Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Женщина 35 лет, госпитализирована для обследования.
Жалобы на приступы удушья и сухого кашля преимущественно в ночное время, а также выраженную утомляемость в течение дня.
Анамнез заболевания: симптомы беспокоят около 3 месяцев. Первоначально состояние расценивали как обострение хронического бронхита с аллергическим компонентом. Пациентка получала антибактериальную и антигистаминную терапию без клинического эффекта. Попытки устранения предполагаемых бытовых аллергенов также не привели к улучшению состояния.
Анамнез жизни: длительный стаж курения – около 20 лет, до 2/3 пачки сигарет в сутки. Ожирение 2-й степени, индекс массы тела – 36,5 кг/м2. Сахарный диабет 2-го типа в стадии декомпенсации. Со слов родственников, пациентка громко храпит по ночам.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Артериальное давление (АД) – 135/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 68/мин. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание без локальных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени не увеличены. Периферических отеков нет.
Суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ) и АД: в ночное время зарегистрированы три паузы продолжительностью до 5216 мс (см. рисунок), а также подъемы АД до 150/90 мм рт. ст. в предутренние часы.
Фрагмент ЭКГ-мониторирования пациентки [1].
Вопрос 1. Выберите правильное заключение по представленному фрагменту мониторирования.
A. Синусовый ритм. СА-блокада 1-й степени.
Б. Синусовый ритм. АВ-блокада 2-й степени 2-го типа.
B. Синусовый ритм. Блокированные предсердные экстрасистолы.
Г. Синусовый ритм. Асистолия на фоне остановки синусового узла.
Вопрос 2. Какая дальнейшая тактика наиболее обоснована в данной клинической ситуации?
A. Консультация аритмолога для решения вопроса об имплантации электрокардиостимулятора.
Б. Проведение пробы с нагрузкой для определения взаимосвязи нарушения ритма с нагрузкой.
В. Полисомнография или кардиореспираторное мониторирование для исключения СОАС.
Ответы и разбор задачи
Вопрос 1.
Правильный ответ Г: Синусовый ритм. Асистолия на фоне остановки синусового узла.
СА-блокада 1-й степени не может быть диагностирована по поверхностной ЭКГ. Ее выявляют только при электрофизиологическом исследовании с помощью определения времени СА-проведения. Диагностически важным признаком является отсутствие зубцов P во время паузы длительностью до 5216 мс. Это исключает АВ-блокаду 2-й степени, поскольку при ней сохраняется активность предсердий. Блокированные предсердные экстрасистолы также не подтверждаются из-за отсутствия преждевременных зубцов P.
Таким образом, на представленном фрагменте мониторирования у пациентки зарегистрирована асистолия на фоне остановки синусового узла.
Вопрос 2.
Правильный ответ В: Полисомнография или кардиореспираторное мониторирование для исключения СОАС.
Ключевое значение в данной задаче имеет суточное распределение нарушений проводимости. Все три зафиксированных эпизода асистолии возникали исключительно ночью во время сна. Такое сочетание должно настораживать в отношении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Дополнительными признаками, позволяющими предположить СОАС, в данном случае были:
– жалобы на ночные приступы удушья;
– громкий храп;
– наличие ожирения;
– утренние подъемы АД.
Золотым стандартом выявления СОАС считают полисомнографию. Но в данном случае пациентке провели более простое в применении кардиореспираторное мониторирование. По результатам исследования диагностирован тяжелый СОАС с индексом апноэ-гипопноэ 89 эпизодов в час. При анализе записи установлено, что эпизоды остановки синусового узла совпадали с нарушениями дыхания.
Наиболее правильной тактикой стало направление пациентки к сомнологу и назначение СИПАП-терапии. На фоне лечения нарушения дыхания и проводимости перестали регистрироваться, а клинические симптомы полностью регрессировали.
Данный случай демонстрирует важность поиска потенциально обратимых причин нарушений ритма перед решением вопроса об имплантации электрокардиостимулятора. У пациентки удалось избежать имплантации электрокардиостимулятора благодаря своевременной диагностике СОАС и патогенетическому лечению.
Литература
1. «Обратился пациент...»: 65 клинических задач по кардиологии с ответами и комментариями к ним: учебно-методическое пособие. Под ред. Т.В. Трешкур. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2022.
2. Тихоненко В.М., Апарина И.В. Возможности холтеровского мониторирования в оценке связи нарушений ритма и проводимости сердца с эпизодами апноэ. Вестник аритмологии. 2009; 55: 49-55.
