Н.Г. Потешкина, Е.А. Ковалевская, А.А. Карасев, М.Ю. Маслова, Н.С. Крылова, А.М. Сванадзе.
Кафедра общей терапии ИНОПР ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский университет), ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52» ДЗМ.
Кафедра общей терапии Института непрерывного образования и профессионального развития занимается проблемой кардиомиопатий с гипертрофическим фенотипом на протяжении более 20 лет. За этот период обследовано более 400 пациентов с применением современных лабораторных и инструментальных методов, что позволило выработать подходы к дифференциальной диагностике различных вариантов поражения миокарда. Благодаря развитию кардиовизуализации и успехам генетики выявляются новые заболевания, которые скрываются под гипертрофией миокарда. Недавно была обследована целая семья, где выявлена мутация chrX:101400666C>T в гене GLA, которая приводит к болезни Андерсона–Фабри (БАФ). А история началась с молодого пациента 36 лет с трансплантированной почкой, который был госпитализирован в ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52» по поводу болей в руках и межлопаточной области. Изначально была заподозрена стенокардия напряжения, и пациент обследован по протоколу «Ишемическая болезнь сердца» с проведением нагрузочного теста, который оказался отрицательным. А вот по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и электрокардиографии (ЭКГ) выявлена кардиомиопатия с гипертрофическим фенотипом (рис. 1, 2).
Рис. 1. ЭКГ пациента с БАФ.
Рис. 2. ЭхоКГ пациента с БАФ.
Исследования «сухих» пятен крови установило повышенный уровень глоботриаозилцерамида (lyso-Gb3) 62 нг/мл (норма <2 нг/мл) и сниженную активность фермента α-D-галактозидазы 0,57 мкмоль/литр/ч (норма >1,89 мкмоль/литр/ч). А боли в руках оказались проявлением нейропатии, характерной для БАФ. Обследованы мать, родная сестра и племянница пациента. И оказалось, что только племянница не имеет патогенной мутации. Пациент начал получать ферментозаметительную терапию агалсидазой А. И неизвестно, чем бы закончилась эта история, если бы сотрудники кафедры не начали поиск причины кардиомиопатии.
Вторая история о пациенте с картиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) без предшествующего кардиального анамнеза. Мужчина 51 года поступил с одышкой и отеками ног. На ЭКГ полная блокада левой ножки пучка Гиса, а на ЭхоКГ – массивная концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ) 29%, рестриктивным наполнением ЛЖ и гидроперикардом до 500 мл. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца выявила диффузное позднее контрастирование гадолинием (LGE) миокарда обоих желудочков и даже предсердий (рис. 3 и 4).
Рис. 3. ЭКГ пациента с ATTR-амилоидозом сердца.
Рис. 4. МРТ сердца с LGE пациента с ATTR-амилоидозом.
Биопсия ткани слюнной железы с окраской Конго красным дала положительный результат на наличие амилоида. Выявлена мутация c.128G>A (p.S43N, Ser 23Asn) в экзоне 2 гена TTR (транстиретин), которая также обнаружена у одного из трех сыновей пациента. Назначен тафамидис.
Третья история с пациентом 66 лет, госпитализированным в кардиологическое отделение ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52» с жалобами на выраженную общую слабость, одышку и снижение переносимости физических нагрузок. В анамнезе – длительно существующая артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда в 2022 г. со стентированием правой коронарной артерии. В дальнейшем боли в грудной клетке не беспокоили, однако постепенно нарастали проявления сердечной недостаточности.
На момент поступления состояние пациента расценивалось как средней тяжести. Обращали на себя внимание эпизоды артериальной гипотензии, учащенное сердцебиение, головокружение и предобморочные состояния. Выявлено значительное повышение уровня NT-proBNP – 7040 нг/л. ЭКГ: признаки рубцовых изменений миокарда нижней стенки ЛЖ, АВ-блокада 1-й степени, признаки гипертрофии ЛЖ (рис. 5). ЭхоКГ: снижение ФВЛЖ (49%), гипоакинез базального и среднего сегментов нижней стенки и средних сегментов передней и боковой стенок. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с максимальным утолщением межжелудочковой перегородки до 2,0 см, без признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ 3-го типа (рестриктивный) (Е/е´ср.=17,7), систолическое давление в легочной артерии – 28 мм рт. ст., полости сердца не расширены (рис. 6). Таким образом, по данным инструментальных исследований выявлены признаки ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ, выраженная концентрическая гипертрофия миокарда, нарушение диастолической функции. Совокупность электрокардиографических и эхокардиографических изменений носила нетипичный характер для изолированной ишемической болезни сердца.
Проведен расширенный диагностический поиск, выполнена МРТ сердца с контрастированием – диффузное утолщение миокарда ЛЖ и характерные постконтрастные изменения, подозрительные в отношении инфильтративного поражения миокарда (рис. 7).
По результатам лабораторных исследований у пациента диагностирована хроническая болезнь почек IV стадии (скорость клубочковой фильтрации – 22 мл/мин 1,73м2, креатинин – 237 мкмоль/л, мочевина – 16 ммоль/л). При электрофорезе белков с иммунофиксацией сыворотки крови и мочи определялось наличие парапротеинемии с выявлением моноклональных иммуноглобулинов и свободных легких цепей.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки подтвердило наличие амилоида в стенках сосудов, что позволило верифицировать диагноз системного AL-амилоидоза с поражением сердца, почек и желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, клиническая картина заболевания формировалась постепенно и длительное время расценивалась в рамках распространенной сердечно-сосудистой патологии. Лишь совокупность клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволила заподозрить и подтвердить системное инфильтративное заболевание.
Согласно консенсусу Евразийской ассоциации кардиологов (2025), при AL-амилоидозе основной целью терапии является быстрое достижение гематологического ответа с помощью различной комбинации препаратов (даратумумаб, бортезомиб, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон).
Представленный случай демонстрирует диагностические трудности системного AL-амилоидоза и подчеркивает необходимость высокой клинической настороженности при сочетании сердечной недостаточности с гипертрофическим фенотипом миокарда и прогрессирующего поражения почек.
Рис. 5. ЭКГ пациента, 66 лет.
Рис. 6. ЭхоКГ пациента, 66 лет: а – длинная ось, парастернальная позиция; б – апикальная позиция.
Рис. 7. МРТ сердца пациента, 66 лет (слабоинтенсивное субэндокардиальное циркулярное накопление, преимущественно на базальном и среднем уровнях).
Четвертая история о женщине 50 лет, с известной ранее историей обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с патогенным нуклеотидным вариантом chr14:23886806С>T (p.R1420Q) в гене MYH7. И вот она поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии с пароксизмом фибрилляции предсердий, осложненным отеком легких. Синусовый ритм восстановлен электроимпульсной терапией. При ЭхоКГ толщина межжелудочковой перегородки – 20 мм, тяжелая обструкция выходного тракта ЛЖ с максимальным градиентом давления 112 мм рт. ст. Выраженная легочная гипертензия с систолическим давлением в легочной артерии 114 мм рт. ст. и аневризматическим расширением ствола легочной артерии до 48 мм. Диастолическая дисфункция ЛЖ 3-й степени с повышением Е/е’ до 18. Тяжелая митральная регургитация. Уровень NTproBNP – 28400 пг/л. Медикаментозная терапия -адреноблокаторами, антагонистами альдостерона, ингибиторами неприлизина без существенного эффекта с сохранением ХСНсФВ III–IV функционального класса (ФК). В проведении миэктомии отказано из-за высокого операционного риска по причине тяжелой легочной гипертензии. Пациентка начала прием мавакамтена в дозе 2,5 мг/сут. Через 3 месяца лечения уровень обструкции снизился до 73 мм рт. ст., а систолическое давление в легочной артерии – до 71 мм рт. ст. с уменьшением одышки и достижением II ФК ХСН, что позволило провести расширенную миэктомию межжелудочковой перегородки с реконструкцией подклапанных структур и пластикой левого предсердия по «Мерседес». Прием мавакамтена прекращен. Спустя год после операции: выраженность одышки 2–3 балла по шкале Борга, ХСН I–II ФК по NYHA; при ЭхоКГ обструкции выходного тракта ЛЖ в покое и после пробы Вальсальвы не выявлено; умеренная легочная гипертензия; диастолическая дисфункция ЛЖ 1-й степени.
Междисциплинарный подход и комплексное обследование играют ключевую роль в своевременной диагностике и выборе дальнейшей тактики ведения пациентов. Сотрудники кафедры общей терапии ИНОПР продолжают исследования для ответа на вопрос: какие еще клинические находки могут быть у пациентов с гипертрофическим фенотипом миокарда?
