О ФОРУМЕ

Экспертный совет по остеоартриту (ОА)

Милан, Италия

8 сентября 2019 года

Представители ведущих российский и международных научных и образовательных медицинских организаций, признанные эксперты в области ревматологии и травматологии-ортопедии.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА

В основу резолюции экспертного совета по ОА легли международные клинические рекомендации по ведению пациентов с ОА

ACR

American College of Rheumatology

EULAR

European League Against Rheumatism

ESCEO

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases

OARSI

Osteoarthritis Research Society International

Основаны на данных об эффективности и безопасности методов лечения ОА и НЯ*, а также имеют различные уровни доказательности.

симптоматические медленно действующие препараты

* Хондроитина сульфат
** Глюкозамин

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ

Капсулы для приема внутрь.

Применение:
Взрослым и детям старше 15 лет первые 3 недели по 1 капс. 3 раза в сутки; в последующие дни — по 1 капс. 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет от 3 до 6 мес.

Также согласно резолюции миланского форума Терафлекс может назначаться в комплексной терапии после операции на суставах и в период подготовки к хирургическому лечению.

Помогает купированию болевого синдрома после Вмешательства с эффектом последействия в течение 2 месяцев

Способствует восстановлению

Способен к действию через 30 минут

Позволяет избавиться от боли на срок до 12 часов

ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ РЕЗОЛЮЦИИ МЕЖДУНАРОДНОГО СОВЕЩАНИЯ ЭКСПЕРТОВ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА

Лечение больных ОА:

должно быть основано на индивидуальной оценке пациента с учетом его потребностей и предпочтений;

предполагает комплексный подход и необходимость назначения SYSADOA в терапевтических дозах уже на ранних стадиях заболевания;

при выборе НПВП важно учитывать индивидуальные особенности пациента и наличие коморбидных состояний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В клинических рекомендациях по ОА парацетамол должен назначаться пациентам со слабым болевым синдромом, а также при наличии противопоказаний к применению НПВП.

Планирование образовательной деятельности в рамках международных и национальных образовательных программ по ревматическим заболеваниям и расширение состава их участников с привлечением терапевтов, семейных врачей, хирургов поликлиник, физиотерапевтов, специалистов по медицинской реабилитации и восстановительной медицине.

МАП номер: L.RU.MKT.CC.11.2018.2457

Самыми назначаемыми препаратами для лечения патологии ОДА являются НПВП, но, учитывая возможные нежелательные явления при их применении, врач постоянно думает о снижении таких рисков.

Врач не может не задумываться о снижении риска и побочных эффектов от приема НПВП, поэтому витамины группы В также широко используются для лечения заболеваний ОДА. Их назначение оправдано потому, что помогает быстрее снять боль пациенту, снизить продолжительность применения НПВП, добиться лучшего функционального восстановления.

Тиамин (Витамин В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12)

Его противоболевые свойства давно используют в клинической практике при невропатической боли. Исследования показали потенциирующее действие антиноцицептивного ипротивовоспалительного эффектов НПВП и глюкокортикостероидов. Помимо этого в исследованиях был показан острый противовоспалительный эффект тиамина.

Это означает, что тиамин обладает анальгетической активностью, значительным противовоспалительным эффектом, что говорит о целесообразности его клинического применения для контроля боли и уменьшения воспаления.

Совместное применение витаминов В1 и В6 потенцирует действие друг друга и положительно влияют на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы.

Сочетание тиамина, В6 и В12 определяет клинические эффекты, в основе которых лежат следующие механизмы:

• влияние на энергетический и углеводный обмен (тиамин регулирует расщепление глюкозы и участвует в качестве кофермента в окислительных процессах, регулирует протекание пентозофосфатного цикла и синтез нуклеиновых кислот, повышает утилизацию глюкозы тканями) 
• влияние на белковый обмен и синтез биогенных аминов и нейротрансмиттеров
• одновременное применение высоких доз витаминов группы В способствует регенерации поврежденных

Клинический пример

Пациентка, 35 лет, офисный работник

Вечером после работы появилась острая боль, резко, после нескольких часов под кондиционером в офисе. В тот же день была стрессовая ситуация на работе.

Симптомы: острая боль в шее, с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника (не могла повернуть шею вправо). Первый раз столкнулась с проблемой.

Хронические заболевания: редкое повышение артериального давления до 130/90 около 2–3 лет, снижение толерантности к глюкозе около 3 лет.

Соматический статус: повышенная масса тела (индексмассы тела – 30), в остальном без особенностей.

Неврологический статус: резкое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышц шеи, больше слева, в остальном без особенностей.

Вторичное обращение к неврологу. Рекомендовано: препарат Нейродикловит по 1 капсуле 3 раза в день 3–4 дня, далее после стихания боли по 1 капсуле 2 раза в день до 7–10 дней.

После проведенного лечения в течение 8 дней боль стихла, восстановилась подвижность в шейном отделе позвоночника.

Особенность этого клинического случая в том, что первичное обращение к неврологу не дало результата в лечении.

Врач назначил пациентке одновременно: Вольтарен в свечах по 50 мг 2 раза в день, 14 дней, Ксефокам по 8 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней, Аэртал по 100 мг, по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней, внутривенно капельно дексаметазон по 12 мг и Баралгин по 10,0 мл. Такое назначение напугало пациентку, что оправдано, так как назначение нескольких НПВП увеличивает шансы развития нежелательных явлений при отсутствии значимого увеличения обезболивающего и противовоспалительных эффектов.

Пациентка обратилась к другому врачу, где был назначен только Нейродикловит, который в течение 8 дней избавил ее от боли и ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника.

Нейродикловит, помимо витаминов группы В, обладающих обезболивающим и противовоспалительным эффектом, содержит диклофенак 50 мг – НПВП. Почему именно диклофенак в небольшой дозировке содержится в препарате? Ответ прост - диклофенак является одним из наиболее широко используемых НПВП, с огромной доказательной базой при лечении широкого спектра заболеваний, сопровождающихся болью и воспалением. Это наиболее широко назначаемый НПВП во всем мире.

Очень важным является приверженность пациентов лечению, т.к. зачастую, больной и без того принимает множество лекарств и добавить еще горсть таблеток в меню может стать проблемой. Сочетание НПВП и витаминов группы В в одной таблетке может значительно увеличить эффективность лечения и даст стимул пациенту пройти лечение до конца.

Подробней можно прочитать в статье: Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нейротропные витамины группы В: фокус на обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 2: 40–44. doI: 10.47407/kr2020.1.2.00016 https://con-med.ru/upload/iblock/aa4/KlinRazbor2_Preview_35_40.pdf

Какие еще заболевания могут осложниться полиневропатией?

• Болезни щитовидной железы
• Заболевания внутренних органов
• Патологии обмена веществ
• Дефицитарные состояния (недостаточность витаминов В12, В6, В1, Е)
• Экзогенные интоксикации
• Инфекционные болезни [1]

Полиневропатический синдром может осложнять течение и даже быть первым клиническим симптомом:

• Заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, синдрома Шегрена, васкулитов, ревматоидного артрита)
• Болезней системы крови (лейкозов и лимфом, диспротеинемии, порфирии)
• Злокачественных новообразований

Одной из самых частых полиневропатий является диабетическая.

Хроническая гипергликемия и недостаточность эффектов инсулина запускают каскад метаболических нарушений, повреждающих различные системы организма, в том числе периферические нервы. Выраженность повреждений нервной системы пропорциональна длительности течения СД и степени тяжести нарушений углеводного обмена.

Клинически выраженная диабетическая полиневропатия чаще встречается у больных с плохо контролируемым диабетом [1].

Механизм возникновения диабетической полиневропатии по этапам.

1. Глюкоза накапливается внутри клеток (в том числе в эндотелии сосудов и телах нейронов) из-за хронической гипергликемии.
2. Утилизация глюкозы становится путем гликолиза становится невозможной и это заставляет организм включать альтернативные пути ее метаболизма.
3. Накапливаются токсичные конечные продукты избыточного гликирования в нервной ткани и стенках сосудов- это отмечается уже на стадии снижения толерантности к глюкозе. Этот этап- один из первых в каскаде патологических реакций, приводящих к развитию осложнений СД – диабетической невропатии и микроангиопатии.

Исследования указывают на то, что при СД значительно утолщается базальная мембрана эндоневральных сосудов. Вследствие нарушения микроциркуляции в vasa nervorum развивается гипоксия нервов [1].

Что еще оказывает негативное влияние?

Негативное влияние оказывает не только постоянное повышение уровня глюкозы, но резкие его перепады с эпизодами гипогикемии, поэтому очень важно соблюдать диету, об этом нужно каждый раз напоминать пациенту. Контроль уровня сахара в крови - необходимое, но, к сожалению, недостаточное условие лечения ДНП, т.к. механизмы, лежащие в основе повреждения нервных волокон, до конца не установлены [2].

Лечение.

Проводится в зависимости от причины.

Основа эффективной терапии - прекращение или уменьшение воздействия этиологического фактора:

• Нормализация уровня гликемии
• Отказ от употребления алкоголя
• Восполнение дефицита витаминов
• Подавление активности аутоиммунного процесса

Конечно, полностью устранить причину не всегда возможно, а проведение только этиотропной терапии в большинстве случаев недостаточно потому, что не позволяет предотвратить развитие и прогрессирование клинических проявлений полиневропатического синдрома [1].

Борьба с ДНП - это комплексный подход:

• Этиологическая терапия (контроль уровня глюкозы в крови)
• Патогенетическое воздействие (витамины группы В, тиоктовой кислота, актовегин)
• Симптоматическая терапия (прежде всего коррекцию БС и проявлений вегетативной недостаточности)
• Воздействие на факторы риска и профилактику поздних осложнений [2]

Нормализация уровня глюкозы в крови – основной этап профилактики и лечения ДНП, существенно снижающий риски развития ДНП, замедлить прогрессирование и уменьшить проявления уже имеющейся невропатии [2].

Обычно, уже через 6 месяцев после достижения оптимального контроля сахара начинают уменьшаться:

• Сенсорные симптомы
• Болевой синдром
• Проявления вегетативной дисфункции (диарея, ортостатическая гипотензия) [2]

А также, увеличивается скорость проведения по нервам.

Патогенетическая терапия ДНП осуществляется с помощью препаратов нейрометаболического действия:

• Тиоктовая кислота
• Актовигин
• Витамины, среди которых важное место занимают препараты витаминов группы в [2]

Витамины группы В.

Многие учёные скептически относятся к терапевтическим возможностям витаминов группы В, объясняя их эффективность плацебо-эффектом. Одновременно с этим, почти все врачи широко используют витамины группы В для лечения неврологических заболеваний. Кто же прав? Действуют ли витамины группы В на патогенетические механизмы некоторых заболеваний? Есть ли у нас исследования их эффективности и что они показали?

B1

Водорастворимое вещество, связанное с участием в синтезе ряда ферментов [2]

Необходим для:

• Углеводного, белкового и жирового обмена
• Биосинтеза ацетилхолина
• Проведения возбуждения в нервных волокнах (за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток) и их регенерации
• Построения мембран нервных клеток и защиты их от токсического воздействия продуктов перекисного окисления [2]

Недостаток приводит к дефициту образования энергии из-за нарушения сгорания углеводов и к недостаточному биосинтезу жирорастворимых кислот, холестерина, некоторых гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [3]. В итоге накапливаются продукты, токсически действующие на ЦНС. Наиболее часто в клинической практике с дефицитом В1 можно встретиться при ДНП [2,4,5].

Механизм действия В1 при ДНП связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликилирования, ослабляя токсический эффект гипергликемии [2].

В6

Играет важную роль в жировом и белковом обмене [6].

Недостаток способствует возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии. Его прием следует ограничивать 200 мг/ сут. [2].

В12

Сложное комплексное соединение, синтезируется микроорганизмами и отсутствует в растительной пище [2].

Действия В12:

• Гемопоэтическое
• Эритропоэтическое
• Противоанемическое
• Метаболическое действие
• Участвует в углеводном, липидном, белковом обмене

В частности, В12 необходим для окисления жирных кислот и распада метионина, валина, изолейцина и треонина, при нарушении этой реакции накапливаются метаболиты, вызывающие дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон [2,7].

Комбинированная терапия витаминами В1, В6, В12 предпочтительнее, чем монотерапия каким-то одним витамином группы В, т.к. комбинированные препараты более эффективны из-за кумуляции их эффектов [2].

В повседневной практике для купирования болевого синдрома в спине клиницисты используют многочисленные группы препаратов:

• миорелаксанты;
• антиконвульсанты;
• SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis);
• протеолитические и вазоактивные препараты;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• противоотечные средства.

Наряду с другими лекарственными средствами традиционно и наиболее часто применяются НПВП, которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект. Однако применение данных препаратов сопряжено с возможным развитием достаточно большого спектра нежелательных явлений. Кроме того, существует обширный список ко- и мультиморбидных заболеваний и состояний, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к назначению препаратов данной группы, и с данной точки зрения коморбидность пациента является основным критерием при назначении НПВП и выборе конкретного препарата.

В связи с перечисленными выше фактами медицинское сообщество находится в поиске путей повышения эффективности и безопасности терапии пациентов с болевыми синдромами в спине.

Комбинированная терапия

Одним из основных направлений на этом пути является использование комбинированной терапии, для чего необходимо назначение препаратов, которые способны повысить эффективность НПВП, и комбинированных препаратов, в состав которых входят средства, повышающие эффективность терапии, и прежде всего речь идет о витаминах группы В.

Отмеченные выше обстоятельства и послужили стимулом для выполнения настоящего исследования, целью которого является повышение эффективности и безопасности традиционной терапии пациентов с болью в спине, а задачами – изучение влияния комбинированных препаратов, включающих в свой состав витамины группы B, на купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациентов.

Для решения поставленных задач исследования и достижения его цели было принято решение об изучении эффективности таких препаратов, как Нейродикловит (комбинация НПВП и витаминов группы В) и Нейромультивит (комбинация витаминов группы B) при терапии пациентов с дорсалгиями.

Почему выбраны именно препараты витаминов группы В?

Как мы отметили, использование комбинированных препаратов, компоненты которых усиливают анальгетический эффект НПВП, представляется весьма перспективным, поскольку использование подобных комбинаций может обеспечить анальгетический синергизм и соответственно повысить эффективность терапии и, что крайне важно, способствует уменьшению дозы и продолжительность приема НПВП.

Одним из таких комбинированных препаратов является Нейродикловит (капсулы модифицированного высвобождения, РУ № ЛС-002517 от 29.11.2011; производитель «Г.Л. ФармаГмбХ», Австрия). В состав Нейродикловита входят диклофенак и витамины группы B, которые с 50-х годов ХХ в. применяются во многих странах в качестве анальгетических средств.

О витаминах группы В

Витамины группы B способствуют угнетению синтеза и ингибированию действия воспалительных медиаторов, что приводит к противовоспалительному и соответственно анальгетическому эффектам [4–6].

Кроме того, комплекс витаминов группы B стимулирует активность антиноцицептивных нейромедиаторов, а именно норадреналина и серотонина [7]. Также витамины группы B оказывают и нейротропное действие. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об активном участии витаминов группы B в метаболизме нейротрансмиттеров, аминокислот, липидов и углеводов, синтезе миелина и процессах энергетического обмена [8, 9].

Значительную роль в патогенезе нарушений, происходящих в центральной и периферической нервной системе, играет нарушение обмена тиамина, пиридоксина, цианокобаламина. Безусловно, идентифицировать конкретный витамин, дефицит которого привел к тому или иному поражению нервной системы, нередко весьма затруднительно, в связи с чем представляется целесообразным одновременное применение нескольких витаминов группы B [10].

Кроме того, раздельное введение витаминов, что практиковалось в течение многих лет, создает затруднения из-за необходимости многочисленных повторных внутримышечных инъекций.

Появление же новых форм лекарственных препаратов, содержащих комплексы витаминов группы B, которые в составе данных препаратов не взаимодействуют друг с другом, предоставило для клиницистов возможность более широкого использования данных средств при различных неврологических заболеваниях, а также способствовало повышению уровня комплаентности терапии и соответственно ее эффективности.

Исследование эффективности и безопасности препарата Нейродикловит

Анализу были подвергнуты результаты лечения 438 пациентов. Средний возраст 226 женщин и 212 мужчин составил 43,5 года (от 22 до 70 лет).

Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе все пациенты были разделены на две терапевтические группы по 219 человек в каждой. Представители первой группы получали Нейродикловит, второй группы – один из других традиционно применяемых НПВП: пироксикам (n=73), ибупрофен (n=73), кеторолак (n=73).

Препараты назначались в следующих дозах:

• нейродикловит – ежедневно по 1 капсуле 3 раза в сутки перорально (в течение 5 дней);
• пироксикам – ежедневно по 20 мг 2 раза в сутки перорально (в течение 7 дней);
• ибупрофен – ежедневно по 200 мг 3 раза в сутки перорально (в течение 7 дней);
• кеторолак – ежедневно по 10 мг 3 раза в сутки перорально (в течение 7 дней).

Анализ состояния пациентов и эффективности проведенной терапии на первом этапе проводился через 7 дней после начала лечения.

Задача второго этапа состояла в изучении эффективности и определении целесообразности применения витаминов группы B после прохождения курса терапии НПВП.

Для выполнения поставленной задачи пациенты двух групп первого этапа, у которых на фоне короткого курса НПВП отмечалось недостаточное купирование болевого синдрома (за исключением пациентов с очень сильной болью) и неполное восстановление двигательных функций (156 человек), были разделены на две терапевтические группы по 78 человек в каждой. Пациентам обеих групп были назначены различные методы реабилитации, как-то: лечебная физическая культура, мягкотканая мануальная терапия, физиотерапевтическое лечение. Дополнительно пациенты одной из групп получали препарат Нейромультивит (по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 мес).

По окончании курса терапии проводилась оценка состояния пациентов и соответственно эффективности проведенного лечения.

Результаты

Согласно результатам первого этапа исследования, наиболее эффективным препаратом в отношении купирования болевого синдрома через 7 дней после начала терапии явился препарат Нейродикловит, эффективность которого в статистически значимой степени выше по сравнению с другими изучаемыми препаратами, как согласно ВАШ, так и согласно МВЦТБ (рис. 1 и 2).

Также Нейродикловит в статистически значимой степени более эффективно, нежели другие НПВП, способствовал купированию корешкового синдрома (рис. 3).

Как показали результаты исследования, применение всех НПВП способствовало улучшению функционального состояния пациентов, однако при этом уровень восстановления двигательных функций в группе Нейродикловита был статистически значимо выше, чем в группе других НПВП.

Прием Нейродикловита способствовал восстановлению всех исследуемых движений в поясничном отделе позвоночника и увеличению их объема, особенно ярко данная тенденция проявилась в отношении боковых наклонов, сгибания и разгибания туловища. Уровень восстановления двигательных функций при выполнении подобных движений пациентами, в лечении которых использовались другие НПВП, был статистически значимо ниже.

В повседневной клинической практике короткий курс применения НПВП не всегда  приводит к выраженным положительным результатам, либо болевой синдром и другие проявления спондилогенных заболеваний возобновляются или даже усиливаются после окончания приема НПВП. Безусловно, в подобных ситуациях нежелательно вновь и вновь прибегать к помощи НПВП или увеличивать их дозировку, прежде всего, вследствие возможного развития нежелательных явлений, и возникшую проблему необходимо решать иными способами. Одним из наиболее перспективных подобных методов является применение нейротропных витаминов группы В.

Данная идея и была реализована в рамках второго этапа настоящего исследования.

Согласно результатам данного этапа исследования, применение препарата Нейромультивит в статистически значимой степени способствовало улучшению состояния пациентов, у которых наблюдалась существенная положительная динамика в выраженности как объективных, так и субъективных проявлений спондилогенных заболеваний.

Так, согласно анализу эффективности проводимой терапии с помощью как ВАШ, так и МВЦТБ, у пациентов в группе Нейромультивита отмечалось более существенное купирование болевого синдрома, нежели у пациентов контрольной группы.

Кроме того, применение Нейромультивита в статистически значимой степени способствовало нормализации двигательных функций по сравнению с контрольной группой. Так, достаточное восстановление двигательных функций наблюдалось практически у всех пациентов, принимавших Нейромультивит.

Выводы

1. Назначение комплексного препарата Нейродикловит оправданно и целесообразно при болевых и корешковых синдромах и двигательных нарушениях, возникших на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
2. Выявлена высокая анальгетическая активность Нейродикловита, применение которого статистически значимо способствует купированию болевого синдрома при дорсалгиях.
3. Применение Нейродикловита способствует статистически значимому восстановлению двигательных функций пациентов со спондилогенными заболеваниями.
4. Нейродикловит оказывает статистически значимое положительное влияние на купирование и уменьшение выраженности симптомов натяжения корешков.
5. На острой стадии развития болевого синдрома Нейродикловит статистически значимо превосходит по эффективности другие применяемые в рамках проведения данного исследования НПВП.
6. Применение комплексного препарата Нейродикловит, в состав которого входят НПВП и витамины группы B, позволяет сократить сроки применения НПВП и уменьшить их дозы.
7. Использование в комплексной терапии пациентов со спондилогенными заболеваниями витаминов группы B в оптимальном соотношении, что представлено у препарата Нейромультивит, способствует статистически значимому уменьшению выраженности как субъективных, так и объективных патологических проявлений спондилогенных заболеваний.
8. Добавление к традиционной терапии пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника препарата Нейромультивит повышает ее эффективность, способствуя как купированию болевого синдрома, так и восстановлению двигательной активности пациентов.

Таким образом, представляется оправданным и целесообразным проведение двухэтапной терапии пациентов с болевыми синдромами, возникшими на фоне спондилогенных заболеваний, с применением препарата Нейродикловит на первом этапе и препарата Нейромультивит на втором этапе.

Полученные в ходе проведения представленного исследования данные позволяют рекомендовать препараты Нейродикловит и Нейромультивит для широкого использования в клинической практике.

В.В. Ковальчук,
д-р мед. наук,
Городская больница №38 им. Н.А. Семашко,
Санкт-Петербург

Диагностика нейропатической боли (НБ).

Основывается на данных анамнеза и результатах неврологического обследования.

R.D. Treede и соавт. (2008) разработали 4 критерия вероятности диагноза невропатической боли [3]:

1. локализацию боли в нейроанатомической области
2. поражение или заболевание периферической либо центральной соматосенсорной нервной системы в анамнезе
3. выявление в нейроанатомической зоне положительных и негативных сенсорных признаков
4. объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы

Диагноз считается достоверным, если присутствуют все 4 критерия, вероятным, если есть 1 и 2 критерии, а также 1 из оставшихся, возможным, когда выявляется 1 и 2 критерии.

Характерные особенности невралгии [4]:

• Такая боль имеет характер дизестезии и не имеет конкретной локализации
• Боль тупая, пульсирующая, стреляющая, обжигающая, онемение, покалывание, ощущение ползания мурашек
• Обычно есть частичная потеря чувствительности
• Вегетативные расстройства в зоне поражения – гипер- или гипогидроз
• Аллодинии – боль в ответ на любое (не болевое) раздражение: прикосновение, действие холода или тепла, телодвижение
• Боль усиливают или провоцируют эмоционально-стрессовые расстройства (возможны нарушение сна, депрессия, тревога), снижающие качество жизни
• Боль не мешает засыпать, но ее появление во сне может приводить к пробуждению

С момента появления боли до визита к врачу обычно проходит около года, при осмотре больного обнаруживается диссонанс между субъективными и объективными признаками поражения нервной системы [4].

Инструментальные методы исследования:

• компьютерная томография
• магнитно-резонансная томография
• электронейромиография

Чтобы четко оценить наличие нейропатической боли, можно воспользоваться опросником. Состоит он из 2 блоков. 1 блок – 7 пунктов, заполняется на основании опроса пациента; 2 блок - 3 пункта на основании клинического осмотра [4].

Опросник DN4 (разработан во Франции в 2005 году).

Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

1. Ощущение жжения.
2. Болезненное ощущение холода.
3. Ощущение, как от удара током.

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

4. Пощипывание, ощущение ползания мурашек.
5. Покалывание.
6. Онемение.
7. Зуд.

При осмотре пациента:

Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

1. Пониженная чувствительность к прикосновению.
2. Пониженная чувствительность к покалыванию.
3. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой? (да/нет). Ответ при положительном результате - «да», при отрицательном – «нет».

Результат: каждый положительный ответ соответствует 1 баллу.

Предположительное наличие у пациента невропатической боли выявляют при сумме баллов >4 [4].

Лечение

Самые патогенетически обоснованные препараты в терапии НБ:

• Антиконвульсанты
• Антидепрессанты
• Бифосфонаты
• Спазмолитики
• Антигистаминные средства
• Глюкокортикостероиды
• Местные анестетики [5]

Антидепрессанты. Метаанализ рандомизированных клинических исследований указывает на их эффективность. В одном из исследований сообщалось, что у 30 из каждых 100 пациентов с НБ, получающих препараты этой группы, отмечается уменьшение боли на 50% [6].

Антиконвульсанты. Эффективность в лечении НБ изучена наиболее полно. Многие из антиконвульсантов блокируют натриевые и калиевые каналы, приводя к снижению возбудимости нейронов [6].

Мембраностабилизирующие противосудорожные препараты (блокаторы натриевых каналов). Карбамазепин, окскарбазепин. Лечение обоими препаратами начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения терапевтического эффекта и контролируя возникновение непереносимых побочных эффектов. Эффективная доза для карбамазепина — 200—1200 мг в сутки, для окскарбазепина — 600—1800 мг в сутки. Карбамазепин занимает важное место в лечении невралгии тройничного нерва [6].

Габапентин. Эффективные дозы габапентина — 1200—3600 мг в сутки в 3 приема. Необходимо медленное индивидуальное титрование дозы, начиная с 300 мг в сутки (у пожилых пациентов меньше) при увеличении на 300 мг в сутки [6].

Прегабалин. Диапазон суточных терапевтических доз — 150—600 мг в 2 приема. Препарат можно принимать независимо от приема пищи. Рекомендуемая стартовая доза — 150 мг в сутки [6].

Местное лечение. 5% лидокаиновый пластырь, крем, приготовленный на основе эутектической смеси местных анестетиков (ЭМЛА), капсаицин и метилсульфоксид (ДМСО) [6].

Препараты, обычно, назначаются на длительный срок и принимаются в индивидуально подобранной дозировке [6].

Распространённость мигрени в мире в среднем составляет 14%, она обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет и после 55–60 лет у большинства пациентов прекращается. Поскольку заболевание имеет тенденцию к прекращению в пожилом возрасте, дебют после 50 лет должен вызывать подозрение о вторичном характере головной боли. [2]

В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3), опубликованной в журнале Cephalalgia в 2018 году, приводится следующая классификацию мигрени: [3]

1. 1. Мигрень
   1. 1.1 Мигрень без ауры
   2. 1.2 Мигрень с аурой
      1. 1.2.1 Мигрень с типичной аурой
         1. 1.2.1.1 Типичная аура с головной болью
         2. 1.2.1.2 Типичная аура без головной боли
      2. 1.2.2 Мигрень со стволовой аурой
      3. 1.2.3 Гемиплегическая мигрень
         1. 1.2.3.1 Семейная гемиплегическая мигрень (FHM)
            1. 1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа (FHM1)
            2. 1.2.3.1.2 Семейная гемиплегическая мигрень 2 типа (FHM2)
            3. 1.2.3.1.3 Семейная гемиплегическая мигрень 3 типа (FHM3)
            4. 1.2.3.1.4 Семейная гемиплегическая мигрень, другие локусы
         2. 1.2.3.2 Спорадическая гемиплегическая мигрень
      4. 1.2.4 Ретинальная мигрень
   3. 1.3 Хроническая мигрень
   4. 1.4 Осложнения мигрени
      1. 1.4.1 Мигренозный статус
      2. 1.4.2 Персистирующая аура без инфаркта
      3. 1.4.3 Мигренозный инфаркт
      4. 1.4.4 Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
   5. 1.5 Возможная мигрень
      1. 1.5.1 Возможная мигрень без ауры
      2. 1.5.2 Возможная мигрень с аурой
   6. 1.6 Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
      1. 1.6.1 Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства
         1. 1.6.1.1 Синдром циклической рвоты
         2. 1.6.1.2 Абдоминальная мигрень
      2. 1.6.2 Доброкачественное пароксизмальное головокружение
      3. 1.6.3 Доброкачественный пароксизмальный тортиколис

О патогенезе мигрени и новой терапевтической мишени

Впервые нейроваскулярную теорию мигрени высказал в 1979 году Moskowitz c соавторами. Он предположил, что сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые системой тройничного нерва, могут быть причиной головных болей при мигрени. [4] Edvinsson впервые обнаружил в волокнах тройничного нерва кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP – calcitonin gene-related peptide). CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который экспрессируется в нервных узлах тройничного нерва и является мощным вазодилататором сосудов головного мозга и твердой мозговой оболочки, обеспечивая болевую трансмиссию по канонической тригеминоваскулярной системе. Стимуляция ганглия тройничного нерва вызывает высвобождение CGRP, а инфузия CGRP может вызвать приступ мигрени. [5] По данным исследования Goadsbyс соавторами, уровень CGRP оказался повышен в венозной крови наружной яремной вены во время приступов мигрени. [6]

В последние годы для лечения мигрени были разработаны лекарства, основной мишенью которых стал CGRP или его рецептор. Терапия, связанная с CGRP, разработана для воздействия на тригеминоваскулярную систему, является более специфичной и имеет незначительные побочные эффекты или не имеет их. Были разработаны и внедрены в клиническую практику новые препараты – моноклональные антитела к рецептору CGRP или к самому белку CGRP, антагонисты CGRP-рецепторов (джепанты). Таким образом, с разработкой лекарств с большим терапевтическим потенциалом и возможностями лечение мигрени переступило порог новой эры.

Неврологические симптомы чаще встречаются у пациентов с тяжелой инфекцией относительно их респираторного статуса и делятся на три категории:

1) проявления со стороны ЦНС;

2) проявления со стороны периферической нервной системы;

3) проявления в результате повреждения скелетных мышц.

Данные исследований о распространенности неврологических проявлений у пациентов с COVID-19 широко варьируют. Итальянские ученые продемонстрировали, что более 80% госпитализированных пациентов могут иметь неврологические симптомы, возникшие в любой момент течения заболевания [2]. Ahmad и Rathore указали, что осложнения со стороны нервной системы чаще всего наблюдались у тяжелобольных пациентов, а в некоторых случаях могли даже предшествовать респираторным симптомам [3]. В исследовании Vonck и соавт. неврологические симптомы чаще встречались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (45,5% против 30,2% в нетяжелых случаях): проявления со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое цереброваскулярное заболевание, атаксия и судороги), черепно-мозговые проявления и проявления со стороны периферической нервной системы (нарушение вкуса, обоняния и зрения, нейропатия) и мышечные симптомы. Пациенты с тяжелой респираторной инфекцией были старше и демонстрировали менее типичные симптомы (реже встречались кашель и лихорадка) [4]. Согласно данным испанского исследования из 841 пациента, госпитализированного с COVID-19 (средний возраст 66,4 года, 56,2% мужчины), у 57,4% из них развились какие-либо формы неврологических симптомов. Неспецифические симптомы, такие как миалгия (17,2%), головная боль (14,1%) и головокружение (6,1%), присутствовали в основном на ранних стадиях инфекции. Аносмия (4,9%) и дисгевзия(6,2%), как правило, возникали на ранних этапах течения заболевания (в 60% как первое клиническое проявление) и чаще встречались в менее тяжелых случаях. Расстройства сознания возникали часто (19,6%), в основном у пожилых пациентов и при тяжелых формах COVID-19. Значительно реже встречались миопатия (3,1%), дизавтономия (2,5%), цереброваскулярные заболевания (1,7%), судороги (0,7%), двигательные расстройства (0,7%), энцефалит (n=1), синдром Гийена-Барре (n=1), также сообщалось о неврите зрительного нерва (n=1). Неврологические осложнения явились основной причиной смерти у 4 пациентов [5]. Проспективное многоцентровое исследование в Нью-Йорке показало, что у 13,5% (606/4491) госпитализированных пациентов с COVID-19 развилось неврологическое расстройство, включая энцефалопатию (309/606, 51%), инсульты (84/606, 14%), судороги (74/606, 12%) и гипоксическое/ишемическое повреждение головного мозга (65/606, 11%), что привело к более высокому уровню внутрибольничной летальности и снижению частоты выписки из стационара [6].

Этиология неврологических осложнений у пациентов с COVID-19 остается в значительной степени неясной. В настоящее время уже известно, что для проникновения внутрь клеток вирус использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Это открытие вызывает интерес к изучению экспрессии ACE2 в неврологической ткани. Сообщалось, что эндотелий, глиальные клетки и нейроны экспрессируют рецептор ACE2, что делает их потенциальной мишенью для SARS-CoV-2 [7]. Кроме того, связываясь с ACE2, вирус SARS-CoV-2 может повреждать эндотелиальные клетки сосудов, подавляя митохондриальную функцию и активность эндотелиальной синтетазы оксида азота, что приводит к вторичным кардио- и цереброваскулярным эффектам [8].

В настоящее время активно изучается нейроинвазивный потенциал вируса. Было показано, что SARS-CoV-2 проникает в ЦНС у макак-резусов, в первую очередь, через обонятельную луковицу, затем распространяется на некоторые области мозга, включая гиппокамп, таламус и продолговатый мозг, и вызывает нейровоспаление и локальные патологические изменения [9]. Вскрытие трупов пациентов с COVID-19 выявило присутствие РНК и белка SARS-CoV-2 в обонятельной слизистой оболочке, мозжечке и корковых нейронах [10, 11].

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 появляются признаки тяжелого системного воспаления с развитием цитокинового шторма [12]. Системная воспалительная реакция, вызванная инфекцией SARS-CoV-2, может привести к разрушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Повышенная проницаемость ГЭБ может позволить цитокинам проникать в ЦНС, и, таким образом, вызывать нейровоспалительную реакцию. Высокий уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов может вызвать спутанность сознания и изменение сознания [13]. Свой вклад в патогенез вносят гипоксемия, распространенная у пациентов с COVID-19, метаболические изменения вследствие органной недостаточности, а также влияние фармакологических препаратов.  

Пациенты с COVID-19 могут иметь широкий спектр неврологических проявлений, которые могут быть связаны с повреждением центральной и периферической нервной системы в результате цитокинового шторма, гиперкоагуляции, прямого повреждения SARS-CoV-2 и/или молекулярной мимикрии. Клинико-эпидемиологические исследования и исследования нейробиологических механизмов в конечном итоге позволят клиницистам расставить приоритеты и индивидуализировать терапевтические подходы в зависимости от тяжести заболевания и его неврологических проявлений. Представляет интерес идебенон, применяющийся в составе комплексной терапии когнитивных и поведенческих нарушений в результате патологии головного мозга сосудистого и дегенеративного происхождения. Идебенон - ноотропное средство, оказывающее метаболическое и трофическое действие и обладающее мембраностабилизирующими свойствами. Как идебенон проявляет свои защитные эффекты? Молекула идебенона способна активизировать дыхательную функцию митохондрий, действуя как переносчик электронов в дыхательной цепи аналогично коэнзиму Q10, и оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов в ткани головного мозга [14, 15]. Сообщается, что активная молекула снижает индуцированную фактором роста передачу сигналов киназы, регулируемой внеклеточными сигналами (Erk), одновременно активируя киназу Akt через IP3-киназный путь [16]. Akt представляет собой хорошо описанную «киназу выживания» и контролирует ряд сигнальных путей, которые повышают общую устойчивость к стрессу и гипоксии [17], изменяя клеточный метаболизм [18], уменьшая воспаление [19] и изменяя функцию митохондрий [20]; и, следовательно, может объяснить некоторые плейотропные защитные эффекты, наблюдаемые у идебенона. Между тем, одна из публикаций предоставила новое понимание механизма действия идебенона. В доклинической модели потери зрения на грызунах, вызванной гипоксией-реперфузией, идебенон приводил к экспрессии в сетчатке РНК-связывающего белка Lin28A, который, как было показано, отвечает за нейрозащиту [21]. Дальнейшие исследования дополнительно раскроют иные механизмы действия и возможности идебенона с перспективой расширения его показаний.

Магний необходим для обеспечения правильного функционирования всех клеток организма, включая нейроны; он участвует, среди прочего, в сотнях ферментативных реакций, внутриклеточной передаче, процессе миелинизации, образовании и поддержании синапсов, а также в регуляции серотонинергической, дофаминергической и холинергической передач. Таким образом, магний является элементом, необходимым для поддержания здоровья и жизнеспособности нейронов. [1-3]
По оценкам, психические расстройства затрагивают более одного миллиарда человек во всем мире [4]. В последние годы наблюдается всплеск числа исследований, выполненных в области так называемой пищевой психиатрии [5], где исследователи сосредоточились не только на влиянии общих диетических модификаций на некоторые психические заболевания, в частности, расстройства настроения, но и на потенциальной роли добавок отдельных микроэлементов у пациентов с психическими расстройствами. [6]
Среди микроэлементов магний Mg2+ играет решающую роль в функции мозга и настроении, поскольку он необходим для оптимальной передачи нервных импульсов и участвует в образовании мембранных фосфолипидов. По этой причине он играет фундаментальную роль в правильном функционировании центральной нервной системы [7].
Факторы риска депрессии включают в том числе различные диетические модели. В некоторых эпидемиологических или обсервационных исследованиях сообщалось, что более высокое потребление магния с пищей связано с общим снижением риска депрессивных расстройств или меньшим количеством депрессивных симптомов [8]. Тем не менее, некоторые исследования также показали, что при депрессивных расстройствах уровни магния в плазме могут проявлять различные или синергетические эффекты [9].
Группа исследований изучала несколько микроэлементов, включая сывороточный магний, у пациентов с депрессией по сравнению со здоровыми контрольными группами. В большинстве исследований сообщалось о значительном снижении концентрации магния у пациентов с депрессией [10-12], тогда как в исследовании [13], проведенном среди женского населения, не сообщалось о значительном снижении уровня магния.
Одно исследование [14] показало лишь небольшую корреляцию между психомоторной заторможенностью и уровнями магния в плазме. Интересно, что пациенты с исходно более высокими уровнями магния в плазме лучше отвечали на терапию по сравнению с пациентами с более низким исходным уровнем магния.
Два исследования, проведенных на здоровых популяциях, ставили целью оценку корреляции между уровнями магния и депрессивными симптомами. В частности, Tarleton et al. (2019) [15] рассмотрели оценки опросника здоровья пациентов (PHQ) в большой когорте из 3604 здоровых взрослых и показали значительную связь между сывороточным магнием и симптомами депрессии. Аналогичным образом, Salehi-Pourmehr et al. (2019) [16], которые провели исследование среди беременных женщин с избыточным весом, также сообщили о положительной значимой корреляции.
В пяти исследованиях магний вводили в виде монотерапии или в качестве дополнительного лечения пациентам с депрессией, также сообщая о контрастных результатах. В трех исследованиях получены положительных результаты, показывающие эффективность добавок магния в лечении депрессии [17-19]. 
Напротив, Fard et al. (2017) [20] показали, что магний не уменьшает депрессивные симптомы у женщин в послеродовом периоде. В том же направлении Mehdi et al. (2017) [21] не обнаружили значительного влияния сульфата магния на симптомы депрессии.
Наконец, одно исследование [22], посвященное эффективности и безопасности магния в качестве дополнения к лечению антидепрессантами, не обнаружило существенных различий.
Текущие данные о влиянии магния на депрессию должны быть подтверждены с использованием продольных исследований с расширенным периодом наблюдения, большими размерами выборки и повторными психопатологическими оценками.

Применение НПВП ассоциировано с повышением риска соматических осложнений. В статье рассматриваются возможности применения Целексиб (целекоксиба) для лечения пациентов со скелетно-мышечными заболеваниями, приводятся данные о безопасности применения данного препарата

Синдром дорсалгии широко распространен в популяции, связан со значительными показателями временной нетрудоспособности, значительными расходами на лечение пациентов. В настоящее время накоплено достаточное количество сведений о том, что в основе дорсалгии, как правило лежит неспецифический воспалительный процесс. Основное направление лечение таких пациентов заключается в купировании болевого синдрома, устранение активного процесса воспаления, широкого применения немедикаментозных способов лечения и реабилитации, обеспечивающих максимально полное восстановление функциональных возможностей пациента. Для лечения больных с дорсалгией наиболее широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особый интерес привлекает их противоболевая и противовоспалительная активность. Учитывая высокую частоту рецидивов дорсалгии, нередко длительный персистирующий болевой синдром, большое внимание привлекает проблема безопасности лечения. Правильный выбор препарата, обладающего минимальным числом побочных эффектов, проведение лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента, в том числе, сопутствующих соматических заболеваний, позволяют снизить риск развития нежелательных явлений
Для лечения пациентов с болевыми синдромами широко применятся целекоксиб (Целексиб) - 4-[5-(4-метилфенил)- 3-(трифторметил)-1Н-пиразол-1-ил] бензолсульфонамид, представляет собой диарил-замещенное производное пиразола. Механизм действия целекоксиба обусловлен селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), отвечающей за синтез простагландинов [1]. В терапевтических концентрациях у человека целекоксиб не оказывает ингибирующего действия на ЦОГ-1. Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действие. Как показали результаты ряда исследований, целекоксиб способен связывать кадгерин-11 (CDH11), который, предположительно, играет важную роль в процессах малигнизации и распространении раковых клеток [2]. Именно этим объясняются противоопухолевые свойства целекоксиба, в частности, в отношении полипов толстого кишечника. Целекоксиб интенсивно метаболизируется через цитохром P4502C9 (CYP2C9) и может взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые являются субстратами CYP2C9[6].
Учитывая высокую частоту гастроинтестинальных осложнений, в первую очередь, в виде поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, было проведено рандомизированное клиническое исследование (РКИ), посвященная оценке риска развития такого рода осложнений при приеме целекоксиба [3]. В ходе исследования 24 081 пациентов были рандомизированы в 3 группы, которые получали целекоксиб, ибупрофен или напроксен в комбинации с гастропротектором эзомепразолом. Оценивалась частота значимых гастроинтестинальных событий (ГИС, желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непроходимость, перфорация желудка или симптомная язва), кроме того, учитывалось наличие железодефицитной анемии. Длительность лечения составила 20,3 мес., период наблюдения – 34,1 мес. Через 30 сут. лечения ГИС имели место у 0,34%, 0,74% и 0,66% пациентов, принимавших целекоксиб, ибупрофен или напроксен соответственно. Риск желудочно-кишечных осложнений был значительно ниже при применении целекоксиба, чем напроксена (р=0,01) или ибупрофена (р=0,002). Отношение рисков ГИС составило 0,43 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,27-0,68; р=0,0003) для сравнения целекоксиба и ибупрофена и 0,51 (0,32-0,81, р=0,004) целекоксиба и напроксена, соответственно, для доли больных с железодефицитной анемией отношение рисков составило 0,43 (0,27-0,68; р=0,0003) для сравнения целекоксиба и ибупрофена и 0,40 (0,25-0,62, р <0,0001) целекоксба и напроксена. Интересно, что одновременное применение глюкокортикостероидов увеличивало риск ГИС, тогда как инфицирование H. pylori с риском ГИС связано не было. Полученные данные позволили сделать вывод об относительно невысокой частота гастроинтестинальных осложнений на фоне приема целекоксиба и гастропротекторов.
Оценка влияния целекоксиба на риск развитие сердечно-сосудистых осложнений проводилась в ходе РКИ, в которые были включены 24 081 пациент, получавшие целекоксиба (средняя суточная доза 209±37 мг), напроксена (852±103 мг) или ибупрофен (2045±246 мг) [4]. Оценивалась частота наступления первичного комбинированного исхода (наступление сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта). Средняя продолжительностью лечения - 20,3±16,0 мес., средний период наблюдения - 34,1±13,4 мес. Во время исследования 68,8% пациентов прекратили прием исследуемого НПВП, а 27,4% прекратили участие в исследовании. Первичный исход наступил у 188 пациентов, получавших целекоксиб (2,3%), у 201 - напроксен (2,5%) и у 218 пациентов ибупрофен (2,7%). Оказалось, что отношение рисков (ОР) при сравнении целекоксиба и напроксена составило 0,93; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-1,13; ОР для целекоксиба и ибупрофену 0,85; 95% ДИ от 0,70 до 1,04 (р <0,001) для неполноценности в обоих сравнениях). При анализе на фоне лечения первичный исход наступил у 134 пациентов в группе целекоксиба (1,7%), у 144 пациентов - напроксена (1,8%) и у 155 пациентов - ибупрофена (1,9%) (ОР для целекоксиба и напроксена 0,90; 95% ДИ, 0,71-1,15; ОР для целекоксиба и ибупрофена 0,81; 95% ДИ 0,65-1,02; р <0,001). Полученные результаты продемонстрировали что при назначении в средних терапевтических дозировках сердечно-сосудистая безопасность целекоксиба не уступает таковой при применении ибупрофена или напроксена.
Хорошо известно, что наличие болевого синдрома часто приводит к повышению системного артериального давления (АД), в частности, у больных, страдающих артериальной гипертензией, при этом существует зависимость выраженности прогипертензивного эффекта и интенсивности и длительности болевого синдрома [5]. Также хорошо установленным является факт высокого риска повышения АД на фоне применения НПВП и аналгетиков [6]. Повышение АД в этой ситуации обусловлено вазоконстрикторными реакциями вследствие нарушения синтеза простагландинов, задержкой натрия и жидкости в организме и рядом других механизмов. Важно, что целекоксиб представляет собой один из немногих препаратов из группы НПВП, применение которого не связано или связано в минимальной степени с влиянием на уровень системного АД [7]. Более того, имеются сведения о том, что целекоксиб способен оказывать антигипертензивный эффект, приводя к умеренному снижению АД. Вероятно, данный эффект не связан с угнетением ЦОГ-2, а обусловлен снижением влияния ионов кальция на миоциты стенки сосудов [8]. Подавляющее большинство представителей НПВП такой способностью на обладают, что объясняет уникальность фармакологического профиля целекоксиба.
Изучению влияния целекоксиба на уровень АД по сравнению с напроксеном и ибупрофеном было посвящено субисследование PRECISION-ABPM, которое входит в РКИ PRECISION [9]. В данное исследование были включены 444 пациента из 60 центров (средний возраст 62 ± 10 лет, 54% женщин) с ОА (92%) или РА (8%), которые получали целекоксиб (100-200 мг 2 раза/сут), ибупрофен (600-800 мг 3 раза/сут) или напроксен (375-500 мг 2 раза/сут). В соответствии с протоколом исследования оценивались результаты 24-часовое амбулаторного мониторирования АД до начала исследования и через 4 месяца. Доля пациентов с исходно нормальным АД, у которых развилась артериальная гипертензия (средние суточные значения систолического АД ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 80 мм рт. ст. 24-часовое), составила 23,2% для ибупрофена, 19,0% - для напроксена и 10,3% - для целекоксиба (для целекоксиба отношение шансов (ОШ)=0,39; р=0,004 и ОШ=0,49; р = 0,03 против ибупрофена и напроксена соответственно). Результаты субисследования PRECISION-ABPM показали относительно невысокую частоту впервые возникшей артериальной гипертензии при назначении целекоксиба, которая оказалась статистически значимо ниже по равнению с другими НПВП.
Оценка связи применение целекоксиба с поражением почек и повышением кардинального риска была проведена в популяции PRECISION [10]. Авторами были проанализированы результаты лечения 24 081 пациента с ОА или РА, с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, которым после рандомизации назначались целекоксиб, ибупрофен или напроксен. Оценивали риск наступления кардиоренального исхода (почечная недостаточность, госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности или по поводу артериальной гипертензии) в популяции, планирующей лечение (ИТТ). Средняя продолжительность лечения - 20,3±16,0 мес, средний период наблюдения - 34,1±13,4 мес. первичный кардиоренальный комбинированный исход произошел у 423 пациентов (1,76%) в популяции ИТТ. Из 423 пациентов 118 (28%) получали целекоксиб, 166 (39%) - ибупрофен и 139 (33%) - напроксен. Оказалось, что целекоксиб характеризовался значительно меньшим риском по сравнению с ибупрофеном – ОР=0,67, 95% ДИ 0,53–0,85, р=0,001) и меньшим риском (отличия не носили статистически значимого характера) по сравнению с напроксеном (ОР= 0,79, ДИ 0,61–1,00, р = 0,058). В анализе ITT клинически значимые почечные события наступили у 220 пациентов с частотой 0,71%, 1,14% и 0,89% (целекоксиб, ибупрофен и напроксен соответственно, р = 0,052), в то время как в анализе на фоне лечения частота составила 0,52%, 0,91% и 0,78%; р <0,001). Риск развития почечных осложнений был значительно ниже при применении целекоксиба, чем при применении ибупрофена (р=0,004), но существенно не отвлекает не отличался уход такового при применении напроксена (р=0,19). В итоге проведенного исследования была установлена невысокая частота кардиоренальных осложнений у пациентов с ОА и РА. Применение целекоксиба характеризовалось меньшим количеством почечных осложнений и, следовательно, более благоприятную сердечно-сосудистую безопасность по сравнению с ибупрофеном или напроксеном.
Исключительные значение при выборе лекарственного препарата для лечения пациента с ПБ имеет оценка риска развития лекарственных взаимодействий. Поскольку целекоксиб метаболизируетcя цитохромом CYP2C9, существует вероятность лекарственных взаимодействий с лекарственными препаратами, способными ингибировать CYP2C9. В частности, требует осторожности одновременное назначение целекоксиба с противогрибковым препаратом флуконазол, рифампицином, прометазином, колестирамином, карбамазепином, барбитуратами и пр. [11].
Принимая во внимание, что скелетно-мышечные болевые синдромы часто наблюдаются у пациентов с коморбидной патологией, в частности, с заболеваниями сердца и сосудов, представляется исключительно ценной информация о возможности одновременного приема НПВП и препаратов для снижения сердечно-сосудистых рисков. Изучению данной проблемы был посвящен один из подразделов РКИ PRECISION, в которым анализировались риски одновременного приема препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) и целекоксиба, ибупрофена и напроксен [12]. Авторами были проанализированы результаты лечения 23 953 пациента с ОА или РА, которые имели различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. В популяции больных, находящихся на лечении, оценивали частоту наступления основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, некардиоваскулярной смертности, желудочно-кишечные или почечные событий. Оказалось, что ибупрофен, принимаемый вместе с АСК, имел больший риск достижения первичной комбинированной конечной точки по сравнению с целекоксибом (ОР=1,27; 95% ДИ: 1,06-1,51; р <0,01); этот показатель был незначительно выше при применении напроксена и АСК (ОР=1,18; 95% ДИ: 0,98-1,41; р=0,08). Частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий существенно не отличалась у пациентов, получавших АСК и тот или иной НПВП. Применение АСК и ибупрофена характеризовалось большей частотой по сравнению с АСК и целекоксиба желудочно-кишечных и почечных осложнений (р <0,05), а АСК и напроксена – большей частотой желудочно-кишечных, но не почечных осложнений (р <0,05). Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что одновременное применение АСК и целекоксиба повышает риски гастроинтестинальных осложнений, однако профиль безопасности такой комбинации более предпочтительный, чем у других НПВП. Также важно, что авторы не обнаружили снижение эффективности профилактического применения АСК.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о приемлемом профиле переносимости целекоксиба (Целексиб), что, наряду со сведениями о высокой противоболевой и противовоспалительный эффективности, делает целесообразным его применения у пациентов с различными скелетно-мышечными синдромами, в том числе дорсалгией. Следует отметить, что на сегодняшний день препарат Целексиб характеризуется оптимальным соотношением цена-качество. По данным аналитического агентства Alpharm, Целексиб имеет несомненное преимущество в дозировках по 100 и 200 мг по сравнению с аналогами.

Вибрационная чувствительность

Самые выраженные и, возможно, самые ранние изменения наблюдаются в области вибрационной чувствительности: с возрастом происходит прогрессирующее ухудшение и в конечном итоге – полная потеря этого типа чувствительности. Первые возрастные изменения начинаются в возрасте старше 40 лет в пальцах рук и ног, позже «поднимаются» выше – на запястья и лодыжки.

Метаанализ 50 исследований с участием почти 10 тыс. здоровых людей [1], у которых оценивались такие параметры, как восприятие боли, легкого прикосновения, вибрации и ощущений в области суставов, показал, что у людей в возрасте от 18 до 39 лет не отмечено никаких отклонений. Примерно в возрасте 40 лет участники сталкивались с нарушением вибрационных ощущений на большом пальце ноги. Треть респондентов старше 60 лет сообщили о снижении вибрационной чувствительности в области больших пальцев стоп, в то время как в пальцах рук негативная динамика прослеживалась не столь быстро (табл. 1).

Таким образом, постепенная утрата дистальных ощущений становится наиболее распространенным сенсорным дефицитом, связанным со старением.

Сухожильные рефлексы

Известно, что с возрастом происходит угасание сухожильных рефлексов. Это может быть не связано с неврологическими отклонениями, что позволяет предположить такой вариант нормы в пожилом возрасте. К 80 годам у 1/3 здоровых людей угасают рефлексы голеностопного сустава, и лишь небольшое число людей сталкиваются с угасанием рефлексов коленного сустава, трицепса и бицепса (табл. 2).

Возрастные офтальмологические изменения

Возрастными изменениями считаются замедление аккомодации и реакции зрачков на свет, нарушение сопряженности, согласованности поворотных движений глазных яблок. При этом нистагм для возрастных изменений нехарактерен и может стать проявлением очаговых повреждений головного мозга.

Слепота встречается менее чем у 1% пациентов моложе 80 лет, в старшем возрасте отмечается гораздо чаще (7%). Большая часть пациентов старшего возраста сталкиваются с ухудшением зрения. Частота случаев близорукости уменьшается с возрастом, однако другие нарушения зрения, включая катаракту (поражающую почти 2/3 людей старше 80 лет) и глаукому (почти 10%), явно прогрессируют (табл. 3).

Возрастные изменения слуха

Снижение остроты слуха, конечно, не редкость для старшего возраста даже при отсутствии серьезных заболеваний. С возрастом происходит значительное ухудшение слуха, восприятия шепотной речи наряду с ухудшением костной проводимости. Изменения начинаются с ухудшения восприятия высоких частот (см. рисунок).

Изменение восприятия различных частот в возрасте 18–55 лет [3].

Восприятие вкуса и запаха

Зачастую люди пожилого возраста становятся менее разборчивы в еде – специалисты связывают это с потерей обоняния. Любовь к острым или пикантным блюдам объясняется частым и чрезмерным употреблением приправ по той же причине. Ученые Пенсильванского университета выяснили, что к 65–80 годам более 60% здоровых людей имеют ту или иную степень обонятельного дефицита (оценка University of Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT¹* <19/40) [5]. К 80 годам и старше доля таких пациентов составляет около 80%.

¹*Тест состоит из четырех буклетов, каждый из которых содержит по 10 микроинкапсулированных одорантов, размещенных на бумажном носителе. В каждом случае предлагается выбрать название одоранта из четырех предложенных вариантов. По числу правильных ответов можно дифференцировать степень обонятельного дефицита (гипосмия или аносмия) [4].

Походка

В возрасте старше 60 лет наиболее характерной становится походка «marche à petits pas» («походка мелкими шажками»), характеризующаяся аномальной поступью с короткими шагами. На ранних стадиях это объясняется потерей эластичности сухожилий. Такую походку можно считать нормой для «здоровой» старости. Другие виды походки стоит рассматривать гораздо более пристально, поскольку они могут стать первым сигналом ортопедических, ревматологических и неврологических заболеваний.
Определенная степень паркинсонизма с наличием некоторых, чаще легких, признаков часто встречается у 30-40% пожилых людей. В частности, в одном из исследований состояния здоровья 1339 пациентов старше 75 лет у 2% замечен тремор в состоянии покоя, у 20% – осевая брадикинезия и около 30% имели некоторую степень постуральной неустойчивости.

Также с возрастом наблюдаются постепенное снижение скорости мышления, пространственных навыков и эпизодической памяти, тремор головы и нижней челюсти, кистей и предплечий. Клиницистам важно отслеживать возрастные изменения и оценивать влияние на них сопутствующих заболеваний. Так, например, заболевания опорно-двигательного аппарата могут ухудшать походку; на обоняние влияют заболевания пазух носа и другие локальные состояния; ухудшение зрения связано с наличием глаукомы и катаракты, а когнитивные способности зависят от настроения, уровня боли и возможных неблагоприятных последствий назначаемых лекарств. С возрастом изменения белого вещества головного мозга почти неизбежны.
Важно отметить, что сопутствующие заболевания у пожилых людей являются скорее правилом, чем исключением. Результаты исследования, включавшего данные об участниках обсервационного исследования MRC National Survey of Health and Development (NSHD), показали, что в возрасте 60–64 лет у людей в среднем встречаются два коморбидных состояния: у 54% гипертония, у 31% ожирение, у 26% гиперхолестеринемия и у 25% либо сахарный диабет, либо нарушение толерантности к глюкозе. И только у 15% не было каких-либо сопутствующих заболеваний. В когорте лиц старше 85 лет распространенность гипертонии, остеоартрита, атеросклероза и катаракты составляла около 50% и около 90% имели три заболевания или более [6, 7].

Около 85 лет назад вероятность дожить до 100 лет составляла 2,5% для мужчин и 5,1% для женщин; к 2011 г. эти цифры составили 26,0 и 33,7% соответственно [8]. Вполне вероятно, что этому способствовали некоторые тенденции современного общества: более рациональное питание, спортивные нагрузки, отказ от курения и алкоголя и в целом лучшая забота о здоровье. В последние годы в странах с высоким уровнем дохода произошли серьезные улучшения в методах профилактики, скрининга и лечения гипертонии, гиперхолестеринемии и сахарного диабета. Возможно, все это в комплексе поможет современным людям жить дольше и качественнее.

Подготовлено по материалу: Schott JM. The neurology of ageing: what is normal? Pract Neurol 2017; 17 (3): 172–82. DOI: 10.1136/practneurol-2016-001566. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28455389.

Что в нейрохирургии изменили технологии?

Топическая диагностика в нейрохирургии всегда была необходимой предпосылкой для целенаправленного оперативного вмешательства. Однако первые методы визуализации патологии головного и спинного мозга (такие как пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография и др.) были болезненны, травматичны, кровавы, тяжело переносились пациентами и нередко сопровождались осложнениями вплоть до летального исхода.

Современные диагностические технологии по своим характеристикам приблизились к критериям идеального метода распознавания.

Компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковая томография и их различные варианты и модификации обеспечили безболезненное, бескровное, безопасное, дистантное немедленное и прямое видение головного и спинного мозга [2, 3]. Диагноз через страдания ушел в историю. Стало реальностью неинвазивное прослеживание динамики патологии и реакций центральной нервной системы, дистрофических и репаративных процессов, анатомии и топографии отдельных мозговых структур. Особенно важно, что открылись непредставляемые ранее возможности исследований функций мозга и организации его деятельности [4].

Дистантная нейровизуализация обусловила появление нового направления – превентивной нейрохирургиии [5]. Факт прижизненной констатации заболеваний или скрытых уродств развития головного и спинного мозга требует врачебных решений, одни из которых могут оказаться спасительными, а другие – губительными.

Подчеркнем, что диагноз при асимптомной нейрохирургической патологии всегда картиночный, иным он стать и не может. Но решение о тактике ведения пациента должно быть только клинико-философским.

Приведем иллюстрацию. Младенец 6 мес. Никаких жалоб матери на поведение и состояние мальчика. Окружность головы и общее развитие соответствуют возрасту ребенка. При плановой нейросонографии обнаружена асимптомная опухоль прозрачной перегородки. Несмотря на клиническое благополучие, принято решение о радикальном хирургическом вмешательстве (так как неминуема угроза скорой блокады монроевых отверстий с развитием окклюзионно-гипертензионного синдрома, что сделает необходимой срочную оперативную помощь). Опухоль была удалена радикально. Послеоперационный период – без осложнений. Катамнез в течение 5 лет показал нормальное психическое и физическое развитие мальчика.

А вот пример с противоположным решением. У 27-летнего претендента во время подготовки к матчу на звание чемпиона мира по шахматам заболела голова. Сделали МРТ и обнаружили значительную ликворную кисту в левой височной области. Предложили оперативное вмешательство. Тренерский совет решил осуществить его в Институте нейрохирургии. На консультации обнаружены явные признаки врожденной патологии, а головные боли мигренозного типа нередко и раньше посещали шахматиста. Необходимость хирургической помощи представилась более чем сомнительной, не говоря о том, что операция могла нарушить весь ход подготовки к матчу в Нью-Йорке. Пациент с кистой стал чемпионом мира по шахматам.

Так же, как диагностику, технологии круто изменили и оперативные вмешательства. Произошел глобальный переход от макронейрохирургии к микронейрохирургии. Во многих разделах хирургии центральной нервной системы (ЦНС) стали доминировать минимально инвазивные вмешательства – эндоскопические, эндоваскулярные, стереотаксические. При этом операции стали несравненно менее травматичными и более результативными.

Операционные микроскопы и микрохирургическая техника, ультразвуковой аспиратор, системы наведения (ультразвукового, оптического, электромагнитного, метаболического), интраоперационный мониторинг, электрофизиологическое картирование обеспечили прицельность и деликатность воздействия на ткани и сосуды мозга.

Деструктивные воздействия в функциональной нейрохирургии уступили место стимуляционным и моделирующим. Стало возможным хирургическое лечение поражений ранее недоступных областей мозга – опухоли, аневризмы, артериовенозные мальформации, гематомы ствола мозга, третьего желудочка, эпифиза, зрительного бугра, ската и др. [6].

Благодаря технологиям расширилась сфера нехирургического лечения очаговых поражений ЦНС: гамма-нож, кибер-нож при первичных и вторичных опухолях, артериовенозных мальформациях; лучевая терапия – при герминомах шишковидной железы; таргетная химиотерапия – при лимфомах; парлодел – при пролактиомах гипофиза; моноклональная иммунотерапия – при метастазах меланомы и др. На основе компьютерного моделирования, лазерных и аддитивных технологий принципиально другой стала реконструктивная и косметическая нейрохирургия (врожденные пороки развития черепа и позвоночника, головного и спинного мозга, приобретенные дефекты костей черепа и позвоночника и др.).

Получило развитие электронное и иное техногенное протезирование утраченных функций – зрения, слуха, движений и др.

Высокие технологии вносят решающий вклад в углубление знаний по структуре и функциям нервной системы, патогенезу и саногенезу ее болезней, по иммуногистохимии и молекулярно-генетической патологии головного и спинного мозга. Это открывает новые пути предупреждения и лечения заболеваний и травм ЦНС с нарастающим использованием возможностей искусственного интеллекта, автоматизации и роботизации исследований и действий.

Современные методы неинвазивной нейровизуализации не только подняли диагностику на небывалый уровень, но и резко повысили ответственность клинического мышления. Раньше его выводы проверялись наблюдением в динамике, операцией или секцией, т.е. контроль отставал от возможностей коррекции диагноза. Теперь клиницист получил немедленную обратную связь.

В клинической медицине долго преобладали феноменологические описания явлений и симптомов, которые можно было обнаруживать и изучать преимущественно за счет наблюдательности исследователя.

В ХХ в. и особенно в ХХI в. доминируют описания сути явлений, что обусловлено использованием высоких технологий. Дальнейшие доказательства научных идей и развитие наших знаний исключительно связано с применением специальных технологий.

Какие опасности могут нести технологии?

Технологии – огромнейшее благо – обусловили, однако, и появление новых опасностей в нейрохирургии.

Рассмотрим эти угрозы. Переживаемый нейрохирургией технологический бум приводит к кризису клинического мышления. Загипнотизированный картинками нейрохирург слишком часто отдает им приоритет в диагностике. Клиническое мышление при этом начинает атрофироваться, и нейрохирург теряет свою врачебную состоятельность. Утрачиваются навыки сбора анамнеза и неврологического обследования больного – наступает так называемая гипоскиллия. Клиническое мышление, по существу, превращается в картиночное мышление.

Между тем клинический диагноз – всегда творчество. Любой инструментальный метод исследования запрограммирован на получение очень нужной, но лишь заданной информации. Клиническое мышление, основанное на всеохватном системном подходе, позволяет адекватно использовать все данные о больном, что придает нейровизуализационной картине ее истинное предназначение для тактики лечения [7].

Приведем пример. У 16-летнего юноши при прохождении в военкомате призывной комиссии обнаружили смещение срединного эха влево на 11 мм. Очень тревожный сигнал нейрохирургической опасности. Как правило, это показатель необходимости оперативного вмешательства. Для выяснения причины патологии и операции пациента перевели в Институт нейрохирургии.

Юноша не предъявлял жалоб. Кроме значительного увеличения окружности головы, никакой неврологической симптоматики не было обнаружено. Чувствовались одаренность и огромное трудолюбие призывника.

На компьютерных томограммах, вместе с тем, предстала картина, поразившая даже опытных специалистов. Открытая водянка мозга была выражена в предельной степени: правое полушарие практически отсутствовало, его территорию занимала цереброспинальная жидкость. Много ликвора находилось и в левом полушарии.

На таком гидроцефальном фоне все срединные структуры мозга были грубо смещены влево. По картинке, на первый взгляд, казалось, что надо срочно отводить избыточную жидкость из мозга, т.е. делать шунтирующую операцию. Но, сопоставив данные компьютерной томографии с клиникой, мы пришли к противоположному выводу. Гидроцефалия у мальчика с первых дней рождения. Организм и, прежде всего, головной мозг устойчиво компенсировали болезненные изменения, продемонстрировав удивительные пластические возможности нервной системы. Будучи формально правы, если поставим шунт, резко нарушим сложившееся ликвородинамическое равновесие и можем спровоцировать каскад осложнений, вырвав тем самым юношу из полноценной жизни. Наблюдать, конечно, надо, но от операции следует воздержаться. Прошло свыше 30 лет. Пациент блестяще окончил университет, успешно работает. Женился. Прогноз оправдался.

Может быть, наибольший урон технологии наносят общению врача с больным. Нейрохирург видит, например, опухоль мозга, ее расположение, размеры, особенности кровоснабжения и т.д. Ему ясно, как наилучшим образом осуществить хирургическое вмешательство. И кажется, что общение с больным для осуществления операции вряд ли необходимо. Не задумываясь о деонтологии, врач не тратит время на столь ожидаемую больным беседу, проходит мимо личности пациента и его души. Но больной человек не сводим к своей болезни, как бы она ни была значима или даже фатальна для него.

Возникает опасный синдром разобщения врача и пациента. Так технологии угрожают медицинской этике и гуманизации [8].

Крупный специалист по нейровизуализационным технологиям академик РАН И.Н. Пронин рассказал свежий пример этого негативного явления. Он спросил поступивших к нему ординаторов, почему они избрали своей специальностью лучевую диагностику. Ответ изумил Игоря Николаевича: «Потому что эта специальность позволяет не говорить с пациентами».

Заключение

Современные технологии коренным образом изменили нейрохирургию, как и всю медицину. Они сделали диагностику дистантной и исчерпывающей, а также способны выявлять бессимптомную патологию мозга. Технологии преобразовали нейрохирургию, позволив доминировать минимально инвазивным вмешательствам, и принципиально улучшили результаты операций. Они обеспечили распространение высокоточных радиологических методик, преодолевающих ограничения оперативных вмешательств [9].

Но это великое благо сопровождают опасности иного рода: атрофия клинического мышления, гипоскиллия с утратой навыков клинического обследования, разобщение врача с больным.

Пора понять, что для предупреждения и преодоления указанных негативных явлений необходимо, наряду с широким внедрением технологий, развивать гуманистическое, философское и этическое слагаемые в деятельности нейрохирурга.

Технологическая диагностика в отрыве от клиники нередко чревата ненужными и опасными действиями. Клиническая диагностика в отрыве от технологий часто оказывается далекой от точного распознавания патологии. Вместе же они обеспечивают оптимальные решения по тактике ведения пациента – оперативной, лучевой, лекарственной, наблюдательной, а также последовательности их применения или комбинации.

Лихтерман Л.Б. Технологический прорыв в нейрохирургии и его последствия. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 6: 43–47. DOI: 10.47407/kr2022.3.6.00175

Недостаточное соблюдение врачебных рекомендаций или неприверженность терапии имеет как клинические, так и экономические аспекты, препятствуя успеху терапии, продлевая течение заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смертности [1–4]. Избыточное использование дорогостоящей стационарной помощи на 33–65% является следствием слабой приверженности амбулаторным режимам лечения [5].

Несмотря на достигнутые успехи в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявления наиболее эффективных и безопасных методов лечения, обоснования целей терапии, многие задачи в лечении и профилактике хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми, в том числе в связи с низкой приверженностью пациентов назначаемой терапии.

Результаты целого ряда исследований подтверждают, что низкая приверженность является одной из значимых причин снижения эффективности терапии, качества жизни пациентов, повышения затрат на лечение, увеличения риска развития различных осложнений, ухудшения прогноза заболевания и жизни.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%. Тем не менее наиболее уязвимыми в отношении неудовлетворительной приверженности лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями, протекающими малосимптомно или бессимптомно, требующими длительного (нередко пожизненного) выполнения врачебных рекомендаций.

По данным некоторых исследований и систематических обзоров, за последние 30 лет в принципе отмечается стагнация в изучении проблемы приверженности, поэтому большинство задач, связанных с ней, до настоящего времени так и остаются нерешенными, а ключевым звеном проблемы приверженности по-прежнему остается пациент.

Существующие методы оценки приверженности терапии подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым методам диагностики приверженности относятся непосредственное наблюдение и врачебный контроль приема пациентом лекарственного препарата, измерение концентраций препаратов и их метаболитов в различных биологических средах (моча, кровь, слюна и др.). Современным прямым методом диагностики приверженности является система мониторинга приема лекарственных препаратов, состоящая из принимаемого внутрь микросенсора, который активируется в желудочном соке, и наружного датчика, регистрирующего сигналы этого микросенсора.

Прямые методы сложны для применения в рутинной клинической практике и поэтому редко в ней используются. Эти методы дороги, к тому же в связи с целым рядом этико-правовых моментов обычно доступны и применимы только в рамках клинических исследований, в которых получено согласие пациента на забор у него биологического материала, введение микросенсора и прочие процедуры.

К косвенным способам оценки приверженности относятся анкетирование, опрос, интервьюирование больных, оценка дневников самоконтроля пациентов, подсчет использованного препарата, учет выписанных и реализованных рецептов, оценка различных физиологических маркеров и клинического ответа пациентов, использование встроенных электронных «чипов» в упаковки препарата – Medication Events Monitoring System (MEMS).

Современная Цифровая исследовательская платформа для наблюдения и коррекции приверженности пациентов назначенной терапии RxObservatory, свидетельство о государственной регистрации Программы для ЭВМ №2022684173 от 12.12.2022, относится к косвенным методам оценки приверженности терапии.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) – одна из важных проблем современного здравоохранения, они связаны с тяжелыми последствиями для здоровья населения и остаются ведущей причиной инвалидизации, существенно снижающей качество жизни больных [6, 7]. В структуре ЦВЗ ведущее место занимает хроническая ишемия мозга (ХИМ), она составляет 60–75% от всех ЦВЗ [8]. В 2017 г. в России больных с ХИМ было зарегистрировано около 5% населения страны [9].

Безусловно, среди существующих в настоящее время методов терапии ХИМ особое место занимает медикаментозное лечение. Помимо терапии, применяемой для коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, одним из перспективных направлений в лечении пациентов с ХИМ является нейропротекция, в частности использование антиоксидантных препаратов, обладающих выраженными антигипоксантными, мембранопротекторными свойствами и ноотропным действием. Их применение препятствует развитию локальной воспалительной реакции, повреждению нейронов за счет подавления свободнорадикальных процессов [10]. Одним из отечественных представителей данной группы препаратов является этилметилгидроксипиридина малат – Этоксидол (АО «Валента Фарм»). В его состав входит малат, который обладает рядом преимуществ: при гипоксии малат подвергается метаболизму с образованием аденозинтрифосфата; он способен обратимо перестраиваться, в результате чего клетка продолжает получать энергию даже в отсутствие кислорода; малат обладает высокой биодоступностью [11]. Одно из вспомогательных веществ в составе Этоксидола – деанол (ацеглумат), который является аналогом естественных метаболитов головного мозга (γ-аминомасляная кислота, глутаминовая кислота), оказывает ноотропный эффект и усиливает нейрометаболическое действие Этоксидола [11]. Этоксидол обладает мощным протективным действием, повышая резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов. Препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов, ингибирует перекисное окисление липидов, улучшает кровоток в зоне ишемии и влияет на концентрацию метаболитов окислительного стресса.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось выяснение степени влияния использования цифровой платформы RxObservatory на приверженность терапии препаратом Этоксидол у пациентов с ХИМ и степень вовлечения в курс терапии.

Материалы и методы

Исследование проводилось при помощи цифровой исследовательской платформы RxObservatory у пациентов c ХИМ трех московских городских поликлиник (ГП №2, ГП №22 и ГП №218) в рамках гранта Московского центра инновационных технологий в здравоохранении. В ходе пилотного проекта врачи, в количестве 45 специалистов, регистрировали пациентов на платформе, подключали в процесс наблюдения исполнением врачебных рекомендаций, связь с пациентом в течение всего срока терапии осуществлялась платформой автоматически, что является отличительной чертой проекта при помощи адресной рассылки анкет приверженности на телефон пациента (MMAS-4, SEAMS). По Morisky Medication-Taking Adherence Scale-MMAS-4 – каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются полностью приверженными терапии, 1–2 балла – не приверженными, 3 балла – недостаточно приверженными, с риском перехода в группу не приверженных лечению. Пациенты на приеме информировались врачами о необходимости заполнять цифровые анкеты. Анкеты для оценки приверженности рассылались пациентам на 4, 8 и 14-й дни с момента начала терапии. Исследование длилось с 28.09.2022 по 11.11.2022, за это время были включены 460 пациентов. Пациенты не распределялись в группы, критериями включения были: пол мужской и женский, возраст >45 лет, диагноз ХИМ, показания к применению антиоксидантной терапии – препарата Этоксидол (этилметилгидроксипиридина малат).

Результаты и обсуждение

Результаты заполненных анкет по приверженности пациентов назначенному лечению регистрировались платформой RxObservatory автоматически, после чего обрабатывались вручную. В ходе анализа было установлено, что доля пациентов полностью приверженных назначенному лечению составила от 43 до 58 % (50,5% в среднем).

После проведенных опросов врачей (43 специалиста) в ходе тестирования получили следующие данные: 41% всех врачей считают, что платформа позволяет видеть реальную картину выполнения пациентом врачебных назначений, 63% врачей высказались, что использование платформы в рутинной практике поможет регистрировать факт начала назначенной терапии и повысить приверженность терапии, 74% опрошенных врачей заявили, что готовы использовать платформу в практике. Нежелательных явлений на терапии препаратом Этоксидол зарегистрировано не было.

Выводы

В настоящее время разработано и изучено множество терапевтических стратегий, которые могут повысить приверженность терапии. Разработанная программа ЭВМ «Цифровая исследовательская платформа для наблюдения и коррекции приверженности пациентов назначенной терапии RxObservatory» может использоваться ЛПУ в целях дистанционного амбулаторного наблюдения за ходом терапии. Данное IT-решение позволит своевременно оценить риски, которые могут возникнуть при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций, и вовремя скорректировать лечение, если наблюдаются нежелательные явления, что в целом положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи. Также IT-решение синергирует с текущими программами дистанционного диспансерного наблюдения, проводимыми в г. Москва, и может являться составляющей таких программ в части наблюдения и управления приверженностью терапии пациента, включенного в диспансерное наблюдение.

Практическая ценность внедрения такого решения заключается в возможности получения реальных данных от пациента, находящегося на амбулаторном лечении. Использование разработанной информационной системы позволит автоматизировать процессы связи с пациентами и значительно оптимизировать временной ресурс врачей и среднего медицинского персонала.

Интенсивность боли нарастает вместе с сексуальным возбуждением, достигая максимума перед или во время оргазма. При выраженной интенсивности боли длятся от 1 минуты до 24 ч, при умеренной интенсивности – до 72 ч.

Для такой головной боли обычно не характерны нарушения сознания, рвота, зрительные, сенсорные или двигательные расстройства.

При аналогичных жалобах на 1 эпизод головной боли может быть выставлен диагноз «Возможная первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью».

В 1-е и 2-е издания Международной классификации головной боли (МКГБ) были включены два подтипа головной боли, связанной с сексуальной активностью, – преоргазмическая и оргазмическая. Но в проведенных клинических исследованиях не было выявлено различий между ними, поэтому в 3-м издании МКГБ ПГБССА, является единым понятием с различными проявлениями.

Эпидемиологические исследования показали, что распространенность заболевания составляет 1–1,6%. ПГБССА может возникать в любом сексуально активном возрасте. Мужчины страдают чаще, чем женщины (соотношение от 1,2:1 до 3:1) [1].

Обычно ПГБССА возникает в возрасте 20–45 лет. Но симптомы могут возникать и раньше: был описан случай, когда мальчик 12 лет впервые испытал головную боль, связанную с сексуальной активностью, во время мастурбации [2].

В большинстве случаев прогноз благоприятный, но у 40% пациентов отмечается хроническое течение.

Этиопатогенез

До конца неизвестен. В качестве возможных патофизиологических механизмов рассматриваются церебральный спазм сосудов, перикраниальное мышечное сокращение, гемодинамические и дыхательные изменения во время полового акта.

Данные некоторых отчетов предполагают наследственный характер возникновения ПГБССА. Но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этого факта.

Некоторые эксперты полагают, что наличие сопутствующих патологий, таких как артериальная гипертензия, мигрень, а также психологические особенности пациентов, могут играть роль в развитии ПГБССА.

Есть некоторые доказательства того, что определенные лекарственные препараты, в частности амиодарон и гликозиды гинкго билоба, могут оказывать влияние как на возникновение, так и на интенсивность ПГБССА [2].

Основные методы диагностики ПГБССА

Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография головного мозга (КТ) и КТ-ангиография. Также дополнительно могут применяться люмбальная пункция и анализ ликвора.

Диагноз ставится после исключения внутричерепной патологии.

Дифференциальная диагностика

Проводится со следующими заболеваниями:

• субарахноидальное кровоизлияние;
• интра- и экстракраниальная артериальная диссекция;
• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ).
• При предъявлении жалоб на множественные эпизоды «взрывоподобных» головных болей, возникающих во время полового акта, следует подумать о СОЦВ. Для диагностики применяют ангиографические исследования (в том числе, МРТ или КТ-ангиография) или транскраниальную ультразвуковую допплерографию. На ранних стадиях изменения, характерные для СОЦВ, могут быть не обнаружены, в дальнейшем необходимо проведение контрольных исследований [1];
• церебральный ишемический или геморрагический инсульт;
• тромбоз венозного синуса головного мозга;
• невралгия тройничного нерва;
• демиелинизирующие заболевания;
• кластерная головная боль;
• мигрень
• хронические пароксизмальные гемикрании.

Лечение
Для лечения пациентов с ПГБССА применяют как немедикаментозные, так и медикаментозные методы.

Немедикаментозная терапия заключается в сексуальном воздержании (обычно в течение 3 месяцев).

В настоящий момент отсутствуют рандомизированные клинические исследования эффективности лекарственных препаратов при ПГБССА. Рекомендации по медикаментозной терапии основаны на отдельном опыте и серии случаев.

Прием индометацина (25–50 мг) за 30–60 минут до полового акта показал хороший эффект в качестве кратковременной профилактики возникновения приступа головной боли во время полового акта.

Парентеральное введение триптанов (наратриптан (2,5 мг), золмитриптан (2,5 мг), суматриптан (50 мг)) в 50% случаев показало эффективность для краткосрочной профилактики головной боли во время сексуальной активности.

В качестве профилактического лечения у пациентов с длительно протекающими или повторяющимися приступами головных болей могут применяться бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол (40–200 мг/сут), метопролол (100–200 мг/сут).

При противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов могут быть рекомендованы индометацин (25–100 мг/сут), а также блокаторы кальциевых каналов – верапамил (240–480 мг/сут), дилтиазем (60–80 мг/сут), флунаризин.

В некоторых исследованиях показана эффективность противоэпилептического препарата топирамата (50 мг/сут).

Ибупрофен, диклофенак, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, эрготамин и бензодиазепины, как показывают исследования, не оказывают значительного эффекта у пациентов с ПГБССА при употреблении их перед половым актом [2, 3].

В одном исследовании отмечалась эффективность эренумаба (70 мг) у пациентки с ПГБССА в сочетании с эпизодической мигренью без ауры [4].

В литературе также описаны хирургические методы лечения ПГБССА. Был описан случай положительного эффекта блокады большого затылочного нерва комбинацией местного анестетика (20 мг прилокаина) и 125 мг метилпреднизолона.

В другом исследовании отмечалась эффективность сеансов мануальной терапии [2].

Заключение

До сих пор обсуждается патогенез головной боли, связанной с сексуальной активностью.

Пациентов с жалобами на впервые возникшую во время полового акта головную боль обязательно нужно обследовать для исключения субарахноидального кровоизлияния, артериальной диссекции, синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции и другой патологии.

На сегодняшний день рекомендации по медикаментозной терапии ПГБССА, основаны на отдельном опыте и серии случаев.

Отмечается эффективность приема индометацина, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов в качестве профилактики возникновения приступов головной боли. В некоторых исследованиях показана эффективность применения триптанов, топирамата и эренумаба.

Блокада большого затылочного нерва или мануальная терапия могут быть полезны для достижения длительной ремиссии, как показано в отдельных исследованиях.

Механизмы, с помощью которых SARS-CoV-2 нарушает когнитивные функции, включают: прямое вирусное воздействие на головной мозг; цитокиновый шторм и воспаление, вызванные вирусом; продолжительную активацию симпатической нервной системы и метаболические нарушения; нарушения микроциркуляции и гипоксию."

В большинстве случаев со временем у пациентов наблюдается спонтанное восстановление нарушенных функций. Однако у некоторых больных, особенно пожилых и имеющих сопутствующие заболевания, такие нарушения могут сохраняться в течение длительного времени.

Проведенные нейропсихологические тесты подтверждают наличие когнитивных нарушений у пациентов после того, как они переболели COVID-19. В опросе, проведенном спустя 6–11 месяцев после выздоровления, у 26% респондентов были выявлены легкие, а у 1% – умеренные когнитивные нарушения [2].

Метаанализ, в который были включены 2049 пациентов (средний возраст – 56 лет) [3], показал, что у переболевших COVID-19 по результатам Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MоCA-тест) отмечалось снижение когнитивных функций на протяжении 7 месяцев после заражения по сравнению с контрольной здоровой группой.

Проведенное 1-летнее исследование с участием 1438 человек [4], проходивших лечение от COVID-19, и здоровых людей старше 60 лет также подтвердило, что инфекция COVID-19 способствует нарушению когнитивных функций. Было установлено, что скорость снижения когнитивных функций у переболевших была значительно выше, особенно у тех, кто перенес заболевание в тяжелой форме. У таких пациентов риск развития умеренного снижения был в 4,87 раза выше, а риск серьезного снижения – в 19 раз выше по сравнению со здоровой группой.

Большое ретроспективное когортное исследование, включавшее более 230 тыс. пациентов [5], показало, что риск развития деменции после заражения COVID-19 был в 2,33 раза выше, чем у пациентов с гриппом за тот же период. Оценка когнитивных функций, проведенная с помощью онлайн-тестов и опросов, показала, что у 16% пациентов наблюдались ухудшение памяти и нарушение понимания и выражения мыслей, у 18% – нарушение внимания.

В ряде исследований также отмечалось снижение речевых навыков и словарного запаса у пациентов с COVID-19. Например, в тестах на беглость речи пациенты после перенесенной коронавирусной инфекции произносили меньше слов, чем здоровые участники исследования.

При визуализации головного мозга были выявлены некоторые отклонения в структуре и функции мозга, которые также могут быть связаны со снижением когнитивных функций.

Магнитно-резонансная томография показала легкую атрофию гиппокампа, серого вещества и легкую вентрикуломегалию у некоторых пациентов. Положительные результаты также были получены с помощью позитронно-эмиссионной томографии, при которой у некоторых пациентов было обнаружено снижение метаболизма глюкозы в гиппокампе, префронтальной коре и задней поясной коре. Это указывает на возможные функциональные нарушения в этих областях мозга, так как глюкоза является основным источником энергии для них и тесно связана с их активностью.

Таким образом, результаты проведенных клинических исследований подтверждают, что у пациентов, переболевших COVID-19, может наблюдаться нарушение памяти и концентрации внимания. Нейропсихологические тесты и визуализация мозга указывают на наличие когнитивных нарушений. Однако из-за ограниченного объема выборки и отсутствия длительного наблюдения необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые направления дальнейших исследований

Хотя влияние COVID-19 на когнитивные функции еще не полностью изучено, есть основания полагать, что вирусная инфекция, нейровоспаление и микрососудистые поражения могут играть важную роль. Для снижения повреждения нейронов, вызванного вирусом, применяют противовирусные препараты, а иммунномодуляция позволяет уменьшить нейровоспаление. Улучшение мозгового кровотока и снабжение мозга кислородом также может смягчить влияние гипоксии и метаболических нарушений на когнитивные функции. Некоторые природные соединения, такие как экстракт гинкго билоба, продемонстрировали способность ослаблять когнитивные нарушения, вызванные длительным воздействием вируса SARS-CoV-2. Однако для подтверждения эффективности этих соединений необходимы дальнейшие исследования.

Использование мультимодальной нейровизуализации, биомаркеров и клинической оценки позволяет выделить группы риска развития когнитивных нарушений после перенесенного COVID-19, что дает возможность применять индивидуальный подход к пациентам, нуждающимся в когнитивной реабилитации для восстановления поврежденных функций мозга. В ходе дальнейших исследований следует также обратить внимание на влияние вакцинации на иммунный ответ организма и его потенциальное воздействие на когнитивные функции.

Объединение фундаментальных и клинических исследований для глубокого понимания влияния COVID-19 на когнитивные функции будет иметь важнейшее значение для разработки эффективных стратегий по их восстановлению.

Подготовлено по материалу: Li Z, Zhang Z, Zhang Z et al. Cognitive impairment after long COVID-19: current evidence and perspectives. Front Neurol 2023; 14: 1239182. DOI: 10.3389/fneur.2023.1239182

Пиримидиновые нуклеотиды, такие как фосфорилированный уридин, могут способствовать снижению болевого синдрома.

Уридинмонофосфат (УМФ) – это сигнальная молекула пуринергичекой системы, агонист P2Y рецепторов. Уже накоплено достаточно знаний о том, что пуринергическая система участвует в системе контроля над болевым ответом.

Кроме того, УМФ-это возможность мультивекторного влияния на различные жалобы. Мы не должны замыкаться только на жалобах на боль- описано влияние УМФ на автономную нервную эмоционально-аффективные и когнитивные симптомы.

Литература: 

1. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012;3(36–37):10-14. 
2. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. DOI:10.14412/1995-4484-2016-247-265 
3. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013 Jan;17(1):5-15. doi: 10.1002/j.1532-2149.2012.00170.x. Epub 2012 May 28. PMID: 22641374. 
4. Nakatsuka T, Mena N, Ling J, Gu JG. Depletion of substance P from rat primary sensory neurons by ATP, an implication of P2X receptor-mediated release of substance P. Neuroscience. 2001;107(2):293-300.

LatgC6Fw8

Для решения вопроса о рекомендациях относительно эффективности, профиля нежелательных явлений, стоимости и доступности препарата в общественном здравоохранении был проведен систематический обзор существующих исследований. Из 44 исследований по лечению ЦНП, 20 были включены в качественный анализ, а 15 — в количественный анализ. Назначаемые препараты были классифицированы как препараты первой, второй и третьей линии на основании систематического обзора, метаанализа и мнения экспертов. В качестве терапии первой линии были включены габапентин, дулоксетин и трициклические антидепрессанты. В качестве второй линии — венлафаксин, прегабалин, ламотриджин в сочетании с препаратами первой линии, слабые опиоиды, в частности трамадол. Для рефрактерных пациентов сильные опиоиды (метадон и оксикодон), каннабидиол/дельта-9-тетрагидроканнабинол, были классифицированы как лечение третьей линии в сочетании с препаратами первой или второй линии.

Вывод. Исследования, посвященные лечению ЦНП, немногочисленны и неоднородны, а значительная часть рекомендаций основана на мнениях экспертов. Подход к терапии СНП должен быть индивидуализирован с учетом доступности лекарств, профиля побочных эффектов и сопутствующих заболеваний пациентов.

Источник: Rogério Adas Ayres de Oliveira, Abrahão Fontes Baptista , Katia Nunes Sá et al Pharmacological treatment of central neuropathic pain: consensus of the Brazilian Academy of Neurology Arq Neuropsiquiatr. 2020 Dec 14;78(11):741-752. doi: 10.1590/0004-282X20200166. eCollection 2020.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33331468/

Это несоответствие побудило ученых искать способы определения биологического возраста человека. Один из способов — взглянуть на «эпигенетические часы», которые учитывают химические изменения, происходящие в ДНК с возрастом. Другой подход использует информацию медицинских тестов, уровень артериального давления, холестерина и другие физиологические измерения.

Используя эти «биомаркеры», исследователи обнаружили, что когда биологический возраст человека превышает его хронологический возраст, это часто означает ускоренное старение клеток и более высокую восприимчивость к возрастным заболеваниям.

Исследование показывает, что ваш биологический возраст, а не количество прожитых лет, может предсказать риск развития деменции и инсульта в будущем.

В исследовании, опубликованном в Журнале неврологии, нейрохирургии и психиатрии published in the Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry приняли участие более 325 000 взрослых британцев среднего и старшего возраста. Оценивалось, увеличивает ли пожилой биологический возраст, риски развития неврологических заболеваний, включая деменцию, инсульт, болезнь Паркинсона и др.

Для оценки биологического возраста мы проанализировали 18 параметров, собранных во время медицинских осмотров на протяжении 4 лет. Среди них артериальное давление, уровень глюкозы в крови, уровень холестерина, маркеры воспаления, окружность талии и объем легких.

Затем за участниками в течение девяти лет велось наблюдение, с целью оценить развитие неврологических заболеваний. Люди с более старшим биологическим возрастом на момент начала исследования имели значительно более высокий риск развития деменции и инсульта.

Например, два 60-летних человека приняли участие в исследовании. У одного биологический возраст был 65 лет, у другого — 60. У человека с более ускоренным биологическим возрастом риск деменции был на 20% выше, а риск инсульта — на 40%.

Стоит отметить, что, хотя пожилой биологический возраст показал сильную связь с деменцией и инсультом, мы увидели более слабую связь с заболеванием двигательных нейронов и даже обратную зависимость для болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона часто имеет уникальные характеристики. Например, курение обычно ускоряет старение, но оно парадоксальным образом оказывает защитное действие против болезни Паркинсона.

Наши результаты показывают, что процессы биологического старения, вероятно, в значительной степени способствуют развитию деменции и инсульта в более позднем возрасте.

Оценка биологического возраста по обычным образцам крови может когда-нибудь стать стандартной практикой. Людей с ускоренным старением можно выявить за десятилетия до появления симптомов деменции. Хотя в настоящее время заболевание неизлечимо, раннее выявление дает возможности для профилактического изменения образа жизни и тщательного мониторинга.

1. Citation: Your biological age predicts dementia and stroke regardless of your actual age—new study (2023, November 6) retrieved 8 November 2023 from https://medicalxpress.com/news/2023-11-biological-age-dementia-actual-agenew.html 
2. Jonathan Ka Long Mak. Sara Hägg Your biological age predicts dementia and stroke regardless of your actual age – new study Published: November 6, 2023 11.30am CET https://theconversation.com/your-biological-age-predicts-dementia-and-stroke-regardless-of-your-actu...

Триглицериды представляют собой жирные кислоты и являются наиболее распространенным типом жиров в крови. Триглицериды составляют до 95% пищевых жиров, которые являются основным источником энергии для мозга.

Исследователи анализировали данные амбулаторных карт 18 294 человека со средним возрастом 75 лет, у которых ранее не было диагноза болезни Альцгеймера или деменции.

В отобранной группе пациентов ежегодно, на протяжении 6 лет, определялись показатели общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Затем участников исследования разделили на четыре группы в зависимости от уровня триглицеридов натощак. В общей группе средний уровень триглицеридов составлял 106 миллиграммов на децилитр (мг/дл). Для взрослых нормальный (здоровый) уровень триглицеридов составляет менее 150 мг/дл.

После поправки на переменные, которые могут повлиять на риск деменции, включая образование и лечение, снижающее уровень холестерина, исследователи обнаружили, что каждое удвоение уровня триглицеридов было связано со снижением риска развития деменции на 18%.

1 группа пациентов с самым низким уровнем триглицеридов - менее 62 мг/дл. Вторая группа имела уровни от 63 до 106 мг/дл. По сравнению с 1 группой, во второй группе деменции развивалась на 15% реже. 3 группа имела уровни триглицеридов от 107 до 186 мг/дл. По сравнению с 1 группой, деменция в 3 группе развивалась на 24% реже. 4 группа имела уровень триглицеридов 187 мг/дл или выше. По сравнению с 1 группой, деменция в этой группе развивалась на 36% реже.

Из 1416 человек 1 группы с самым низким уровнем триглицеридов у 82 человек (6%) развилась деменция. Из 7449 человек 2 группы у 358 человек (5%) развилась деменция. Из 7312 человек третьей группы у 310 (4%) развилась деменция. Из 2117 человек четвертой группы у 73 человек (3%) развилась деменция.

Исследователи также обнаружили, что более высокие уровни триглицеридов также связаны с более медленным снижением когнитивных функций. Необходимо продолжение исследований, чтобы выяснить, могут ли определенные компоненты триглицеридов способствовать улучшению когнитивных функций.

Ограничением исследования было то, что исследователи рассматривали только людей 65 лет и старше, у которых изначально не было когнитивных проблем, поэтому результаты нельзя распространить на другие группы населения.

Zhen Zhou et al, Association Between Triglycerides and Risk of Dementia in Community-Dwelling Older Adults: A Prospective Cohort Study, Neurology (2023). DOI: 10.1212/WNL.0000000000207923  https://www.researchgate.net/publication/374981483_Association_Between_Triglycerides_and_Risk_of_Dem...

Вопросы диагностики

Соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний. Из симптомов обращают на себя внимание появление лихорадки, резкого похудения, изменения кожных покровов. Обязательно проводится аускультация легких, пальпация брюшной полости и лимфатических узлов [7, 8].

Для исключения поражения спинного мозга и его корешков рекомендуется неврологическое обследование. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Важно оценить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича):

– Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30 до 70º у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешка. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30 до 70º, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70º, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей).

– Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничного корешка.

При обследовании не стоит забывать и про оценку внешнего вида больного (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), связи движений с болью.

Невроортопедическое и мануальное обследование позволяет в ряде случаев установить причину неспецифической БНЧС; проводится преимущественно в специализированных центрах.

Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования.

Дифференциальная диагностика

Ведущую роль играет исключение специфической причины боли, при наличии которой рекомендуется направление к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения (см. таблицу).

Возможные причины боли и врачебная тактика при симптомах опасности [8]

Пример записи вызова врача амбулаторного звена на дом

Лечение БНЧС: современные реалии

За последнее время лечение БНЧС не претерпело каких-либо значительных изменений и включает медикаментозную терапию и методики немедикаментозного лечения и/или реабилитации.

Остановимся на медикаментозной терапии. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» [8], выделяют следующие основные группы препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
- Миорелаксанты.
- Глюкокортикостероиды.
- Антидепрессанты.
- Комплекс высокодозных витаминов группы В в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации комплекса витаминов группы В и НПВП.

НПВП рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС, поскольку данные препараты облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и других систем. У пациентов с риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений [мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб), в низких дозах и непродолжительное время и/или], рассмотреть возможность гастропротекции для их профилактики [8].

Миорелаксанты центрального действия рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц, одновременно они эффективны в отношении лечения боли. Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется для усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС [8].

Глюкокортикоиды внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления [8].

Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС, потому что они способны оказывать противоболевое действие. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства [8].

Витамины группы В (витамин B₁ в комбинации с витаминами B₆ и/или B₁₂) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП [8]. Несмотря на то что длительное время применение витаминов группы B в терапии болевых синдромов вызывало сомнения, исследования последних лет подтвердили их анальгетический эффект в отношении ноцицептивных и нейропатических болевых синдромов [9].

Витамины группы B: чуть подробнее

Показано, что комплекс витаминов B₁, B₆ и B₁₂ обладает способностью уменьшать как скелетно-мышечные, так и радикулярные боли в спине [10]. Витамины группы B (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин) обладают нейропротективными и анальгетическими свойствами.

Хотя боль в спине сама по себе не угрожает жизни, она значимо влияет на качество жизни. При отсутствии диагноза и эффективного лечения происходит хронизация боли. Поэтому важно, что применение комбинации витаминов группы В оказывает положительное влияние не только на периферические механизмы формирования боли, но и на центральные – путем коррекции нейротрансмиссии [11].

К комбинированным препаратам, в состав которых входят витамины В₁ (тиамина гидрохлорид 100 мг), В₆ (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В₁₂ (цианокобаламин 1 мг), представленным на российском рынке, относится Нейромультивит^®, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [12].

Использование препарата Нейромультивит^® позволяет уменьшить дозировку принимаемых НПВП у пациентов с БНЧС, а также помогает снизить риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли [13].

Согласно инструкции по медицинскому применению, лекарственный препарат Нейромультивит^® рекомендуется к применению в составе комплексной терапии при ряде неврологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом разной локализации (БНЧС, цервикалгии и др.). При БНЧС Нейромультивит^® назначают внутрь по 1 таблетке 1–3 раза в сутки, продолжительность курса определяется индивидуально [14, 15]. Содержимое ампул (2 мл) Нейромультивита следует вводить исключительно глубоко в мышцу; в острый период препарат назначается по 1 инъекции в день до уменьшения выраженности симптомов; в подострый период – по 1 инъекции 2–3 раза в неделю; продолжительность курса – по рекомендации врача. Важно проинформировать пациента о том, что во время использования инъекционной формы препарата Нейромультивит^® прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В, не рекомендован.

Важно помнить! Двухэтапная терапия болевого синдрома

Тактика лечения БНЧС должна осуществляться ступенчато, по принципу step-up, т.е. увеличения интенсивности терапии при неэффективности лечения. Старт-терапия проводится НПВП и нейротропными витаминами. При достаточной эффективности дальнейшее лечение строится по принципу step-down, т.е. постепенного снижения интенсивности терапии. При уменьшении симптоматики в соответствии с клинической картиной снижается дозировка НПВП, затем они отменяются, остается поддерживающая или профилактическая терапия нейротропными витаминами [15].

Разные формы выпуска препарата Нейромультивит^® позволяют использовать двухэтапный подход в терапии БНЧС. Так, на первом этапе назначается инъекционная форма препарата Нейромультивит^® (раствор для внутримышечных инъекций) для купирования острого болевого синдрома, а на втором этапе – пероральная терапия с целью профилактики хронизации и рецидивирования боли [16].

Литература

1. Ferreira ML et al. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol 2023.
2. Jordan KP, Kadam UT, Hayward R et al. Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 144.
3. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380 (9859): 2163–96.
4. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012; 3(36–37): 10–4.
5. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386: 743–800.
6. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 годы. Российский журнал боли, 2015; 3–4 (48): 5–12.
7. Клинические рекомендации МЗ РФ. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. 2023.
8. Исайкин А.И., Акарачкова Е.С., Исайкина О.Ю. и др. Боль в спине. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс, 2021.
9. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A et al. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg 1984; 84 (1): 5–11.
10. Jurna I. Analgesic and analgesia – potentiating action of В vitamins. Schmerz 1998; 12: 136–41.
11. Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в спине: использование витаминов группы В. Consilium Medicum. 2019; 9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bol-v-spine-ispolzovanie-vitaminov-gruppy-v (Дата обращения: 02.02.2024).
12. Нейромультивит. Инструкция по применению.
13. Шавловская О.А. Полинейропатия: современные аспекты метаболической терапии. Мед. совет. 2013; 12: 38–42.
14. Вялов С.С. Пациенты с поясничной невралгией: особенности терапии поясничного синдрома. Справочник поликлинического врача. 2013; 12: 16–22.
15. Умарова Х.Я. Хронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 48–50.
16. Шавловская О.А. Использование витаминов группы В в комплексной терапии болевых синдромов. Журнал неврологии и психиатрии. 2017; 9: 118–23.

ВСПОМИНАЕМ ОСНОВЫ. Особенности сенсорных нарушений при нейропатиях

В настоящее время с позиций патофизиологии выделяют ноцицептивную и нейропатическую боль.

• Ноцицептивной называют боль, обусловленную действием повреждающего фактора на болевые рецепторы, при интактности других отделов нервной системы. 
• Нейропатическая – это боль, возникающая при органическом поражении или дисфункции различных отделов нервной системы [1].

При нейропатиях выявляются негативные и позитивные симптомы нарушения чувствительности.

Негативные симптомы – это гипестезия/гипалгезия в виде перчаток и носков, нижней части живота. Эти симптомы чаще всего возникают при хронических воспалительных демиелинизирующих полинейропатиях, при дефиците витаминов В12 и Е, интоксикации витамином В6, при паранеопластических полинейропатиях. В этих случаях нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекращением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения могут быть выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. При хроническом течении этот процесс происходит медленно, и потерю поверхностной чувствительности при осмотре выявить затруднительно, при быстро развивающемся поражении нервных волокон часто выявляются позитивные симптомы, которые сам пациент может распознать и включает их в свои жалобы [2].

Перечислим позитивные сенсорные симптомы:

• болевой синдром (при диабетической, алкогольной, амилоидной, паранеопластической, токсических полинейропатиях, при васкулитах, нейроборрелиозе, интоксикации метронидазолом); 
• парестезии (чувство онемения или ползания мурашек без появления раздражения); 
• ощущение жжения; 
• гиперестезии; 
• гипералгезия; 
• дизестезия; 
• гиперпатия; 
• аллодиния [2].

РАССМАТРИВАЕМ ПОДРОБНЕЕ. Патофизиология болевых проявлений при нейропатиях

Следует сразу отметить, что патогенез нейропатической боли наиболее хорошо изучен при диабетической полинейропатии, поскольку она является наиболее частым и труднокурабельным осложнением сахарного диабета.

Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией [3].

Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль.

• Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. 
• Симпатически поддерживаемая боль носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады [4].

Повреждение нерва обусловливает запуск патологических изменений пораженных нейронов. У больных с полинейропатией в периферическом нерве не все нейроны повреждаются одновременно. Выявлено, что в поддерживании существования нейропатической боли важную роль играют патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон: при дегенерации эфферентных волокон нерва в расположенных рядом интактных С-волокнах отмечается спонтанная эктопическая нейрональная активность, сенситизация нейронов на фоне экспрессии цитокинов и нейротрофических факторов. Все это может указывать на значимость в патогенезе болевых расстройств повреждения толстых нервных волокон. Важную роль в сенситизации нервных волокон, возникновении термической гипералгезии при нейропатической боли играет серотонин. Проведение боли при этом связывают с четырьмя основными разновидностями натриевых каналов: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 и Nav1.9 [2, 5]. Увеличение численности Na-каналов создает условия развития нейрогенного воспаления и вторичной центральной сенситизации. Указанные изменения наблюдаются на 1−8-й неделях после начала механической аллодинии.

Особенности болевого синдрома при различных механизмах поражения нейронов [2]

Гипералгезия, как уже было сказано выше, является вторым компонентом невропатической боли. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.

• Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения. 
• Вторичная гипералгезия выходит далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва [6].

Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов, которые становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Среди них серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды, кинины, брадикинин, простагландины, лейкотриены и цитокины. Также в патологический процесс вовлекается категория ноцицепторов, которые называют «спящими» − в норме они не активны, но активируются вслед за тканевым повреждением. В результате увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии. Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных «спящих» ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга. Вследствие увеличения возбудимости этих нейронов, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью – вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии – появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное).

Возникает центральная сенситизация, т.е. изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии. Центральная сенситизация характеризуется появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением возбудимости чувствительных нейронов на надпороговые раздражения и их возбуждение на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают появление гипералгезии на неболевую стимуляцию [4, 6, 7].

ЗАМЕТКА НА ПОЛЯХ. Лечение невропатической боли

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы, которые являются причиной заболевания, сопровождавшегося развитием боли, и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие какое-либо заболевание, сопровождавшееся невропатической болью, сколько на ее патофизиологические механизмы.

Так, при терапии нейропатический боли (тригеминальная нейропатия, корешковый синдром) успешно применяется витаминный препарат с нейротропной направленностью действия – Нейромультивит® (комплекс витаминов B₁, B₆ и B₁₂).

Физиологической функции витаминов В₁, В₆ и В₁₂ свойственно взаимопотенцирование эффектов друг друга. В целом витамины группы В оказывают благоприятное действие на повреждения в нервной ткани и стимулируют регенерационные процессы. Нейротропный эффект витамина В₁ в комбинации с пиридоксином и цианокобаламином дополняется активацией синтеза миелиновой оболочки нервов и транспортных белков в осевых цилиндрах нервных волокон, восстанавливаются структура миелиновой оболочки, нервная проводимость, стимулируется нуклеиновый обмен, что способствует ускорению регенерации поврежденных нервов и уменьшению нейропатической боли [8].

Важнейшим представляется и то обстоятельство, что применение препарата Нейромультивит® позволяет уменьшить у пациентов с болью в нижней части спины дозировку принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов, а также снижает риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли [9, 10].

Нейромультивит® выпускается как в форме таблеток для перорального применения, так и в форме раствора для внутримышечных инъекций, что позволяет использовать двухэтапный подход в терапии боли [11].

Сбалансированный состав современного нейротропного витаминного комплекса позволяет достичь оптимального терапевтического результата благодаря взаимодополняющим нейрометаболическим эффектам составляющих компонентов – тиамина, пиридоксина и цианокобаламина.

Литература:

1. Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001;429:23-37.
2. Саковец Т.Г., Богданов Э.И. Сенсорные нейропатии: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика. Актуал пробл мед. 2012;8(64):28-33.
3. Новиков А.В., Яхно Н.Н. Невропатическая боль. Патофизиологические механизмы и принципы терапии. РМЖ. 2001;7:318.
4. Новиков А.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Неврол журн. 1999;4(5):7-11.
5. Mehra S, Tavakoli M, Kallinikos PA et al. Corneal confocal microscopy detects early nerve regeneration after pancreas transplantation in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2608-2612.
6. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала “The Lancet”. Неврол журн. 2000;5(1):56-61.
7. Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. The Lancet. 1999 June 5;353:1959-64.
8. Бирюкова Е.В., Романова Е.В. Целесообразность применения Нейромультивита в комплексной патогенетической терапии диабетической нейропатии. Справ поликлин врача. 2014;10:30-32.
9. Шавловская О.А. Витамины группы B в неврологической практике. РМЖ. 2013;30.
10. Шавловская О.А. Полинейропатия: современные аспекты метаболической терапии. Мед совет. 2013;12:38-42.
11. Шавловская О.А. Использование витаминов группы В в комплексной терапии болевых синдромов. Журн неврол и психиатр. 2017;9:118-23.