. указывают на ИБС. Продолжительность симптомов и их тяжесть характерны для стабильной стенокардии, но не для острого коронарного синдрома.
Дифференциальный диагноз ИБС необходимо провести с дилатационной кардиомиопатией, при которой часто наблюдаются утомляемость, одышка при физической нагрузке, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и отеки. У таких пациентов нередко наблюдают признаки сердечной недостаточности и гиперволемии.
Для подтверждения диагноза ИБС необходима ангиография коронарных артерий для определения выраженности стенозов. Если во время исследования наблюдается перекрытие левой главной коронарной артерии, желательно проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования. Этот диагностический метод обеспечивает четкое изображение поперечного сечения коронарных артерий, так как обладает почти в 2 раза большим пространственным разрешением, чем ангиография. Этот метод позволяет точно определять размеры просвета, морфологию и расположение бляшек и визуализировать тромбы.
Если стеноз левой главной коронарной артерии <50% и/или стеноз других коронарных артерий <70%, пациенту показано консервативное лечение, включающее изменение образа жизни и фармакотерапию. Согласно результатам исследования ISCEMIA, реваскуляризация у таких пациентов не приводит к клинически значимым различиям в исходах в течение 4 лет наблюдения. Результаты ряда исследований подтвердили, что у пациентов с небольшим риском инфаркта миокарда (поражение одного или двух сосудов без поражения левой передней нисходящей артерии) реваскуляризация не дает преимуществ в выживаемости.
Изменение образа жизни (здоровая для сердца диета, регулярные физические упражнения и поддержание здоровой массы тела) в сочетании с лекарственной терапией имеет решающее значение в снижении сердечно-сосудистого риска. Медикаментозная терапия этого пациента должна включать статины, β-блокаторы и ацетилсалициловую кислоту.
Повторное обращение в поликлинику рекомендуется через 5–6 месяцев.
