Препараты первой линии

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

В качестве препаратов первой линии терапии АГ используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) [15, 16]. Выбор иАПФ оптимален как при неосложненной АГ, так и при сопутствующих заболеваниях – ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса, сахарном диабете (СД) и хронической болезни почек с протеинурией [4, 5]. Побочные эффекты иАПФ чаще встречаются у женщин: риск развития кашля у них почти в 2 раза выше, чем у мужчин [6].

БРА пациенты хорошо переносят независимо от пола [1]. В целом иАПФ и БРА имеют схожие показания к применению: БРА являются препаратами второй линии у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса [5]. Следует отметить, что иАПФ и БРА противопоказаны при беременности. БРА также эффективны в профилактике эпизодической мигрени, которая в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [1].

Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) также являются препаратами первой линии при АГ [4]. Это единственный класс препаратов первой линии, которые не требуют мониторинга электролитов и функции почек. БКК могут вызывать головокружение, гиперемию, головную боль и боль в большеберцовой кости (чаще у женщин), но в целом имеют благоприятный профиль безопасности (особенно нифедипин) и могут использоваться во время беременности и для лечения синдрома Рейно, который более распространен среди женщин [4].

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД) относятся к терапии АГ первой линии [4]. Препараты данного класса снижают риск переломов, причем этот эффект более выражен у мужчин [1]. ТД можно назначать пациентам с рецидивирующим оксалатным нефролитиазом с сопутствующей гиперкальциурией, а кальциево-оксалатные камни ‒ наиболее частая причина нефролитиаза у мужчин (встречаются в два раза чаще, чем у женщин [1].

Наиболее распространенный побочный эффект ТД ‒ гипокалиемия и гипонатриемия (чаще у женщин). При этом мужчины более склонны к развитию гиперурикемии и подагры и эректильной дисфункции [1]. ТД не рекомендовано назначать во время беременности [4].

Препараты второй линии

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) ‒ основные препараты при резистентной АГ, первичном альдостеронизме, СН, циррозе печени и тубулопатиях [1, 4]. Благодаря антиандрогенному эффекту спиронолактон можно использовать у женщин с андроген-зависимыми состояниями (акне, гирсутизм, андрогенетическая алопеция), если комбинированные оральные контрацептивы недостаточно эффективны [1]. У мужчин антиандрогенное действие спиронолактона ассоциировано с дозозависимым развитием гинекомастии [1].

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (БАБ) часто используют в составе АГТ, в том числе для лечения сопутствующих ССЗ – СН, ИБС и фибрилляции предсердий [1, 4]. При неосложненной АГ БАБ назначают, если не достигнуты целевые показатели АД при применении препаратов первой линии [1, 4]. Среди нежелательных реакций у мужчин и женщин отмечается сексуальная дисфункция, также у мужчин может возникнуть эректильная дисфункция [1, 9]. При беременности рекомендуется безопасный лабеталол (комбинированный альфа- и бета-блокатор) [1, 4].

Альфа-блокаторы

Альфа-блокаторы назначают, если другие гипотензивные средства недостаточно эффективны [1, 4]. Альфа-блокаторы применяют для контроля АД при феохромоцитоме, у мужчин они облегчают симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы и уменьшают проявления эректильной дисфункции [1]. Беременным эти препараты назначают только при неэффективности средств других фармацевтических групп [1].

Артериальная гипертензия при беременности

Лечение АГ во время беременности – трудная задача относительно гестационной и предшествовавшей беременности АГ. При АД у беременных >140/90 мм рт.ст. медикаментозное лечение следует начинать при:

1) гестационной гипертензии (относится к АГ после 20-й недели беременности);

2) АГ в анамнезе;

3) АГ с признаками повреждения органов или с симптомами преэклампсии.

Во всех остальных случаях терапию начинают при АД ≥150/95 мм рт.ст. [4]. Предпочтение отдают метилдопе, нифедипину и лабеталолу [1, 4].

Гендерные особенности распространенности артериальной гипертензии и контроля артериального давления

Распространенность АГ в общей популяции оценивается на уровне 32% среди женщин и 34% среди мужчин [1]. При этом женщины больше привержены лечению и контролируют АД лучше, чем мужчины. По данным реальной клинической практики, распространенность гипертонической болезни (ГБ) в женской популяции составляет 52‒58% [11, 62–67]. Подобное расхождение может быть обусловлено различиями в частоте обращений за медицинской помощью мужчин и женщин: последние обращаются чаще [1].

Одним из ведущих факторов риска АГ является возраст. По данным шведского регистрового исследования, почти у половины больных диагноз ГБ устанавливают в возрасте старше 80 лет [1].

Более высокую распространенность АГ среди женщин можно объяснить большей продолжительностью жизни. В реальной практике контролируемая АГ, как правило, чаще отмечается у мужчин [10]. В европейских исследованиях контроль АГ с достижением уровня АД <140/90 мм рт.ст. регистрировали у 50,5% женщин и 56,6% мужчин (в популяции без ССЗ) [11].

Частота контроля АД <140/90 мм рт.ст. у мужчин и женщин в разных возрастных категориях отражена на рисунке.

Рисунок. Частота контроля АД у мужчин и женщин в зависимости от возраста

Адаптировано из Bager JE, Manhem K, Andersson T, Hjerpe P, Bengtsson-Boström K, Ljungman C, Mourtzinis G. Hypertension: sex-related differences in drug treatment, prevalence and blood pressure control in primary care. J Hum Hypertens. 2023 Aug;37(8):662-670.

Различия в использовании антигипертензивной терапии

В реальной клинической практике частота применения антигипертензивных препаратов тоже имеет выраженные гендерные различия [1]. ТД чаще применяют женщины, а иАПФ и БКК – мужчины, причем независимо от возраста и коморбидности [1, 10].

По данным Шведского регистра качества первичной медицинской помощи (QregPV), прием любого класса антигипертензивных препаратов достоверно снижался у пациентов старше 80 лет. Повышение частоты использования лабеталола среди женщин в возрасте 25‒35 лет, вероятно, обусловлено его применением при АГ во время беременности.

Заключение

По данным крупных популяционных исследований и реальной клинической практики, распространенность, эффективность контроля и ответ на медикаментозную терапию АГ характеризуются выраженными гендерными различиями.

Мужчины в целом используют больше антигипертензивных препаратов, вероятно, из-за более высокой кардиометаболической коморбидности и высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Гендерные различия в выборе антигипертензивных препаратов объясняются побочными эффектами. Женщины хуже переносят иАПФ, поскольку их прием часто сопровождается развитием кашля [6], а мужчины менее привержены терапии ТД вследствие риска эректильной дисфункции [12, 13]. В целом женщины более восприимчивы к побочным эффектам фармакотерапии АГ. На протяжении жизни мужчины и женщины сталкиваются с различными заболеваниями, что требует индивидуализированного подхода к медикаментозной терапии [1].

Этиология и патогенез

Самая частая причина СГХС – мутация в гене рецептора ЛПНП (LDLR), который расположен на поверхности гепатоцитов и играет ключевую роль в связывании и выведении из кровотока циркулирующих ЛПНП-частиц [4]. Мутации в гене LDLR обусловливают от 85 до 90% случаев СГХС [5]. Вторая по частоте причина – мутация в гене аполипопротеина В (apoB), при которой половина 1/2 ЛПНП-частиц не способна связаться с ЛПНП-рецептором [6], на нее приходится 5–10% случаев СГХС [7]. Третий ген, мутации в котором приводят к развитию СГХС, – это ген, кодирующий пропротеинконвертазу субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9 – ПКСК9) – сериновую протеазу, участвующую в разрушении ЛПНП-рецептора [8]. На долю этой мутации приходится 5% случаев СГХС [5].

В условиях ГХС усиливается транспорт ХС ЛПНП в субэндотелиальное пространство артерий. Как только ХС ЛПНП достигает указанного пространства, запускается каскад событий, который заканчивается образованием атероматозных бляшек. Дальнейшее прогрессирование атеросклероза приводит к развитию атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), чаще всего – ишемической болезни сердца, которая клинически проявляется стенокардией, инфарктом миокарда, с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающейся хромоты [9].

Диагностика

Диагностика базируется на семейном анамнезе и лабораторных показателях. Для диагностики геСГХС у взрослых 18 лет и старше используют критерии шкалы Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network – DLCN); табл. 1 [1], у детей – критерии Саймона Брума (Simon Broome Registry); табл. 2 [1].

Таблица 1. Голландские диагностические критерии СГХС

Диагноз ставится на основании суммы баллов: «определенная» СГХС – >8 баллов, «вероятная» СГХС – 6–8 баллов, «возможная» СГХС – 3–5 баллов [10].

Таблица 2. Диагностические критерии Саймона Брума

Примечание. ОХС – общий холестерин.

В зависимости от суммарного балла геСГХС классифицируется на определенную, вероятную и возможную. Диагноз геСГХС ставится только при выявлении определенной или вероятной формы. Лицам с суммарным баллом 6 и более по критериям DLCN или при постановке диагноза геСГХС по шкале Саймона Брума показано молекулярно-генетическое исследование [1].

Для диагностики гоСГХС у взрослых и детей рекомендовано использовать критерии, предложенные экспертами Европейского общества по атеросклерозу – ЕОА (табл. 3) [1].

Таблица 3. Диагностические критерии гоСГХС

Согласно международным и отечественным рекомендациям (Европейского общества кардиологов – ЕОК/ЕОА от 2019 г., Российского кардиологического общества – РКО от 2023 г.) по лечению дислипидемий, рекомендациям ЕОК по профилактике ССЗ от 2021 г., лечение большинства пациентов с СГХС следует начинать с высокоинтенсивной терапии статинами в сочетании с эзетимибом [1, 9]. Ингибиторы PCSK9 рекомендуется применять при очень высоком риске, если цели лечения не достигаются при использовании максимальных доз статинов и эзетимиба, а также у пациентов с плохой непереносимостью статинов [9].

В отчете Американской коллегии кардиологов от 2022 г. для дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП после применения упомянутых методоврекомендуется добавление инклисирана или бемпедоевой кислоты, а также алирокумаба или эволокумаба, что соответствует рекомендациям РКО [1, 11]. Кроме того, пациенты с неадекватным ответом на гиполипидемическую терапию могут проходить липидный аферез.

Пациентам с непереносимостью любой дозы статинов, которые на фоне применения эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛПНП, рекомендовано добавление алирокумаба, инклисирана или эволокумаба [1, 9].

ЕОК, ЕОА и РКО классифицируют пациентов с СГХС без АССЗ или других основных факторов риска как пациентов с высоким риском и рекомендуют снижение уровня ХС ЛПНП на ³50% от исходного уровня и уровень ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) [7]. У пациентов с СГХС с очень высоким риском АССЗ из-за предшествующего отягощенного анамнеза по АССЗ или другого основного фактора риска целевыми показателями ХС ЛПНП являются снижение ХС ЛПНП на ³50% от исходного и уровень ХС ЛПНП<1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) [1, 12].

Лечение пациентов с более опасным вариантом – гоСГХС – должно состоять из агрессивной медикаментозной липидоснижающей терапии и, если это доступно и необходимо, афереза липопротеинов [12]. Рекомендуется поддерживать максимально переносимую медикаментозную терапию [12, 13].

Немедикаментозное лечение СГХС является очень важной составляющей ведения пациентов, основа которой – диета и формирование правильных пищевых привычек.

Одним из самых современных методов лечения СГХС является технология редактирования генов, которая пока находится на доклинической стадии разработки [9].

Литература

1. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752
2. Defesche JC et al. Familial hypercholesterolemia. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17093.
3. Ershova AI et al. The prevalence of familial hypercholesterolemia in the West Siberian region of the Russian Federation: A substudy of the ESSE-RF. PLoS One 2017; 12 (7): e0181148.
4. Yuan G et al. Heterozygous familial hypercholesterolemia: an underrecognized cause of early cardiovascular disease. CMAJ 2006; 174 (8): 1124–9.
5. Hopkins PN et al. Familial hypercholesterolemias: prevalence, genetics, diagnosis and screening recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin Lipidol 2011; 5 (3 Suppl.): S9–17.
6. Myant NB. Familial defective apolipoprotein B-100: a review, including some comparisons with familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1993; 104 (1–2): 1–18.
7. Merino-Ibarra E et al. Screening of APOB gene mutations in subjects with ckinical diagnosis of familial hypercholesterolemia. Hum Biol 2005; 77 (5): 663–73.
8. Burnett JR et al. Common and rare gene variants affecting plasma LDL cholesterol. Clin Biochem Rev 2008; 29 (1): 11–26.
9. Fularski P, Hajdys J, Majchrowicz G et al. Unveiling Familial Hypercholesterolemia-Review, Cardiovascular Complications, Lipid-Lowering Treatment and Its Efficacy. Int J Mol Sci 2024; 25 (3): 1637.
10. Nordestgaard BG et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013; 34 (45): 3478–90.
11. Writing Committee: Lloyd-Jones DM, Morris PB et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2022; 80: 1366–418. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.07.006. Erratum in J Am Coll Cardiol 2023; 81: 104.
12. Mach F et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41: 111–88. Erratum in Eur Heart J 2020; 41: 4255.
13. Cuchel M et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: New insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014; 35: 2146–57.

Алкогольная болезнь печени (АБП) — это хроническое прогрессирующее заболевание, развивающееся под воздействием употребления этанола. Клинически и морфологически АБП проявляется в нескольких формах: стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), прогрессирующий фиброз, цирроз печени. Алкогольный гепатит может осложниться развитием острой или хронической печеночной недостаточности, а на более продвинутых стадиях может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Эпидемиология

Распространенность АБП растет, особенно среди лиц молодого возраста и женщин [2]. Одновременно отмечается и рост смертности вследствие заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, от которых в мире ежегодно умирают 3 млн человек, что составляет 5,3% всех смертей и 13,5% смертей среди лиц в возрасте 20–39 лет [3]. За последние несколько лет общий показатель смертности от цирроза любой этиологии составил 14,6 смертей на 100 000, а общий показатель смертности от цирроза, связанного с употреблением алкоголя, – 7,3 на 100 000 [4].

Факторы риска

• Употребление любого вида алкоголя в любом количестве

Вредным считается употребление всех видов алкоголя в любом количестве из-за его токсического воздействия на печень и связанного с ним риска развития патологических морфологических и функциональных изменений печени. Хотя, возможно, благодаря антиоксидантным свойствам пива и вина, эти виды алкоголя реже приводят к АБП в сравнении с крепкими спиртными напитками [5].

• Длительность, количество и пол

К основным факторам, определяющим развитие АБП, относятся количество и продолжительность употребления алкоголя [6]. Считается, что употребление от 40 до 80 г чистого этанола в день у мужчин и от 20 до 40 г у женщин является важным предиктором развития алкогольного поражения печени. Так, в среднем развитие цирроза печени (ЦП) у мужчин, выпивающих 80 г чистого этанола в сутки, произойдет через 10 лет, у женщин, употребляющих эквивалентную дозу, развития ЦП можно ожидать через 5 лет [7].

• Предсуществующая коморбидность

У лиц с хроническим вирусным гепатитом В и С, ожирением, диабетом 2-го типа, а также у перенесших операцию шунтирования желудочков сердца риск развития АБП и быстрого прогрессирования в цирроз выше, чем в общей популяции употребляющих алкоголь [8].

• Курение

Курение в количестве 20 сигарет и более в сутки повышает вероятность развития ЦП в три раза [9].

• Генетические факторы

Важную роль в развитии АБП и алкогольной зависимости играет генетическая предрасположенность. Полиморфизм ферментов и ферментных систем, участвующих в метаболизме этанола и жиров в организме, определяет чувствительность и скорость метаболизма, а также риски перехода стеатоза в стеатогепатит и далее в цирроз. Доказано, что полиморфизмы генов PNPLA3, MBOAT7 и TM6SF2, влияя на функциональность экспрессируемых ими белков, приводят к изменению метаболизма жирных кислот в печени, что способствует развитию алкогольного стеатоза и его прогрессированию в стеатогепатит с последующим развитием фиброза и цирроза. Носители аллеля I148M гена PNPLA3 имеют более высокое содержание жира в печени и повышенный риск развития стеатогепатита, фиброза и ЦП. Изменения в PNPLA3 также предрасполагают к развитию ГЦК у пациентов с циррозом алкогольного генеза [10]. В исследовании Strnad P. и соавт. гомозиготный вариант Pi*Z гена антитрипсина α-1 у лиц с заболеваниями, ассоциированными со злоупотреблением алкоголем, чаще присутствовал в популяции лиц с ЦП по сравнению с популяцией лиц без цирроза (6,2% против 2,2%, P <0,001) [1].

Диагностика и лечение заболеваний, развивающихся на фоне злоупотребления алкоголем

При скрининговом обследовании взрослых пациентов рекомендовано использовать короткий скрининговый опросник, разработанный для выявления нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT). Скрининг на АБП рекомендуется проводить во всех медицинских учреждениях, в том числе на уровне амбулаторного звена [1]. Раннее выявление АБП посредством скрининга с помощью неинвазивных тестов оказалось экономически выгодно [1].

Дополнительно могут использоваться прямые и косвенные биомаркеры употребления алкоголя, которые могут быть полезны для выявления недавнего употребления алкоголя у пациентов, которых невозможно опросить из-за энцефалопатии или интоксикации, или когда есть подозрение, что сообщенное количество потребляемого алкоголя не соответствует действительности.

Пациентам с АБП и нарушениями, связанными с употреблением алкоголя, в план лечения рекомендуется включать немедикаментозные методы лечения: мотивационное консультирование, когнитивно-поведенческую терапию, мотивационно-стимулирующую терапию, а также программу «12 шагов» (программа «анонимные алкоголики»).

В рамках медикаментозной терапии пациентам с компенсированной АБП и нарушениями, связанными с употреблением алкоголя, рекомендуется назначать баклофен в течение 5–6 мес (максимальная дозировка не должна превышать 15 мг 3 раза в сутки), акампросат или налтрексон (конкурентные антагонисты опиоидных рецепторов), а также предлагается рассмотреть целесообразность применения противосудорожных средств: габапентина или топирамата [1]. Появляются сообщения о потенциальной эффективности агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 в лечении нарушений, связанных с употреблением алкоголя [11].

Абстинентный алкогольный синдром следует оценивать с помощью обновленной шкалы тяжести абстинентного алкогольного синдрома (CIWA-AR). Важно различать данное состояние от печеночной энцефалопатии, памятуя, что оба этих патологических состояния могут наблюдаться одновременно [1].

Пациентам с АБП и тяжелым абстинентным синдромом в качестве терапии выбора рекомендуется применение бензодиазепинов (с осторожностью) при тщательном наблюдении, учитывая, что данные препараты могут провоцировать обострение печеночной энцефалопатии [1].

Формы алкогольной болезни печени и принципы ведения пациентов

Ведение пациентов с АБП основано на интегрированном мультидисциплинарном подходе, включающем поведенческую и медикаментозную терапию [1].

Ввиду того, что степень выраженности (стадия) фиброза коррелирует с формой АБП и является самым сильным предиктором прогноза при этом заболевании, ее определение имеет первостепенное значение для построения тактики лечения [12]. Для оценки этого показателя у пациентов с бессимптомными формами АБП рекомендуется использовать неинвазивные методы – транзиентную эластографию печени и биохимические тесты с расчетом индекса фиброза FIB-4 [1]. Пациентов с выраженным фиброзом и активным употреблением алкоголя следует направлять к гепатологу и наркологу для лечения алкогольной зависимости [1].

Алкогольный гепатит

Для установления предварительного диагноза алкогольного гепатита (АГ) эксперты предлагают использовать диагностические критерии Американского национального института по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) [1].

У пациентов с умеренно выраженным АГ [20 баллов и менее по шкале терминальной стадии заболевания печени (MELD)] при продолжительном воздержании от алкоголя после постановки диагноза нередко можно добиться долгосрочной выживаемости. Согласно результатам исследования Samala N. и соавт., выживаемость этих пациентов через 12 мес после постановки диагноза была в 3 раза выше по сравнению с пациентами с тяжелой формой АГ [1].

У пациентов с тяжелым АГ (более 20 баллов по MELD) отмечается высокий уровень краткосрочной (90-дневной) смертности [13]. Лечение таких пациентов желательно проводить в условиях стационара. В данном случае шкала используется для оценки степени тяжести, прогноза риска краткосрочной смертности и решения вопроса о терапии кортикостероидами. Максимальный эффект от лечения кортикостероидами отмечается у пациентов с балльной оценкой 25–39. Если показатель по шкале MELD превышает 50 баллов, необходимо тщательно оценивать риски и пользу терапии [1].

Ответ на терапию можно оценивать, пользуясь шкалой Лилля, через 4–7 сут. При отсутствии ответа (индекс выше 0,45) кортикостероиды следует отменить [1].

В качестве адъювантной терапии к кортикостероидам эксперты рекомендуют внутривенный N-ацетилцистеин. Применение пентоксифиллина у пациентов с тяжелым гепатитом не рекомендуется. Использование результатов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и коррекции микробиома недостаточно. Назначение антибиотиков с профилактической целью не рекомендуется [1].

Выраженный дефицит питания, распространенный у лиц с тяжелым АГ, является предиктором худшего краткосрочного выживания [14]. Поэтому для лиц с АГ рекомендуемый целевой калораж должен составлять 35 ккал/кг/сут, причем уровень суточного потребления белка должен находиться в пределах 1,2–1,5 г/кг [1].

Лечение пациентов с ЦП, вызванным злоупотреблением алкоголя, должно быть аналогично лечению цирроза, развившегося вследствие других причин. При осложнениях, вызванных циррозом, и наличии медицинских показаний следует рассмотреть возможность пересадки печени [1]. При отсутствии ответа на терапию кортикостероидами и невозможности пересадки печени рекомендуется паллиативная терапия [1].

Лица с хроническим заболеванием печени должны пройти вакцинацию против вируса гепатита А, вируса гепатита В, гриппа, пневмококка, опоясывающего лишая, столбняка, дифтерии, коклюша и SARS-CoV-2 [15].

Литература

1. Jophlin, Loretta L et al. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2024 January;119(1):30-54. DOI: 10.14309/ajg.0000000000002572
2. Philip G, Hookey L, Richardson H, et al. Alcohol-associated liver disease is now the most common indication for liver transplant waitlisting among young American adults. Transplantation. 2022;106(10):2000-5.
3. Organization WWH. Alcohol 2022. (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol
4. Chen CM, Yoon Y-H. Liver cirrhosis mortality in the united states: national, state, and regional trends, 2000–2019. National Institutes of Health: Sterling, VA, 2022, February.
5. Becker U, Grønbaek M, Johansen D, et al. Lower risk for alcohol-induced cirrhosis in wine drinkers. Hepatol. 2002;35(4):868-75.
6. Corrao G, Aricò S, Lepore R, et al. Amount and duration of alcohol intake as risk factors of symptomatic liver cirrhosis: A case-control study. J Clin Epidemiol. 1993;46:601-7.
7. Becker U, Deis A, Sørensen TI, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatol. 1996 May;23(5):1025-9. doi: 10.1002/hep.510230513.
8. Peeraphatdit TB, Ahn JC, Choi DH, et al. A cohort study examining the interaction of alcohol consumption and obesity in hepatic steatosis and mortality. Mayo Clin Proc. 2020;95(12):2612-20.
9. Klatsky AL, Armstrong MA. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis. Am J Epidemiol. 1992;136(10):1248-57.
10. Stickel F, Buch S, Nischalke HD, et al. Genetic variants in PNPLA3 and TM6SF2 predispose to the development of hepatocellular carcinoma in individuals with alcohol-related cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2018;113(10):1475-83.
11. Chuong V, Farokhnia M, Khom S, et al. The glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogue semaglutide reduces alcohol drinking and modulates central GABA neurotransmission. JCI Insight. 2023;8(12):8.
12. Ekstedt M, Hagström H, Nasr P, et al. Fibrosis stage is the strongest predictor for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatol. 2015;61(5):1547-54.
13. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatol. 2005;41(2):353-8.
14. Higuera-de la Tijera F, Servín-Caamaño A, Servìn-Abad L, et al. Malnutrition is a key prognostic factor related to high mortality-rate in patients with severe alcoholic hepatitis. Nutr Hosp. 2018;35(3):677-82.
15. Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in chronic liver disease: An update. J Clin Exp Hepatol. 2022;12(3):937-47.

Для эндометриоза характерна гетерогенность патологических изменений – от поверхностных поражений брюшины, опухолевых образований яичников (эндометриома) и матки (аденомиоз) до глубокого инфильтративного эндометриоза, который часто сопровождается образованием рубцов и спаек. Эндометриоидные поражения также могут возникать в экстратазовых участках, включая висцеральные органы в верхней части живота, груди (торакальный эндометриоз), мозг и нервную систему [1].

Нарушения менструального цикла при аденомиозе

Дисменорея, меноррагия и аномальные маточные кровотечения являются основными симптомами у женщин с аденомиозом. Тяжесть дисменореи коррелирует с иммунореактивностью, нейропатологическими факторами и функцией микрососудистого русла [2]. Аномальная сократимость матки и высокая плотность микрососудов способствуют обильным менструальным кровотечениям.

Широкий спектр симптомов, связанных с эндометриозом

Распространенными симптомами тазового эндометриоза являются хроническая тазовая боль (циклическая и нециклическая), включая болезненный половой акт (диспареуния), болезненное мочеиспускание (дизурия) и болезненную дефекацию (дисхезия). Стадия тазового эндометриоза не всегда коррелирует с болевым синдромом. У некоторых женщин наблюдаются рецидивирующие, особенно перименструальные, изменения в функционировании кишечника (диарея или запор). При глубоком инфильтративном эндометриозе нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться синдромы раздраженного кишечника и даже кровь в стуле. Периодически возникающая дизурия, гематурия и боли в мочевом пузыре могут быть вызваны эндометриозом мочевого пузыря [3]. Эндометриоз диафрагмы и плевры проявляется болью в груди [4]. Неврологические изменения и хроническое воспаление при эндометриозе усиливают восприятие боли, а также вызывают беспокойство, усталость и депрессию [1].

Бесплодие

Эндометриоз – одна из причин бесплодия у женщин с болевым синдромом. Тазовые спайки могут приводить к анатомическим деформациям матки и придатков, нарушению процесса высвобождения ооцитов из яичников, захвата яйцеклетки и транспортировки по маточным трубам. Изменения внутри фолликулярной микросреды и аберрантный стероидогенез ухудшают фолликулогенез и функциональность ооцитов [1]. Нарушение регуляции иммунных и воспалительных профилей является причинами неудач имплантации и ранней потери беременности [5]. Аденомиоз, характеризующийся дефектом соединительной зоны и нарушением перистальтики матки, тесно связан с первичным бесплодием и неблагоприятными результатами экстракорпорального оплодотворения [6].

Акушерские осложнения

Новые исследования продемонстрировали связь между эндометриозом и акушерскими осложнениями, включая привычный выкидыш, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, дородовое кровотечение, отслойку плаценты, предлежание плаценты, преэклампсию, гестационные гипертензивные и метаболические нарушения (гестационный диабет или холестаз), а также неблагоприятные неонатальные исходы (низкая масса тела при рождении, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и неонатальная смерть) [1]. Эндометриоз и акушерские заболевания имеют некоторые общие патофизиологические механизмы дефектной соединительной зоны, нарушенной перистальтики матки и аномального воспаления. Несколько дифференциально экспрессируемых при эндометриозе генов часто встречаются при таких неблагоприятных исходах беременности, как преэклампсия, малый для гестационного возраста плод и преждевременные роды. Неблагоприятные условия окружающей среды у матери могут приводить к генетическим и эпигенетическим нарушениям плаценты, что изменяет взаимодействие плаценты и плода, вызывая нейроповеденческие дефициты у младенцев [6]. Помимо этого, повышенная экспрессия циклооксигеназы-2 и секреция простагландинов при хроническом воспалении могут приводить к раннему созреванию шейки матки и гиперсократимости матки у женщин, что реализуется в неблагоприятных исходах для плода [7].

Хронические экстрагенитальные заболевания

При эндометриозе наблюдаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов, циркулирующих в системном кровотоке, и нарушения в популяциях иммунных клеток, что негативно отражается на сердечно-сосудистой и центральной нервной системе, а также на метаболических процессах и функционировании иммунной системы [1]. Экспрессия определенных генов при эндометриозе изменяет метаболизм в печени и жировой ткани и способствует развитию болевой сенсибилизации, беспокойству и депрессии [1, 8, 9].

Патофизиологические механизмы развития эндометриоза все еще до конца не изучены. Лечение отдаленных осложнений, связанных с этим заболеванием, по-прежнему остается сложной задачей. Современная стратегия лечения эндометриоза направлена на облегчение симптомов, сохранение фертильности и потенциальное снижение вероятности развития хронических экстрагенитальных заболеваний [1].

Литература

1. Chen L-H, Lo W-C, Huang H-Y, Wu H-M. A Lifelong Impact on Endometriosis: Pathophysiology and Pharmacological Treatment. Int J Mol Sci 2023; 24 (8): 7503.
2. Nie J, Liu X, Zheng Y et al. Increased immunoreactivity to SLIT/ROBO1 and its correlation with severity of dysmenorrhea in adenomyosis. Fertil Steril 2011; 95: 1164–7.
3. Chung MK, Chung RR, Gordon D, Jennings C. The evil twins of chronic pelvic pain syndrome: Endometriosis and interstitial cystitis. JSLS 2002; 6: 311–4.
4. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis: Diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril 2002; 77: 288–96.
5. Wu HM, Chen LH, Hsu LT, Lai CH. Immune Tolerance of Embryo Implantation and Pregnancy: The Role of Human Decidual Stromal Cell- and Embryonic-Derived Extracellular Vesicles. Int J Mol Sci 2022; 23: 13382.
6. Liang T, Zhang W, Pan N et al. Reproductive Outcomes of In Vitro Fertilization and Fresh Embryo Transfer in Infertile Women with Adenomyosis: A Retrospective Cohort Study. Front Endocrinol 2022; 13: 865358.
7. Paquette AG, Lester BM, Koestler DC et al. Placental FKBP5 genetic and epigenetic variation is associated with infant neurobehavioral outcomes in the RICHS cohort. PLoS ONE 2014; 9: e104913.
8. Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Mangili G et al. A systematic review on endometriosis during pregnancy: Diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes. Hum Reprod Update 2016; 22: 70–103.
9. Zolbin MM, Mamillapalli R, Nematian SE et al. Adipocyte alterations in endometriosis: Reduced numbers of stem cells and microRNA induced alterations in adipocyte metabolic gene expression. Reprod Biol Endocrinol 2019; 17: 36.

Патофизиология

Миокардит определяется воспалительной инфильтрацией миокарда преимущественно Т-клетками CD8⁺ (часто в соотношении 2:1 к Т-клеткам CD4⁺) с последующей гибелью миоцитов. Цитотоксические Т-клетки CD8⁺ являются основными факторами токсичности. Предполагаемый механизм ИИКТ-Ми заключается в молекулярной мимикрии, при которой Т-клетки CD8⁺ распознают антигены миокарда, которые являются такими же или похожими на опухолевые антигены. У пациентов с ИИКТ-Ми одни и те же клоны Т-клеток присутствовали в опухоли, скелетных мышцах и миокарде [4]. Активированные Т-клетки продуцируют воспалительные цитокины, повреждающие миокард, а C4d⁺ накапливаются вокруг капилляров, что указывает на аутоиммунный компонент патогенеза ИИКТ-Ми [1].

Клиническая картина

Пациенты с ИИКТ-Ми предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, боль в груди, слабость, обмороки, нередко у них наблюдаются признаки сердечной недостаточности. Фульминантная форма миокардита проявляется кардиогенным шоком, полной блокадой сердца и непрекращающимися желудочковыми аритмиями [1]. У некоторых пациентов эти симптомы могут отсутствовать и ИИКТ-Ми выявляется на основании случайно обнаруженного повышения биомаркеров или соответствующих признаков при проведении визуализационных методов обследования сердца. В некоторых случаях дисфункция левого желудочка обнаруживается спустя годы после терапии ИИКТ [1, 5]. Являются ли такие проявления вторичными по отношению к раннему субклиническому ИИКТ-Ми или представляют собой вялотекущий длительно прогрессирующий воспалительный процесс, не связанный с ИИКТ-Ми, до сих пор остается неясным [5].

У пациентов с ИИКТ-Ми могут наблюдаться и другие иммуноопосредованные нежелательные явления (иоНЯ), в частности перекрестный миозит и миастения гравис, которые клинически проявляются миалгиями, слабостью, диплопией и бульбарными симптомами (дисфагией и дизартрией). Эти пациенты подвержены повышенному риску дыхательной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих аритмий и смерти [1].

Начало ИИКТ-Ми обычно происходит вскоре после начала терапии ИИКТ. По результатам метаанализа 65 рандомизированных контролируемых исследований, базы данных VigiBase время начала иоНЯ варьирует от 3,2 до 32,8 мес, а в многоцентровом реестре ИИКТ-Ми первые признаки иоНЯ зарегистрировали в течение 3 мес после начала терапии ИИКТ в 81% случаев [1].

У пациентов с ИИКТ-Ми в 40% случаев происходили большие сердечно-сосудистые события (MACE): полная блокада сердца (16%), кардиогенный шок (15%), остановка сердца (15%) и сердечно-сосудистая смерть (17%) в течение медианного периода наблюдения 148 дней. С другой стороны, были и асимптомные пациенты, у которых ИИКТ-Ми было заподозрено только на основании повышенных уровней тропонина [6].

Диагноз

Диагностические критерии

Диагностика ИИКТ-Ми может быть сложной из-за неспецифичности симптомов, биомаркеров и данных визуализационных методов обследования. Дифференциальный диагноз проводят с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда 2-го типа, кардиомиопатией и сердечной недостаточностью. Эксперты Международного кардиоонкологического общества предложили определение «основных» и «второстепенных» критериев, включающих клинические симптомы, гистопатологические данные, биомаркеры, результаты электрокардиографии (ЭКГ) и визуализационных диагностических методов (см. рисунок) [7]. Диагностический алгоритм также включает три дополнительных модификатора – тяжесть, рефрактерность к стероидам и стадию восстановления, – которые могут дополнительно стандартизировать дальнейшую тактику ведения пациента и таким образом помочь в принятии решения о прекращении терапии ИИКТ, добавлении иммуномодуляторов или повторном назначении ИИКТ.

Тяжесть и диагностические критерии миокардита, связанного с ИИКТ* (адаптировано: N. Palaskas и соавт. [1])

Биомаркеры

Основным биомаркером, используемым в диагностике ИИКТ-Ми, является сывороточный. Однако повышение тропонина T возможно и при миозите, который часто сопутствует ИИКТ-Ми. По этой причине было предложено определение тропонина I, учитывая его более высокую миокардиальную специфичность [1, 2]. Однако данные ряда исследований показали, что самые высокие уровни тропонина T, наблюдаемые в течение 72 ч после поступления, оказались наиболее эффективными в прогнозировании серьезных кардиотоксических НЯ. Повышение тропонина T выше 1,5 нг/мл было связано с 4-кратным увеличением частоты MACE. По данным ретроспективного когортного анализа, высокую эффективность в качестве маркера ИИКТ-Ми показали уровни тропонина I и тропонина T, превышающие соответственно в 8 и 33 раза их верхние границы нормы (ВГН), а лучшим предиктором MACE оказался уровень тропонина, более чем в 32 раза превышающий ВГН в течение первых 72 ч после постановки диагноза [1].

Среди других исследованных нетропониновых биомаркеров только креатинкиназа коррелировала с миокардитом (отношение шансов 1,83; 95% доверительный интервал – ДИ 1,59–2,10) [1].

Электрокардиография

При ИИКТ-Ми выявляются различные изменения на ЭКГ. Они неспецифичны, и у большинства пациентов наблюдаются более высокая частота сердечных сокращений, выраженное удлинение комплексов QRS и QTc, нарушения проводимости и реполяризации. Прогностическое значение ЭКГ продемонстрировано в международных регистрах: удлинение QRS на 10 мс было связано с 1,3-кратным (95% ДИ 1,07–1,61) повышением частоты MACE, а возникновение патологических зубцов Q – с 6-кратным увеличением частоты MACE [9].

Визуализационные методы

При подозрении на ИИКТ-Ми широко используется эхокардиография (ЭхоКГ), в ходе которой наиболее часто выявляются сниженная фракции выброса левого желудочка, глобальный гипокинез левого желудочка, новые аномалии движения стенки, увеличение толщины стенки, перикардиальный выпот и изменения глобальной продольной деформации [1, 2, 10]. У пациентов с пониженной и нормальной фракцией выброса левого желудочка снижение глобальной продольной деформации на 1% было связано соответственно с 1,5- и 4,4-кратным увеличением частоты MACE [11]. Данные ЭхоКГ также неспецифичны, и в диагностике ИИКТ-Ми ее применяют в качестве вспомогательного диагностического метода [1].

Предпочтительным визуализационным диагностическим методом не-ИИКТ-Ми является магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Модифицированные критерии Лейк-Луиз, используемые при МРТ, обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике не-ИИКТ-Ми. Эти критерии представляют собой доказательства отека миокарда (картирование T₁, взвешенная визуализация T₂) и неишемического повреждения миокарда (картирование T₂, количественная оценка внеклеточного объема, позднее усиление гадолиния). При проведении МРТ сердца через 4 дня после поступления в стационар и позже наличие позднего усиления гадолиния увеличивалось с 21 до 72%. То есть чувствительность МРТ при ИИКТ-Ми выше, если исследование выполняется позже. Картирование T₁ и T₂ и усиление гадолиния могут иметь решающее значение для диагностики и прогноза [1].

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия считается «золотым стандартом» диагностики не-ИИКТ-Ми, но является инвазивной процедурой с 6% частотой осложнений в виде кровотечения в месте биопсии, аритмии и перфорации сердца. Поэтому в широкой клинической практике этот метод почти не используется. Гистопатологическая картина биоптатов миокарда у пациентов с ИИКТ-Ми напоминает картину острого клеточного отторжения в трансплантированных сердцах и состояла преимущественно в инфильтрации миокарда CD8⁺ T-клетками и CD4⁺ T-клетками на фоне лимфогистиоцитарной инфильтрации с присутствием CD68⁺-клеток [1, 12].

Алгоритм диагностики

Пациентам, получающим терапию ИИКТ, с клиническими признаками миокардита, при поступлении следует проверять уровни тропонина I или T, проводить ЭКГ, ЭхоКГ и дифференциальную диагностику с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Для выполнения МРТ сердца и биопсии врачи должны учитывать гемодинамическую стабильность пациента и другие клинические критерии, а также риск осложнений и опыт медицинского учреждения [7].

Лечение

Эксперты международных руководств в качестве терапии 1-й линии рекомендуют кортикостероиды в высоких дозах (от 500 до 1000 мг в день) в течение 3–5 дней с последующим снижением дозы в течение 4–6 или 12 нед. В международном реестре ИИКТ-Ми использование высоких доз кортикостероидов (501–1000 мг в день) было связано со значительным снижением частоты MACE по сравнению с применением средних (60–500 мг в день) и низких доз (<60 мг в день): 22,0% в сравнении с 54,6 и 61,9% соответственно (р <0,01) [13].

Пациентам, которые не отвечают на терапию кортикостероидами, имеют постоянно повышенные уровни тропонина, в дополнение к стероидам рекомендуется назначать внутривенные иммуноглобулины, антитимоцитарный глобулин, плазмаферез, а также иммуносупрессивные моноклональные антитела (например, инфликсимаб и алемтузумаб) [1, 14, 15]. У некоторых пациентов со слабовыраженным воспалением миокарда и без некроза миоцитов терапия ИИКТ может быть возобновлена. При решении вопроса о повторном назначении ИИКТ должны учитываться все факторы, включая другие варианты противоопухолевой терапии и тяжесть первоначального ИИКТ-Ми [1].

Заключение

Раннее выявление ИИКТ-Ми и раннее прекращение терапии ИИКТ в купе с ранним началом иммуносупрессивной терапии у пациентов с ИИКТ-Ми является ключевым фактором улучшения исходов.

Литература

1. Palaskas NL, Ali H, Koutroumpakis E et al. Cardiovascular toxicity of immune therapies for cancer. BMJ 2024; 385: e075859. DOI: 10.1136/bmj-2023-075859
2. Bonaca MP et al. Myocarditis in the Setting of Cancer Therapeutics: Proposed Case Definitions for Emerging Clinical Syndromes in Cardio-Oncology. Circulation 2019; 140: 80–91. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034497
3. Waliany S et al. Myocarditis Surveillance with High-Sensitivity Troponin I During Cancer Treatment with Immune Checkpoint Inhibitors. JACC CardioOncol 2021; 3: 137–9. DOI: 10.1016/j.jaccao.2021.01.004 pmid:33796869
4. Johnson DB et al. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med 2016; 375: 1749–55. DOI: 10.1056/NEJMoa1609214
5. Thavendiranathan P et al. Myocardial T1 and T2 Mapping by Magnetic Resonance in Patients with Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 1503–16. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.01.050
6. Reddy N et al. Progressive and Reversible Conduction Disease with Checkpoint Inhibitors. Can J Cardiol 2017; 33: 1335.e13–5. DOI:10.1016/j.cjca.2017.05.026
7. Herrmann J et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J 2022; 43: 280–99. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab674
8. Brahmer JR et al. National Comprehensive Cancer Network. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated with Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2018; 36: 1714–68. DOI: 10.1200/JCO.2017.77.6385
9. Zlotoff DA et al. Electrocardiographic features of immune checkpoint inhibitor associated myocarditis. J Immunother Cancer 2021; 9: e002007. DOI: 10.1136/jitc-2020-002007
10. Tamura Y et al. Longitudinal Strain and Troponin I Elevation in Patients Undergoing Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. JACC CardioOncol 2022; 4: 673–85. DOI: 10.1016/j.jaccao.2022.10.007
11. Awadalla M et al. Global Longitudinal Strain and Cardiac Events in Patients with Immune Checkpoint Inhibitor-Related Myocarditis. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 467–78. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.049
12. Yeung T et al. Immune Checkpoint Inhibitor Myocarditis and Cellular Rejection in Orthotopic Heart Transplant Recipients. JACC CardioOncol 2022; 4: 717–21. DOI: 10.1016/j.jaccao.2022.07.013
13. Zhang L et al. Major Adverse Cardiovascular Events and the Timing and Dose of Corticosteroids in Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis. Circulation 2020; 141: 2031–4. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044703
14. Zhang RS et al. Treatment of corticosteroid refractory immune checkpoint inhibitor myocarditis with Infliximab: a case series. Cardiooncology 2021; 7: 13. DOI: 10.1186/s40959-021-00095-x
15. Esfahani K et al. Alemtuzumab for Immune-Related Myocarditis Due to PD-1 Therapy. N Engl J Med 2019; 380: 2375–6. DOI: 10.1056/NEJMc1903064

Эффективную работу современной лаборатории можно оценить по информативности результатов исследований, достоверности полученных данных, а также скорости и своевременности проведения исследований.

Оптимизированная работа лабораторной службы и достижение максимальных результатов деятельности лаборатории достигаются путем:

• организации безопасности;
• повышения продуктивности;
• создания комфортной среды для сотрудников лаборатории.

Современная медицинская лаборатория – это пространство, объединяющее автоматизированные рабочие места сотрудников лаборатории в машинных залах, комнаты микроскопии, офисные помещения, пространства вспомогательной и инженерной инфраструктуры, а также зоны отдыха медицинского персонала.

Стремительно развивающаяся автоматизация лабораторного процесса признана освободить медицинский персонал от рутинной работы, позволяя сконцентрироваться на задачах, требующих творческого и нестандартного подхода.

Крайне значимым аспектом развития специализированной и качественной лабораторной помощи населению являются стандартизация лабораторных исследований, применение высокотехнологичных методов диагностики, характеризующихся высокой чувствительностью и специфичностью.

В области лабораторной диагностики Европы и США придерживаются достаточно жестких требований, которые предъявляют как к лабораториям, так и к производителям и разработчикам медицинской и фармацевтической продукции:

• GLP (good laboratory practice) – нормы, означающие доступность воспроизведения и проверки полученных результатов лабораторных исследований;

• GMP (good medical practice) – требования по безопасности и качеству производимого продукта с обязательной сертификацией, без которой невозможно выйти на европейский рынок [1].

Потребность в контроле, мониторинге и улучшении качества в клинических лабораториях растет вместе с развитием технологий, а также с повышением значимости лабораторной информации в процессе принятия клинических решений и ведения пациентов: чем важнее предоставляемая лабораторная информация, тем выше должно быть ее качество [2].

Получение высокоточных и подтверждаемых результатов клинических лабораторных исследований достигается путем проведения как внутрилабораторного, так и межлабораторного контроля качества [3].

Всемирная организация здравоохранения отождествляет внутрилабораторный контроль качества с последовательностью процедур, проводимых в лаборатории и направленных на оценку качества работы и, соответственно, точности получаемых результатов. Внешнелабораторный контроль качества представляет собой объективную оценку деятельности лаборатории путем сравнения полученных результатов с результатами других лабораторий [4].

Помимо контроля качества лабораторных исследований немаловажное значение имеет направление организации деятельности лабораторной службы:

• традиционная (локальная) – клинико-диагностическая лаборатория, являющаяся структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения;
• централизованная – клинико-диагностическая лаборатория, направленная на выполнение аналитического этапа лабораторного исследования, а также на усовершенствование процессов проведения удаленных пре- и постаналитических этапов;
• мобильная лабораторная помощь – основана на применении портативных аналитических устройств.

Быстро развивающийся технологический процесс в сфере лабораторной диагностики оказывает влияние на трансформацию лабораторной службы путем автоматизации и информатизации рабочего процесса, что способствует укрупнению клинико-диагностических лабораторий и централизации проведения лабораторных исследований. Информатизация лабораторного процесса – одно из ключевых направлений модернизации, за счет которого достигается максимальная доступность лабораторных исследований в различных медицинских лечебно-профилактических учреждениях, снижаются финансовые затраты путем уменьшения повторных назначений, а также упрощается процесс как получения результатов исследований лечащим врачом, так и отслеживания их изменений в динамике [5].

Процесс информатизации поддерживается двумя взаимосвязанными системами: медицинская информационная система (МИС) – со стороны лечебно-профилактических учреждений и лабораторная информационная система (ЛИС) – со стороны клинико-диагностических лабораторий. Важным аспектом оптимизации является интеграция лабораторной информации с электронными медицинскими картами, что обеспечивает доступ врачей к актуальным данным в режиме реального времени. Кроме того, развитие телемедицины и удаленного мониторинга здоровья позволяет пациентам получать лабораторные исследования без необходимости посещения медучреждения. Удобство и доступность являются важными факторами, способствующими повышению уровня вовлеченности пациентов в собственное здоровье и самодиагностику. Лабораторная информационная система способна длительное время поддерживать хранение данных с их последующей обработкой, что позволяет использовать эту функцию для организации системы контроля качества лабораторных исследований [5].

Еще одним немаловажным направлением современной лабораторной службы является развитие специализированных центров лабораторной диагностики, деятельность которых направлена на исследование редких, малоизученных заболеваний и особых видов патологии. Основными факторами, способствующими развитию этого направления, являются:

• научный и технический прогресс, направленный на изучение этиологии и патогенеза орфанных заболеваний, а также разработку перспективных методов лабораторной диагностики;
• необходимость создания особых условий работы лаборатории (стерильность, возможность изоляции при проведении исследований и пр.);
• низкая частота встречаемости диагностируемых заболеваний;
• экономическая эффективность [6].

В последние годы мы стали свидетелями внедрения высоких технологий в рабочий процесс, таких как автоматизация проведения лабораторных исследований, использование искусственного интеллекта и обработка больших баз данных, что позволило повысить как скорость получения результатов, так и их точность.

Стремительное развитие лабораторной диагностики, оптимизация проведения лабораторных исследований, технический и научный прогресс – современные достижения лабораторной службы, которые не только способствуют улучшению качества медицинских услуг, но и открывают новые горизонты для диагностики, профилактики и лечения заболеваний, подчеркивая важность технологий в нашей повседневной жизни и в здравоохранении.

Литература

1. Голиков Д.В. Современное лабораторное пространство: принципы, тренды, примеры реализаций. Современная лаборатория. 2023; 2: 22–30. DOI: 10.32757/2619-0923.2023.2.24.22.30
2. Plebani M. Quality in laboratory medicine and the Journal: walking together. Clin Chem Lab Med 2023; 61 (5): 713–20. DOI: 10.1515/cclm-2022-0755
3. Федык О.В., Полуэктова М.В. Становление лабораторной медицины пироговского центра. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2023; 18 (2): 4–9. DOI: 10.25881/20728255_2023_18_2_4
4. Перфильева В.Н. Организация деятельности медицинских лабораторий. Уч пособие. Томск: Изд-во СибГМУ, 2024.
5. Золотарев П.Н., Черкасов, С.Н. Современное состояние клинической лабораторной диагностики (обзор литературы). Медицинские науки. Обзор литературы. 2018; 48 (4): 173–90. DOI: 10.21685/2072-3032-2018-4-18
6. Бибикова В.В., Эмануэль В.Л. Современное положение специализированной клинико-диагностической лаборатории и ее роль при переходе к персонализированной медицине. Лабораторная служба. 2020; 9 (3): 16–23. DOI: 10.17116/labs2020903116