Критерии диагностики

Дальнейшие исследования выявили, что синдром УКР отличается разнообразием проявлений. Это привело к пересмотру его критериев и созданию новых, которые не так жестко связаны с мнестическими нарушениями [2, 3].

Вполне логично предположить, что синдром УКР возникает не внезапно, а развивается постепенно. Ему предшествует стадия более легкого когнитивного снижения – доумеренное когнитивное нарушение, представляющее собой переход от нормы к УКР.

Дальнейшие исследования синдрома УКР позволили выделить еще одну стадию, предшествующую ему, – легкое когнитивное снижение (ЛКС) [4]. Это состояние характеризуется снижением когнитивных функций, которое может отражаться в жалобах пациента и выявляться клинически с помощью сложных нейропсихологических тестов. Показатели скрининговых шкал остаются в пределах нормы, а показатели отдельных тестов могут выходить за границы нормы, но эти различия не превышают 1,5 сигмы (среднеквадратичного отклонения).

На этой стадии когнитивное снижение не существенно затрудняет обычную профессиональную и социальную деятельность. Эксперты предлагают следующие критерии ЛКС [4].

• Снижение когнитивных способностей по сравнению со средним возрастным и образовательным уровнем, которое может осознаваться пациентом или не замечаться им.
• Отсутствие изменений интегральных показателей когнитивных функций, согласно общим скрининговым шкалам, таким как краткая шкала оценки психического статуса.
• Отсутствие каких-либо объективных нарушений или трудностей в повседневной жизни.
• При расширенном нейропсихологическом исследовании выявляются легкие изменения по ряду тестов, не превышающие 1,5 сигмы от нормальных показателей.

Нейродинамический характер

Основываясь на последних данных, можно предположить, что ЛКС имеет преимущественно нейродинамический характер. Страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память [4]. Патогенез ЛКС в пожилом возрасте, вероятно, связан с естественным ослаблением внимания, кратковременной памяти и нарушениями управляющих функций [4].

Результаты исследований подтверждают выделение ЛКС как вполне оправданного состояния [4–6]. Предполагается, что на этой стадии когнитивный дефицит не затрудняет повседневную жизнь, но его можно выявить на основе субъективной оценки пациента и результатов клинико-нейропсихологического исследования с использованием наиболее чувствительных методик.

В последнее время выделяют субъективное когнитивное снижение (СКС), которое предшествует ЛКС. СКС характеризуется наличием когнитивных жалоб при отсутствии объективных признаков снижения когнитивных функций [4]. Это относится к пациентам, которые обеспокоены возможным развитием деменции и обращаются за консультацией по поводу снижения когнитивных функций, хотя при обследовании показатели когнитивного тестирования остаются в пределах нормы. Исследователи описывают СКС как возможный этап, предшествующий легким, умеренным когнитивным нарушениям и деменции.

Где начало?

При изучении заболеваний, связанных с деменцией, возникает закономерный вопрос: какие симптомы можно считать начальными и как их можно выявить и оценить? В этом контексте СКС рассматривается в континууме деменции.

В западной литературе доумеренные когнитивные расстройства часто называют «предумеренным» когнитивным снижением (premild cognitive impairment) [7] или субъективным когнитивным снижением (subjective cognitive decline) [8–14]. Под этими терминами понимают любые когнитивные нарушения, не достигшие степени УКР.

Пациенты с предумеренным когнитивным снижением сталкиваются с клинически значимым ухудшением показателей нейропсихологического тестирования, которое не достигает уровня УКР. Это состояние известно как «subtle cognitive decline» [10–14]. Все доумеренные когнитивные расстройства также называют СКС. Критерием для разграничения УКР и СКС считается снижение показателей нейропсихологических тестов более чем на 1,5 сигмы по сравнению с нормальными возрастными, гендерными и образовательными характеристиками [2–4, 6, 14].

Отечественное представление о доумеренном когнитивном снижении отличается от западного. Мы считаем, что более точным термином является «доумеренное когнитивное снижение», так как термин «предумеренное» подразумевает, что нарушение обязательно перейдет в следующую стадию УКР, а затем и в стадию деменции. Однако многочисленные исследования показывают, что это не всегда происходит.

Следует разделять доумеренное когнитивное снижение на два типа [6, 8, 10, 12]:

1. Субъективное когнитивное снижение – пациенты жалуются на ухудшение памяти или других когнитивных функций, но нейропсихологическое исследование не выявляет отклонений от среднестатистической нормы.
2. Легкое когнитивное снижение – характеризуется небольшим снижением нескольких показателей при расширенном нейропсихологическом исследовании, менее 1–1,5 сигмы.

Связь с другими нарушениями

Некоторые исследователи считают доумеренное когнитивное снижение стадией доклинической БА. Однако термин «доклиническая БА» ограничен только БА, тогда как понятие доумеренного когнитивного снижения не ограничивается конкретной этиологией.

В 2012 году международная рабочая группа представила концептуальные критерии доклинического этапа БА, основанные на различных комбинациях маркеров амилоидоза и нейродегенерации. Было сделано заключение, что субъективные когнитивные симптомы могут быть чувствительным индикатором дальнейшего снижения когнитивных функций на доклинической стадии при наличии аномальных показателей биомаркеров.

При обсуждении начальных форм когнитивного снижения особое внимание уделяется различным факторам риска, которые могут вызывать этот дефицит или способствовать его нарастанию. Доумеренные когнитивные симптомы имеют разнообразное происхождение и могут развиваться по разным направлениям: прогрессировать вплоть до деменции, оставаться стабильными или колебаться. Они могут отражать индивидуальный процесс старения, а также быть обусловлены другими факторами, такими как соматические или эмоционально-аффективные расстройства. Эти симптомы могут отражать характерологические черты пациентов, связанные с отрицательной самооценкой и тревожными нарушениями. Такая сложная гетерогенность затрудняет интерпретацию доумеренного когнитивного снижения.

В крупном американском популяционном исследовании была обнаружена связь между депрессивной симптоматикой, чувством тревоги и доумеренным когнитивным снижением в разных возрастных группах взрослых людей [15].

В датском исследовании у молодых пациентов (<65 лет) с аффективным расстройством субъективные когнитивные симптомы были более выраженными по сравнению с другими группами пациентов с нарушениями памяти (деменция, УКР и группа нормы с отсутствием когнитивных нарушений) [16].

Часто наблюдается связь между когнитивными нарушениями и легкими симптомами депрессии или тревоги [17]. Однако не стоит сразу считать эти симптомы причиной когнитивных нарушений, поскольку они могут быть связаны с общей причиной или являться следствием развития когнитивных нарушений.

Также активно изучается взаимосвязь между нарушением сна и когнитивными расстройствами в пожилом возрасте. Пожилой возраст связан с разнообразными изменениями в режиме сна, что повышает риск снижения когнитивных функций. У пожилых людей обычно наблюдается более короткое время сна, более короткая фаза быстрого движения глаз, более длительная относительная латентность сна, а также увеличение доли более легких стадий и сокращение глубокого сна [18].

Изменения циркадных ритмов также приводят к более раннему засыпанию и нарушению продолжительности сна [19]. Чрезмерная дневная сонливость, особенно склонность засыпать в дневное время, также увеличивается с возрастом [20]. При этом существуют значительные индивидуальные различия в характеристиках сна, связанных со старением, и в степени когнитивного снижения, вызванного возрастом.

Долгосрочные эпидемиологические исследования сна и когнитивных нарушений, связанных с возрастом, относительно редки [21].

Влияние сна

Недавний обзор [22], включающий как поперечные, так и продольные исследования, показал, что продолжительность сна и чрезмерная дневная сонливость, включая более продолжительный дневной сон, наиболее устойчиво связаны с когнитивными нарушениями [23, 24].

Однако крупное перекрестное исследование продемонстрировало, что дневной сон длительностью более 60 минут связан со значительно более высокой оценкой по краткой шкале психического статуса (MMSE) [25].

Несколько исследований также показали, что более низкое качество сна, о котором сообщают сами пациенты, также связано с ухудшением когнитивных функций [26].

Ведение пациентов: общие принципы

Правильная идентификация и нейропсихологическая оценка когнитивных нарушений являются важной частью клинического подхода при ведении пациентов в медицинской практике. Несмотря на создание множества оценочных шкал для измерения когнитивных нарушений, их клиническая типология и прогностическая значимость фактически не разработаны. Высокая степень клинического опыта доктора по-прежнему имеет решающее значение как для выявления, так и для определения подходов к лечению и профилактике нарастания когнитивного дефицита. Патогенез когнитивных нарушений также не вполне ясен. Предположительно, они являются результатом сложного взаимодействия психологических, социальных и биологических факторов.

Оптимальным подходом к коррекции когнитивных нарушений считается сочетание немедикаментозных методов и различных фармакологических стратегий для коррекции факторов риска. Нефармакологические вмешательства как основной метод лечения когнитивных нарушений широко обсуждаются в литературе, однако исследователи признают низкое качество подтверждающих доказательств в пользу того или иного терапевтического подхода [27, 28].

В настоящее время научные и клинические исследования направлены на раннее выявление лиц с когнитивными жалобами, которые могут находиться на доклинической стадии заболевания, и проведение профилактических мероприятий для предотвращения развития выраженной клинической симптоматики [29].

Литература

1. Petersen R.C. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity // J. Intern. Med. 2004. Vol. 256. № 3. P. 183–194.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте – диагностика и лечение // РМЖ. 2004. № 10. С. 573–576.
3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. 2006. № 11. Приложение 1. С. 4–12.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Коберская Н.Н. и др. «Предумеренные» (субъективные и легкие) когнитивные расстройства // Неврологический журнал. 2017. № 4. С. 198–204.
5. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возрастного фактора на «доумеренное» когнитивное снижение // Российский неврологический журнал. 2019. Т. 24. № 5. С. 32–37.
6. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возраста, коморбидных сердечно-сосудистых и эмоциональных факторов на легкое когнитивное снижение в среднем, пожилом и старческом возрасте // Неврологический журнал. 2018. Т. 23. № 6. С. 309–315.
7. Reisberg B., Prichep L., Mosconi L. et al. The pre-mild cognitive impairment, subjective cognitive impairment stage of Alzheimer's disease // Alzheimers Dement. 2008. Vol. 4. № 1. Suppl. 1. P. S98–S108.
8. Яхно Н.Н. Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возрастных, гендерных, коморбидных, сердечно-сосудистых и эмоциональных факторов на субъективное когнитивное снижение // Неврологический журнал. 2018. Т. 23. № 4. С. 184–190.
9. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журнал. 2006. № 11. Приложение 1. С. 57–63.
10. Eckerström M., Skoogh J., Rolstad S. et al. Sahlgrenska Academy Self-eported Cognitive Impairment Questionnaire (SASCI-Q) – a research tool discriminating between subjectively cognitively impaired patients and healthy controls // Int. Psychogeriatr. 2013. Vol. 25. № 3. P. 420–430.
11. Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M. et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease // Alzheimers Dement. 2014. Vol. 10. № 6. P. 844–852.
12. Mendonça M.D., Alves L., Bugalho P. From subjective cognitive complaints to dementia: who is at risk? A systematic review // Am. J. Alzheimers Dis. Other Demen. 2016. Vol. 31. № 2. P. 105–114.
13. Gifford K.A., Liu D., Lu Z. et al. The source of cognitive complaints predicts diagnostic conversion differentially among nondemented older adults // Alzheimers Dement. 2014. Vol. 10. № 3. P. 319–327.
14. Kaup A.R., Nettiksimmons J., LeBlanc E.S. et al. Memory complaints and risk of cognitive impairment after nearly 2 decades among older women // Neurology. 2015. Vol. 85. № 21. P. 1852–1858.
15. Lehrner J., Moser D., Klug S. et al. Subjective memory complaints, depressive symptoms and cognition in patients attending a memory outpatient clinic // Int. Psychogeriatr. 2014. Vol. 26. № 3. P. 463–473.
16. Salem L.C., Vogel A., Ebstrup J. et al. Subjective cognitive complaints included in diagnostic evaluation of dementia helps accurate diagnosis in a mixed memory clinic cohort // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2015. Vol. 30. № 12. P. 1177–1185.
17. Hill N.L., Mogle J., Wion R. et al. Subjective cognitive impairment and affective symptoms: a systematic review // Gerontologist. 2016. Vol. 56. № 6. P. e109–127.
18. Ohayon M.M., Carskadon M.A., Guilleminault C., Vitiello M.V. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan // Sleep. 2004. Vol. 27. № 7. P. 1255–1273.
19. Duffy J.F., Zitting K.M., Chinoy E.D. Aging and circadian rhythms // Sleep Med. Clin. 2015. Vol. 10. № 4. P. 423–434.
20. Hartshorne J.K., Germine L.T. When does cognitive functioning peak? The asynchronous rise and fall of different cognitive abilities across the life span // Psychol. Sci. 2015. Vol. 26. № 4. P. 433–443.
21. Keage H.A., Banks S., Yang K.L. et al. What sleep characteristics predict cognitive decline in the elderly? // Sleep Med. 2012. Vol. 13. № 7. P. 886–892.
22. Lo J.C., Groeger J.A., Cheng G.H. et al. Self-reported sleep duration and cognitive performance in older adults: a systematic review and meta-analysis // Sleep Med. 2016. Vol. 17. P. 87–98.
23. Westwood A.J., Beiser A., Jain N. et al. Prolonged sleep duration as a marker of early neurodegeneration predicting incident dementia // Neurology. 2017. Vol. 88. № 12. P. 1172–1179.
24. Jaussent I., Bouyer J., Ancelin M.L. et al. Excessive sleepiness is predictive of cognitive decline in the elderly // Sleep. 2012. Vol. 35. № 9. P. 1201–1207.
25. Fang S.C., Huang C.J., Wu Y.L. et al. Effects of napping on cognitive function modulation in elderly adults with a morning chronotype: a nationwide survey // J. Sleep Res. 2019. Vol. 28. № 5. P. e12724.
26. Nebes R.D., Buysse D.J., Halligan E.M. et al. Self-reported sleep quality predicts poor cognitive performance in healthy older adults // J. Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci. 2009. Vol. 64. № 2. P. 180–187.
27. Neto S. Subjective cognitive decline of healthy adults with and without subjective cognitive impairment // Alzheimers Dement. 2010. Vol. 6. № 1. P. 11–24.
28. Mendiola-Precoma J., Berumen L.C., Padilla K. Therapies for prevention and treatment of Alzheimer’s disease // BioMed Res. Int. 2016.
29. Metternich B., Kosch D., Kriston L. et al. The effects of nonpharmacological interventions on subjective memory complaints: a systematic review and meta-analysis // Psychother. Psychosom. 2010. Vol. 79. № 1. P. 6–19.

В 2021 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 10,8 млн человек, а от всех других причин – 11,3 млн. Эти и другие тревожные статистические данные подчеркивают серьезность проблемы общественного здравоохранения, которая остается нерешенной.

• Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30–45%. При этом она не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода [1].
• В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность – около 40% [1].
• Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет [1].

Существует несколько классов антигипертензивных препаратов, более 70 различных непатентованных лекарств и множество комбинированных методов лечения, одобренных для лечения гипертонической болезни (ГБ) [2]. Несмотря на значительные успехи в борьбе с этим заболеванием, статистические указывают на острую необходимость в более эффективных и целенаправленных стратегиях лечения для большого числа пациентов, у которых артериальное давление (АД) остается неконтролируемым [3].

Роль альдостерона в развитии артериальной гипертензии

АГ вызывают различные факторы, но новые исследования проливают свет на малоизученный аспект – альдостерон [4].

Альдостерон – это стероидный гормон, вырабатываемый клубочковой зоной коры надпочечников, который играет важную роль в поддержании гомеостаза натрия и воды. Эти классические эффекты опосредованы минералокортикоидными рецепторами (МР) [4].

Однако неконтролируемая или чрезмерно активная реакция на альдостерон может привести к каскаду вредных последствий для сердечно-сосудистой системы, почек и обмена веществ. Новые данные свидетельствуют о том, что во многих негативных эффектах важную роль играют пути, независимые от МР, такие как рецептор эстрогена-1, связанный с G-белком (GPER1), и его роль в вызванной альдостероном дисфункции эндотелиальных клеток [5].

Скрытый гормон при артериальной гипертензии

Не во всех случаях АГ наблюдается нарушение регуляции альдостерона, но исследования показывают, что он играет важную роль в 30% случаев. Этот гормон влияет как через зависимые от минералокортикоидов, так и через независимые от них пути, что в конечном итоге приводит к задержке натрия и воды и повышению АД [6].

У пациентов с альдостероновой гипертензией риск осложнений выше, чем у пациентов с классической гипертензией [7], из-за:

• повышенного риска ишемической болезни сердца, инсульта и сердечной недостаточности;
• метаболического синдрома и сахарного диабета;
• прогрессирования хронической болезни почек.

На этом проблемы не заканчиваются. Тревожный рост уровня ожирения за последние несколько десятилетий представляет собой сложную картину, тесно связанную с АГ. Ожирение является основным фактором риска развития ГБ, на который приходится от 65% до 78% случаев, и исследования также показывают тесную связь между ожирением и нарушением регуляции уровня альдостерона [8].

Например, нарушение регуляции альдостерона у людей с ожирением является как ренин-зависимым, так и ренин-независимым, но индивидуальные механизмы, лежащие в основе последнего, сложны. Исследователи предполагают, что гормон лептин, вырабатываемый адипоцитами, представляет собой ренин-независимый путь и является прямым регулятором экспрессии альдостеронсинтазы, что, в свою очередь, способствует повышению АД и дисфункции сердечно-сосудистой системы, а также другим сопутствующим заболеваниям.

Варианты лечения: старые и новые

Современные препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), воздействуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но в первую очередь на ренин-зависимый путь [9]. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина, наблюдается первоначальное снижение уровня альдостерона, как и ожидалось при ингибировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но у 30–40% пациентов наблюдается повышение уровня альдостерона после длительного лечения (так называемый «прорыв» альдостерона). Таким образом, дополнительное ингибирование альдостерона может быть важным для значительного числа пациентов, принимающих ингибиторы АПФ/БРА, у которых сохраняется неоптимальное артериальное давление.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) [10] представляют собой единственное доступное средство для лечения альдостеронизма, однако их ограничения хорошо известны.

• Антиальдостероновые эффекты АМР обусловлены исключительно механизмами, зависящими от минералокортикоидов. Это означает, что альдостерон продолжает действовать через пути, не связанные с минералокортикоидами.
• Повышение уровня альдостерона в плазме крови в качестве компенсаторной реакции может привести к более интенсивной передаче сигналов альдостерона, независимо от МР-механизмов.
• При резистентной АГ результаты АМР могут быть хуже, чем после адреналэктомии.
• Нарушения менструального цикла, сексуальная дисфункция и гинекомастия, вызванные связыванием с рецепторами прогестерона и андрогенов, могут ограничить их применение у определенных групп пациентов.
• Потенциальные побочные эффекты, такие как гиперкалиемия, гипонатриемия и усталость, также могут ограничивать их использование.

Учитывая эти ограничения, пациентам с альдостерон-зависимой гипертензией могут быть полезны дополнительные методы лечения, направленные на снижение синтеза альдостерона. К таким методам относятся селективные ингибиторы альдостеронсинтазы (ASI), которые действуют иначе, избирательно блокируя фермент альдостеронсинтазу (CYP11B2). Эти средства могут предложить более целенаправленный подход к лечению АГ у пациентов с альдостерон-зависимой или способствующей развитию ГБ. Они значительно снижают уровень альдостерона, не влияя на уровень кортизола, и уменьшают все сигнальные пути альдостерона, как МР, так и не МР. Кроме того, они улучшают контроль АД, особенно у пациентов, у которых альдостерон является основной причиной заболевания [11]. В настоящее время эти препараты находятся на стадии клинической разработки.

Заключение

Если 50% всех людей с АГ будут контролировать свое АД, это позволит предотвратить 2 млн смертей в год и 200 млн инсультов и инфарктов миокарда в течение следующих 25 лет.

Хотя необходимы дальнейшие исследования, ASI могут предложить новый подход к лечению АГ, особенно для неконтролируемых случаев, связанных с нарушением регуляции секреции альдостерона, вызванной ожирением, без неприятных побочных гормональных эффектов АМР. Внедрение в будущем хорошо переносимых методов лечения может улучшить результаты лечения пациентов и улучшить их качество жизни.

Литература

1. Артериальная гипертензия у взрослых: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. – М., 2024. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/62_3.
2. Ходжакулиев Б.Г. и др. Фармакоэпидемиология применения антигипертензивных препаратов семейными врачами // Евразийский кардиологический журнал. – 2020. – №3. – С. 94–99.
3. Подзолков В.И. и др. Приверженность к лечению и ее роль в решении проблемы неконтролируемой артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2023. – Т. 22. – №4. – С. 6–17.
4. Шаханова А.Т., Аукенов Н.Е., Нуртазина А.У. Полиморфизмы генов при артериальной гипертензии: ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. – 2018. – №1. – С. 116–130.
5. Кит О.И. и др. Роль эстрогенов в метаболизме митохондрий // Бюллетень сибирской медицины. – 2024. – Т. 23. – №2. – С. 123–132.
6. Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М. Роль антагонистов рецепторов альдостерона в профилактике и лечении сердечно-сосудистых и почечных заболеваний: реальность и перспективы // РМЖ. – 2014. – Т. 22. – №23. – С. 1689–1698.
7. Канорский С.Г. Лечение артериальной гипертензии в период пандемии COVID-19: вопросы блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы // Медицинский совет. – 2021. – №4. – С. 59–67.
8. Чумакова Г.А. и др. Индуцированная ожирением артериальная гипертензия. Основные патофизиологические механизмы развития // Артериальная гипертензия. – 2021. – Т.27. – №3. – С. 260–268.
9. Реброва Е.В., Ших Е.В. Влияние инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента на эффективность антигипертензивной терапии блокаторов рецептора ангиотензина II // Фармация и фармакология. – 2024. – Т. 11. – №6. – С. 494–508.
10. Коваленко Е.В., Маркова Л.И., Белая О.Л. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью: доказанная эффективность и перспективные возможности // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. – 2022. – Т. 10. – №34. – С. 33–43.
11. Frieden T. Opinion: It’s the world’s leading killer. Make it the focus of the next breakthrough. Washington Post. URL: https://www.washingtonpost.com/opinions/2024/02/07/hypertension-leading-killer-funding.

При УКН имеют место расстройства когнитивных функций, которые значимо выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы и беспокоят самого пациента. Основное же отличие УКН от деменции заключается в отсутствии при УКН дезадаптации в повседневной жизни и в сохранении критики к своему состоянию у пациента. Пациенты нередко жалуются на снижение способности усваивать новую информацию, трудности с ориентацией в малознакомой обстановке, проблемы с планированием и принятием решений, ощущение «ватной» головы, постоянной рассеянности и разбитости [1].

Таким образом, УКН приводит к снижению работоспособности и социального взаимодействия, что оказывает ссущественное негативное влияние на качество жизни пациента, и при отсутствии своевременной диагностики и коррекции практически неминуемо с течением времени прогрессируют до стадии деменции.

К развитию УКН могут приводить: сосудистые заболевания головного мозга, нейродегенеративные заболевания, дисметаболические энцефалопатии, последствия черепно-мозговых травм, нормотензивная гидроцефалия, аутоиммунные и инфекционные заболевания с поражением центральной нервной системы. Отдельно следует упомянуть и фактор, который, с одной стороны, может являться частью патогенеза УКН, а с другой - быть его следствием: нарушение сна [4].

Важнейшими элементами механизмов развития УКН являются эксайтотоксичность и нейровоспаление.

Глутаминовая кислота – возбуждающий нейромедиатор, основной участник процессов синаптической пластичности, формировании памяти и обучения. Однако при нарушении процессов утилизации избытков глутамата из синаптической, активируется нейроглия, продуцирующая провоспалительные цитокины, что приводит к гибели микроглии, нарушению функционирования сигнальных путей мозга и нарушению высвобождения нейротрофических факторов. Развивающаяся при этом дисфункция астроцитов усугубляет нарушение захвата избытка глутамата из синаптической щели и поддерживает эксайтотоксичность. Так формируется порочный круг, определяющий прогрессирование микроструктурных нарушений мозга и прогрессирование КН [2].

Диагностика УКН

Общепринятые диагностические критерии УКН предложены R. Petersen [3], они включают:

• Жалобы на когнитивные нарушения со стороны пациента и/или его ближайшего окружения
• Отмеченные недавно признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой
• Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов
• Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности
• Отсутствие деменции: оценка по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) не менее 24 баллов

Таким образом, сама жалоба пациента или его окружения на КН, даже не выраженная прямой жалобой на память или внимание, а описанная в контексте затруднительной для пациента ситуации, требующей активного вовлечения когнитивных функций, из повседневной жизни является достаточным поводом для детального нейропсихологического тестирования и обследования, направленного на выяснение не только причины, но и тяжести КН.

Лечение пациентов УКН

Важно, что долгосрочная цель терапии КН состоит не столько в уменьшении выраженности имеющихся КН с использованием симптоматических средств, а в воздействии на причины КН и предупреждении их прогрессирования. Исходя из этого, очевидно, что для назначения правильной терапии специалисту сперва необходимо выяснить причины КН и степень их тяжести.

Препарат Миладеан® - оригинальный препарат патогенетического действия для лечения умеренных когнитивных нарушений. В его составе содержится фиксированная комбинация мемантина и мелатонина в специально подобранном соотношении доз, которые действуют в синергии. Ведущим действием Миладеана является механизм, направленный на блокирование нейровоспаления в головном мозге, развитие которого является основой формирования КН.

Экспериментальные исследования показали, что Миладеан способствует уменьшению выраженности нейровоспаления, нормализации функции нейроглии, что помогает предотвратить гибель нейронов, ответственных за реализацию когнитивных функций. При этом процесс снижения выраженности гибели нейронов может способствовать замедлению прогрессирования КН [2].

Помимо прямого влияния на когнитивные функции Миладеан способствует повышению качества сна у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями [2].

Таким образом, использование оригинального препарата патогенетического действия Миладеан представляет новую ступень в терапии умеренных когнитивных нарушений различной этиологии, способствующую управлению нейровоспалением и замедлению скорости прогрессирования когнитивного дефицита [2].

Список литературы:

1. Боголепова А.Н., Васенина Е.Е., Гомзякова Н.А., и др. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(10‑3):6‑137.
2. Боголепова А.Н, Иллариошкин С.Н,, Полуэктов М.Г., Хачева К.К. Механизмы развития когнитивных расстройств и возможности их фармакологической коррекции с помощью препарата Миладеан на пути от преддементного этапа к деменции // Нервные болезни. 2023. №4
3. Petersen RC, Negash S. Mild cognitive impairment: an overview. CNS Spectr. 2008 Jan;13(1):45-53.
4. Randhi B, Gutlapalli SD, Pu J, Zaidi MF, Patel M, Atluri LM, Gonzalez NA, Sakhamuri N, Athiyaman S, Hamid P. Sleep Disorders in Mild Cognitive Impairment. Cureus. 2023 Mar 15;15(3):e36202.
5. Инструкция препарата Миладеан®

Существует несколько основных механизмов, которые могут спровоцировать развитие СД 1: активация поликлональных лимфоцитов; молекулярная мимикрия; повышенная иммуногенность. Эти механизмы в конечном итоге способствуют запуску развития аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител. Среди самых значимых из них можно выделить аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), клеткам островков Лангерганса, инсулину, тирозин-фосфатаза-подобному белку и транспортеру цинка. Изменение выработки инсулина и толерантности к глюкозе обычно происходит в течение 1–3 мес после появления островковых антител. После уничтожения критической массы β-клеток развивается клинический диабет. У некоторых пациентов симптомы заболевания могут появиться только после продолжительной скрытой фазы, которая длится от нескольких месяцев до многих лет.

К одним из возможных токсических воздействий на поджелудочную железу относят хронический панкреатит, развивающийся из-за длительного и неконтролируемого употребления алкоголя, который, в свою очередь, ассоциирован с развитием панкреатогенного СД (СД 3с типа).

Для врачей всех специальностей важно уметь распознавать клинические проявления СД 1, так как заболевание может имитировать другие патологии, включая неврологические.

Клинический случай

Мужчина, 57 лет, ветеринарный хирург.

Поступил в общетерапевтическую клинику с жалобами на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, усиление продуктивного кашля, повторные судороги в икроножных мышцах во время сна, парестезии в нижних конечностях, умеренную полиурию и полидипсию. Курит много лет. Сообщает о злоупотреблении алкоголем в течение 18 лет, последние 7 лет – почти ежедневное употребление крепких спиртных напитков. В анамнезе: панкреонекроз (в возрасте 43 лет).

При осмотре обращено внимание на наличие астении, существенное снижение периферической чувствительности в обеих голенях, стопах.

Результаты проведенного обследования

Лабораторные исследования: глюкоза крови – 29,5 ммоль/л, рН – 7,43, гипонатриемия; в моче – кетонурия, повышение альбумина.

Лучевые методы исследования. Заключение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: хронический калькулезный кальцинирующий панкреатит, вирсунгоэктазия, вирсунголитиаз. Множественные инкапсулированные жидкостные скопления в парапанкреатическом пространстве на протяжении всей железы, в области сальниковой сумки. Умеренно выраженный стеатоз, умеренное расширение портальных вен без наличия портокавальных анастомозов.

Описанная КТ-картина трактовалась как постнекротические псевдокисты, т.е. следствие перенесенного 15 лет назад деструктивного панкреатита.

Лечащим врачом-пульмонологом подтвержден диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких средней тяжести вне обострения, дыхательная недостаточность I степени (сатурация кислорода методом пульсоксиметрии 94–95%).

Заподозрен дебют СД.

Консультирован неврологом. Заключение: диффузная смешанная (сенсорно-моторная) нейропатия, астенический синдром, подозрение о высоко вероятном дебюте СД.

Консультирован эндокринологом. Заключение: впервые диагностированный панкреатогенный СД.

Консультирован гепатологом. Заключение: цирроз печени токсической этиологии (так как маркеры других наиболее распространенных гепатопатий, включая вирусные и аутоиммунные, были отрицательными).

При повторном осмотре неврологом проведена оценка периферической чувствительности, подтверждена нейропатия смешанного генеза: диабетическая и токсическая дистального типа, сенсорной симметричной формы.

Сформулирован клинический диагноз: СД 1 вследствие декомпенсированного хронического панкреатита, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия дистального типа, сенсорная симметричная форма. Сочетанная патология: артериальная гипертензия очень высокого сердечно-сосудистого риска. Хронический панкреатит. Цирроз печени токсической этиологии в стадии компенсации.

Назначенное лечение: дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитов, антигипертензивная терапия (блокаторы рецепторов к ангиотензину и антагонисты кальциевых каналов). Также пациенту была подобрана инсулинотерапия и предложено выбрать глюкометр с учетом комплексного подхода к лечению СД 1.

Несколько раз в течение 2 мес после госпитализации пациент испытал эпизоды гипогликемии с уровнями глюкозы в крови 3,1 и 2,7 ммоль/л, зафиксированные им самостоятельно с помощью глюкометра. Эпизоды гипогликемии сопровождались такими симптомами, как сильная слабость, потливость и общий тремор. Употребление фруктового сока и сахара позволило быстро скорректировать уровень глюкозы в крови. В течение следующего месяца эпизоды выраженной гипогликемии не повторялись, но частота гипергликемии оставалась высокой, поэтому пациенту был назначен внеочередной прием. Через 3 мес лечения пациент отметил значительное улучшение своего состояния, уменьшение астении, симптомов периферической нейропатии и смог вернуться к своей работе. Дополнительное неврологическое обследование подтвердило отсутствие отрицательной динамики в его состоянии. Пациенту были даны дальнейшие рекомендации.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляет нередкое проявление дебюта СД 1 панкреатогенного генеза, которое маскируется периферической нейропатией. Полидипсия, полиурия, периферическая нейропатия и общая астения, характерные для стойкой и выраженной гипергликемии, позволили лечащему врачу предположить наличие СД с нейропатическими проявлениями у данного пациента. Однако анамнез злоупотребления алкоголем и наличие цирроза печени указывали на возможность токсической этиологии нейропатии и астении вследствие хронической интоксикации. Тщательное обследование, анализ сопутствующих состояний и своевременное обращение к неврологу позволили выявить не только дебют СД 1, но и наличие его осложнений, в том числе неврологических.

Отличительной особенностью приведенного клинического случая является отсутствие гипергликемической комы, несмотря на высокий уровень гликемии. Следует отметить, что в настоящее время при оценке различных видов диабетических коматозных состояний отмечается рост гипогликемических ком, особенно при СД 1. Следует учитывать, что пациенты с панкреатогенным диабетом имеют повышенный риск гипогликемии из-за дефицита глюкагона и развития гиперинсулинизма. Все эти особенности наблюдались у пациента. В связи с этим в задачи амбулаторного этапа входил контроль как гипергликемии, так и гипогликемии/

Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость индивидуального подхода к оптимизации контроля СД, учитывая возможные риски и сопутствующие заболевания.

Подготовлено по статье: Лебедева М.В., Бекетов В.Д. Неврологические маски дебюта инсулинопотребного диабета у коморбидного пациента в практике терапевта. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (6): 57–61. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00272

Для исключения путаницы в диагностике розацеа целесообразно использовать классификацию заболевания на основе фенотипов. Подобный подход основан на разнообразии сочетаний отдельных клинических признаков дерматоза у лиц с разным влиянием генетических, экологических и социальных факторов. Фенотипический подход выравнивает стратегию лечения, путем терапевтического воздействия на те симптомы, которые больше всего беспокоят пациента. Персистирующая эритема центральной части лица, усиливающиеся под воздействием триггерных факторов, и фиматозные изменения на лице являются независимыми диагностическими признаками [2, 3]. К «большим» признакам относятся вспыхивающее покраснение или преходящая эритема центральной части лица, папулы, пустулы, телеангиэктазии (за исключением крыльев носа). К «большим» критериям также относят офтальмологические проявления: телеангиэктазии краев век, блефарит, кератит, конъюктивит и склерокератит. К «малым» признакам относятся – периодически чувство жжения, покалывания, сухость и отек кожи лица. Диагноз устанавливается при наличии двух независимых диагностических признаков, в случае их отсутствия – на основе двух и более «больших» критериев. Второстепенные признаки могут присутствовать вместе с диагностическими признаками и/или «большими» критериями [5].

В актуальных клинических рекомендациях выделяют четыре основных подтипа и один вариант дерматоза. Подтип I – эритемато-телеангиэктатический, подтип II – папуло-пустулезный, подтип III – фиматозный, подтип IV – глазной и гранулематозный вариант.

Глубокое понимание патофизиологии розацеа позволяет создавать новую тактику лечения, направленную, прежде всего, на устранение симптомов, наиболее значимых для пациента. Известно, что воспалительный процесс при розацеа является результатом нарушений регуляции иммунных (врожденных и приобретенных) и нейро- кутанных механизмов, при воздействии разных триггерных факторов. При этом, в развитии эритемы и патологического ангиогенеза определенную роль играет дестабилизация толл-подобных рецепторов 2 (TLR2) в мембранах кератиноцитов. Активация TLR2 происходит за счет распознавание некоторых микробных агентов – Demodex, Bacillus oleronius and Staphylococcus epidermidis. Присутствие Т-хелперов типа I (Th1) и Т-хелперов 17 (Th17) лимфоцитов с их соответствующими иммунными медиаторами, приводит к усилению воспаления и дальнейшему каскаду иммунных реакций [5, 6].

Целью терапии розацеа является достижение полной ремиссии, увеличение продолжительности безрецидивного периода и создание благоприятных условий для улучшения качества жизни пациентов.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, наружная терапия является превалирующей среди консервативных методов лечения розацеа. Наружные средства назначаются как отдельно, так и в виде комбинации противомикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.

В среднем, курс наружной терапии достигает до 4-х месяцев, приверженный к длительному беспрерывному, ежедневному нанесению лекарственных препаратов на кожу лица. Кратность ежедневного нанесения средств, концентрацию действующих веществ и лекарственную форму препарата можно корректировать в зависимости от переносимости препаратов и предпочтений пациента [3-5]. Среди противомикробных и противовоспалительных наружных средств широко используются 1% крем с ивермектином, 0,5% гель бримонидина тартрат, 1% гель фосфата клиндамицина или 1% раствора гидрохлорида клиндамицина для наружного применения, 15% крем или гель азелаиновой кислоты, 2,5-5-10% гель бензоилпироксида. У пациентов с длительным курсом топическими стероидами назначаются препараты группы ингибиторов кальциневрина - 0,03% и 0,1% мази с такролимусом или 1% крем с пимекролимусом. Лечение розацеа не исключает сочетание наружных средств с препаратами системного действия, такими как доксициклин в дозе 100-200 мг в сутки курсами до 12 недель и изотретиноин 0,1-0,3 мг на 1 кг массы тела в сутки, до 6 месяцев. При лечении фиматозного подтипа розацеа нередко используются системные ретиноиды (0,1-0,3 мг на 1 кг массы тела в сутки 4 – 6 недель) [4]. Лазерное аппаратное лечение и источники интенсивного импульсного света (Intensed Pulse Light (IPL)) используют для коррекции телеангиэктазии, эритемы и фимозного подтипа. Последнее может также потребовать хирургическое иссечение [3-5].

Согласно некоторым данным, целесообразно сочетать 12 недельный пероральный прием доксициклина в дозе 40 мг с местным нанесением метронидазола 1% геля или 1% кремом ивермектина. В международных публикациях приведены исследования успешного применения миноциклина в виде 1,5% аэрозоля, 1-3% гелей и его пероральной формы, в низких дозах (20 и 40 мг), длительное время у пациентов с папуло-пустулезной розацеа.

Также имеются отдельные исследования, демонстрирующие прямую корреляцию между тяжестью течения синдрома мальабсорбции и нарастанием воспаления кожи лица у пациентов с розацеа [5-7]. При этом, установлен избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)) [5]. Пациентам с розацеа и SIBO проводился курс рифаксимином - пероральным антибактериальным препаратом, активного в кишечнике, в суточной дозе 1200 мг. После 10 дневного приема антибиотика отмечалось значительное улучшение кожного статуса среди пациентов со средним и тяжелым течением розацеа [5, 8].

Иммунно-опосредованный механизм розацеа стал основанием для проведения исследований по применению биопрепаратов и препаратов, обладающих дополнительным иммуномодифицирующим свойством. Противомалярийный препарат - гироксихлорохин широко используется для лечения заболеваний с аутоиммунным механизмом. Антицитокиновый эффект препарата применялся в лечении, в том числе пациентов с умеренной и тяжелой формой розацеа. При этом установлен регресс эритемы и воспалительных элементов на коже лица после 8-недельного ежедневного приема гироксихлорохина в дозе 200 мг. Имеются отдельные данные о наличии положительных эффектов от терапии секукинумабом и эренумабом у пациентов с папуло-пустулезной розацеа [5].

Диагностика розацеа на основе фенотипов позволяет фокусироваться на индивидуальных признаках и симптомах дерматоза. Подобный подход приводит к прогрессу в понимании патофизиологии розацеа, а значит и в конечном итоге, к улучшению качества лечения и ухода за кожей пациента. Современные комбинированные схемы терапии розацеа, в том числе в сочетании с косметологической терапией, значительно повышают шанс достижения полной ремиссии дерматоза.

Литература

1. Круглова Л.С., Матушевская Ю.И., Бридан-Ростовская А.С. Комбинированное применение лекарственной терапии и IPL-технологии у пациентов с розацеа и акне. Медицинский алфавит. 2023; (5): 16–21.
2. Мильдзихова Д.Р., Сакания Л.Р., Церикидзе Н.Г., Корсунская И.М. Проблема терапии акне и розацеа у женщин репродуктивного возраста. Медицинский совет. 2024; 18(2). С 54 – 58.
3. Бакулев А. Л., Бакулева М. В. Эффективность комбинированного лечения розацеа с использованием неодимового лазера и фотодинамической терапии. Фарматека. 2022. 29 (14). С. 69 – 72.
4. Соколова А.В., Фимочкина Г.Р. Эффективность комбинированных методов лечения пациентов с розацеа. Современные проблемы науки и образования. 2024. № 2.
5. Эстер Дж. ван Зуурен, Бернд В. М. Аренц, Мирей М.Д. ван дер Линден, Софике Вермёлен, Збыс Федорович, Джерри Тан. Розацеа: новые концепции классификации и лечения. Американский журнал клинической дерматологии. 2021. №2. С. 457 – 465.
6. Матушевская Ю.И. Новые аспекты патогенеза розацеа. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (31). С. 52–58.
7. Матушевская Ю.И., Агафонова Е.В. Эффективность комбинированного применения низких доз изотретиноина и фототерапии у пациентов с различными подтипами розацеа. Медицинский алфавит. 2020; (24): 53–56.
8. Перламутров Ю. Н., Ольховская К. Б., Айвазова Т. В. Современный взгляд на этиопатогенез розацеа, роль диеты и микробиома кишечника в течении заболевания. Дерматовенерология. Косметология. 2022. № 2. С. 99 – 110.

Основы физиологии

Тазовое дно состоит из мышц, связок и фасций, которые обеспечивают важнейшую поддержку, каркас для репродуктивных органов, прямой кишки и мочевого пузыря. Было доказано, что дисфункция фасций, мышц и связок изменяет опорные функции, что приводит к опущению органов малого таза [4,5].

В многочисленных исследованиях подчеркивается, что молекулярные изменения в соединительной ткани играют важную роль в развитии пролапса тазовых органов. Соединительная ткань связок и фасций в основном состоит из таких компонентов внеклеточного матрикса, как коллаген, эластин и другие элементы. Сеть волокон коллагена и эластина позволяет органам малого таза сохранять свою форму и положение, обеспечивая буферную способность и сохраняя функции органов малого таза [6].

Факторы риска

Этиология пролапса тазовых органов многогранна и обусловлена сочетанием факторов, а не какой-то одной причиной. Современные исследования выделяют в качестве ключевых факторов риска образ жизни, возраст, беременность и количество родов, способ родоразрешения, уровень эстрогена, ожирение, внутрибрюшное давление, перенесенные операции на органах малого таза и генетическую предрасположенность. Остановимся на некоторых поподробнее.

> Стиль жизни

Результаты рандомизированного клинического исследования указывают на положительную связь между потреблением кофе, интенсивной физической активностью, уровнем ХС липопротеинов высокой плотности и ПТО [7]. Тяжелая форма недостаточности m. levatoris ani связана с более высокой частотой возникновения симптомов опущения стенок влагалища, особенно у пожилых женщин и курильщиц [8].

> Возраст

Исследование, проведенное Patel и др. [9], показало, что у женщин в период менопаузы частота возникновения ПТО увеличивается примерно на 40% с каждым десятилетием.

> Беременность и паритет

Примерно у 2\3 перворожавших матерей симптомы дисфункции тазового дна проявляются в течение года после родов [10]. Patel и соавт. [9] сообщили, что риск ПТО в 4 раза выше у рожавших хотя бы однажды женщин по сравнению с нерожавшими, и этот риск возрастает в 8,4 раза после двух родов.

> Способ родоразрешения

Роды через естественные родовые пути считаются фактором риска, наиболее тесно связанным с ПТО – вероятно, из-за повреждений, наносимых соединительным тканям, мышцам и нервам тазового дна во время родов. Согласно исследованию, роды через естественные родовые пути повышают вероятность развития пролапса тазовых органов в 4–11 раз [11]. Отчасти эта связь может быть обусловлена повреждением m. levatoris ani.

> Уровень эстрогена

Рецепторы эстрогена широко представлены в тканях тазового дна. После менопаузы уровень эстрогена значительно снижается, что приводит к заметному уменьшению содержания эстрогена в сыворотке крови и снижению плотности эстрогеновых рецепторов в связках тазового дна. Дефицит эстрогена вызывает изменения в составе и прочности коллагена, а также атрофию и дегенерацию тканей тазового дна, что способствует пролапсу [12,13].

> Ожирение

Одно из последних исследований показало, что высокий индекс массы тела значительно повышает вероятность развития пролапса тазовых органов [14]. Излишняя масса усиливает нагрузку на ткани тазового дна, что приводит к постоянному повреждению мышц тазового дна, нервов и других структур из-за длительного механического воздействия и растяжения. Исследование, в котором сравнивались женщины одного возраста с ожирением и без, показало более высокую распространенность пролапса тазовых органов в группе с ожирением (91% против 22%) [15].

> Генетические факторы

Пролапс матки иногда можно наблюдать у молодых нерожавших женщин или даже у тех, кто не ведет половую жизнь. Исследования показали, что у женщин с наследственной предрасположенностью к ПТО риск развития этого заболевания в 2,3–2,7 раза выше, а риск рецидива ПТО в 1,4 раза выше, чем у женщин без такой предрасположенности [16].

Молекулярный механизм выпадения тазовых органов

Фибробласты поддерживающих расположение репродуктивных органов структур продуцируют значительное количество внеклеточного матрикса, состоящего из структурных белков (коллаген и эластин), молекул адгезии (фибронектина и ламинина) и протеогликанов. Исследования патогенеза опущения тазовых органов в основном были сосредоточены на сигнальных молекулах, участвующих в биосинтезе коллагена и эластина, а также в области метаболических процессов внеклеточного матрикса. Молекулярные механизмы, лежащие в основе возникновения и развития ПТО, описаны в таблице.

источник Gao J, Li Y, Hou J, Wang Y. Unveiling the depths of pelvic organ prolapse: From risk factors to therapeutic methods (Review). Exp Ther Med. 2024 Nov 8;29(1):11. doi: 10.3892/etm.2024.12761. PMID: 39582942; PMCID: PMC11582525.

1. Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2021
2. Collins S, Lewicky-Gaupp C. Pelvic Organ Prolapse. Gastroenterol Clin North Am. 2022;51:177–193. doi: 10.1016/j.gtc.2021.10.011
3. Selihova MS, Ershov GV, Ershov AG. Pelvic organ prolapse, a hidden epidemic of the 21st century. Adv Gerontol. 2021;34:431–437
4. McLeod LJ, Lee PE. Pelvic organ prolapse. CMAJ. 2023;195(E1013) doi: 10.1503/cmaj.230089.
5. Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23:353–364. doi: 10.1097/SPV.0000000000000430.
6. Cecati M, Corradetti A, Sartini D, Pozzi V, Giannubilo SR, Saccucci F, Ciavattini A, Emanuelli M. Expression of extracellular matrix and adhesion proteins in pelvic organ prolapse. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand) 2018;64:142–148.
7. Liu H, Wu W, Xiang W, Yuan J. Lifestyle factors, metabolic factors and socioeconomic status for pelvic organ prolapse: A Mendelian randomization study. Eur J Med Res. 2023;28(183) doi: 10.1186/s40001-023-01148-w.
8. Rostaminia G, Peck JD, Quiroz LH, Shobeiri SA. Characteristics associated with pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency. Int Urogynecol J. 2016;27:261–267. doi: 10.1007/s00192-015-2827-1
9. Patel DA, Xu X, Thomason AD, Ransom SB, Ivy JS, DeLancey JO. Childbirth and pelvic floor dysfunction: An epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:23–28. doi: 10.1016/j.ajog.2006.01.042.
10. Lipschuetz M, Cohen SM, Liebergall-Wischnitzer M, Zbedat K, Hochner-Celnikier D, Lavy Y, Yagel S. Degree of bother from pelvic floor dysfunction in women one year after first delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;191:90–94. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.05.015.
11. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:579–585. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11536.x.
12. 44.Lara LA, Ribeiro da Silva A, Rosa-e-Silva JC, Silva-de-Sá MF, Rosa-e-Silva AC. Estrogen receptor expression and vessel density in the vagina wall in postmenopausal women with prolapse. Tissue Cell. 2014;46:159–164. doi: 10.1016/j.tice.2014.02.002.
13. 45.Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: A systematic review. Int Urogynecol J. 2015;26:1559–1573. doi: 10.1007/s00192-015-2695-8.
14. Liu H, Wu W, Xiang W, Yuan J. Lifestyle factors, metabolic factors and socioeconomic status for pelvic organ prolapse: A Mendelian randomization study. Eur J Med Res. 2023;28(183) doi: 10.1186/s40001-023-01148-w.
15. Swift S, Woodman P, O'Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, Wang W, Schaffer J. Pelvic Organ Support Study (POSST): The distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:795–806. doi: 10.1016/j.ajog.2004.10.602.
16. Samimi P, Jones SH, Giri A. Family history and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2021;32:759–774. doi: 10.1007/s00192-020-04559-z.