Изображение пациента сгенерировано с помощью нейросети Midjourney
Пациентка Л., 58 лет, обратилась к кардиологу с жалобами.
Жалобы: приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, эпизоды повышения артериального давления (АД) до 165/95 мм рт. ст., повышенная тревожность, раздражительность (особенно с учениками на работе, несмотря на то, что очень любит свою профессию и детей), нарушение сна, утомляемость.
Анамнез: страдает артериальной гипертензией около 8 лет. Постоянную гипотензивную терапию принимает нерегулярно (гипотензивные препараты, антиагреганты, статины).
Пациентка работает преподавателем, отмечает хронический стресс и эмоциональное перенапряжение. В течение последних 6 месяцев стала хуже переносить привычные физические нагрузки: при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице появляются боли в области сердца и одышка. Отмечает, что раньше могла спокойно подняться по лестнице, а сейчас при подъеме более чем на 1 пролет возникает приступ, что значительно ограничивает привычный образ жизни (в школе отсутствуют лифты). На фоне ухудшения самочувствия стала испытывать тревогу, страх развития инфаркта миокарда, усиление нарушения сна.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Вредные привычки: отрицает. Хронические заболевания: артериальная гипертензия.
Наследственные заболевания отрицает. Онкоанамнез: со слов, не отягощен.
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Рост – 168 см, масса тела – 86 кг, индекс массы тела – 30,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Язык чистый, сухой.
АД – 152/92 мм рт. ст. Пульс 86 – уд/мин, частот сердечных сокращений – 86 уд/мин., частота дыхательных движений – 16/мин. Температура тела – 36,6С.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, увеличен за счет подкожно‑жировой клетчатки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Паховые лимфоузлы не увеличены. Физиологические отправления в норме (со слов). Признаков отеков, застоя нет.
Функциональный тест
6-минутный тест ходьбы: при ходьбе на 455 м появляется сжимающая боль за грудиной, в покое симптомы проходят через 3–5 мин.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови и мочи – без значимых отклонений.
Биохимический анализ крови: общий холестерин – 6,0 ммоль/л, липопротеины низкой плотности – 3,8 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, глюкоза крови натощак – 5,8 ммоль/л.
Данные инструментального обследования
Электрокардиография: синусовый ритм, 77 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография: фракция выброса 62%, умеренная гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция I типа.
Холтеровское мониторирование: синусовый ритм, эпизоды синусовой тахикардии при эмоциональной нагрузке, редкие суправентрикулярные экстрасистолы.
Суточное мониторирование АД: среднее АД – 145/88 мм рт. ст., максимальное – 162/96 мм рт. ст., минимальное – 92/60 мм рт. ст., эпизоды гипотензии без симптомов, недостаточное снижение АД в ночное время.
Коронарография: гемодинамически значимых стенозов и окклюзионной патологии коронарных артерий не выявлено.
Кардиологом установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, артериальная гипертензия II стадии, степень 2, риск 4, дислипидемия, ожирение I степени.
Назначена терапия, включающая антиагреганты, -адреноблокаторы, статины, антигипертензивную терапию, нитроглицерин для купирования приступов.
Учитывая жалобы пациентки на выраженную тревожность, нарушение сна и страх развития сердечно-сосудистых осложнений, пациентка была направлена на консультацию к неврологу.
Результаты обследования у невролога
При осмотре выявлены признаки тревожного расстройства: эмоциональная лабильность, нарушения сна, повышенная фиксация на соматических ощущениях.
Неврологом установлен диагноз: тревожное расстройство, ассоциированное с хроническим стрессом и соматической патологией.
Рекомендованы: нормализация режима сна, когнитивно-поведенческие методы снижения тревожности, седативная терапия растительного происхождения, ограничение психоэмоциональных перегрузок.
Через 1 месяц пациентка повторно обратилась к кардиологу. Несмотря на проводимую терапию, продолжала отмечать приступы стенокардии.
Со слов пациентки, после приема нитроглицерина возникали выраженная головная боль, сердцебиение и усиление тревожности, каждый раз страх инфаркта миокарда только усиливался, в связи с чем она избегала приема препарата.
Как следует скорректировать терапевтическую тактику у данной пациентки? Какие дополнительные рекомендации необходимо предоставить для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответОтвет
Для купирования приступов стенокардии возможно рассмотреть назначение комбинированного препарата Карниланд сублингвально по 10–15 капель. Необходимо продолжить прием базисной кардиологической терапии: антиагрегантов, статинов, антигипертензивных препаратов.
Рекомендации: снижение массы тела, ограничение употребления поваренной соли до 5 г в сутки, регулярная аэробная физическая активность (аэробные нагрузки умеренной интенсивности не менее 150 мин в неделю при отсутствии противопоказаний), соблюдение режима сна, снижение психоэмоциональной нагрузки, диспансерное наблюдение у кардиолога и невролога.
Через 6 нед пациентка отметила уменьшение частоты приступов стенокардии, улучшение переносимости физических нагрузок, снижение уровня тревожности и нормализацию сна. Повысилась приверженность к проводимой терапии и качество жизни пациентки. Пациентка вернулась к привычному образу жизни и с удовольствием ходит на работу.
Обсуждение
У пациентки сохранялись приступы стенокардии, несмотря на проводимую терапию. Проблемой стала плохая переносимость нитроглицерина: после его приема возникали головная боль, сердцебиение и усиление тревожности. В результате пациентка стала избегать использования препарата, опасаясь ухудшения самочувствия. Следует отметить, что в данном случае клиническая картина во многом определялась не только сердечно-сосудистой патологией, но и выраженным психоэмоциональным компонентом. Приступы сопровождались страхом развития инфаркта миокарда, нарушением сна и нарастающей тревогой. Кроме того, стресс на работе мог выступать одним из факторов, провоцирующих появление симптомов. В подобных ситуациях при выборе терапии важно учитывать не только способность препарата быстро купировать приступ стенокардии, но и его переносимость. У пациентки отмечается неудовлетворительная переносимость нитроглицерина, что привело к снижению приверженности терапии. При плохой переносимости нитроглицерина может быть рекомендован комбинированный препарат Карниланд. Его действие обусловлено сочетанием нитроглицерина, настойки ландыша, валидола и настойки валерианы. Такая комбинация обеспечивает антиангинальное действие, способствует улучшению метаболических процессов в миокарде и оказывает умеренный кардиотонический эффект. При этом в комбинацию включена оптимизированная сниженная доза нитроглицерина, что в сочетании с валидолом и другими компонентами выраженно снижает вероятность развития нежелательных явлений головной боли и тахикардии [1]. По сравнению с нитроглицерином применение Карниланда сопровождается меньшей вероятностью развития таких нежелательных явлений, как головная боль и тахикардия, что может способствовать повышению приверженности пациента лечению [2]. Дополнительным преимуществом препарата является наличие валерианы и ландыша в составе, благодаря чему достигается мягкий седативный эффект. Это особенно важно у пациентов, у которых эмоциональное напряжение и тревожность могут провоцировать или усиливать симптомы заболевания. При этом важно отметить, что Карниланд не содержит фенобарбитала, который входит в состав ряда седативных комбинированных препаратов и может быть нежелателен у пациентов с дневной сонливостью и когнитивной нагрузкой, что особенно актуально для работающих пациентов.
Не менее важной частью лечения остается коррекция факторов риска. Пациентке рекомендованы снижение массы тела, ограничение потребления соли, регулярная физическая активность, контроль АД и показателей липидного обмена. Также большое значение имеют нормализация режима сна и методы снижения уровня стресса. Комплексный подход позволяет не только улучшить контроль симптомов заболевания, но и повысить качество жизни пациента, а также снизить риск сердечно-сосудистых осложнений [3].
Литература
1. Инструкция по применению препарата Карниланд®.
2. Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С. Кардиалгия – взгляд невролога. Практическая медицина. 2020; 18 (1): 45-51.
3. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2024.
