Инфаркт миокарда. Статистика

• аортокоронарное шунтирование

• баллонная ангиопластика (при которой через артерию вводится небольшой баллонный катетер для восстановления просвета закупоренного сосуда)

• пластика и замена клапана

• пересадка сердца

• операции с использованием искусственного сердца и др.

Коронарное шунтирование (КШ) - создание дополнительного пути для тока крови в обход участка сосуда с помощью системы шунтов для восстановления нормального кровотока в сосудах.

Стентирование – расширение участка сосуда, где произошло сужение с помощью установки специального устройства.

Количество процедур КШ, выполняемых в нашей стране за последние несколько лет, увеличилось более чем в 5 раз

КШ - приоритетно при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного сахарного диабета (СД) и при поражении трех и более коронарных артерий.

Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от:

1. Особенности оперативного вмешательства (аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных обострений ИБС)

2. Наличия сопутствующих заболеваний до проведения операции

3. Активность пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ

Возможные ранние осложнения:

• нарушения ритма сердца

• сердечная недостаточность (СН)

• венозные тромбозы и тромбоэмболии

• медиастенит, инфекции

С целью профилактики дальнейшего прогрессирования атеросклероза необходимо проведение медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации, направленной на скорейший возврат пациента к привычному образу жизни.

Кардиологическая реабилитация

Подготовка пациента к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде:

• Обучение методике дыхательной гимнастики

• Занятия ЛФК

• Индивидуальная и групповая психотерапия

• Занятия в «Школе предоперационной подготовки больных к операции КШ».

Реабилитация после КШ показана большинству пациентов после КШ (уровень доказательности A).

• Образовательная программа и систематические физические тренировки 3 раза в неделю на протяжении 4-х месяцев

• Контроль концентрации холестерина (ХС)

• Контроль липопротеидов высокой плотности (ЛВП)

• Ограничение количества жиров и общей калорийности пищи

Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) после КШ чрезвычайно важен для пациента, АСК значительно улучшает проходимость аутовенозных шунтов, особенно в первый год после операции.

Результат: АСК при раннем (в первые 48 часов) назначении в послеоперационном периоде при сравнении с назначением препарата в более поздние сроки, способно снижать:

• госпитальную смертность на 68% (р<0,001),

• риск периоперационных ИМ - на 48% (р<0.001),

• риск инсультов – на 50% (р=0,01),

• риск некрозов кишечника – на 62% (р=0,01)

• риск недостаточности кишечника на 74% (р<0,001).

Раннее назначение АСК у пациентов не повышало риск гастроинтестинальных кровотечений, напротив, их частота оказалась существенно ниже, чем у больных, не получавших АСК в первые 48 часов после КШ

АСК показывает свою эффективность в диапазоне доз от 100 мг до 325 мг в сутки.

АСК в низкой дозе <100 мг в сутки могут быть менее эффективной для улучшения проходимости артериовенозных шунтов, чем более высокие дозы [Lim E. et al., 2003].

АСК после операции КШ – рекомендации:

Класс I

А Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от 100 до 325 мг/сутки, как в первые 6 часов после КШ, так и в дальнейшем неопределенно долго [Pекомендации ACCF/AHA, 2011; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015].

В Прием АСК в дозе 75-160 мг/сутки должен быть возобновлен в первые 24 часа, а лучше в первые 6 часов после КШ и приниматься в течение жизни [Консенсус рабочих групп ESC, 2014].

Класс IIa

А Если АСК после КШ назначается в качестве моноантиагрегационной терапии, то, в первую очередь, должно быть рассмотрено применение ее высокой дозы (325 мг), чем низкой дозы (81 мг), для вероятной профилактики аспиринорезистентности [Согласованная позиция экспертов AHA, 2015].

Двойная антиагрегационная терапия АСК + клопидогрел

Может быть рассмотрена у пациентов после КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегационной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014; Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA, 2016]:

Класс I

С со стабильной ИБС, ранее подвергнутых стентированию другой (не связанной с шунтом) коронарной артерии

А после КШ на работающем сердце [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015];

Класс IIа

В подвергнутых КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске кровотечений

Класс IIв

В со стабильной ИБС при ее безопасности

А после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного острого коронарного события [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015].

Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел) - 1 год. Обратите внимание! Ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии - 81 мг (75-100 мг) (Класс IIа/В).

Скрыть...

Только статины?

Недавно были завершены несколько важных плацебоконтролируемых клинических исследований, которые показали, что добавление к терапии статинами эзетимиба или антипропротеина конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) моноклональных антител приводит к дополнительному уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза.

Кроме этого, результаты этих исследований свидетельствуют о том, что чем ниже уровень ХС ЛНП, тем ниже риск сердечно-сосудистых событий (ССС) в будущем. Помимо этого, изучение клинической безопасности таких очень низких значений ХС ЛНП дало очень обнадеживающие результаты, хотя требуется наблюдение в течение более длительного периода времени.

ХС липопротеинов высокой плотности

Клинические исследования свидетельствуют о том, что применение доступных в настоящее время лекарственных препаратов не приводит к снижению риска ССЗ атеросклеротического генеза. Появились новые данные, касающиеся накопления апо-содержащих ремнантных частиц в стенке артерий и их прямого влияния на атеросклероз. И вишенкой на торте стало то, что результаты клинических исследований с применением менделевской рандомизации продемонстрировали важнейшую роль ХС ЛНП и других апоВ-содержащих липопротеинов, богатых ХС, в формировании атеросклеротической бляшки и развитии последующих ССС.

Можно сделать вывод, что нет больше “гипотезы о роли ХС ЛНП”, но существует установленные факты:

• повышенный уровень ХС ЛНП имеет причинноследственную связь с ССЗ атеросклеротической этиологии
• максимально возможное снижение уровней ХС ЛНП и других липопротеинов, содержащих апоВ, приводит к уменьшению ССС.

Новые рекомендации, новые и пересмотренные концепции

Классы рекомендаций

Класс I

Класс IIa

Класс IIb

Класс III

 

Новые рекомендации

Визуализация с целью оценки риска развития ССЗ атеросклеротического генеза

Лицам с низким и умеренным риском, у которых не удается достичь целевых значений ХС ЛНП с помощью изменения образа жизни и фармакотерапии: выполнить КТ с целью определения уровня кальция в коронарных артериях.

Визуализация с целью оценки риска развития ССЗ атеросклеротического генеза

Оценку состояния бляшки в артерии (сонной и/или бедренной) с помощью ультразвука следует провести пациентам с низким или умеренным риском, у которых не удается достичь целевых значений ХС ЛНП с помощью коррекции образа жизни и фармакотерапии.

Анализ липидного профиля с целью оценки ССР

Определение уровня Лп(а) следует выполнить хотя бы однократно каждому взрослому с целью выявления лиц с очень высоким наследственным уровнем Лп(а), у которых риск развития ССЗ атеросклеротического генеза в течение жизни эквивалентен риску, ассоциированному с гетерозиготной СГХС, уровень Лп(а) >180 мг/дл (>430 nmol/L).

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии

Лицам с высоким риском (или выше) с уровнем ТГ между 1,5 и 5.6 ммоль/л (135-499 мг/дл), в дополнение к терапии статинами, следует добавить n-3 полинасыщенные жирные кислоты (эйкозапент этил 2x2 г/сут.).

Лечение больных с гетерозиготной СГХС

Для первичной профилактики больных с СГХС высокого риска снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений

Лечение дислипидемий у больных пожилого возраста

Для первичной профилактики больных пожилого возраста ≤75, в зависимости от степени риска, рекомендовано лечение статинам..

Лечение дислипидемий у больных пожилого возраста

Рекомендовано назначение терапии статинами для первичной профилактики пожилым больным >75, при высоком риске и выше.

Рекомендации по коррекции дислипидемий при СД

·         Больным с СД 2 типа с очень высоким риском, рекомендуется снижать ХС ЛНП на ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). ·         Больным с СД 2 типа с высоким риском, рекомендуется снижать ХС ЛНП на ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). ·         Статины рекомендуются больным с СД 1 типа высокого и очень высокого риска.

Рекомендации по коррекции дислипидемий при СД

Рекомендуется усиление лечения статинами до предложения комбинированной терапии.

Рекомендуется комбинация статинов с эзетимибом при недостижении целевого уровня.

Рекомендации по коррекции дислипидемий при СД

Назначение статинов не рекомендуется больным в пременопаузе с СД, которые планируют беременность или не пользуются надлежащими контрацептивными средствами.

Липидснижающая терапия у пациентов с ОКС

Пациентам с ОКС, у которых уровень ХС ЛНП не находится в пределах целевых значений, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимиба, рекомендовано добавление ингибиторов PCSK-9 как можно раньше после события (при возможности, в ходе госпитализации по поводу ОКС).

 

Изменения рекомендаций. Обновления.
2016	2019
Анализ липидного профиля с целью оценки ССР
апоВ следует считать альтернативным маркером риска во всех случаях, когда он был определен, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ.	Определение апоВ рекомендовано с целью оценки риска, особенно лицами с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или МС, а также с очень низким уровнем ХС ЛНП. Этот показатель может быть использован в качестве альтернативы ХС ЛНП как первичный маркер при скрининге, диагностике и лечении, и ему может быть отдано предпочтение перед показателем ХС не-ЛВП у лиц с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или очень низким уровнем ХС ЛНП.
Фармакологическая коррекция ХС ЛНП
Если не удалось достичь целевых значений ЛНП, следует назначить комбинацию статина с ингибитором абсорбции ХС.	Если не удалось достичь целевых значений с помощью максимально переносимой дозы статина, рекомендована комбинация с эзетимибом.
Фармакологическая коррекция ХС ЛНП
Пациентам очень высокого риска, у которых сохраняется повышенный уровень ХС ЛНП несмотря на терапию максимально переносимой дозой статина в комбинации с эзетимибом, или при непереносимости статинов может быть назначена терапия ингибитором PCSK9.	С целью вторичной профилактики пациентам очень высокого риска, у которых не удалось достичь целевых показателей на фоне приема максимальной переносимой дозы статина и эзетимиба, рекомендуется комбинация с ингибитором PCSK9.
	Пациентам с СГХС, относящимся к категории очень высокого риска (т.е. при наличии ССЗ атеросклеротического генеза или другого значимого ФР), у которых не удалось достичь целевых показателей на фоне приема максимальной переносимой дозы статина и эзетимиба, рекомендуется комбинация с ингибитором PCSK9
Лекарственная терапия гипертриглицеридемии
Статины могут быть использованы в качестве терапии первой линии для уменьшения ССР у пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией.	Статины рекомендованы в качестве терапии первой линии для уменьшения ССР у пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией (ТГ >2,3 ммоль/л, 200 мг/дл).
Лечение пациентов с гетерозиготной СГХС
Лечение следует проводить с целью снижения уровней ХС ЛНП  <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл), а при наличии ССЗ — <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Если целевые показатели не могут быть достигнуты, следует снижать уровень ХС ЛНП до минимально возможного уровня с помощью адекватной комбинации лекарственных препаратов.	Пациентам с СГХС, относящимся к категории очень высокого риска, рекомендуется терапия с целью снижения уровня ХС ЛНП, как минимум, на 50% от исходного уровня или <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). Если не удается достичь целевых уровней, рекомендуется комбинированная лекарственная терапия
Лечение пациентов с гетерозиготной СГХС
Терапия антителами к PCSK9 может быть назначена пациентам с СГХС при наличии у них ССЗ или других факторов, определяющих очень высокий ССР, например, других факторов ССР, семейного анамнеза, высокого уровня Лп(а) или непереносимости статинов.	Терапия ингибитором PCSK9 рекомендована пациентам с СГХС, относящимся к категории очень высокого риска, если не удалось достичь целевых показателей с помощью терапии максимально переносимыми дозами статинов и эзетимиба
Терапия дислипидемии у пожилых пациентов
Поскольку у пожилых пациентов имеются сопутствующая патология и нарушения фармакокинетики, липид-модифицирующую терапию следует начинать с низких дозы препаратов, а затем титровать их до достижения целевых уровней липидов, которые не отличаются от показателей у более молодых больных.	Рекомендуется начинать терапию статинами с низких доз при наличии значимого ухудшения функции почек и/или факторов, способствующих лекарственным взаимодействиям, а затем титровать их до достижения целевых показателей ХС ЛНП.
Липидснижающая терапия у пациентов с ОКС
Если не удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП с помощью максимально переносимой дозы статина и/или эзетимиба, может быть назначена терапия ингибиторами PSCК9 на фоне липидснижающей терапии или изолированно или в комбинации с эзетимибом у пациентов с непереносимостью статинов или противопоказаниями к терапии статинами.	Если не удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП в течение 4-6 нед. применения максимально переносимой дозы статина и эзетимиба, рекомендована терапия ингибиторами PCSK9.
Сокращения: апоВ — аполипопротеин В, КТ — компьютерная томография, Лп(а) — липопротеин(а), ЛНП — липопротеины низкой плотности, МС — метаболический синдром, ОКС — острый коронарный синдром, РКИ — рандомизированные клинические исследования, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТГ — триглицериды, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС — холестерин, ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, PCSK9 — пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9.

 

Новые/пересмотренные концепции

Более интенсивное снижение ХС ЛНП у пациентов, относящихся к различным категориям риска

• Для вторичной профилактики пациентам очень высокого риска рекомендуется снижать ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
• Для пациентов, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза, которые перенесли второе сосудистое событие в течение 2 лет (не обязательного того же характера, что и первое событие) на фоне приема максимальной переносимой дозы статина, целевым уровнем ХС ЛНП может быть показатель <1 ммоль/л (<40 мг/дл).
• При первичной профилактике пациентам группы очень высокого риска, не имеющих СГХС, рекомендуется снижение ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). Лицам очень высокого риска (не имеющим ССЗ атеросклеротического генеза при наличии других ФР) рекомендованы такие же целевые значения ХС ЛНП при проведении первичной профилактики. 
• Пациентам высокого риска рекомендуется снижение ХС ЛНП, как минимум, на ≥50% от исходного уровня, а рекомендованные целевые показатели ХС ЛНП составляют <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).
• Для пациентов группы умеренного риска целевые показатели ХС ЛНП составляют <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл).
• Для лиц, относящихся к группе низкого риска, целевые показатели ХС ЛНП составляют <3,0 ммоль/л (<116 мг/дл).

Подготовлено по статье: 2019 ESC/EAS GUIDELINES FOR THEMANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS: LIPID MODIFICATION TO REDUCE CARDIOVASCULAR RISK. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C., Casula M., Badimon L., Chapman J.M., De B.G.G., Delgado V., Ference B.A., Graham Ia.M., Halliday A., Landmesser U., Mihaylova B., Pedersen T.R., Riccardi G., Richter D.J., Sabatine M.S., Taskinen M.R., Tokgozoglu L. et al. Russian Journal of Cardiology. 2020. Т. 25. № 5. С. 121-193.

Скрыть...

Атеросклероз влияет на прогноз у больных с ишемической болезнью сердца, ишемическим инсультом, а также сахарным диабетом (СД), так как основными механизмами их развития являются: повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности, триглицеридов (ТГ), аполипопротеина B (апоВ) и снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [1].

Обновлённые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) 2019 года по диагностике и лечению дислипидемий.

Изменились целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов [1]:

• низкого риска – целевой уровень <3 ммоль/л (ранее было <3 ммоль/л);
• умеренного риска – целевой уровень <2,6 ммоль/л (ранее – <3 ммоль/л);
• высокого риска – целевой уровень <1,8 ммоль/л (ранее – <2,5 ммоль/л);
• очень высокого риска – целевой уровень <1,4 ммоль/л (ранее – <1,8 ммоль/л).

Кроме того, очень важны изменения в шкале SCORE: значение холестерина 8 ммоль/л исключено и добавлен возраст 70 лет [1].

Чем помочь пациенту?

Важное место в коррекции занимают:

• Препараты, препятствующие всасыванию липидов в кишечнике: ингибиторы адсорбции холестерина (эзетимиб, часто использующийся в комбинации со статинами в дозировке 10 мг/сут).
• Препараты, снижающие выработку ЛПНП и ТГ, – производные никотиновой кислоты (аципимокс, эндурацин, никофураноза)
• Особое внимание уделяют препаратам на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ПНЖК) – Омакор, Эйконол

В соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2019 года

Пациентам с гипертриглицеридемией (уровень ТГ>1,7 ммоль/л) на фоне интенсивной статинотерапии рекомендуется назначение препаратов омега-3-ПНЖК с высоким содержанием этил-эйкозапентаеновой кислоты (Омакор) в дозировке 2000–4000 мг/сут [1].

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает смертность от инфекционных и онкологических заболеваний [2].

По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн человек [2]!

Современный практикующий врач должен знать, что вторичная гипертриглицеридемия встречается чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением. Такое состояние принято называть смешанной или комбинированной дислипидемией, и встречается оно очень часто, оставаясь недооцененным, что может привести к печальным последствиям [2].

Пример ведения пациентов со смешанной дислипидемией [2]

Исследование REDUCE-IT с участием
8 тыс. пациентов

Доказано влияние омега-3-ПНЖК на твердые конечные точки [2, 3].

Критерии включения: установленные в анамнезе ССЗ (70% пациентов) или СД 2-го типа + более 1 фактора риска, уровень ТГ≥2,3 ммоль/л и <5,6 ммоль/л, достигнутый целевой уровень ЛПНП>1,03 ммоль/л и ≤2,6 ммоль/л.

Первичная конечная точка – время от рандомизации до первого события:

• сердечно-сосудистая смерть;
• нефатальный инфаркт миокарда;
• нефатальный ишемический инсульт;
• реваскуляризация;
• нестабильная стенокардия.

Вы в силах снизить риски кардиоваскулярных осложнений у ваших пациентов, в том числе с коморбидностью. Сердечно-сосудистая смертность в ваших руках!

Скрыть...

Развитие ССЗ связывают с факторами риска:

• Возраст
• Пол
• Отягощенная наследственность по ССЗ
• Дислипидемия (ДЛП)
• Артериальная гипертония (АГ)
• Курение o Сахарный диабет 2 типа (СД 2)
• Компоненты нездорового образа жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов)

Дислипидемия – ведущий фактор атеросклероза

Рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ESC/EAS)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА, РОССИЯ) посвящены ДЛП – ведущему фактору риска атеросклероза.

Скрининг дислипидемий

Скрининг показан у пациентов с ССЗ и при некоторых клинических состояниях, связанных с повышенным сердечно-сосудистым риском.

У пациентов с хронической болезнью почек тоже повышен риск развития ССЗ, поэтому они должны находиться под чутким контролем с целью выявления ДЛП. Обратите внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом [кожные разрастания желтого цвета, папулы (кожные узелки)], ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ксантелазм век

Рис. 2. Ксантомы

Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена, это может быть семейная гиперхолестеринемия, наиболее распространенное моногенное заболевание обычно с ранним развитием ССЗ.

Пациентам с заболеваниями периферических артерий также необходимо детальное обследование для выявления ДЛП.

Образцы крови не обязательно брать натощак, так как последние исследования показали, что колебания концентрации липидов плазмы крови, кроме триглицеридов (ТГ), не сильно зависят от приема пищи. Самым распространенным способом определения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) является расчетный – определяют концентрацию ХС и ТГ в сыворотке крови и концентрацию ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в супернатанте после преципитации липопротеинов (ЛП), содержащих апо В [липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) и ЛНП], и вычисляют значение концентрации ХС ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5

ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2

Таблица 1. Категории сердечно-сосудистого риска

Риск	Определение
Очень высокий	Документированное АССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий АССЗ по данным инструментальных обследований – значимая АСБ (стеноз >50%) СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью >20 лет Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 Оценка по шкале SCORE ≥10% СГХС в сочетании с АССЗ или с другими ФР
Высокий	Один значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 мм рт. ст. СГХС без других ФР СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 Оценка по шкале SCORE ≥5% и 25–49%) Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий [стеноз(-ы) >25–49%]
Умеренный	Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР Оценка по шкале SCORE ≥1% и <5%
Низкий	Оценка по шкале SCORE <1%

Примечание: АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; СД – сахарный диабет, ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation); СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХС – холестерин; ЛНП – липопротеины низкой плотности; АД – артериальное давление.

Таблица 2. Категории сердечно-сосудистого риска с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

Риск	Определение	ЦУ ХС ЛНП, ммоль/л
Экстремальный	Сочетание клинически значимого ССЗ¹ , вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых осложнения в течение 2 лет² у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию³ и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л	≤1,4 оптимально ≤1,0
Очень высокий	Документированное ССЗ, клинически или по результатам обследования Документированное ССЗ включает перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий ССЗ по данным обследований – значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥50% в двух коронарных артериях) или дуплексное сканирование сонных артерий [стеноз(-ы) >50%] СД + поражение органов-мишеней, + ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью >20 лет Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 Оценка риска по шкале SCORE ≥10% СГХС + ССЗ или ФР	≤1,4 и снижение ≥50% от исходного
Высокий	Значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 мм рт. ст. СГХС без ФР СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 Оценка риска по шкале SCORE ≥5% и 25–49% Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий [стеноз(-ы) >25–49%]	≤1,8 и снижение ≥50% от исходного
Умеренный	Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР Оценка риска по шкале SCORE ≥1% и <5%	≤2,6
Низкий	Оценка риска по шкале SCORE <1%	≤3,0

Примечание: ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ЦУ – целевой уровень; СД – сахарный диабет; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевани;, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ОКС – острый коронарный синдром; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; КАГ – коронарная ангиография; КТ – компьютерная томография; ФР – фактор риска; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation).

¹ИБС: стенокардия напряжения III–IV функционального класса, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошнобедренное, бедренно-подколенное шунтирование. ²Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. ³Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.

Таблица 3. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

Параметр	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ОХС	Рекомендовано измерение для расчета риска по SCORE
ХС ЛНП, ммоль/л	<3,0	<2,6	<1,8	<1,4
ХС ЛВП, ммоль/л	Мужчины >1,0; женщины >1,2
ТГ, ммоль/л	<1,7
Лп(а), мг/дл	<50		<30

Примечание: ОХС – общий холестерин; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation); ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ТГ – триглицериды; Лп(а) – липопротеин(а).

Медикаментозная терапия дислипидемий

До начала гиполипидемической терапии необходимо уточнить причину ДЛП.

Препараты, корректирующие ДЛП:

• Статины
• Ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб)
• Ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9)
• Фибраты
• Препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Последовательность действий:

• Оценить общий риск развития ССЗ
• Обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ
• Определить целевой уровень ХС ЛНП в соответствии с категорией риска
• Подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения
• Выбрать статин, способный обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП
• Если монотерапия статинами не приводит к достижению цели, необходимо рассмотреть возможность комбинированной терапии

Оценив все факторы риска, определив целевые показатели, в ваших руках – помочь пациенту и назначить лечение, которое станет эффективным для достижения необходимого уровня снижения ХС ЛНП.

Скрыть...

Сердце чаще поражается при:

AL-амилоидозе:

• идиопатическая В-клеточная дискразия или миеломная болезнь
• болезнь Вальденстрема

Транстиретиновом амилоидозе:

• ATTR
• мутантный тип
• дикий тип

Изолированном амилоидозе предсердий:

• AANF, белком-предшественником при котором является предсердный натрийуретический фактор

Причины смерти у пациентов с AL- и ATTR-типами амилоидоза: поражение сердца. Раннее обнаружение поражения сердца крайне важно для оценки прогноза и тактики лечения.

Диагностика сердечного амилоидоза

«Золотой стандарт» - биопсия миокарда, но данная процедура инвазивна и сопряжена с рисками осложнений, доступна малому количеству клиник.

Комбинация таких методов, как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и диагностическая биопсия из периферических тканей (слизистые, подкожный жир и др.) имеют свои ограничения:

• На ЭКГ нет надежных признаков для дифференциального диагноза с другими поражениями сердца
• С помощью ЭхоКГ нельзя выявить признаки амилоидоза на ранних стадиях заболевания и дифференцировать с другими формами гипертрофии миокарда
• Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом и 99mТс-дифосфатом имеет высокую чувствительность в обнаружении ATTR-типа амилоидоза, однако менее чувствительна к другим типам заболевания. Метод не дает никакой информации о функции и морфологии поражения сердца, что ограничивает определение тактики лечения.

МРТ

В последнее десятилетие магнитно-резонансная томография (МРТ) стала надежным методом визуализации сердца, показывающая подробную информацию о морфологии, тканевых характеристиках и функциональных показателей работы сердца.

С помощью МРТ можно точно определить наличие, локализацию и распространенность гипертрофии миокарда желудочков. Использование МРТ с отсроченным контрастированием дает возможность обнаружить амилоидную инфильтрацию.

Клинический пример

Больной Д.

45 лет

Поступил в клиническое отделение НМИЦ кардиологии с жалобами на:

• отеки нижних конечностей
• одышку при ходьбе, которая купируются в покое
• одышку при разговоре во время ходьбы, которая купируются в покое
• плохую переносимость физической нагрузки (головокружение при подъеме по лестнице выше 2-го этажа)
  

Анамнез

2 года назад после острой вирусной инфекции впервые появилась одышка, затем отеки нижних конечностей до голеностопных суставов.

При госпитализации по месту жительства был выставлен диагноз «острый миокардит».

Методы обследования и результаты:

На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) значимой патологии не выявлено.

На ЭКГ:

• ритм синусовый,
• частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин,
• снижен вольтаж ЭКГ,
• замедление проведения по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ)
• диффузные нарушения процессов реполяризации.

ЭхоКГ:

• полости сердца не увеличены (конечный диастолический размер левого желудочка – КДРЛЖ – 47 мм)
• сократимость не снижена (фракция выброса – ФВ –57%).
• определялась легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии – СДЛА – 51,7 мм рт. ст.)
• диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) рестриктивного типа.
• в полости перикарда - небольшое количество жидкости
• жидкость в обеих плевральных полостях и брюшной полости.

Лечение: На фоне терапии сердечной недостаточности состояние пациента улучшилось, уменьшилась одышка, сохранялись отеки слабой степени. После выписки из стационара проходил обследование у эндокринолога, ревматолога, онколога, проводилось исследование маркеров системных аутоиммунных заболеваний – патологии не выявлено.

Для оценки структурных изменений миокарда желудочков была назначена МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием.

По данным МРТ выявлена:

• концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок – 14–18 мм) и правого желудочка (ПЖ; толщина стенок – 8 мм)
• расширение левого предсердия 
• гидроперикард и гидроторакс (рис. 1).

При проведении кино-МРТ данных за нарушение локальной сократимости миокарда желудочков не получено, определялось снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ (ФВЛЖ – 33%) и ПЖ (ФВПЖ – 34%). После введения контрастного препарата отмечалось его диффузное, трансмуральное, распространенное (во всех сегментах) накопление миокардом ЛЖ и ПЖ (рис. 2). Характер накопления контрастного препарата соответствует амилоидозу сердца.

Рис. 1. МРТ сердца.

Кино-последовательность:

а- четырехкамерная длинная ось сердца; б- короткая ось сердца. Стрелками указана гипертрофия миокарда левого и правого желудочков.

Рис. 2. МРТ сердца.

Последовательность с отсроченным контрастированием:

а- длинная ось сердца; б- короткая ось сердца. Стрелками указано трансмуральное накопление контрастного препарата миокардом правого и левого желудочков.

Дополнительное обследование:

Для подтверждения диагноза амилоидоза проведена биопсия прямой кишки, выявлены отложения амилоида в сосудах всех отделов, в мышечном слое кишки, проведено типирование, поставлен диагноз AL-амилоидоза.

Выводы:

На основании комплексного обследования поставлен диагноз: рестриктивная кардиомиопатия, системный амилоидоз с преимущественным поражением сердца. Хроническая сердечная недостаточность IIБ, функциональный класс (ФК) III. Асцит. Гидроторакс. Трикуспидальная недостаточность IV степени. Митральная недостаточность II степени.

Подготовлено по материалам статьи: Буторова Е.А., Стукалова О.В. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике амилоидоза сердца. Клинические примеры. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 2: 16–20. DOI: 10.47407/kr2021.2.2.00037

Больше клинических примеров

Скрыть...

Механизмы возникновения аритмий [4].

Всего существует 4 механизма:

1. re-entry
   рециркуляция волны возбуждения, движущаяся по разным путям в прямом и обратном направлении)
2. триггерная активность
   колебания мембранного потенциала, следующие сразу за потенциалом действия; когда нет нового внешнего стимула, это приводит к образованию новых потенциалов действия. Такие аритмии образуются путем постдеполяризации (ранней или поздней) в зависимости от момента возникновения предыдущего потенциала действия по отношению к впервые возникшей постдеполяризации).

Автоматизм - существование внезапно активируемого очага, локализующегося в синусовом узле или эктопического. Ввиду того, что автоматизмом обладают все миокардиальные клетки, этот механизм имеет 2 разновидности.

3. Повышенный автоматизм
   возникает при условии наличие самопроизвольно активирующегося очага в синусовом узле или в месте локализации вторичных водителей ритма (АВ клапаны и узлы, предсердия, желудочки, пучки Гисса, волокна Пуркинье)
4. Патологический автоматизм
   чаще всего это следствие патологии, вызывающей нарушение ионного обмена, в результате которого абсолютное значение трансмембранного потенциала покоя становится положительным. Самыми частыми причинами такого механизма является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), острый инфаркт миокарда (ОИМ), гипоксия, прием некоторых кардиотонических лекарственных средств и наркотических веществ.

Лекарственно индуцированные аритмии.

Многие ЛС могут приводить к различным электролитным нарушениям и косвенно быть причиной развития аритмий, обратите на это внимание при назначении тех или иных лекарственных средств.

Перечень препаратов, вызывающих электролитные нарушения, как причина аритмии [5].

Гипокалиемия	Гиперкалиемия
Агонисты β-адренорецепторов Инсулин Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Теофилин Аминогликозиды Амфотерицин В Минералокортикоиды	Калий-сберегающие диуретики Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Блокаторы рецепторов АТII НПВП Блокаторы β-адренорецепторов  Дигоксин
Гипомагниемия	Гипермагниемия
Тиазидные диуретики Петлевые диуретики Аминогликозиды Амфотерицин В Цисплатин Циклоспорин Дигоксин Маннитол Метотрексат Слабительные	Антациды, содержащие магний Слабительные, содержащие магний Продукты парентерального питания Препараты лития

Для профилактики и поддерживающей терапии электролитных расстройств можно применять комплексные пероральные препараты солей калия и магния, причем органические соли на основе аспарагиновой кислоты (аспартаты) обладают существенно лучшей биодоступностью в сравнении с неорганическими солями и рекомендуются европейской комиссией при EFSA [6].

Лечение [4].

Антиаритмические препараты (АПП).

Они снижают электрическую активность без значительного воздействия на миокард, в большей степени, подавляют эктопическую пейсмекерную активность, не затрагивая синоатриальный узел.

4 класса АПП:

I класс (ААП 1)
Способны подавлять re-entry и автоматизм. Преимущественно блокируют натриевые каналы, замедляя проведение импульса. Эти препараты имеют сродство с натриевыми каналами, поэтому, когда последние активированы и/или инактивированы, ААП 1 связывают каналы в течение каждого потенциала действия и снижают активность в фазу реполяризации. Помимо этого, они способны к угнетению блокады каналов в тканях, деполяризованных в результате ишемической болезни сердца (ИБС).
Подклассы по эффекту влияния на потенциал действия в волокнах Пуркинье.

Класс	Препараты	Действие
1А	хинидин, новокаинамид, дизрпирамид	Удлиняют рефрактерный период.
1В	лидокаин, токаинид, мекситил	Почти полностью исчезают из натриевых каналов очень быстро, в промежутке между двумя потенциалами действия. Слабо действуют на сократительную способность нормального миокарда, потому что постоянный уровень препарата в каналах минимален. В деполяризованных тканях или при большой ЧСС диссоциация препаратами уменьшается, блокируя каналы и приводя к замедлению проведения.
1С	флекаинид, пропафенон	диссоциируют медленно и сохраняют эффект между потенциалами действия даже при редком ритме, что вызывает удлинение периода рефрактерности.

Все ААП 1 класса имеют много побочных эффектов, в том числе проаритмии (аритмии, связанные с подавлением проведения и удлинением потенциала действия, являющимися важными факторами развития аритмий).

II класс (ААП 2)
Это бета-блокаторы. Применяются при увеличении уровня КА, стимулирующего бета-рецепторы и вызывающего различные аритмии. Они подавляют наклон 4 фазы деполяризации. При высокой концентрации бета-адреноблокаторов блокируются натриевые каналы (эффект незначительный).

III класс (ААП 3)
Увеличивают длительность потенциала действия, удлиняя эффективный рефрактерный период (ЭРП). В таком случае re-entry возникает при локально задержанном импульсе с последующим его обратным входом и повторным возбуждением. Такие лекарства могут предотвратить такое повторное возбуждение, так как миокард к моменту воздействия задержанного импульса находится в рефрактерном состоянии.

Представители: кордарон, соталол, бретилиум (увеличивают длительность потенциала действия путем подавления калиевых каналов и замедления реполяризации).

IV класс (АПП 4), аденозин, дигоксин

• ААП 4 класса (верапамил, дилтиазем) оказывают антиаритмическое действие на уровне атриовентрикулярного узла, блокируя кальциевые канала L типа, ответственные за возникновение потенциала действия в атриовентрикулярном узле. Их блокада замедляет деполяризацию и проведение в атриовентрикулярном узле, увеличивая рефрактерный период. Их используют я в лечении наджелудочковых аритмий.
• Аденозин - эндогенным нуклеотид, действующий на миокардиальные А1 рецепторы, подавляя кальциевый обмен и увеличивая каливый обмен, в итоге происходит угнетение атриовентрикулярного проведения. Используется для лечения АВ-узловой реципрокной тахикардии.
• Дигоксин замедляет АВ проведение, стимулируя блуждающий нерв. Применяется для замедления предсердной фибрилляции и других наджелудочковых тахикардий, особенно при сердечной недостаточности.

Скрыть...

Варианты нарушений. Словарь в помощь врачу:

• Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) – 3 и более комплекса QRS, продолжительностью < 30 сек.
• Устойчивая желудочковая тахикардия – ЖТ, продолжительностью ≥ 30 сек.
• Мономорфная ЖТ – ЖТ при наличии одинаковой конфигурации QRS-комплексов
• Полиморфная ЖТ – нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов
• Электрический шторм – более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов
• Трепетание желудочков – ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.
• Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.
• Идиопатическая желудочковая тахиаритмия – событие, когда клиническое обследование пациента не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.
• Первичная профилактика ВСС – мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих повышенный риск ВСС, но без анамнеза угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.
• Вторичная профилактика ВСС – мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих анамнез угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.
• Синдром Бругада – наследственный синдром из группы каналопатий, с типичной ЭКГ-картиной и высоким риском развития ФЖ и ВСС.
• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) – редкая наследственная каналопатия, характеризующаяся адренергически-индуцируемой двунаправленной и полиморфной ЖТ.
• Некомпактный миокард – особый вид кардиомиопатии, характеризующийся выраженной трабекулярностью и глубокими межтрабекулярными углублениями левого и/или правого желудочка, часто сочетающийся с тонким компактным эпикардиальным слоем миокарда. Диагноз ставится на основании эхографических и/или МРТ-критериев (при соотношении толщины некомпактного слоя к компактному > 2).
• Интервал QT– отражает электрическую систолу желудочков (время в миллисекундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т). Его продолжительность зависит от пола (у женщин - длиннее), возраста (с возрастом удлиняется) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (обратно пропорционально).
• Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) – самый частый наследственный синдром из группы каналопатий (частота 1:3000 – 1:2500 населения), с удлинением интервала QT и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.
• Синдром короткого интервала QT (СКИQT) – редкая наследственнная каналопатия, характеризующаяся укорочением интервала QT и повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий.

МКБ-10

I46. Остановка сердца
I46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная
I46.9. Остановка сердца неуточненная

I47. Пароксизмальная тахикардия
I47.0. Возвратная желудочковая аритмия
I47.2. Желудочковая тахикардия
I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная

I49. Другие нарушения сердечного ритма
I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков
I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков
I49.4. Другая и неуточненная деполяризация
I49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное

По материалам: Клинические рекомендации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.; С. 145. «Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020г. протокол №38/2-3-4)»

Скрыть...

Печальная статистика.

Ежегодная смертность от ИБС в России — 27%.
42% от всех умерших в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания, при этом только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным [1].

МКБ-10 [1].

Стенокардия (I20):
I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;
I20.8 — Другие формы стенокардии;
I20.9 — Стенокардия неуточненная.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):
I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;
I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;
I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
I25.3 — Аневризма сердца;
I25.4 — Аневризма коронарной артерии;
I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;
I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;
I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Классификация заболевания [1].

На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная.
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия.

Диагностика

Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди [2].

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:

1. Боль/дискомфорт в области грудины, может иррадиировать в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквиваленты боли: одышка, ощущение “тяжести”, “жжения”.

• боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса
• боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии нужно наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи [2].

Признаки типичной стенокардии.

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии [2].

Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:

1. боли попеременно справа и слева от грудины

2. боли локальные, “точечный” характер

3. боли длятся больше 30 минут после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, “простреливающими” или “внезапно прокалывающими”;

4. боли не связаны с ходьбой или другой физической нагрузкой, но зависят от положения тела:

• при наклонах и поворотах корпуса
• в положении лежа (кроме стенокардии “decubitus” — истинной стенокардии, возникающей в положении лежа из-за увеличения венозного возврата и преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде)
• при длительном нахождении тела в неудобном положении
• при глубоком дыхании на высоте вдоха

5. боли не купируются приемом нитроглицерина

6. боли усиливаются при пальпации грудины/грудной клетки по ходу межреберных промежутков

Особенность болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии - болевой приступ, обычно, очень сильный, с локализацией в “типичном” месте — в области грудины. Часто такие приступы случаются ночью и рано утром или при воздействии холода на открытые участки тела [2].

Особенность болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии - ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через какое-то время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами [2].

Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику.
Важно учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию [2].

Скрыть...

Накапливающийся опыт клиницистов в борьбе с инфекцией привел к пониманию того, что вирус повреждает не только респираторную систему; инфекция ассоциирована с сердечно-сосудистыми осложнениями (рис. 1), а пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), инфицированные SARS-CoV-2, имеют повышенный риск неблагоприятных исходов [2-4].

Рис. 1. Факторы риска осложнений у пациентов с COVID-19 и потенциальные сердечно-сосудистые осложнения, которые могут возникнуть в результате инфекционного процесса.

Примечание: ОКС – острый коронарный синдром

Распространенность сопутствующих ССЗ у пациентов с COVID-19 трудно оценить из-за отсутствия стандартизированного сбора данных по всему миру. В американском исследовании, включившем 5700 пациентов (средний возраст 63 года; 39,7% женщины), наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (АГ) (56,6%), ожирение (41,7%) и сахарный диабет (СД) (33,8%) [5]. В метаанализе 6 исследований, объединившем 1527 пациентов с COVID-19, сообщалось, что распространенность АГ, ССЗ и цереброваскулярных заболеваний, а также СД составила 17,1%, 16,4% и 9,7% соответственно [2]. Исследование Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, описывающее клинические исходы в 44 672 подтвержденных случаях COVID-19, показало, что коэффициент летальности составил 2,3% во всей когорте, но оказался значительно выше (6, 7,3, и 10,5%) у лиц с АГ, СД и ССЗ соответственно [4].

Миокардит и COVID-19
Вирусная инфекция была широко описана как одна из наиболее частых инфекционных причин миокардита. Однако патофизиология повреждения миокарда, вызванного COVID-19, полностью не выяснена [6]. Исследования подчеркивают, что инфекция может оказывать прямое влияние на сердечно-сосудистую систему, отражая процесс репликации и распространения вируса внутри самих кардиомиоцитов, и косвенно опосредованное влияние, вызывая системное воспаление, гипоксию, гиперактивацию иммунной системы и цитокиновый шторм [7].
Острое повреждение миокарда может варьировать от бессимптомного повышения сердечных тропонинов до фульминантного миокардита и гемодинамического шока у инфицированных пациентов [8]. В исследовании со 150 пациентами с COVID-19 среди 68 смертей 7% были ассоциированы с миокардитом и недостаточностью кровообращения и 33% - со случаями, когда миокардит, возможно, сыграл свою роль в смерти пациента. [9] В метаанализе 4 исследований, включившем в общей сложности 341 пациента, стандартизованная средняя разница уровней сердечного тропонина I была значительно выше у пациентов с тяжелым течением COVID-19 по сравнению с пациентами с нетяжелыми формами инфекции (25,6; 95% ДИ от 6,8 до 44,5) [10]. Shi et al. сообщили, что повышение уровня тропонина у пациентов с COVID-19 было ассоциировано с более высокой летальностью по сравнению с нормальным показателем без повреждения миокарда (51,2% против 4,5%; p <0,001) [11]. Кроме того, повреждение миокарда было ассоциировано с более высокой частотой острого респираторного дистресс-синдрома (58,5% против 14,7%), более высокой потребностью в инвазивной вентиляции (22,0% против 4,2%) и осложнениями, такими как как острое повреждение почек (8,5% против 0,3%) и коагулопатия (7,3% против 1,8%) [11]. Таким образом, тропонин, является маркером худшего прогноза и летальности у пациентов с COVID-19. Кроме того, у пациентов с повышенным уровнем тропонина наблюдаются более высокие уровни лейкоцитов, D-димера, С-реактивного белка, ферритина и интерлейкина-6, что свидетельствует о важной корреляции между повреждением миокарда и системной воспалительной реакцией, вызванной вирусной инфекцией. [11]. Inciardi et al. подчеркнули, что поражение миокарда может происходить даже при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей [7]. Интересные результаты были получены в немецком исследовании группы из 100 пациентов, выздоровевших от COVID-19. Пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, средний интервал времени между диагностикой COVID-19 и МРТ сердца составил 71 (64-92) день. Из 100 включенных пациентов 53 (53%) были мужчинами, а средний возраст составлял 49 (45-53) лет. Поражение сердца было выявлено у 78 пациентов (78%), а признаки миокардита у 60 пациентов (60%) независимо от тяжести течения заболевания, прошедшего времени с момента установления диагноза и наличия кардиальных симптомов, что в очередной раз указывает на необходимость исследований долгосрочных сердечно-сосудистых последствий COVID-19. [12]. Уже известно, что повреждение миокарда является распространенным осложнением у госпитализированных пациентов с COVID-19 и имеет значительную связь с летальностью и худшим прогнозом. Проспективные рандомизированные клинические исследования и когортные исследования продолжаются и будут иметь важное значение для персонализации терапии пациентов с COVID-19 и ССЗ.

Скрыть...

Воспалительная кардиомиопатия – это клиническое групповое понятие, миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда; причем гистологические и иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите. Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это групповое понятие, клинический фенотип, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объёмом.
Молниеносный (фульминантный) миокардит – тяжелая форма воспалительного поражения миокарда, развивающаяся стремительно в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Дебют болезни всегда внезапный. Характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадка с температурой тела более 38°С.
Подострый миокардит – дебют болезни, как правило, стерт. Пациент затрудняется с хронологией начала заболевания и связью с предшествующим острым инфекционным (респираторным или кишечным) заболеванием, но всегда четко сообщает о манифесте болезни с проявлений сердечной недостаточности или болевого синдрома («маска» острого коронарного синдрома). Анализ гистологической картины эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) сердца позволяет выявить умеренно выраженные воспалительные инфильтраты. При ультразвуковом исследовании сердца определяется значительное расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. Переход в ДКМП характерен для подострой формы миокардита. 8
Хронический активный миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом, даже тщательный расспрос пациента не позволяет определиться с продолжительностью заболевания. Доминируют жалобы, типичные для хронической сердечной недостаточности (ХСН). Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с полями выраженного фиброза. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда. В клинической картине доминирует ХСН II-III функциональный класс (ФК). Часто происходит переход в дилатационную кардиомиопатию. Для типичной клинической картины характерны рецидивы миокардита.
Хронический персистирующий миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом, о продолжительности заболевания высказаться трудно. В клинической картине доминирует длительный болевой синдром или клинические проявления ремоделирования миокарда с дилатационным или рестриктивным фенотипом. Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с некротическими изменениями и полями фиброза. Типично длительное сосуществование таких изменений. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда. Значимой дилатации полостей сердца, снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не отмечается. Исход заболевания благоприятный.
Гигантоклеточный миокардит – дебют болезни острый. Типично быстрое развитие выраженной недостаточности кровообращения с доминированием в последующем прогрессирующей рефрактерной сердечной недостаточности. Вторая особенность клинической картины – устойчивые желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости сердца. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на выявление аутоиммунных заболеваний. Прогноз заболевания крайне тяжелый. Наиболее эффективный метод лечения – трансплантация сердца. Анализ гистологической картины биоптатов миокарда позволяет выявить в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки – результат трансформации макрофагов, содержащие фагоцитированные фрагменты разрушенных кардиомиоцитов. Определяются зоны воспалительных инфильтратов с признаками активного воспаления и очаги некроза кардиомиоцитов. Характерно 9 обнаружение рубцовой ткани. При ультразвуковом исследовании сердца определяется выраженное снижение сократительной способности миокарда.
Эозинофильный миокардит – дебют болезни острый. Доминируют проявления недостаточности кровообращения. При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание анализу аллергоанамнеза, лекарственной терапии, указаниям на вакцинацию, глистную инвазию, в ряде ситуаций удается предположить связь с приемом нового препарата или продукта питания. Чаще всего острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются на фоне приема сульфаниламидных препаратов, антиконвульсантов и психотропных препаратов.

Примечание: ЛЖ – левый желудочек, ФВ – фракция выброса, ДКМП - дилатационная кардиомиопатия, КМП – кардиомиопатия.

В последующие варианты этой классификации, дополненные другими экспертами, были внесены 2 дополнительных клинических варианта: гигантоклеточный и эозинофильный миокардиты. В современной клинической практике эта классификация используется чаще, чем другие.

По материалам Клинические рекомендации. Миокардиты. 2020 г., С. 113. «Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020г. протокол №38/2-3-4)»

Скрыть...

Острая СН (ОСН)

— это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.

Хроническая СН (ХСН)

— типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития “декомпенсации”.

Острая декомпенсация СН (ОДСН)

— состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

Систолическая СН

— СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

Диастолическая СН

— СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ХСНсФВ)

— сократимость сердца пациентов с СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ≥50%.

ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ)

— СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет

ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ)

— характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ=40-49% (Рекомендации Европейского общества кардиологов 2016г).
Термин «хроническая недостаточность кровообращения» (ХНК) был введен А.Л. Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина ХСН.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

I50.0 — Застойная сердечная недостаточность
I50.1 — Левожелудочковая недостаточность

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По ФВ ЛЖ (табл. 2)
ХСНнФВ (<40%) (СНнФВ)
ХСНпФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
ХСНсФВ (50% и более) (СНсФВ)

По стадиям ХСН:

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу:

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

По материалам
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083

Скрыть...

Они также предполагают, что необходимы дальнейшие исследования для изучения патогенных механизмов, связанных с гипогликемией, для будущих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и повышения смертности у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности. Они также рекомендуют проспективные исследования для подтверждения причинно-следственной связи между гипогликемией и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами у пациентов с СД 2 типа, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности.

• Среди 783 пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности в одном центре в Южной Корее, наличие сахарного диабета (СД) 2 типа и гипогликемии при поступлении было значительным независимым фактором риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также смерти от всех причин во время последующего наблюдения по результатам ретроспективного анализа.
• Эти значимые взаимосвязи не зависели от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также от нескольких биомаркеров риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Дизайн исследования

• Это было ретроспективное обсервационное исследование 783 последовательных пациентов в возрасте ≥ 25 лет, поступивших в отделение неотложной помощи больницы Св. Винсента в Южной Корее по поводу сердечной недостаточности с марта 2016 г. по июнь 2018 г. и продолжавшееся до июня 2021 г. 
• В когорту вошли 386 пациентов (49%) без СД 2 типа, 316 (41%) с СД 2 типа, но без гипогликемии при поступлении, и 79 пациентов (10%) с СД 2 типа и гипогликемией, выявленной на момент госпитализации. 
• Авторы использовали модели регрессии пропорциональных рисков Кокса для оценки связи между этими тремя подгруппами и серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт) и смертностью от всех причин. Модели включали следующие заранее заданные ковариаты: возраст, пол, индекс массы тела, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, сердечную недостаточность в анамнезе, этиологию сердечной недостаточности, хроническую болезнь почек, систолическое артериальное давление, уровень глюкозы в плазме натощак, уровень гликированного гемоглобина, фракцию выброса левого желудочка 40% или меньше; применение инсулина, производных сульфонилмочевины, метформина, антигипертензивных препаратов, аспирина или статинов; уровни биомаркеров тропонина-Т, NT-pro-BNP и С-реактивного белка.

Ключевые результаты

• Пациентам в среднем было 72 года, и почти половина из них были мужчинами. Этиологией сердечной недостаточности были ишемическая болезнь сердца в 29% и неишемическая болезнь сердца в 71%. Медиана пребывания в стационаре составила 6 дней. 
• При медиане наблюдения 25 месяцев 158 (20%) пациентов умерли и у 159 пациентов (20%) развился MACE. 
• В скорректированных моделях пациенты с СД 2 типа не имели существенных отличий от пациентов без СД в отношении MACE, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от всех причин. В скорректированных моделях у пациентов с СД 2 типа и гипогликемией частота всех трех исходов была значительно выше по сравнению с пациентами без СД. Скорректированные коэффициенты риска составили 2,29 для MACE, 2,88 для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 2,58 для смерти от всех причин.

Ограничения

• Данные полностью получены от когорты корейских пациентов.
• Исследование было ретроспективным, обсервационным, одноцентровым и включало относительно небольшое количество участников. Хотя авторы скорректировали результаты с учетом исходной распространенности обычных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, они признали, что не могут контролировать все смешанные факторы, которые потенциально могут влиять на сердечно-сосудистые исходы и смерть.

Оригинальное исследование: Seon-Ah Cha, Jae-Seung Yun, Gee Hee Kim et al. Impact of Hypoglycemia at the Time of Hospitalization for Heart Failure from Emergency Department on Major Adverse Cardiovascular Events with and without Type 2 Diabetes., 21 April 2022, PREPRINT (Version 1) available at Research Square [https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-1568437/v1]

Скрыть...

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, включающее признаки почечного повреждения, выявляемые в течение ≥ 3 месяцев, в сочетании с нарушением их функции [1]. В РФ частота встречаемости ХБП у лиц молодого и среднего возраста составляет около 16%, у лиц старше 60 лет - 36% [1]. Число пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии, ежегодно увеличивается на 10,8% [1]. Показатель смертности, связанный с ХБП, за последние 17 лет увеличился на 41,5% [2].

На сегодняшний день ХБП занимает 12 место среди ведущих причин смерти [3]. Согласно современной классификации, принято выделять 5 стадий ХБП, определяемых скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле сотрудничающей группы по эпидемиологии ХБП (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI). В свою очередь, 3 стадия ХБП разделена на 3а и 3б стадии, в связи с разными прогностическими рисками развития сердечно-сосудистых осложнений и ТПН соответственно. Снижение расчетной СКФ на 25% и более от исходного уровня или более чем на 5 мл/мин/1,73 м²/год, согласно клиническим рекомендациям, свидетельствует о прогрессирующем характере ХБП [4].

Наряду со снижением СКФ и нарастанием уровня креатинина, симптомы почечного повреждения могут быть представлены появлением повышенной микроальбуминурии (МАУ) или протеинурии (ПУ) вследствие нарушения фильтрационного барьера гломерул [1]. Патологическая МАУ является ранним доклиническим маркером почечного повреждения и самостоятельным предиктором развития сердечно-сосудистых событий. По результатам крупных исследований, появление ПУ способствует двукратному повышению темпов снижения СКФ [5-6].

Этиология ХБП многофакторна, представлена как первичными заболеваниями почек, так и вторичными нефропатиями. В патогенезе развития вторичной нефропатии значимую роль играет артериальная гипертензия (АГ), выявляемая у 50-80% пациентов с ХБП [1]. Частота АГ увеличивается по мере уменьшения СКФ и составляет примерно 36%, 48%, 60% и 84% у пациентов со стадией 1, стадией 2, стадией 3 и стадией 4 ХБП соответственно. [7]. По результатам крупных исследований HOT (Hypertension Optimal Treatment Stady) [8] и INSIGHT (Intervention Optimal Treatment Stady) [9], у пациентов с контролируемым артериальным давлением (АД) в пределах целевого уровня в 13-30% случаев выявляется умеренное снижение функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м² – 3 стадия ХБП), а неконтролируемая АГ способствует снижению СКФ на 13% в год.

Данные регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [10] свидетельствуют о наличии ХПН различной степени тяжести у 20% больных с АГ. АГ занимает 2 место среди причин развития ТПН в США, и третье - в Японии [11]. При этом АГ выявляется у 30-45% взрослого населения.

Патофизиологические механизмы повреждения почек определяются степенью повышения системного АД и нарушения почечной ауторегуляции [7]. В здоровой почке почечная ауторегуляция поддерживает постоянный уровень почечного кровотока и внутригломерулярного капиллярного давления, несмотря на колебания системного АД между 80 и 170 мм рт.ст. Это достигается с помощью миогенного рефлекса, присущего почкам, в котором прегломерулярная сосудистая система сужается или расширяется в ответ на увеличение или снижение системного АД. В условиях повышения системного АД, афферентная артериола сужается, предотвращая развитие внутриклубочковой гипертензии.

При поражении почек как органа-мишени АГ, процесс ауторегуляции нарушается, частично или полностью утрачивается способность предотвращать влияние повышенного системного АД на кровообращение в капиллярах клубочков, что сопровождается повышением внутригломерулярного давления. Возникшая на фоне АГ внутриклубочковая гипертензия ведет к развитию гломерулосклероза и прогрессирующей почечной недостаточности [7].

Наряду с внутриклубочковой гипертензией, важную роль в повреждении почек играет эндотелиальная дисфункция, обусловленная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и гемодинамическими сдвигами при АГ [12]. Дисфункция сосудистого эндотелия способствует дезадаптивному ремоделированию сосудистого русла с ухудшением почечной перфузии [12].

Активация РААС сопровождается повышением проницаемости базальной мембраны клубочков для белков с развитием патологической МАУ или ПУ, которые являются самостоятельными факторами риска прогрессирования почечной недостаточности [7]. Накопление фильтрованных белков в проксимальных почечных канальцах запускает провоспалительные, профиброгенные и цитотоксические процессы, которые способствуют дополнительному тубулоинтерстициальному повреждению почек и усугублению почечной дисфункции [7].

В свою очередь, дисфункция почек сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы вследствие влияния таких факторов риска, как МАУ, ПУ, системный воспалительный процесс, метаболические и эндокринные нарушения. При ХБП 5 стадии высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) может быть обусловлен влиянием фактора роста фибробластов 23 (fibroblast growth factor, FGF-23) и белка alpha-Klotho, способствующих развитию оксидативного стресса и усиленной кальцификации сосудов [13].

Повышенная продукция альдостерона на фоне хронической активации локальной РААС при ХБП способствуют повреждению кардиомиоцитов с развитием фиброза, и снижением сократительной функции миокарда. Риск смерти у пациентов с ХБП вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в десятки раз выше, чем в общей популяции [7].

Вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что ХБП находится в реципрокных, двунаправленных отношениях с АГ. Поэтому достижение и поддержание оптимального контроля АД является наиболее важным начальным шагом в предотвращении или замедлении прогрессирования почечной патологии и профилактике сердечно-сосудистых осложнений [7].

Современные клинические рекомендации по АГ у взрослых (год утверждения - 2020) [14] в качестве целевого уровня всем пациентам с АГ и ХБП независимо от возраста рекомендуют уровень 130-139/70-79 мм рт.ст. Целевые значения уровня диастолического АД (ДАД) для всех пациентов с АГ, вне зависимости от различных факторов, соответствуют 70–79 мм рт. ст. В Российских клинических рекомендациях по ХБП (2021 г.) [1] целевой уровень АД определяют стадией болезни и градацией альбуминурии: у пациентов с ХБП и повышенным или высоким уровнем альбуминурии (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) и АГ; в качестве целевого уровня рекомендуется САД 130-139 мм рт. ст.

Новые Клинические практические рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2021 г.) [4] предлагают для взрослых пациентов с АГ и ХБП додиализных стадий целевой уровень систолического АД (САД) <120 мм рт. ст. В отношении ДАД эксперты KDIGO считают целесообразным целевой уровень ДАД до <80 мм рт. ст. у молодых пациентов с ХБП и у пациентов с изолированной диастолической АГ. Преимущества интенсивного снижения АД (менее 120 мм рт. ст.), по мнению экспертов, более очевидны у пациентов с недиабетической ХБП [4]. Так, согласно результатам метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований (N = 1860), контроль уровня CАД от 110 до 129 мм рт.ст. и ПУ <2,0 г/сут. коррелировал с самым низким риском прогрессирования почечной патологии у пациентов с недиабетической ХБП [7]. Достижение еще более низкого уровня САД (например, 110–119 мм рт.ст.) может предотвратить прогрессирование заболевания почек у пациентов с протеинурией >1 г/сут. Однако снижение CАД <110 мм рт.ст. может увеличить риск прогрессирования заболевания почек [7].

Наряду с адекватным контролем уровня АД, эффективной стратегией снижения внутригломерулярного давления является ингибирование РААС [15]. В современных международных и отечественных клинических рекомендациях по АГ у взрослых при сочетании АГ и ХБП в качестве основной группы антигипертензивных лекарственных средств указаны блокаторы РААС - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Через ингибирование АПФ, иАПФ эффективно снижает системное АД. Снижению уровня АД способствует и их вазодилатирующий эффект за счет стимуляции образования оксида азота на фоне предотвращения деградации брадикинина [16].

Эффективное снижение АД оказывает благоприятное влияние на состояние почек. Свой вклад в ренопротекцию вносит обусловленная действием ингибиторов АПФ внутрипочечная эфферентная вазодилатация, сопровождаемая снижением внутриклубочковой гипертензии. Кроме того, блокаторы РААС обладают антипротеинурическим класс-эффектом. В рекомендациях по лечению АГ в этой связи отмечено, что блокаторы РААС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны больным АГ с МАУ или ПУ (уровень доказанности самый высокий – IA) [7].

Наряду с тем, что основные эффекты присущи всем представителям класса иАПФ, не все препараты данной группы демонстрируют равнозначные возможности в зависимости от влияния на активность циркулирующего и тканевого иАПФ. Антигипертензивная эффективность и органопротективные свойства в большей степени определяются выраженностью ингибирования тканевого АПФ.

Одним из высокоэффективных представителей последней (третьей) генерации иАПФ является фозиноприл [17] - пролекарство активный метаболит - фозиноприлат (связь с белками плазмы крови >95%, период полувыведения около 12–15 ч). Фозиноприл использует конкурентное ингибирование для связывания с АПФ, что сопровождается снижением образования ангиотензина II и уменьшением концентрации альдостерона и, соответственно, системного сужения сосудов. Взаимодействуя с компонентами РААС, фозиноприл способствует выведению натрия.

Высокая липофильность фозиноприла позволяет ему проникать через клеточные мембраны во все «заинтересованные органы», в том числе почки, сосуды, сердце и подавлять активность как циркулирующего, так и тканевого АПФ. Это обуславливает его высокую антигипертензивную и органопротективную эффективность [16].

Выраженный антигипертензивный эффект фозиноприла был продемонстрирован, в частности, в исследования Study of the efficacy and safety of Fosinopril in General practice in 19,435 HyperTensive patients (FLIGHT) [18], в котором приняли участие 19 435 пациентов с АГ: через 12 лечения целевые уровни АД были достигнуты в 79,8% случаев, что сопровождалось статистическим значимым повышением качества жизни пациентов.

В исследовании Effect of antihypertensive treatment on progression of renal insufficiency (ESPIRAL) [19] изучалось влияние антигипертензивной терапии на прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с недиабетической нефропатией, период наблюдения в данном исследовании составил 3 года. При сравнении нефропротективных возможностей фозиноприла и пролонгированного нифедипина – GITS, эффективность иАПФ была выше. Так, через 3 года наблюдения первичная конечная точка (удвоение уровня креатинина в сыворотке и/или потребность в проведении диализа) была достигнута у 36% пациентов, получавших нифедипин - GITS и только у 21% пациентов в группе фозиноприла. Кроме того, в группе фозиноприла к концу исследования протеинурия уменьшилась в среднем на 57%, а в группе нифедипина – GITS возросла на 7% (р = 0,03). Данные исследования подтверждают ренопротекторный эффект фозинорила, не зависящий от снижения АД [16-17].

В другом исследовании PREVEND IT (From the Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial) (864 пациентов с АГ и МАУ) [20], применение фозиноприла в суточной дозе 20 мг в течение 46 месяцев сопровождалось снижением МАУ на 26% (р = 0,001) в сравнении с плацебо, а частота госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и риски смертности снизились на 40% (ОР 0,60, 95%: ДИ 0,33–1,10, р = 0,098).

Применение фозиноприла в дозе 20 мг в сутки в течение 12 недель (757 пациентов старше 60 лет с АГ) способствовало достижению целевого уровня АД в 70% случаев, а повышение дозы лекарственного средства до 40 мг/сут. сопровождалось нормализацией АД у 80% пациентов, вне зависимости от функционального состояния почек. Эти данные были получены в результате исследования Fosinopril in Old Patients Study (FOPS) [21-22], которое продемонстрировало актуальность применения фозиноприла у полиморбидных больных, в том числе пожилого возраста, благодаря высокому профилю безопасности - частота нежелательных реакций при применении фозиноприла составила 6,4%. Высокая эффективность и безопасность фозиноприла у полиморбидных пациентов (инсулиннезависимый сахарный диабет и АГ) были подтверждены и результатами исследования Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) [23]: при сопоставимой антигипертензивной активности, в группе фозиноприла частота комбинированной конечной точки (смерть/нефатальный инфаркт миокарда/нефатальный инсульт), составила 14% против 27% в группе блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина (различия между группами статистически значимы, p=0,027). Кроме этого, в группе фозиноприла отмечался более выраженный нефропротективный эффект в виде снижения уровня МАУ у всех пациентов через 6 мес. терапии, в то время как в группе амлодипина - только у 1/2 больных.

Уникальной характеристикой фозиноприла является его двойной путь выведения, который в равной степени сбалансирован между почечным и печеночным путями у пациентов с нормальной функцией почек [17]. У больных с почечной дисфункцией происходит компенсаторный сдвиг в сторону повышения элиминация печенью, что снижает риск кумуляции препарата. Вследствие вышеуказанного, индекс кумулятивности активного метаболита фозиноприлата соответствует -1,21 у больных с ХПН (аналогичный показатель для эналаприлата составляет -1,96, для лизиноприла -2,76) [24]. По мере снижения функции почек доля фозиноприлата, элиминируемая в моче, уменьшается, при этом доля выделяемой в кале увеличивается; таким образом, общий клиренс фозиноприлата остается постоянным, несмотря на степень почечной недостаточности. Эта особенность отличает фозиноприл почти от всех ингибиторов АПФ длительного действия, которые выводятся, в первую очередь, почками, что может потребовать коррекции их дозы в зависимости от степени почечной дисфункции.

Двойное компенсаторное выведение фозиноприла делает его препаратом первого выбора для лечения широкого круга пациентов с АГ и ХБП, в том числе пожилых пациентов и пациентов со снижением функции почек. Двойной путь элиминации снижает риск нежелательных явлений, а также позволяет упростить режим дозирования фозиноприла (отсутствует необходимость коррекции дозы в процессе динамического наблюдения) независимо от функции почек [24].

Значительную часть пациентов с АГ составляют пожилые пациенты. Поскольку функция почек снижается с возрастом, терапия иАПФ у этой категории требует тщательного мониторинга, в связи с возможностью снижения клиренса многих иАПФ длительного действия и, следовательно, накопления препаратов с повышением риска развития нежелательных лекарственных реакций. Применение фозиноприла у пожилых пациентов, в отличие от других иАПФ, благодаря двойному компенсаторному пути выведения, не сопровождается такими рисками. Так, пероральный прием разовой дозы 10 мг фозиноприла 12 пожилым (65-74 лет) и 12 молодым (20 - 35 лет) мужчинам с нормальной функцией почек и печени не выявили существенных различий в средних значениях показателей концентрации в крови.

Фозиноприл, благодаря особенностям фармакокинетики (прежде всего высокая липофильность), обладает не только ренопротективным эффектом, но и кардиопротективным. Известно, что распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка (маркер поражения сердца как органа-мишени АГ) среди пациентов с АГ достигает >50% случаев [24]. Установлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития ССО [25]. В краткосрочном (12-недельном) исследовании на фоне применения фозиноприла в дозе от 10 до 40 мг/сут. у больных с АГ 1 и 2 степени тяжести масса миокарда левого желудочка статистически значимо (p <0,05) снизилась, что сопровождалось сохранением или даже небольшим улучшением систолической функции левого желудочка (согласно оценке изменения фракции выброса) на фоне лечения фозиноприлом [26].

Фозиноприл обладает уникальной способностью снижать уровень эндотелина – вазоконстрикторного нейропептида, что обеспечивает высокую эффективность данного лекарственного средства в профилактике развития сердечной недостаточности. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study (FAMIS) [27] продемонстрировало статистически значимое снижение риска смертельных исходов и случаев развития тяжелой сердечной недостаточности (относительный риск - 36,2%; p <0,05), на фоне раннего (менее 24 ч) лечения фозиноприлом больных с острым передним инфарктом миокарда.

Оригинальный препарат Моноприл® (ООО «Бауш Румо»), содержит фозиноприл натрия в дозе 20 мг, характеризуется высокой антигипертензивной и органопротективной эффективностью. На фоне приема препарата Моноприл® не развивается «гипотония первой дозы», что делает его возможным к назначению у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Благодаря двойному пути выведения, препарат не оказывает существенного влияния на концентрацию альдостерона, поэтому на фоне его применения ниже риск развития гиперкалиемии. Важной особенностью препарата является однократный прием препарата, обеспечивающий эффективный контроль АД в течение суток, что повышает приверженность пациентов к лечению.

Заключение.Таким образом, благодаря особенностям строения и уникальным фармакокинетическим свойствам, фозиноприл в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами является высокоэффективным препаратом при лечении пациентов с АГ и ХБП. Двойной путь элиминации препарата фозиноприл, который в равной степени сбалансирован между печенью и почками, снижает риск накопления лекарственного средства и связанных с этим нежелательных явлений. Эта особенность определяет простоту дозирования препарата вне зависимости от выраженности почечной дисфункции и позволяет рекомендовать его для назначения широкому кругу полиморбидных пациентов с АГ, в том числе пожилого возраста, а также пациентам с АГ и ХБП.

Скрыть...

Словарь терминов

• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей.
• Флеботромбоз – первичный тромбоз вен нижних конечностей с непрочной фиксацией тромба к стенке вены. Термин часто используют для обозначения поражения глубоких вен.
• Тромбофлебит – вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены с прочной фиксацией тромба к стенке сосуда (реже вызывает осложнения). Понятие указывает на локализацию тромботического процесса в подкожных венах.

Коды по МКБ-10 [2]

• I80 – Флебит и тромбофлебит.
• I80.1 – Флебит и тромбофлебит бедренной вены.
• I80.2 – Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей.
• I80.2 – Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный.

Главные пусковые механизмы внутрисосудистого образования тромбов описал немецкий врач Рудольф Людвиг Карл Вирхов: изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз).

Кроме того, тромбообразование изменяется при некоторых онкозаболеваниях (солидные опухоли и миелопролиферативные заболевания), во время беременности и в послеродовый период, при остром инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, инсульте, ожирении, при приеме некоторых препаратов, в возрасте старше 40 лет, у курящих [3].

Клиническая картина ТГВ складывается из следующих жалоб [3]:

• отек голени или всей нижней конечности;
• боль или болезненность в покое;
• боль в икроножной мышце при ходьбе;

Сочетание боли или болезненности с отеком существенно повышает вероятность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ в 11–22% [3].

Вероятные находки при физикальном обследовании при ТГВ [3]:

1. отек лодыжки или голени, при тромбозе подвздошных вен – отек всей ноги с возможным распространением отека даже на брюшную стенку;
2. пальпаторная болезненность в проекции пораженного сосудистого пучка нижней конечности;
3. цианоз кожи нижних конечностей, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы; сеть расширенных подкожных вен на голени;
4. повышение температуры кожи пораженной конечности по сравнению со здоровой конечностью. Собранные данные позволяют оценить вероятность наличия ТГВ – например, с помощью шкалы Велса [3].

Анамнез	Баллы
Онкологическое заболевание в активной фазе (пациент проходит курс лечения, заболевание диагностировано в предшествующие 6 мес или пациент получает паллиативное лечение	+1
Паралич, парез или гипсовая иммобилизация нижней конечности	+1
В недавнем прошлом строгий постельный режим в течение 3 дней и более или обширное хирургическое вмешательство в последние 4 нед	+1
Объективное исследование
Местная болезненность в проекции глубоких вен	+1
Отек голени и бедра	+1
Окружности голеней на уровне, расположенном на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, различаются более чем на 3 см	+1
Отек только на пораженной стороне	+1
Расширение (но не варикозное) коллатеральных вен	+1
Альтернативный диагноз настолько же вероятен, как и ТГВ, или даже более вероятен	-2
Оценка протестовой вероятности ТГВ: 0 или менее – низкая, 1–2 – умеренная, 3 или более – высокая [13].

Какие вопросы задать пациенту с подозрением на ТГВ [3]?

• Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие?
• С чем вы связываете их появление?
• Есть ли изменения в клинических проявлениях (например, какова первоначальная локализация отека либо тромбофлебита, его выраженность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома)?
• Какие препараты принимаете (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, нестероидные противовоспалительные препараты) и какова их эффективность?
• Были ли раньше тромботические осложнения? Чем они проявлялись?
• Имеются ли одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье?
• Были ли эпизоды потери сознания?
• Были ли за последний месяц госпитализации и/или операции? В связи с чем?
• Имеются ли какие-либо сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек?

Лабораторная и инструментальная диагностика [4]

Содержание D-димера в крови: в норме не превышает 300 нг/мл. Если данный показатель не повышен, можно полностью исключить ТГВ нижних конечностей; исследование позволяет установить наличие заболевания на ранних стадиях, так как обладает чувствительностью 100%.

• Показатели коагулограммы – изучают для подбора дозы лекарственных препаратов.
• Ультразвуковое ангиосканирование (чувствительность и специфичность – 97%).
• Допплерография.
• Дуплексное и триплексное сканирование.

Медикаментозная терапия:

• Антикоагулянты прямого и непрямого действия.
• Антиагреганты.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Флебопротекторы.

Лекарственную терапию можно проводить совместно с немедикаментозными методами лечения (эластичная компрессия нижних конечностей, прогулки пешком, специальные физические упражнения). Целями такой терапии должны стать стабилизация оттока крови по конечности, предотвращение восходящего тромбоза вен таза и нижней полой вены, развития ТЭЛА и посттромбофлебитического синдрома, профилактика рецидивов заболевания, восстановление трудоспособности в кратчайшие сроки и снижение инвалидизации больных [3].

Скрыть...

Синусовая тахикардия – это учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Несомненно, отправной точкой становится цифра, отражающая среднестатистический параметр ЧСС. После анализа большого количества исследований с участием десятков тысяч пациентов [1, 2] исследователи пришли к выводу, что именно ЧСС менее 100 уд/мин считается нормальной.

Каково влияние синусовой тахикардии на соматическое здоровье?

Результаты нескольких исследований приведены ниже.

• В норвежском исследовании с участием 379 843 человек была выявлена связь между повышенной ЧСС и смертностью от всех причин, сердечно-сосудистой смертностью, ишемической болезнью сердца и инсультами, но данные были значительно изменены после учета других факторов [3].
• В работе с участием мужчин, у которых ЧСС в состоянии покоя составляла более 90 уд/мин, отмечен повышенный риск смертности даже после учета физиологических особенностей [4].
• В исследовании FINRISK была выявлена взаимосвязь между повышенной ЧСС в состоянии покоя и сердечно-сосудистыми заболеваниями как у мужчин, так и у женщин, хотя после корректировки данных связь оказалась менее очевидной [5].
• В исследовании ARIC учащение сердечных сокращений со временем (увеличение ЧСС на 5 уд/мин по сравнению с предыдущим визитом) было ассоциировано с повышенным риском смерти. Также у пациентов на 9% повысился риск инфаркта миокарда и на 6% – риск инсульта [6].
• Метаанализ крупных популяционных исследований показал, что увеличение ЧСС на 10 уд/мин происходит при ишемической болезни сердца, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности, инсульте, онкологических заболеваниях [7].

Является ли повышение ЧСС в состоянии покоя предиктором будущих заболеваний или становится проявлением уже имеющейся патологии, до конца не известно, однако имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на тот факт, что пациенты с более высокой ЧСС находятся под влиянием более высоких рисков появления неблагоприятных событий. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, включая ишемическую болезнь сердца и сердечную недостаточность, синусовая тахикардия ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смертности. После перенесенного инфаркта миокарда продемонстрирована статистически значимая взаимосвязь между снижением ЧСС и смертностью. В метаанализе исследований эффективности препаратов группы b-блокаторов и антагонистов кальциевых каналов у пациентов с постинфарктным состоянием миокарда снижение ЧСС на 10 уд/мин было связано со снижением относительного риска сердечной смерти на 30% [8]. Аналогичные результаты были получены у пациентов с сердечной недостаточностью. Примечательно, что 20,9% пациентов со средней ЧСС более 90 уд/мин были госпитализированы или умерли в результате сердечной недостаточности по сравнению с 5,9% пациентов с ЧСС менее 75 уд/мин [9]. Эти данные были подтверждены в португальском исследовании с участием 718 пациентов с сердечной недостаточностью, показавшем, что пациенты с ЧСС в состоянии покоя более 70 уд/мин имели на 51% более высокий риск смерти, трансплантации или имплантации вспомогательного устройства для желудочков по сравнению с пациентами с ЧСС менее 70 уд/мин [10].

Но синусовая тахикардия действительно может являться вариантом нормы. Так, естественной считается изменение сердечного ритма в ответ на глубокое дыхание – учащение пульса при вдохе и уменьшение во время выдоха, также известное как дыхательная синусовая аритмия. ЧСС может меняться с поправкой на возраст и пол: в частности, ЧСС снижается с возрастом. Но клиницисту важно иметь ввиду и патологические состояния, симптомом которых может стать синусовая тахикардия.

Синдром активации тучных клеток (Mast cell activation syndromes, MCAS)

Характеризуется чрезмерным высвобождением содержимого гранул тучных клеток без признаков клональной пролиферации. Тучные клетки могут выделять биологически активные вещества, вызывающие учащенное сердцебиение, аллергические реакции, кожные высыпания, желудочно-кишечные расстройства. Как правило, симптомы возникают эпизодически («вспышки»). На мысль об этом заболевании могут натолкнуть повышенный уровень простагландинов D₂ или F_2α, особенно в сочетании с повышением уровня гистамина.

Заболевания легких

Синусовая тахикардия – это весьма распространенный сердечно-сосудистый симптом при легочных заболеваниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии обострения. У амбулаторных больных с ХОБЛ синусовая тахикардия может стать ответом на гипоксемию и бронходилататорную терапию.

Постковидный синдром

После перенесенной коронавирусной инфекции необходимо исключить такие очевидные причины синусовой тахикардии, как анемию, лихорадку, гиповолемию, болезни сердца, тромбоэмболию легочной артерии, а также астму или гипертиреоз.
Полиорганное поражение при остром COVID-19 обычно связано с транзиторной синусовой тахикардией, которая купируется после выздоровления; однако у пациентов в восстановительном периоде может сохраняться длительная тахикардия. Предполагают, что в генезе постковидной синусовой тахикардии участвуют компоненты вегетативной нервной системы, такие как симпатическая норадренергическая система, парасимпатическая холинергическая система и симпатическая адренергическая система, однако их роль еще уточняется.

Таким образом, проблему возникновения синусовой тахикардии необходимо рассматривать комплексно, дифференцируя физиологические и патологические причины.

Подготовлено по статье: Mayuga KA, Fedorowski A, Ricci F, Gopinathannair R et al. Sinus Tachycardia: a Multidisciplinary Expert Focused Review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2022; 15 (9): e007960. DOI: 10.1161/CIRCEP.121.007960. PMID: 36074973; PMCID: PMC9523592.

Скрыть...

Исследования показали, что микробиом кишечника играет важную роль в поддержании нормальных физиологических функций организма. Патологические изменения кишечной микробиоты ассоциированы с многочисленными заболеваниями, включая ИБС. Некоторые бактериальные агенты и метаболиты жизнедеятельности кишечного микробиома, например, N-оксид триметиламина, способствуют формированию атеросклероза и связаны с увеличением частоты развития ИБС. Однако исследований по этому вопросу опубликовано недостаточно, и детали, касающиеся взаимосвязи между кишечным микробиомом и ИМсST у молодых мужчин, плохо исследованы.

В 2022 г. китайские ученые опубликовали результаты работы, целью которой стало изучение изменений в микробиоме кишечника у молодых пациентов мужского пола с ИМсST и соотношение полученных данных с клинической картиной заболевания для понимания аспектов патогенеза и принципов профилактики ИМсST у этой когорты пациентов.

В исследовании участвовал 81 человек, из которых 41 перенес ИМсST (основная группа), а 40 не страдали ИБС (контрольная группа). Чтобы выявить различия в маркерах микробиома кишечника между этими двумя группами, было выполнено секвенирование.

Критерии включения в основную группу были следующими:

1. мужской пол;
2. острая боль в груди за последние 24 ч;
3. подъем или депрессия сегмента ST или патологический зубец Q, обнаруженный на электрокардиограмме;
4. повышение уровня сердечного тропонина в сыворотке крови;
5. внутрипросветная сосудистая обструкция, выявленная при коронарной ангиографии;
6. возраст от 18 до 44 лет.

По сравнению с контрольной группой пациенты в основной группе имели достоверно высокий индекс массы тела (ИМТ), систолическое артериальное давление (САД), уровни триглицеридов, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Низкий уровень мочевины в крови был характерен для пациентов основной группы по сравнению с контрольной.

В основной и контрольной группах одинаково часто выявляли Firmicutes и Bacteroidetes. У пациентов основной группы по сравнению с контрольной доминировали Firmicutes (74,08% против 60,49%) и наблюдалось значительное снижение Bacteroidetes (10,01%) и Proteobacteria (7,55%) по сравнению с контрольной группой (17,60 и 14,82% соответственно), а также Prevotella (2,91 и 9,05%). У основной группы зафиксировано увеличение Streptococcus (7,55%), Megamonas (9,55%) и Gemmiger (3,70%) по сравнению с контрольной группой (2,50, 5,46 и 1,44% соответственно). При дальнейшей обработке результатов получено уточнение: у пациентов в основной группе наблюдалось значительное снижение содержания Prevotellaceae, Phasolarctobacterium, Megasphaera и Peptostreptococcaceae, а также значительное увеличение концентрации Blautia и Ruminococcus по сравнению с контрольной группой.

Состав кишечной микробиоты у разных групп участников

Было установлено, что ИМТ, АСТ и САД соотносятся с микробиомным составом кишечной флоры. Так, ИМТ и САД положительно коррелируют со Streptococcus и Ruminococcus. Кроме того, ИМТ и САД отрицательно коррелировали с Prevotella и Megasphaera. Как артериальная гипертензия в анамнезе, так и АСТ положительно коррелировали со Streptococcus, Megamonas и Ruminococcus. Между Prevotella и АСТ наблюдалась отрицательная корреляция. Однако не было никакой существенной разницы в фракции выброса (ФВ) между основной и контрольной группами. Между ФВ и Streptococcus наблюдалась отрицательная корреляция и положительная – между ФВ и Prevotella. Эти результаты свидетельствуют о том, что изменения в составе микробиома и содержании микробных групп, в частности Prevotella и Streptococcus, могут указывать на биохимические и метаболические изменения у молодых пациентов мужского пола с ИМсST.

Ранние исследования продемонстрировали снижение разнообразия кишечного микробиома у пациентов с гипертонией или сердечной недостаточностью. Аналогичным образом результаты этой работы показали снижение разнообразия микробиома у молодых пациентов мужского пола с ИМсST. Далее были проанализированы изменения в уровне рода, и результаты показали снижение численности Prevotella и увеличение численности Streptococcus.

Jie и соавт. показали тесную связь между увеличением численности Streptococcus spp. и атеросклерозом (Jie и соавт., 2017). Работы также показали, что Streptococcus вызывает инфекционный эндокардит и поражения аортального клапана, которые в конечном итоге прогрессируют до острого ИМ, характеризующегося болью в груди, одышкой и сердечной недостаточностью (Sugi и соавт., 2015). Увеличение концентрации Streptococcus было также обнаружено в образцах коронарных атероматозных бляшек пациентов с острым ИМ (Joshi и соавт., 2021). Таким образом, полученные результаты подтвердили опубликованные данные и дополнили их.

В научной литературе сообщается о снижении численности Prevotella у пациентов с атеросклеротическим ишемическим инсультом/транзиторной ишемической атакой по сравнению с соответствующей контрольной группой (Yin и соавт., 2015). Результаты описанной выше работы показали, что концентрация Prevotella постоянно снижалась у молодых пациентов мужского пола с ИМсST. Это указывает на то, что Prevotella играет протективную роль у молодых пациентов мужского пола. Более того, показана обратная связь между Prevotella и ожирением, и у пациентов с ожирением снижение численности Prevotella не сдерживало повышение уровня воспалительных факторов, в том числе эндотоксина и интерлейкина-6 (Claesson и соавт., 2012).

Поэтому теоретически в составе комплексной терапии ИМсST можно использовать пробиотики и пребиотики. Исследования показали, что пробиотики Lactobacillus и Rhamnosus GR-1 могут ослаблять постинфарктное ремоделирование и сердечную недостаточность у крыс и людей (Gan и соавт., 2014; Moludi и соавт., 2021). Возможно, когда-нибудь препараты этой группы будут включены в Клинические рекомендации по ведению пациентов с ИМсST.

 

 

Подготовлено по материалу: Liu M, Wang M, Peng T et al. Gut-microbiome-based predictive model for ST-elevation myocardial infarction in young male patients. Front Microbiol 2022; 13: 1031878. DOI: 10.3389/fmicb.2022.1031878

Скрыть...

Среди атерогенных липопротеидов ХС не-ЛВП является основным фактором, способствующим развитию атеросклероза и прогрессированию ССЗ Тем не менее в научном мире можно найти немного работ, в которых обсуждается связь между уровнем ХС не-ЛВП и смертностью, особенно в общей популяции.

ХС не-ЛВП можно рассчитать как ТГ минус ХС ЛПВП, что отражает количество общего ХС, переносимого всеми атерогенными апоВ-содержащими липопротеидами, включая богатые ТГ частицы липопротеидов очень высокой плотности и их ремнанты

Были проанализированы данные 32 405 респондентов, полученные в период с 1999 по 2014 г. от Национальной службы обследования здоровья и питания США (National Health and Nutrition Examination Surveys – NHANES). В образцах крови пациентов оценивали уровни сывороточных липидов: общего ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ТГ. ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридевальда при ТГ£400 мг/дл. Уровень сывороточного ХС не-ЛВП рассчитывали как ТГ минус ХС ЛПВП. Показатель сердечно-сосудистой смертности включал смерти, вызванные ССЗ или цереброваскулярными заболеваниями (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра – коды от I00 до I09, I11, I13, от I20 до I51 и от I60 до I69).

Анкетирование и обследование пациентов проводились в соответствии со стандартными методами. Учитывались социально-демографические данные (возраст, пол, раса, доход семьи, уровень образования), образ жизни и поведение (курение и употребление алкоголя, физическая активность), наличие сопутствующих заболеваний (гипертония и сахарный диабет) и факт приема лекарств (гипогликемические, гипотензивные и гиполипидемические препараты). Каждому пациенту были измерены рост, масса тела, систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД), скорость клубочковой фильтрации. Артериальная гипертензия определялась как САД³140 мм рт. ст., ДАД³90 мм рт. ст.; оценивалось наличие артериальной гипертензии в анамнезе.

Специалисты отмечали, что пациенты с высокими показателями ХС не-ЛВП – это, как правило, мужчины старшего возраста, курящие, страдающие гипертонией. Риск летального исхода, как правило, повышался с увеличением уровня ХС не-ЛВП. За период наблюдения (в среднем 98,40 мес) произошло 2859 (8,82%) смертей от всех причин и 551 (1,70%) – от ССЗ, и эти показатели были достоверно связаны с уровнем ХС не-ЛВП.

После корректировки данных связь между уровнем ХС не-ЛВП и всеми причинами оказалась U-образной. Как низкие, так и высокие уровни ХС не-ЛВП были связаны с повышенным риском общей смертности (см. рисунок). Аналогичная взаимосвязь, но не столь значимая была обнаружена между уровнем ХС не-ЛВП и сердечно-сосудистой смертностью. Пороговые значения уровней ХС не-ЛВП для показателей смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смертности составили 4,23 и 3,54 ммоль/л соответственно.

Таким образом, пациенты с уровнем ХС не-ЛВП 4,23 и 3,54 ммоль/л оказались в группе наименьшего риска. Более высокие или более низкие уровни ХС ЛПВП были связаны с увеличением смертности. Исходя из полученных данных, практикующим клиницистам важно контролировать показатель ХС не-ЛВП и не допускать его резкого снижения или повышения.

 

Рекомендации по проведению анализа липидов для скрининга риска развития ССЗ

Рекомендации	Класс рекомендаций, уровень доказательности
Рекомендуется исследовать уровень общего ХС для оценки общего риска развития ССЗ при использовании SCORE	I C
Рекомендуется исследовать уровень ХС ЛПНП в качестве основного показателя липидного обмена при проведении скрининга, оценки сердечно-сосудистого риска, диагностике, лечении. Уровень ХС ЛПВП является независимым фактором риска и рекомендуется к применению в алгоритме HeartScore	I C
Уровень ТГ дополняет информацию о степени сердечно-сосудистого риска, его определение показано для оценки риска	I C
ХС-неЛВП должен рассматриваться в качестве альтернативного маркера степени риска, особенно в случае высокого уровня ТГ	I C
АпоВ должен рассматриваться в качестве альтернативного маркера степени риска, особенно в случае высокого уровня ТГ	IIa C
Уровень Лп(а) можно исследовать в отдельных случаях при наличии высокого риска или у пациентов с наследственным анамнезом раннего развития ССЗ, а также для реклассификации у пациентов с пограничным риском	IIa C
Соотношение апоB/апоA1 может использоваться в качестве альтернативного метода определения риска при скрининговом обследовании	IIb C
Соотношение ХС не-ЛВП/ХС ЛПВП может использоваться в качестве альтернативного метода определения риска при скрининговом обследовании, но ХС ЛПВП в контексте HeartScore дает лучшую оценку риска	IIb C

Примечание. ХС не-ЛВП – холестерин, не связанный с ЛВП, апоB – апобелок В, апоА1 – апобелок А1, Лп(а) – липопротеид (а), SCORE – Systemic Coronary Risk Estimation.

 

Скрыть...

Повышенный риск венозной тромбоэмболии при COVID-19 может быть связан со следующими факторами:

1. с самим вирусом и индуцированным тромбовоспалением;
2. длительной иммобилизацией у госпитализированных пациентов;
3. факторами риска развития ВТЭ у пациентов.

Патофизиология этой взаимосвязи до конца не изучена. Возможно, вирус SARS-CoV-2 вызывает чрезмерный иммунный ответ, связанный с цитокиновым штормом, который приводит к нарушениям свертываемости крови.

В разных исследованиях отмечается широкая вариабельность распространенности тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен у пациентов с коронавирусной инфекцией. Так, например, при оценке 6459 пациентов распространенность ТЭЛА у пациентов, госпитализированных с COVID-19, составила 32%, тромбоз глубоких вен выявили у 27%.

У пациентов с венозной тромбоэмболией наблюдалось повышение риска смертельного исхода по сравнению с пациентами без ВТЭ.

Показано, что фармакологическая тромбопрофилактика имеет значительные преимущества с точки зрения снижения неблагоприятных событий и смертности, связанных с венозной тромбоэмболией, особенно в случае тяжелой коронавирусной инфекции.

Экспертами были рассмотрены основные ключевые вопросы и составлены практические рекомендации по назначению антитромботических препаратов.

✔ Эффективно ли применение препаратов для профилактики тромбообразования у пациентов, госпитализированных с COVID-19?

Данные проведенных исследований говорят в пользу тромбопрофилактики с учетом риска кровотечений при COVID-19. Было продемонстрировано, что у пациентов, которым в течение 24 ч после госпитализации были назначены антикоагулянты, отмечалось снижение риска 30-дневной смертности на 27% по сравнению с теми, кто не получал эти препараты. Отмечено, что применение антитромботических препаратов способствует снижению острофазовых показателей воспаления.

✔ Какой препарат выбрать в условиях стационара?

Наиболее изученным и рекомендованным препаратом является низкомолекулярный гепарин (НМГ). При противопоказаниях к назначению НМГ рекомендованы нефракционированный гепарин (НФГ) или фондапаринукс.

Если пациенты принимают пероральные антикоагулянты, можно рассмотреть переход на НМГ.

✔ Каковы оптимальная дозировка препаратов и сроки начала лечения?

В многочисленных исследованиях было изучено влияние профилактических и терапевтических доз антитромботической терапии. Эффективность гепарина в средней дозировке изучена недостаточно.

Последние рекомендации, касающиеся тромбопрофилактики при COVID-19, предлагают применение терапевтических доз гепарина с учетом риска кровотечений у пациентов, не находящихся в критическом состоянии. При невозможности введения терапевтической дозы может быть рассмотрена профилактическая доза препарата.

Профилактическое введение гепарина рекомендовано пациентам, находящимся в ОРИТ и нуждающимся в респираторной поддержке. В исследованиях было продемонстрировано отсутствие эффективности и увеличение риска кровотечений при применении более высоких доз гепарина у тяжелых пациентов.

Все госпитализированные пациенты с COVID-19 должны своевременно получать антитромботические препараты.

Следует использовать механическую профилактику тромбообразования у пациентов с высоким риском или активным кровотечением.

✔ Эффективно ли применение антиагрегантов в качестве тромбопрофилактики у пациентов с COVID-19?

Антиагреганты не рекомендуются для профилактики тромбообразования у пациентов, госпитализированных с COVID-19, так как проведенные исследования не показали их преимущества.

✔ Тактика ведения пациентов, уже получающих антиагрегантную терапию.

Вопрос об одновременном назначении антикоагулянтов и антиагрегантов должен быть решен в индивидуальном порядке, учитывая показания к антитромбоцитарной терапии, риск кровотечения или тромбоза.

В одном исследовании было продемонстрировано снижение смертности через 90 дней после выписки у пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии и низким риском кровотечения, которые получали профилактическую дозу НМГ, антиагрегантные препараты (аспирин или клопидогрел) и ингибиторы протонной помпы.

✔ Каков риск кровотечения, связанный с приемом антитромботических препаратов?

Факторы риска кровотечения: возраст, тяжесть основного заболевания, сопутствующие заболевания (например, нарушение функции почек или печени), вид и дозы используемого антитромботического препарата.

В большинстве проведенных исследований был показан низкий риск кровотечений при назначении оптимальных доз антитромботических препаратов.

В двух исследованиях отмечалось учащение случаев кровотечений при приеме терапевтических доз антикоагулянтов у нетяжелых пациентов.

В двух других исследованиях продемонстрировано увеличение частоты кровотечений при одновременном приеме антикоагулянтов и антиагрегантов.

✔ Тактика ведения амбулаторных больных.

Не рекомендовано рутинное назначение антитромботических препаратов у всех пациентов с COVID-19, находящихся на лечении в амбулаторных условиях.

Целесообразно рассмотреть назначение антитромботической терапии у пациентов с высоким риском ухудшения течения заболевания и/или повышенным риском развития ВТЭ.

Факторы повышенного риска ВТЭ у амбулаторных пациентов: пожилой возраст, мужской пол, ожирение, наследственная тромбофилия.

Важно регулярно оценивать состояние пациента и риск кровотечения

✔ Тактика ведения пациентов после выписки из стационара.

Рекомендована профилактическая терапия ривароксабаном 10 мг/сут в течение 1 месяца при отсутствии противопоказаний.

Заключение

Таким образом, назначение препаратов для профилактики тромбообразования считается одним из важных мероприятий в лечении пациентов с COVID-19. Препаратом выбора у госпитализированных пациентов является НМГ. Рекомендовано применение препарата в терапевтических дозах у пациентов, не находящихся в ОРИТ и не нуждающихся в респираторной поддержке, и в профилактических дозах у тяжелых пациентов. Роль средней дозы до конца не изучена.

У амбулаторных пациентов не рекомендовано рутинное назначение антитромботических препаратов.

Выписанным из стационара пациентам рекомендовано профилактическое назначение ривароксабана.

Изменение вируса SARS-CoV-2, повышение числа вакцинированных и переболевших, доступность противовирусной терапии в амбулаторных условиях могут повлиять на характеристики пациентов с коронавирусной инфекцией. Необходимо проведение дальнейших исследований для оптимального контроля риска тромбообразования.

Скрыть...

Кардиометаболическая полиморбидность определяется как сосуществование таких хронических заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек, а также неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

Связь между ССЗ и НАЖБП изучается давно. В некоторых исследованиях установлена сильная корреляция между НАЖБП и повышенным риском ССЗ. Полученные результаты позволяют предположить единство патогенетических механизмов и вероятность снижения сердечно-сосудистой патологии при лечении заболеваний печени.

Лечение полиморбидных пациентов нередко представляет трудную задачу, так как терапевтические стратегии лечения, основанные на существующем нозологическом подходе, могут не дать должного положительного результата. Назначение препаратов, обладающих положительными плейотропными свойствами, играет важную роль, поскольку это позволяет воздействовать сразу на несколько патогенетических механизмов и избежать полипрагмазии.

Ниже приведен клинический случай, в котором рассмотрены особенности ведения молодого пациента с АГ, ожирением и НАЖБП.

 

Клинический случай

Мужчина, 40 лет.

Работает финансовым аналитиком.

Жалобы: на общую слабость, «ноющую» боль в области затылка, возникающую при психоэмоциональном напряжении, периодическое ощущение жара в области лица, совпадающее с повышением уровня артериального давления (АД) максимально до 150/90 мм рт. ст., определяемым при самостоятельном измерении, увеличение массы тела приблизительно на 10 кг, одышку при быстрой ходьбе.

При активном расспросе также отметил периодическую тяжесть в правом подреберье после употребления жирной и жареной пищи, повышенную утомляемость, слабость.

Анамнез: указанные жалобы беспокоят в течение двух последних лет. Связывает появление жалоб со стрессовыми ситуациями на работе после назначения на руководящую область, с нерациональным питанием и сидячим образом жизни.

За медицинской помощью не обращался, самостоятельно при повышении АД принимал 25 мг каптоприла сублингвально с положительным эффектом.  Однако за последний месяц отметил учащение эпизодов головной боли, в связи с чем обратился к терапевту по месту жительства.

Анамнез жизни: лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени – 5 лет назад. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, СД, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Применение за последние 6 месяцев гепатотоксичных лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает.

Семейный анамнез: мать страдает АГ, СД 2-го типа и желчнокаменной болезнью, отец – АГ, ожирением (со слов, пару лет назад выявили предиабет); бабушка умерла от ишемического инсульта в возрасте 75 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, масса тела – 94,5 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 30,9 кг/м2, окружность талии (ОТ) – 103 см, окружность бедер (ОБ) – 99,5 см, индекс ОТ/ОБ – 1,04 (тип распределения жировой ткани андроидный). Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски и влажности, высыпаний нет, телеангиэктазии и пальмарная эритема отсутствуют. Отеков нет. ЧДД – 19 в минуту, перкуторный звук над легкими ясный легочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм рт. ст. (правая рука), 135/80 мм рт. ст. (левая рука). Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации сердца тоны слегка приглушены, ритмичные. Шум в проекции общих сонных артерий не выслушивается. Пульсация тыльной артерии стопы сохранена с обеих сторон. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный; при перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень не пальпируется, перкуторно вертикальный размер по правой среднеключичной линии – 13 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленной консистенции, обычного цвета, без патологических примесей, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторного обследования

• Клинический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи: без патологии.
• Биохимический анализ крови:

Общий белок	82,9 г/л
Альбумин	45 г/л
Общий билирубин	16 мкмоль/л
Аланинаминотрансфераза	25,5 ед/л
Аспартатаминотрансфераза	20,5 ед/л
Щелочная фосфатаза	165 Ед/л ↑
γ-Глутамилтранспептидаза	25 Ед/л
Креатинкиназа	150 ед/л
Креатинин	105 мкмоль/л
Мочевина	5 ммоль/л
Натрий	139,5 ммоль/л
Калий	4,34 ммоль/л
Хлор	104,5 ммоль/л
Общий холестерин (ХС)	5,15 ммоль/л ↑ (в норме <4,9)
Триглицериды	1,57 ммоль/л
ХС ЛПНП	3,1 ммоль/л ↑ (в норме <3)
ХС ЛПВП	1,3 ммоль/л
ХС неЛПВП	3,85 ммоль/л
Аполипопротеин В	1,2 г/л ↑ (в норме <1)
Глюкоза плазмы крови натощак	5,3 ммоль/л
Гликированный гемоглобин	6,2%
Уровень инсулина натощак	13 МкЕд/мл
Индекс инсулинорезистентности НОМА-IR	3,1 ↑ (в норме <2,7)
Высокочувствительный С-реактивный белок	2,9 мг/л ↑(в норме <2)
Мочевая кислота	362 мкмоль/л
Сывороточные маркеры гепатитов В и С	отрицательные
Тиреотропный гормон	3,1 мЕд/л

 

С целью диагностики наличия у пациента предиабета или СД был проведен глюкозотолерантный тест, который выявил нарушение толерантности к глюкозе.

Результаты инструментального обследования

• Электрокардиография (12 отведений): синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 70 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
• Суточное мониторирование АД: АГ 1-й степени («non dipper», недостаточное снижение АД в ночное время).
• Эхокардиография: размеры полостей сердца не увеличены. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Регургитация митрального клапана 1-й степени, регургитация трикуспидального клапана 1-й степени. Глобальная сократимость удовлетворительная. Зон асинергии не выявлено. Фракция выброса – 69%.
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: патологии не выявлено.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почки, надпочечники): УЗ-признаки стеатоза печени, билиарного сладжа, диффузных изменений поджелудочной железы.
• УЗИ щитовидной железы: патологии не выявлено.
• Фундоскопия: признаков ретинопатии не выявлено.

На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра и данных лабораторно-инструментального обследования был выставлен следующий диагноз.
Основной: Гипертоническая болезнь I стадии, АГ 1-й степени. Гиперлипидемия. Ожирение 1-й степени. Абдоминальное ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Инсулинорезистентность. Риск 3 (высокий). Целевое АД<130/<80 мм рт. ст. 
Сопутствующий: НАЖБП. Желчнокаменная болезнь: билиарный сладж.

Пациенту даны рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела.

Назначена следующая фармакотерапия:

1. антигипертензивная терапия: фиксированная комбинация – лизиноприл 5 мг и индапамид 1,5 мг утром под контролем уровня АД;
2. терапия гепатопротектором, обладающим желчегонным, холелитолитическим и гиполипидемическим действием: урсодезоксихолевая кислота (УДХК; Урсосан) по 250 мг 3 раза в день.

На контрольном визите через 1 месяц отмечалось улучшение общего самочувствия, головные боли беспокоили в первые две недели терапии, после не рецидивировали, снижение массы тела на 5 кг, достигнут целевой уровень АД. При лабораторном обследовании наблюдалось снижение уровней общего ХС до 4,9 ммоль/л, ХС ЛПНП до 3,1 ммоль/л, щелочной фосфатазы до 130 Ед/л. Рекомендовано продолжение лечения.

Через 3 месяца от начала терапии были получены положительные результаты в виде улучшения общего самочувствия (пациент жалоб не предъявлял), снижения массы тела на 10 кг (ИМТ 27,6 кг/м2, ОТ – 93 см), удержания уровня АД в пределах целевых значений, нормализации уровня общего ХС, ХС ЛПНП (-50% от исходного), щелочной фосфатазы, показателей углеводного обмена (гликированный гемоглобин 5,3%, индекс НОМА-IR = 1,9). По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались положительная динамика выраженности стеатоза печени, нормализация реологии желчи, отсутствие билиарного сладжа. Рекомендовано продолжение терапии.

Урсодезоксихолевая кислота

УДХК представляет собой гидрофильную и нетоксичную желчную кислоту, образующуюся в печени и обнаруживаемую в желчи человека. УДХК – соединение с цитопротекторными, холеретическими, антиапоптотическими, антифибротическими, мембраностабилизирующими, антиоксидантными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

В проведенных исследованиях продемонстрировано эффективное применение препарата УДХК (Урсосана) у пациентов с сочетанием ССЗ, метаболических нарушений, а также с нарушенными функциями печени.

В данном клиническом случае особый интерес представляет тот факт, что на фоне соблюдения немедикаментозных мероприятий назначение УДХК (Урсосан) позволило в кратчайшие сроки не только устранить билиарный сладж и явления холестаза, но и нормализовать показатели липидного и углеводного обмена и таким образом существенно снизить сердечно-сосудистые риски у данного пациента.

 

Подготовлено по материалу: Полякова О.А., Клепикова М.В., Черемушкин С.В., Остроумова О.Д. Значимость применения урсодезоксихолевой кислоты у молодого полиморбидного пациента с артериальной гипертензией, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени: клинический случай. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (2): 19–26. DOI: 10.47407/kr2023.4.2.00199

Скрыть...

Основные определения и актуальная классификация СН описаны в журнале Digital Doctor №1/2022. https://digital-doc.ru/archive/1-2022/

СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) составляет не менее 50% всех пациентов с СН, и распространенность патологии продолжает увеличиваться [3].

Согласно обсервационным исследованиям, пятилетняя выживаемость при СНсФВ составляет 50%, а риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев после выписки из стационара.

До недавнего времени ни один класс препаратов, способных улучшать прогноз при СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), не доказал свою состоятельность при СНсФВ [1]. Не было убедительных данных, показывающих, что лечение снижает смертность и заболеваемость при СНсФВ, хотя улучшения наблюдались для некоторых конкретных фенотипов пациентов, входящих в эту категорию [2].

Последние достижения в изучении патофизиологии СНсФВ, совершенствование методов диагностики позволили разработать более эффективные стратегии лечения таких пациентов.

В апреле 2023 г. в журнале JACC было опубликовано консенсусное заявление Американского колледжа кардиологов (АСС) по ведению пациентов с СНсФВ.

В документе подробно рассмотрены принципы диагностики, дифференциальной диагностики, медикаментозной и немедикаментозной терапии СНсФВ, а также лечение сопутствующей патологии. Эксперты АСС сделали акцент на половых различиях в диагностике и лечении СНсФВ, а также указали на необходимость междисциплинарного подхода с участием врачей первичного звена, кардиологов и специалистов по сердечной недостаточности.

Терапия СНсФВ направлена на лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др.); немедикаментозное лечение (физические упражнения и снижение массы тела); а также медикаментозное лечение, включающее ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы рецепторов ангиотензина, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы.

Ниже приведены основные положения документа, касающиеся медикаментозного лечения пациентов с СНсФВ.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2)

Первоначально данная группа препаратов была разработана для снижения уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2). Дальнейшие исследования показали благоприятное влияние препаратов на сердечно-сосудистую систему. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин продемонстрировали значительные преимущества у пациентов с СН с/без СД 2. Среди пациентов, принимавших иНГЛТ-2, наблюдалось снижение сердечно-сосудистой смертности и числа госпитализаций по поводу СН, а также улучшение клинической симптоматики. При применении эмпаглифлозина отмечалось снижение потребности в антагонистах минералокортикоидных рецепторов.

Назначение иНГЛТ-2 рекомендовано всем пациентам с СНсФВ при отсутствии противопоказаний (повышенная чувствительность к препаратам, сахарный диабет 1 типа, беременность и кормление грудью, терминальная стадия почечной недостаточности, требующая проведения гемодиализа).

иНГЛТ-2 улучшают прогноз и качество жизни у пациентов с СНсФВ.

Эффективность иНГЛТ-2, подтвержденная в рандомизированных исследованиях, позволяет предположить получение более сильного класса рекомендаций по применению данных препаратов в будущих руководствах по СН (в действующих руководствах класс рекомендаций IIа).

Комбинированный иНГЛТ-1 и -2, сотаглифлозин, также изучался у пациентов с СН и СД 2. Было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций и обращений по поводу обострений СН у лиц, принимавших сотаглифлозин, по сравнению с группой плацебо (21% исследуемой популяции имели фракцию выброса (ФВ) левого желудочка ≥50%). На момент публикации консенсусного заявления АСА препарат не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) к применению при СН.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

АМКР продемонстрировали улучшение диастолической функции у некоторых пациентов с СНсФВ. Отмечалось снижение риска госпитализаций по поводу СН в определенных подгруппах лиц с СНсФВ при применении спиронолактона. Хотя не было показано, что АМКР улучшают качество жизни или повышают толерантность к физической нагрузке при СНсФВ, большинство пациентов могут применять препараты с целью обеспечения сбалансированного диуреза, контроля артериальной гипертензии и уменьшения числа госпитализаций по поводу СН. Для снижения риска гиперкалиемии при приеме АМКР необходим контроль уровня калия и функции почек.

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ)

Исследование, изучавшее роль АРНИ (сакубитрил/валсартан) при СНсФВ, продемонстрировало снижение числа госпитализаций по поводу СН и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с приемом только валсартана. Потенциальная польза наблюдалась у женщин, а также у пациентов с ФВ от 45% до 57%.

В феврале 2021 г. FDA представило расширенное показание к применению комбинации сакубитрил/валсартан при СН – снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации у взрослых пациентов с ХСН.

Такие побочные явления, как снижение артериального давления и ангионевротический отек, при применении АРНИ встречаются чаще, а повышение уровня креатинина и калия в сыворотке крови – реже, чем при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

АРА могут применяться у пациентов при наличии противопоказаний к применению АРНИ (например, ангионевротический отек в анамнезе) или при недоступности АРНИ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Применение периндоприла не продемонстрировало эффективности у пожилых людей с хронической СН и ФВ>40%, поэтому ИАПФ не следует применять в качестве альтернативы АРА или АРНИ при СНсФВ.

Мочегонные препараты рекомендованы пациентам с застойными явлениями и СН II–IV ФК по NYHA. Препараты следует применять по необходимости в рациональных дозировках.

Бета-блокаторы рекомендованы при наличии таких состояний, как инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия или фибрилляция предсердий.

Лечение сопутствующей патологии

Лечение сопутствующей патологии при СНсФВ проводится в соответствии с действующими рекомендациями. В новом руководстве АСА по ведению пациентов с СНсФВ более подробно рассмотрено лечение таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, нарушение дыхания во сне, хроническая болезнь почек.

Заключение

При отсутствии противопоказаний всем пациентам с СНсФВ следует назначать иНГЛТ-2 с целью снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу СН, а также для улучшения состояния здоровья и качества жизни. Препараты могут быть рассмотрены как для амбулаторных пациентов, так и для госпитализированных с СН в стадии декомпенсации.

Пациентам с СН и ФВ от 55 до 60% могут быть рекомендованы АМКР, АРНИ или АРА II (при наличии противопоказаний или недоступности АРНИ).

АРНИ и АМКР следует титровать до максимально переносимых доз в зависимости от симптомов СН, артериального давления, уровня калия и креатинина в сыворотке крови [4].

Полную версию рекомендаций американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с СНсФВ читайте по ссылке: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.393

Скрыть...

В одном исследовании сравнивалась эффективность лечения СНнФВ рекомендованной комбинацией препаратов (АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2) и лечения, включающего только иАПФ/АРА и ББ. Польза комбинированного лечения четырьмя препаратами наблюдалась во всех проанализированных конечных точках (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализация по поводу СН; только сердечно-сосудистая смертность; только госпитализация по поводу СН; только смертность от всех причин). В этом исследовании оптимальная комбинированная терапия предсказывала улучшение выживаемости, что привело к дополнительным 1,4 года для 80-летнего человека и 6,3 года для 55-летнего человека с СНнФВ [2].

В другом исследовании было также продемонстрировано, что комбинация АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2 была наиболее эффективной в снижении смертности от всех причин по сравнению с применением каких-то отдельных препаратов или отсутствием лечения. Предполагаемое дополнительное количество лет жизни, полученное для 70-летнего пациента, принимавшего АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2, составило около 5 лет по сравнению с пациентом, не получавшим лечение [3].

Но, несмотря на неопровержимые доказательства пользы и рекомендации экспертов, только часть пациентов с СНнФВ получают рекомендованную комбинированную терапию.

Так, например, примерно 30% пациентов не принимали иАПФ/АРА/АРНИ или ББ, а две трети не получали АМКР, согласно данным американского реестра CHAMP-HF, который включал более 5000 амбулаторных пациентов с СНнФВ. Также наблюдалось, что 82,5% пациентов, принимавших иАПФ/АРА, 72,5% – принимавших ББ, 23% – принимавших АМКР и 86% пациентов, принимавших АРНИ, не получали препараты в рекомендуемых дозировках. Менее 25% пациентов принимали комбинацию иАПФ/АРА/АРНИ, ББ, АМКР и только 1% получали оптимальные дозы препаратов. В 2017 году были проанализированы данные другого американского реестра – PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence), включавшего более 6 млн амбулаторных пациентов. В результате было показано, что среди 700 000 пациентов с СНнФВ 75% принимали ББ, 78% – иАПФ/АРА/АРНИ и только 73% была назначена комбинация ББ и иАПФ/АРА/АРНИ.

Данные из европейских и азиатских регистров продемонстрировали аналогичную картину. В недавнем отчете из долгосрочного регистра сердечной недостаточности ESC-HFA EORP (EURObservational Research Program of the ESC) среди всех пациентов с СН 68% получали иАПФ/АРА/АРНИ, 72% – ББ и 60% АМКР. В Многонациональном азиатском регистре ASIAN-HF, в который были включены пациенты с СН в период с 2012 по 2015 годы, сообщалось, что иАПФ/АРА назначали 77% пациентов, ББ – 79% и АМКР – 58%. Рекомендуемые дозы препаратов назначались только в 17% случаев для иАПФ/АРА, в 13% – для ББ и в 29% – для АМКР.

Полученные данные свидетельствуют о значительном терапевтическом разрыве в оптимальном ведении пациентов с СНнФВ. До одной трети всех пациентов не принимают рекомендуемые комбинации препаратов, меньшая часть получают препараты в оптимальных дозах.

Что же мешает врачам назначать, а пациентам принимать рекомендованные экспертами комбинации препаратов? Это могут быть опасения, связанные с безопасностью применения нескольких групп препаратов, включая риск возникновения гипотензии, нарушение функции почек, гиперкалиемию, неконтролируемое увеличение частоты сердечных сокращений, частые сопутствующие заболевания, требующие дополнительного лечения. Титрование препаратов, требующее тщательного наблюдения и частых посещений, также отнимает много времени как у пациентов, так и у врачей.

 Концепция одновременного назначения более одного лекарственного препарата с относительно быстрым титрованием является оптимальным решением. Эксперты полагают, что быстрое начало рекомендуемой четырехкомпонентной терапии СНнФВ может быть полностью реализовано в течение 6–8 недель в отдельных неосложненных случаях.  Госпитализация по поводу СН представляется оптимальным моментом для обдумывания и принятия такого решения. Необходимо назначать рекомендованную комбинированную терапию СНнФВ сразу после стабилизации состояния пациента в стационаре. Побочные эффекты, связанные с приемом препаратов, могут быть выявлены и скорректированы на ранних стадиях, что может привести к более высокой приверженности к лечению в период после выписки. Однако следует помнить, что такие альтернативные подходы к лечению не должны ставить под угрозу безопасность пациентов.

Решение о назначении 4-компонентной терапии должно быть основано на результатах клинико-лабораторного обследования пациента. У пациентов без нарушения гемодинамики, не нуждающихся во внутривенной терапии, с сохраненной функцией почек, можно безопасно начинать комбинированное лечение СН. Дальнейшая модификация/оптимизация лечения должна быть выполнена на ранней стадии после выписки в соответствии с клиническим статусом пациента. Следует запланировать контрольный визит в течение первых 2 недель после выписки для оценки клинического состояния пациента и основных лабораторных показателей.

Помимо изучения базовой терапии СНнФВ, оценивались и другие препараты. Так, например, было показано, что прием препаратов железа у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа способствует улучшению клинических симптомов, качества жизни и повышению толерантности к физической нагрузке, а также приводит к снижению риска повторных госпитализаций по поводу СН [4].

В исследовании GALACTIC-HF изучался препарат омекамтив мекарбил – селективный активатор миозина. Было показано уменьшение ремоделирования миокарда у пациентов с СНнФВ (ФВ<35%). Также отмечалось снижение частоты осложнений СН или смерти от сердечно-сосудистых причин при лечении данным препаратом по сравнению с плацебо [5].

В исследовании VICTORIA оценивались безопасность и эффективность препарата верицигуат (новый пероральный растворимый стимулятор гуанилатциклазы) у амбулаторных пациентов с СНнФВ (ФВ<45%) и пациентов с СН II–IV по классификации NYHA, которые недавно были госпитализированы или получали внутривенную терапию диуретиками. В результате было продемонстрировано снижение смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу СН у пациентов, принимавших препарат, по сравнению с плацебо.

Заключение

СНнФВ является одной из сложных проблем современной медицины. Каждый эпизод декомпенсации СН может привести к пагубным краткосрочным и долгосрочным последствиям. Раннее начало применения 4-компонентной терапии СНнФВ с использованием таких препаратов, как иАПФ/АРА/АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2, может благоприятно влиять на прогноз СН. Стационарный период и ранний после выписки составляют оптимальные сроки для начала комплексного лечения СН. Эти временные рамки дают клиницистам возможность титровать и корректировать медикаментозную терапию в соответствии с современными рекомендациями, чтобы потенциально смягчить неблагоприятные исходы, связанные с СН.

 

О современных подходах к терапии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса читайте в журнале Digital Doctor №4/2023.

 

Источник: Biegus J. еt al. Getting ahead of the game: in-hospital initiation of HFrEF therapies. European Heart Journal Supplements. 2022;24(Supplement_L):L38–L44. Doi: https://doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac120

Скрыть...

Результаты анализа трех исследований (Nurses' Health Study I и II и Health Professionals Follow-up Study) с участием 225 072 человек показали, что люди с избыточной массой тела и ожирением 1-й и 2-й степени имеют повышенный риск смерти от ССЗ по сравнению с лицами с нормальным ИМТ [6].

В некоторых исследованиях была продемонстрирована связь между ожирением и высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 4]. Результаты метаанализа и систематического обзора показали, что каждое повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риск развития ИБС на 20%, независимо от других факторов риска [7].

Ожирение является основным фактором риска развития сердечной недостаточности (СН). По данным Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риск СН на 5% у мужчин и на 7% у женщин [8]. Исследования показали, что среди пациентов с избыточным весом СН развивается у 31−40%, а среди пациентов с ожирением у 32−49%. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением СН развивается на 10 лет раньше, чем у лиц с нормальным ИМТ. Продолжительность ожирения также тесно коррелирует с развитием СН: у пациентов с ожирением длительностью около 20 лет риск развития СН повышается на 70%, а у пациентов с ожирением в течение 30 лет – на 90% [7].

Увеличение массы тела в среднем возрасте тесно коррелирует с возникновением фибрилляции предсердий (ФП). Каждое повышение ИМТ на 5 кг/м2 увеличивает риск возникновения ФП на 29% [3]. Ожирение 1-й степени повышает риск прогрессирования пароксизмальной ФП до постоянной формы на 54%, а ожирение 2-й степени – на 87% [3].

Ожирение связано с повышенным риском артериальной гипертензии (АГ). Исследования продемонстрировали линейную зависимость между массой тела и уровнем артериального давления (АД). Было показано, что увеличение массы тела на 5% способствует повышению АД на 20–30% [7].

Может ли лечение ожирения улучшить состояние сердечно-сосудистой системы?

Постепенное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю, 5–10% в течение 3−6 мес) направлено не только на улучшение антропометрических показателей, но также на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Важным аспектом успешного лечения ожирения является сохранение достигнутого эффекта в течение длительного периода (не менее одного года) [9].

Первым шагом в борьбе с ожирением являются немедикаментозные методы терапии (диета, физическая активность, сеансы поведенческой терапии). Однако их эффективность может быть ограничена, особенно в долгосрочной перспективе. В таких случаях рекомендуется не откладывать начало соответствующего фармакологического лечения (в сочетании с адекватной диетой и здоровым образом жизни), которое может способствовать стабильному снижению массы тела и иметь благоприятные клинические последствия [10].

Альтернативным подходом для пациентов, которые не смогли достичь целей по снижению массы тела с помощью немедикаментозной или медикаментозной терапии, является бариатрическая хирургия. Было показано, что хирургическое лечение приводит к большей потере массы тела по сравнению с другими методами лечения и имеет множество преимуществ для здоровья, включая длительную ремиссию большинства заболеваний, ассоциированных с ожирением, снижение потребности в лекарствах и контроль/ремиссию СД 2-го типа в сочетании с оптимальным фармакологическим лечением. У лиц с ИМТ ≥40 кг/м2 или ИМТ ≥35 кг/м2 с наличием заболеваний, связанных с ожирением, бариатрическая хирургия может быть подходящим вариантом [11].

Заключение. Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышенным риском ССЗ. Это обусловлено как самим ожирением, так и ассоциированными с ним заболеваниями (АГ, СД 2-го типа, инсулинорезистентность, синдром обструктивного апноэ сна и др.). Учитывая повышенный риск ССЗ, актуальным является регулярное кардиологическое обследование и контроль пациентов с ожирением для своевременной диагностики и лечения серьезных кардиологических нарушений.

Литература:

1. World Obesity Federation, World Obesity Atlas 2023. https://data.worldobesity.org/publications/?cat=19 
2. Ожирение. Клинические рекомендации, 2020. Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов; Общество бариатрических хирургов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 
3. Powell-Wiley TM, Poirier P, Burke LE, et al.; on behalf of the American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Obesity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e984–e1010. doi: 10.1161/CIR.0000000000000973 
4. Yu E, Ley SH, Manson JE, et al. Weight History and All-Cause and Cause-Specific Mortality in Three Prospective Cohort Studies. Ann Intern Med. 2017 May 2;166(9):613-620. doi: 10.7326/M16-1390. Epub 2017 Apr 4. PMID: 28384755; PMCID: PMC5518318. 
5. Riaz H, Khan MS, Siddiqi TJ, et al. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Mendelian Randomization Studies. JAMA Netw Open. 2018 Nov 2;1(7):e183788. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.3788. PMID: 30646365; PMCID: PMC6324374. 
6. Wilding JPH, Jacob S. Cardiovascular outcome trials in obesity: A review. Obesity Reviews. 2021; 22:e13112. https://doi.org/10.1111/obr.13112 
7. Volpe M and Gallo G. Obesity and cardiovascular disease: An executive document on pathophysiological and clinical links promoted by the Italian Society of Cardiovascular Prevention (SIPREC). Front Cardiovasc Med. 2023;10:1136340. doi: 10.3389/fcvm.2023.1136340 
8. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13. doi: 10.1056/NEJMoa020245. PMID: 12151467. 
9. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Блинова Н.В. и др. Евразийские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ожирением (2022). Евразийский кардиологический журнал. 2022;(3):6-56. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2022-3-6-56 
10. Volpe M, Borghi C, Cameli M, et al. How cardiologists can manage excess body weight and related cardiovascular risk. An expert opinion. Int J Cardiol. 2023 Jun 15;381:101-104. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.03.054. Epub 2023 Mar 30. Erratum in: Int J Cardiol. 2024 Mar 1;398:131402. PMID: 37001648. 
11. Ryan Donna H, Deanfield John E, Jacob Stephan. Prioritizing obesity treatment: expanding the role of cardiologists to improve cardiovascular health and outcomes. Cardiovasc Endocrinol & Metabol. March 2023;12(1):p e0279. | DOI: 10.1097/XCE.0000000000000279

Скрыть...