С-реактивный белок (СРБ) часто воспринимают как простой показатель: чем выше его значение, тем активнее ревматоидный артрит (РА). Но при РА одного анализа недостаточно, чтобы понять, насколько активно заболевание. Врач оценивает симптомы, состояние суставов, лабораторные показатели и в отдельных случаях данные визуализации [1].
СРБ – лабораторный показатель системного воспалительного ответа. Он входит в некоторые валидированные инструменты оценки активности РА – в частности, в DAS28-CRP и SDAI [1]. Но СРБ не является специфическим маркером активности именно РА. Его уровень может изменяться и по другим причинам, например при инфекции. Выраженность лабораторного воспалительного ответа не всегда совпадает с клинической активностью заболевания [1]. Поэтому нормальный СРБ сам по себе не означает, что в суставах отсутствует воспаление.
Может ли воспаление сохраняться при нормальном СРБ?
Да, может сохраняться. Это показано в клинических исследованиях.
В одном из исследований пациентов с РА оценивали клинически и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) суставов. Активный синовит выявлялся и у пациентов с нормальным уровнем СРБ. Ультразвуковая оценка позволяла обнаруживать воспалительную активность, которую один лабораторный показатель не отражал [2]. СРБ при этом остается важной частью оценки состояния пациента. Проблема возникает, когда результат одного анализа используют как самостоятельный ответ на вопрос о том, активен ли РА [1, 2].
Что еще оценивает ревматолог?
При оценке активности РА учитывают состояние суставов – прежде всего количество болезненных и припухших суставов. Важна и оценка пациентом собственного состояния. Эти показатели объединяют в специальные индексы. Американская коллегия ревматологов относит к предпочтительным инструментам для регулярной оценки активности DAS28 со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) или с СРБ также Clinical Disease Activity Index (CDAI), Simplified Disease Activity Index (SDAI), RAPID3 и PAS-II. Эти инструменты позволяют оценивать активность заболевания комплексно, а не по одному показателю [1]. При этом сами индексы различаются. Например, DAS28 и SDAI включают разные компоненты, поэтому результаты зависят от того, какой именно показатель используется. Врач оценивает не только итоговое число, но и то, из чего оно складывается [1].
Почему важны болезненные и припухшие суставы?
Количество припухших суставов особенно важно при наблюдении за пациентом с активным РА. Европейская альянс ассоциаций ревматологов (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) рекомендует использовать при динамическом наблюдении инструменты, включающие оценку припухших суставов [3]. При этом болезненность сустава не всегда означает активное воспаление. На нее могут влиять и другие причины боли. EULAR отдельно отмечает, что сопутствующая фибромиалгия может повышать показатели болезненных суставов и общую оценку состояния пациента, не отражая при этом активность самого РА [3].
А если анализы хорошие, а симптомы остаются?
Здесь также нужно учитывать все данные.Даже при низкой клинической активности или формальной ремиссии у некоторых пациентов с РА с помощью УЗИ или МРТ может обнаруживаться субклинический синовит.
Исследования показывают, что визуализация способна выявлять воспалительные изменения, которые не всегда определяются при обычном клиническом обследовании [4, 5].
Однако это не означает, что каждому пациенту в ремиссии необходимо регулярно выполнять УЗИ или МРТ. Такие методы используют по клиническим показаниям, а основой регулярного контроля остаются валидированные показатели активности заболевания [1, 3].
Почему врач не ориентируется на один показатель?
РА – неоднородное заболевание, и его активность нельзя надежно описать одним лабораторным значением.
СРБ помогает оценивать воспалительный процесс. СОЭ может использоваться в составе некоторых индексов. Осмотр показывает состояние суставов, а оценка пациента – выраженность симптомов и общее восприятие болезни. В отдельных ситуациях дополнительную информацию дает визуализация [1, 3–5]. Совокупность этих данных помогает определить активность РА и оценить, требуется ли пересмотр лечебной тактики.
Поэтому нормальный СРБ – это хорошая новость, но не самостоятельный диагноз ремиссии. А повышенный СРБ – повод разобраться в причине воспаления, а не автоматическое доказательство обострения РА. Оценка активности заболевания требует сопоставления лабораторных показателей, симптомов и объективных признаков воспаления.
Литература
1. England BR, Tiong BK, Bergman MJ et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology Recommended Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019; 71 (12): 1540-55.
2. Bradford AR, Rose S, Proudman SM et al. Characterization of a Subset of Patients With Rheumatoid Arthritis for Whom Current Management Strategies are Inadequate. ACR Open Rheumatology. 2019; 1 (3): 145-55.
3. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023; 69 (6): 964-75.
4. Naredo E, Valor L, De la Torre I et al. Ultrasound joint inflammation in rheumatoid arthritis in clinical remission: how many and which joints should be assessed? Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65: 512-7.
5. Terslev L, Brahe CH, Østergaard M et al. Using a DAS28-CRP-steered treat-to-target strategy does not eliminate subclinical inflammation as assessed by ultrasonography in rheumatoid arthritis patients in longstanding clinical remission. Arthritis Res Ther. 2021; 23: 48.
