У пациентов с ожирением чаще выявляют гипертрофию миокарда, диастолическую дисфункцию, ремоделирование предсердий, эпикардиальное ожирение и ранние признаки субклинического поражения миокарда. В то же время ожирение существенно меняет возможности сердечно-сосудистой визуализации: избыток жировой ткани ухудшает качество изображений и снижает диагностическую точность ряда методов.
Трансторакальная эхокардиография: метод первой линии
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) остается основным методом первичной структурной и функциональной оценки сердца. Ее преимущества хорошо известны: доступность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность прикроватного исследования. Однако ЭхоКГ ограничена зависимостью от специалиста, который проводит исследование, а при ожирении – еще и плохим акустическим окном, поскольку выраженный слой подкожно-жировой клетчатки создает акустическое препятствие при исследовании.
У большинства пациентов с ожирением фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) остается нормальной или повышенной. При этом современные исследования с использованием тканевой допплерографии, скорости деформации и отслеживания спеклов выявляют у пациентов с ожирением субклиническую систолическую дисфункцию.
Диастолическая дисфункция при ожирении встречается часто, хотя ее трудно интерпретировать из-за высокой распространенности у пациентов артериальной гипертензии и сахарного диабета. Однако уже известно, что существует значительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и давлением в левом предсердии, выраженным соотношением Е/е’. Диастолическая дисфункция усиливается при наличии сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и более высоком ИМТ.
Кроме того, доказано, что дилатация и дисфункция левого предсердия тесно связаны с ожирением (независимо от уровня артериального давления) и ассоциированы с риском фибрилляции предсердий. Снижение предсердной деформации у пациентов с ожирением выявляют еще в детском возрасте.
Стресс-эхокардиография в большинстве случаев вполне осуществима для пациентов с ожирением. Она широко доступна, недорога, не требует облучения и не имеет ограничений по массе тела. Однако она в значительной степени ограничена плохим акустическим окном. У пациентов с выраженным ожирением нагрузочные тесты могут быть затруднены из-за низкой толерантности к физической нагрузке. Поэтому чаще применяется фармакологическая стресс-ЭхоКГ (например, с добутамином). При использовании физической нагрузки важно начать постнагрузочное сканирование максимально быстро (менее чем через 1 минуту), так как у пациентов с ожирением сердечный ритм может быстрее возвращаться к норме, что затрудняет фиксацию ишемии.
Эпикардиальный жир дополнительно ухудшает качество ультразвуковой визуализации. В подобных ситуациях до направления пациента на магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца рекомендуют использовать контрастную ЭхоКГ. Контрастирование повышает визуализацию сегментов и улучшает диагностическую точность стресс-ЭхоКГ.
Основные показатели эхокардиографии
У пациентов с избыточной массой тела и ожирением важно оценивать в протоколе трансторакальной ЭхоКГ следующие показатели:
1. Рост, масса тела.
2. Индекс массы миокарда левого желудочка с индексацией на рост.
3. Относительная толщина стенки левого желудочка для определения типа геометрии ЛЖ.
4. ФВ ЛЖ % (биплановый метод).
5. Е/е’, систолическое давление в легочной артерии в покое.
6. Продольная деформация ЛЖ, показатели стрейна левого предсердия для выявления субклинической дисфункции.
7. Определение избытка слоя эпикардиального жира (>5 мм).
Радионуклидная диагностика
Одной из проблем проведения исследований у лиц с ожирением является ослабление радиоактивных трассеров мягкими тканями, приводящее к артефактам и низкому соотношению «сигнал/шум» при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Необходима коррекция ослабления, чтобы определить, является ли дефект перфузии реальным явлением или артефактом. Кроме того, диаметр отверстия гентри и лимит нагрузки на стол томографа также могут ограничивать возможность проведения исследования для людей с ожирением.
Применение комбинированной позитронно-эмиссионной томографии и рентгеновской компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет точно корректировать ослабление и уменьшить количество ложноположительных результатов. Исследования показали превосходство метода по сравнению с ОФЭКТ при оценке ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц с ожирением при использовании значительно меньшей дозы облучения. Новая высокоскоростная ОФЭКТ-визуализация перфузии миокарда также продемонстрировала отличную способность выявлять ИБС у пациентов с выраженным ожирением. Она позволяет оценивать пациентов с массой тела свыше 246 кг по сравнению с массой тела 180 кг при использовании обычной ОФЭКТ.
КТ-коронарография
Абдоминальное ожирение связано с более высоким риском некальцинированных бляшек независимо от других факторов риска. Компьютерная томография коронарных артерий (КТ-коронарография) позволяет оценивать как кальцинированные, так и некальцинированные бляшки. Главная проблема метода – ухудшение качества изображения при высоком ИМТ из-за повышенного фонового шума. Дополнительную сложность создает менее выраженное контрастирование сосудов из-за особенностей распределения контрастного препарата у пациентов с избыточной массой тела. Несмотря на это, отрицательная прогностическая ценность метода остается высокой даже при ожирении.
Компьютерная томография миокардиальной перфузии позволяет количественно оценить ишемию миокарда с одновременным получением данных коронарной ангиографии при использовании небольшого количества контрастного вещества и излучения. У пациентов с тяжелым ожирением нормальная КТ-коронарография перед бариатрической операцией является хорошим прогностическим фактором для прогнозирования сердечных событий в послеоперационном периоде.
Кардио-МРТ: наиболее универсальный метод
МРТ сердца (кардио-МРТ) сегодня рассматривают как наиболее информативный метод визуализации сердца у пациентов с ожирением. Метод не зависит от акустического окна и не использует ионизирующее излучение. Однако ограничение по массе тела в 152 кг, которое предусмотрено для столов МРТ, и более высокая окружность талии ограничивают возможность проведения МРТ при тяжелом ожирении.
МРТ позволяет одновременно оценивать:
– функцию желудочков;
– перфузию;
– ишемию;
– фиброз;
– объем эпикардиального и висцерального жира.
Новым перспективным методом является магнитно-резонансная томография с нагрузкой (стресс-МРТ), в рамках которой можно оценить функцию и перфузию в состоянии стресса и покоя. В настоящее время стресс-МРТ доказала свою ценность в точном определении прогноза у пациентов с ожирением. В исследовании 285 пациентов с ИМТ ≥30 кг/м2 ожирение не оказало негативного влияния на стратификацию риска, оцениваемую с помощью стресс-МРТ. Однако недостаточная доступность и высокая стоимость по-прежнему ограничивают ее широкое использование.
Коронарная ангиография
У лиц с ожирением существует ряд ограничений при проведении обследования в катетеризационной лаборатории. Потенциальные технические трудности включают неоптимальную рентгенографическую визуализацию, которая может ограничивать выявление результатов ангиографии и приводить к большей вероятности осложнений. Флюороскопия, необходимая для достижения адекватного проникновения рентгеновского излучения и достаточного качества изображения, может привести к более высокому облучению как пациентов с ожирением, так и персонала.
У пациентов с ожирением могут возникнуть сложности с сосудистым доступом. Радиальный доступ предпочтительнее в этой группе пациентов из-за меньшего количества сосудистых осложнений, особенно кровотечений, более ранней активизации и более короткого пребывания в больнице. Инженерные параметры и физические ограничения катетеризационного стола и его опорных конструкций также могут ограничивать возможность пациентов пройти коронарную ангиографию по клиническим показаниям.
Заключение
Ожирение требует адаптации стратегии сердечно-сосудистой визуализации. Трансторакальная эхокардиография остается методом первой линии, но ее диагностические возможности нередко ограничены плохим акустическим окном. ПЭТ и стресс-МРТ демонстрируют наибольшую устойчивость к влиянию избыточной массы тела. МРТ сердца постепенно становится ключевым методом комплексной оценки ремоделирования, ишемии и фиброза миокарда у пациентов с ожирением.
Литература
1. Джиоева О.Н., Максимова О.А., Рогожкина Е.А., Драпкина О.М. Особенности протокола трансторакального эхокардиографического исследования у пациентов с ожирением. Российский кардиологический журнал. 2022; 27 (12): 5243. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5243
2. Powell-Wiley TM et al. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 May 25; 143 (21): e984-e1010. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000973.
3. Mavrogeni SI, Bacopoulou F, Markousis-Mavrogenis G, Chrousos G, Charmandari E. Cardiovascular Imaging in Obesity. Nutrients. 2021 Feb 26; 13 (3): 744. https://doi.org/10.3390/nu13030744
4. Lim SP, Arasaratnam P, Chow BJ, Beanlands RS, Hessian RC. Obesity and the Challenges of Noninvasive Imaging for the Detection of Coronary Artery Disease. Can J Cardiol. 2015; 31: 223-26. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.12.003.
5. Shah RV, Heydari B, Coelho-Filho O et al. Vasodilator Stress Perfusion CMR Imaging Is Feasible and Prognostic in Obese Patients. JACC Cardiovasc. Imaging 2014; 7: 462-72. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2013.11.011.
