1. абсцесс легкого с пневмонией (J85.1)

2. лекарственные интерстициальные болезни легкого (J70.2-J70.4)

3. пневмония:

   • аспирационная:

     • БДУ (J69.0)

     • при анестезии:

       • во время родов и родоразрешения (O74.0)

       • во время беременности (O29.0)

       • в послеродовом периоде (O89.0)

   • новорожденного (P24.9)

   • при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-)

   • врожденная (P23.9)

   • интерстициальная БДУ (J84.9)

   • жировая (J69.1)

   • обычная интерстициальная (J84.1)

4. пневмонит, вызванный внешними агентами (J67-J70)

В конце декабря 2019 года зафиксирована пневмония неизвестного происхождения у нескольких пациентов из города Ухань, провинция Хубэй Китая, в последствии было установлено, что болезнь вызвана новым коронавирусом (названным 2019- nCoV) [1].

Филогенетический анализ, с одной стороны, указывает на происхождение вируса от летучих мышей, но его также распознает ACE2 рецепторы и других разнообразных видов животных (кроме мышей и крыс), что указывает на то, что эти виды животных, возможно, являются промежуточными хозяевами или возможными путями дальнейшего распространения вируса [1,2].

Информация о зарегистрированных случаях 2019-nCoV пневмоний убедительно свидетельствует об устойчивой передаче вируса от человека к человеку.

При осмотре пациента стоит обратить внимание на особенность симптоматики и эпидемиологический анамнез. В случае недостаточного расспроса пациента можно упустить время.

Клинический пример. Пневмококковая пневмония.

Пациент М. Пол: женский. Возраст: 29 лет

Жалобы: кашель с зеленоватой мокротой, боли в нижних отделах грудной клетки по передней поверхности при кашле, глубоком вдохе. Повышение Т до 37,5, потливость.

Анамнез:

Заболела остро 11.03.2020 г. связывает с переохлаждением, когда повысилась Т до 39 (одно-
кратно), появился кашель с зеленоватой мокротой. Самостоятельно принимала НПВП. Обра-
щалась в поликлинику по месту жительства 14.03.2020 г. Был поставлен диагноз ОРВИ. 17.
03. 2020 г. появились боли в грудной клетке. 18.03.2020 г. обратилась в частную клинику,
была рекомендована рентгенография ОГК.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными отрицает, за границу не выезжала за последние 6 месяцев. Привита от гриппа (октябрь, 2019), от пневмококка не прививалась.

Экспертный анамнез:

Со слов пациента, за текущий год, на листке нетрудоспособности не была, аллергоанамнез не отягощен.

Дата исследования/обследования: 18.03.2020 г.

Область исследования: органы грудной клетки, грудная клетка (в двух проекциях)

На рентгенограмме ОГК:

Определяется интенсивное понижение прозрачности легочной ткани в проекции S10 левого легкого наддиафрагмально, скорее всего за счет наличия здесь воспалительной инфильтрации. На остальном протяжении легочные поля прозрачны. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Диафрагма не изменена. Сердце, аорта в пределах нормы.

Заключение исследования: рентген-признаки сегментарной плевропневмонии в нижней доле левого легкого.

Рекомендовано: консультация пульмонолога, лабораторное исследование на COVID19

По результатам исследования коронавирус не выявлен.

Клинический пример. Пневмония, вызванная коронавирусом.

На рентгенограмме ОГК:

Определяется инфильтрация на фоне выраженного усиления и деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, больше справа. Корни м/структурные. Сердце не увеличено. Синусы свободные. (фиброзная пневмония с усилением легочного рисунка)

Заключение исследования: двухсторонняя пневмония

Рекомендовано: консультация пульмонолога, лабораторное исследование на COVID19

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски. Щитовидная железа не увеличена. Склеры чистые. Зев бледно-розовый, миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание свободное, пальпация придаточных пазух носа безболезненная. Голос звучный. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны между собой и близлежащими тканями, безболезненны при пальпации.

Легкие: дыхание вязикулярное ослабленное в нижних отделах с двух сторон, хрипов нет, перкуторно легочный тон. ЧДД -14

Сердце: ритм правильный, тоны ясные, чистые. аД справа: 110/70, частота пульса: 89

Язык не обложен, влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Стул регулярный оформленный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Периферических отеков нет. В позе ромберга устойчива. Менингиальные знаки отриц.

Диагноз:

Основное заболевание: внебольничная двухсторонняя нижне- и среднедолевая пневмония ДН средней степени тяжести (J15.9)

По результатам исследования выявлен коронавирус

Отличительные особенности пневмококковой пневмонии и пневмонии, вызванной коронавирусом согласно клинических примеров.

Признак	Пневмококковая пневмония	Пневмония, вызванная коронавирусом
Кашель	Продуктивный (с мокротой)	Сухой, приступообразный
Мокрота	Есть	Нет
Температура тела	Повышена	Повышена
Боль в грудной клетке	Есть, при кашле	Есть, при кашле
Рентгенологическая картина	Интенсивное понижение прозрачности легочной ткани, скорее всего за счет наличия воспалительной инфильтрации	Инфильтрация на фоне выраженного усиления и деформации легочного рисунка

Скрыть...

Наиболее частые коморбидные заболевания, влияющие на течение и исход респираторных инфекций:

• сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в различных проявлениях, цереброваскулярные заболевания)
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• сахарный диабет (СД)
• ожирение

ХСН относится к одной из частых коморбидностей, влияющих на развитие, течение и исход ИНДП, в частности внебольничной пневмонии (ВП).

С учетом влияния существующих у больных заболеваний на развитие, течение и исход инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), т.е. наличия патогенетических связей между имеющимися патологическими процессами, более оправданным при обсуждении данной проблемы использовать термин коморбидность.

Основные особенности «патологического содружества» ИНДП с коморбидной патологией, вырастающие в особые клинические проблемы:

• диагностика ИНДП
• этиологическая структура ИНДП
• течение и прогноз ИНДП (тяжесть, ответ на лечение, частота и характер осложнений, летальность)
• течение коморбидных заболеваний
• лечение ИНДП и коморбидной патологии

Уже на этапах диагностики ИНДП у коморбидных пациентов могут возникать диагностические сложности в распознавании инфекционного процесса (пневмонии, инфекционного обострения ХОБЛ).

Первыми проявлениями респираторной инфекции нередко являются усугубление признаков:

• хронической сердечной недостаточности (ХСН)
• цереброваскулярной патологии (ЦВЗ)
• когнитивных нарушений
• декомпенсация СД
• усиление выраженности бронхиальной обструкции

Этим может объясняться сложность своевременного распознавания ИНДП в подобных клинических ситуациях.

Так, большинство исследований свидетельствуют о более тяжелом характере течения заболевания и повышенной летальности от ИНДП у больных различной коморбидностью. Показано, что у больных гриппом A с наличием любой коморбидности тяжелый дистресс-синдром развивается в 3–4 раза чаще, а летальность от пневмонии значительно выше у больных различным типом коморбидности.

Летальность больных пневмонией при наличии коморбидности и ее отсутствии (%)

При анализе течения и прогноза коронавирусной инфекции (COVID-19) показано влияние наличия коморбидности на течение инфекционного заболевания:

• время достижения конечных точек – госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
• смерть

Причем выявлена отчетливая зависимость достижения конечных точек от числа коморбидных заболеваний.

Неизбежны и терапевтические проблемы ведения коморбидных пациентов с ИНДП, такие как:

• выбор антибиотика
• особенности фармакокинетики в зависимости от характера коморбидности
• риск лекарственных взаимодействия
• лечение коморбидной патологии

ХОБЛ

Клинический опыт в период пандемии COVID-19 показал, что ХОБЛ является одним из типов коморбидности, прогнозирующих тяжелое течение COVID-19. Так, при анализе влияния различных типов коморбидности на течение заболевания у 1590 больных COVID-19 показано более раннее достижение сроков конечных точек (госпитализация в ОРИТ, ИВЛ, смерть) среди больных с наличием ХОБЛ. В другом исследовании показано, что при наличии ХОБЛ, наблюдается более тяжелое течение инфекции SARS-CoV-2, более частая госпитализация в ОРИТ и необходимость ИВЛ, а также повышенная летальность

На что обратить внимание!

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) как фактор риска пневмонии у больных ХОБЛ.

Особая форма коморбидности - прием различных лекарственных препаратов, вызывающих нежелательные побочные эффекты, которые становятся факторами риска развития, течения и прогноза ряда заболеваний, в частности ИНДП.

Иллюстрацией такой коморбидности является повышенная склонность к развитию инфекций у больных, леченных глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, цитостатиками. Особенно неблагоприятную роль в отношении повышенного риска инфекций (бактериальные и грибковые инфекции, туберкулез) имеют глюкокортикоиды. С введением в клиническую практику ИГКС обсуждается их взаимоотношение с ИНДП (ятрогенная коморбидность).

В одном из исследований в абсолютном выражении показано, что у одного из 47 пациентов с ХОБЛ при использовании ИГКС в течение 1 года развивается пневмония, связанная с применением препарата. Среди больных ХОБЛ с развитием пневмонии и при ее отсутствии число лиц, принимавших ИГКС, составило 74 и 48% соответственно, что позволяет считать лечение ИГКС одним из факторов риска развития ВП у больных ХОБЛ. На таких пациентов стоит обратить особое внимание в период пандемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Особенности респираторных инфекций у больных СД:

• высокая частота инфекций, вызываемых S. aureus, грамнегативными микроорганизмами и M. tuberculosis
• более частая (трехкратное увеличение) колонизация носоглотки S. aureus
• более частая бактериемия при пневмококковой пневмонии и смертность от нее
• более частое развитие бактериальной пневмонии и смертность от нее во время эпидемий гриппа

Согласно исследования, показатели 30-дневной летальности от пневмонии среди больных СД 2-го типа были выше, чем у пациентов без СД. Более того, достоверное повышение летальности от пневмонии у больных СД наблюдалось также в течение 90 дней. В данном исследовании выявлена зависимость показателей летальности от тяжести коморбидности, оцениваемой по индексу Чарльсона.

Среди больных COVID-19 с наличием СД чаще возникали показания к госпитализации в ОРИТ по сравнению с пациентами без СД и регистрировалась более высокая летальность по сравнению с пациентами без СД аналогичного возраста. Данные метаанализа о роли коморбидности при инфекции SARS-CoV-2 свидетельствуют о более тяжелом ее течении, частой госпитализации в ОРИТ и использования ИВЛ, а также повышенной летальности у больных с наличием СД [13].

Такие пациенты нуждаются в разъяснении тяжести их заболевания и важности профилактических мер во время пандемии. Контроль таких пациентов может помочь снизить заболеваемость.

ОЖИРЕНИЕ (ОЖ)

Хорошо известные при ОЖ коморбидные состояниями:

• СД
• метаболический синдром
• артериальная гипертония
• синдром ночного апноэ
• остеоартроз
• некоторые злокачественные опухоли

Поэтому, за последние 20 лет накапливается все больше данных о более высокой частоте различных инфекций среди больных морбидным ОЖ.

Ассоциация ОЖ и инфекций породила новую концепцию о возможной роли инфекции в развитии ОЖ, что послужило поводом для экспериментальных исследований, в которых получены интересные данные о роли аденовируса 36 (Аdv36) в развитии ОЖ у животных.

При наличии ОЖ:

• нарушается механика дыхания (рестриктивные нарушения)
• уменьшаются легочные объемы
• увеличивается работа дыхательных мышц
• ухудшаются показатели объема форсированного выдоха за 1 с и вентиляционно-перфузионные отношения
• чаще развиваются синдром ночного апноэ и тромбоэмболии легочной артерии

Синдром ночного апноэ у пациентов с ОЖ ассоциируется с аспирацией, являющейся фактором риска аспирационной пневмонии, особенно в послеоперационном периоде.

Это может быть обусловлено:

• большим объемом и низким рН аспирированного желудочного содержимого натощак
• повышением внутрибрюшного давления
• более высокой частотой гастроэзофагеального рефлюкса у больных ОЖ

Избыточная масса тела оказалась фактором риска респираторных инфекций у лиц разных возрастных групп.

Так, у детей с индексом массы тела (ИМТ) ≥20 кг/м2 отмечено двукратное повышение частоты острых респираторных инфекций по сравнению с детьми, имеющими более низкие показатели ИМТ.

В эпидемиологическом исследовании, охватившем 26 429 мужчин и 78 062 женщин, показана прямая связь между ИМТ и риском заболевания ВП у женщин, причем как женщины, так и мужчины, прибавившие в массе тела 18 кг и более, заболевали пневмонией в 2 раза чаще по сравнению с лицами, поддерживающими свою массу тела на нормальном уровне.

ОЖ фигурирует как один из факторов риска госпитальной летальности больных гриппом А (Н3N2) и В.

Помните, наличие коморбидной патологии у больных ИНДП оказывает существенное влияние на течение, развитие и тяжесть осложнений, а также прогноз заболевания. Клиническое значение коморбидности в развитии, течении и исходе ИНДП убедительно продемонстрировано у больных COVID-19

Подробней можно изучить в статье: Дворецкий Л.И. Инфекции нижних дыхательных путей у коморбидных пациентов. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 1: 29–34. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00005

Скрыть...

Согласно исследованиям, у пожилых людей пидотимод усиливает пролиферацию клеток и секрецию IFN-γ и снижает продукцию IL-6 [1]. Модуляция иммунной системы приводит к снижению восприимчивости к риновирусной инфекции и нейтрофил-опосредованному повреждению паренхимы легких через активацию TLR-2 (толл-подобный рецептор 2, CD282) – поверхностных молекул, участвующих в инициации врожденного иммунного ответа на инфекционные стимулы, без повышения уровня IL-8. [2] Исследование in vitro продемонстрировало, что пидотимод способен подавлять MCP1, который является главным регулятором воспалительной реакции, связанной с тяжелым рецидивирующим вирусным бронхиолитом [3]. Известно, что реакция CTL (цитотоксические Т-лимфоциты) важна для распознавания и уничтожения инфицированных SARS‑CoV‑2 клеток, особенно в легких [4]. Пидотимод увеличивает уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG) и активирует ответы цитотоксических Т-лимфоцитов для борьбы с вирусной инфекцией [5]. Перечисленные эффекты могут представлять собой новый подход в управлении инфекцией новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

COVID-19 с уверенностью можно назвать мультисистемным заболеванием с распространенными экстрареспираторными осложнениями, которое проявляется широким спектром клинических симптомов. Большинство исследований, изучающих различные аспекты COVID-19, сосредоточены на тяжелых формах заболевания; однако чаще инфекция протекает в легкой форме с пневмонией или без нее примерно у 80% пациентов [6].

SARS‑CoV‑2 обладает тропизмом к легочной ткани, преимущественно поражая альвеолярные клетки типа II, на цитоплазматической мембране которых располагается рецептор АПФ 2. Однако рецепторы АПФ 2 экспрессируется также в энтероцитах, клетках миокарда, почек и эндотелиальных клетках различных органов, благодаря чему реализуются экстрареспираторные проявления COVID-19. В ответ на повреждение клеток хозяина и виремию генерируются провоспалительные медиаторы (включая IL-6, IP-10, MIP1α (макрофагальный воспалительный белок 1α), MIP1β (макрофагальный воспалительный белок 1β) и MCP1 (моноцитарный хемотаксический белок 1)), происходит гиперактивация иммунной системы с развитием цитокинового шторма [7]. Повышенная транскрипция как IL-6, так и GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) приводит к усугублению симптомов и прогрессированию заболевания. По этой причине для предотвращения клинического ухудшения COVID-19 теоретически могут быть применимы препараты, восстанавливающие баланс иммунной системы, одним из представителей которых является пидотимод.

Итальянские исследователи продемонстрировали эффективность и безопасность пидотимода у пациентов с малосимптомным COVID-19 без сопутствующей пневмонии (уровень 0 по шкале Brescia оценки тяжести поражения лёгких при COVID-19). Все пациенты (n=20) были поровну разделены на две группы: группа подитимода (пидотимод 800 мг два раза в день перорально в течение 10 дней) и контрольная группа (симптоматические схемы). Среди двадцати пациентов 13 (65%) были мужчинами, средний возраст составил 45,90 ± 10,60 лет, среднее время до появления симптомов 8,80 ± 4,27 дня. Группа пидотимода показала более раннее клиническое разрешение, чем контрольная (4,10 ± 2,18 против 7,50 ± 2,63 дня; 95% CI 1,13 - 5,67, SE 1,08; p = 0,006). Прием пидотимода привел к значительному уменьшению симптомов, в частности, лихорадки (рис. 1).

Рис. 1. График разброса (группа пидотимода vs группа контроля) и снижение температуры тела [8].

Не сообщалось о побочных эффектах, вызванных лекарственными средствами, или о прогрессировании заболевания. Пидотимод показал себя действенным вариантом для уменьшения продолжительности симптомов у амбулаторных пациентов с COVID-19, так как более раннее снижение температуры тела может предотвратить активацию цитокинового каскада [8].

Дальнейшие исследования прольют свет на патогенетические механизмы SARS CoV 2 и потенциальные возможности применения пидотимода в лечении COVID-19.

Скрыть...

Иммунопатогенез и клиническая картина

SARS-CoV-2 во многом имитирует вирус гриппа: в отношении путей передачи, клинической картины (см. таблицу), а также общих иммунопатогенетических звеньев (см. рисунок).

Сходства и различия симптомов гриппа и COVID-19
Сходства	Различия
Повышенная температура, озноб Кашель Одышка, стеснение в груди Утомляемость, усталость Боль в горле Заложенность носа, насморк Боль в мышцах и в теле Головная боль Рвота/диарея	Непродуктивный сухой кашель при инфекции SARS-CoV-2 Изменение или потеря вкуса и/или запаха при инфекции SARS-CoV-2 Кожная сыпь, изменение цвета пальцев рук при инфекции SARS-CoV-2

Все возможные патофизиологические механизмы COVID-19 еще не выяснены. Однако уже сейчас известны иммунопатологические сходства между вирусом гриппа и SARS-CoV-2 (см. рисунок).

Иммунопатологические сходства между вирусом гриппа и SARS-CoV-2

АПФ 2 – ангиотензинпревращающий фермент 2.
DC-SIGN – DC-специфическая молекула межклеточной адгезии-3, захватывающая неинтегрин.
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром.

Оба вируса инфицируют дыхательные пути человека. Кроме того, SARS-CoV-2 преимущественно поражает альвеолярные клетки типа II, которые являются первичным сайтом репликации вируса гриппа. Инфекции приводят к развитию общего ряда патологических событий и расстройств, степень выраженности которых может значительно варьироваться: лихорадка, миалгия, лимфопения, нарушения коагуляции, ДВС-синдром, желудочно-кишечные расстройства, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), полиорганная недостаточность и смерть [1].

Исследования in vivo

В исследованиях in vivo ученые проверили, может ли грипп повлиять на последующую инфекцию SARS-CoV-2 как в культивируемых клетках, так и у мышей. Результаты продемонстрировали, что преинфекция вирусом гриппа значительно увеличивает инфекционность SARS-CoV-2 за счет усиления проникновения вируса в клетки и повышения вирусной нагрузки, главным образом за счет усиления экспрессии ангиотензипревращающего фермента 2. Это приводит к более серьезным патологическим изменениям в легких мышей с массивной клеточной инфильтрацией и очевидным альвеолярным некрозом по сравнению с одиночной инфекцией SARS-CoV-2. Полученные данные свидетельствуют о явном ауксодействии вируса гриппа на инфекцию SARS-CoV-2 [2].
В другом исследовании коинфицированные хомяки имели более выраженную потерю массы тела, более тяжелое воспалительное повреждение легких и экспрессию цитокинов в тканях. Одновременная коинфекция была связана с задержкой разрешения повреждения легких, более низким уровнем антител к SARS-CoV-2 и более длительным выделением SARS-CoV-2 в мазках из полости рта по сравнению с моноинфекцией SARS-CoV-2 [3].

Коинфекция гриппа и COVID-19 у человека

Данные о частоте коинфекции противоречивы. Согласно метаанализу, 3% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели коинфекцию другими респираторными вирусами, из которых наиболее распространенными были респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа A [4]. Похожие результаты получены в американском исследовании: 1204 пациента с положительным результатом на SARS-CoV-2 протестированы на другие респираторные вирусы, включая вирус гриппа, сопутствующая инфекция была обнаружена у 36 (<3%) пациентов [5]. Однако проведенное в Китае ретроспективное одноцентровое исследование 307 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 с развитием ОРДС, показало, что частота коинфекции SARS-CoV-2 и вируса гриппа достигала 57,3% (из которых 49,8% были коинфицированы вирусом гриппа А) в период вспышки COVID-19 в Ухане. А пациенты с коинфекцией SARS-CoV-2 и вирусом гриппа B имели более высокий риск развития неблагоприятных исходов [6]. Анализ случаев коинфекции гриппа и COVID-19 в Великобритании показал, что у пациентов с коинфекцией риск смерти в 5,9 раза выше. Ученые пришли к выводу, что коинфекция этими вирусами может оказать значительное влияние на заболеваемость, смертность и спрос на медицинские услуги [7].

Непредсказуемые клинические исходы коинфекции вирусами гриппа и SARS-CoV-2 вызывают большие опасения. Профилактика гриппа, расширение охвата вакцинации против гриппа во время пандемии COVID-19 имеет большое значение для снижения угрозы коинфекции и риска тяжелых исходов и смертности.

Скрыть...

1. Пациенты с бессимптомным течением заболевания
2. Пациенты с симптомами, изолированные в домашних условиях
3. Пациенты с симптомами, требующими госпитализацию
4. Пациенты с симптомами, требующими госпитализацию в отделения интенсивной терапии и/или проведения искусственной вентиляции легких

Долгосрочные последствия COVID-19 неизвестны. Однако уроки, извлеченные из предыдущих эпидемий, возбудителями которых являлись представители семейства Coronaviridae, демонстрируют нарушения легочной функции, снижение толерантности к физическим нагрузкам, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию и тревогу, что, в целом, приводит к снижению качества жизни. [1] Накапливающиеся данные наблюдений позволяют предположить, что у пациентов, перенесших COVID-19, могут развиться психологические, физические и когнитивные нарушения. Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предложена следующая классификация: [2]

Острая фаза COVID-19	Симптомы COVID-19 в течение четырех недель от начала заболевания
Пост-COVID-состояния	Широкий спектр симптомов (физических и психических), которые развиваются во время или после COVID-19 и продолжаются ≥2 месяцев (т. е. 3 месяца с момента возникновения) и не объясняются другим альтернативным диагнозом
Примечание: стадии отражают процесс симптоматического выздоровления и не связаны с активностью вирусной инфекции

Таким образом, вводится новый термин: «постковидные состояния» или «пост-острые последствия SARS-CoV-2».
Процесс восстановления после COVID-19 непрерывен. На ранних этапах развития COVID-19 лечение сосредоточено на терапии острых осложнений, ассоциированных с COVID-19, в то время как после острой фазы COVID-19 некоторым пациентам требуется лечение возникших или стойких симптомов. Общепринятых клинических диагностических критериев «длительного COVID» не существует. Однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра добавлен отдельный код:
U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное.
Этот необязательный код позволяет установить связь с COVID-19. [3]
Симптомы постковидных состояний могут влиять на функциональные возможности пациентов. Например, в проспективном исследовании в среднем в течение шести месяцев наблюдали за 177 пациентами (16 стационарных и 161 амбулаторных пациентов) с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2. У 19% амбулаторных пациентов были отмечены от одного до двух стойких симптомов через шесть месяцев, у 14% ≥3 стойких симптомов, а 29% сообщили о снижении качества жизни. Наиболее частыми стойкими симптомами были утомляемость, потеря обоняния и вкуса, а также одышка. [4] В швейцарском исследовании, объединившем 410 амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания, 39% пациентов сообщили о стойких симптомах через семь-девять месяцев после острой фазы COVID-19 Наиболее частыми симптомами были утомляемость (21%), потеря вкуса или запаха (17%), одышка (12%) и головная боль (10%). [5] В другом исследовании почти 40% пациентов не могли вернуться к нормальной повседневной активности через 60 дней после выписки из больницы [6]. Итальянское исследование, в котором наблюдали за 143 пациентами с COVID-19 через 7 недель после выписки из стационара, обнаружило, что 53% пациентов сообщают об усталости, 43% - об одышке и 27% о боли в суставах. [7] По данным британского исследования в течение шести недель после выписки клинически значимое снижение качества жизни согласно опроснику EQ5D наблюдалось у 68,8% пациентов в группе интенсивной терапии и у 45,6% пациентов в больничных палатах без интенсивной терапии. [8]
Поскольку пациенты имеют разную степень нарушений после перенесенного заболевания, необходимо разрабатывать индивидуальные планы реабилитации постковидного синдрома в соответствии с возрастом, полом, образом жизни, увлечениями, профессией и физическим состоянием пациентов.

Скрыть...

В Европе общее число смертей и лет жизни с поправкой на инвалидность из-за падений неуклонно росло с 1990 г. [5]. В рамках исследования Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) сообщалось, что в 2017 г. в результате падений суммарно потеряно почти 17 млн лет человеческой жизни [3]. Связанные с этим социальные и экономические последствия весьма существенны. В странах с высоким уровнем дохода примерно 1% расходов на здравоохранение приходится на затраты, связанные с падением [6]. При этом количество падений и связанных с ними травм, вероятно, будет и дальше увеличиваться [7, 8], отчасти из-за увеличения числа пожилых людей, но также и вследствие растущей полиморбидности, полипрагмазии и ослабления стареющего организма. Условия жизни также влияют на частоту падений: эти показатели выше у пожилых, проживающих в домах престарелых или находящихся в стационаре [9].

Группа разработчиков The World Falls Guidelines (WFG) собрала 96 экспертов из 39 стран, а также представителей 36 научных и академических обществ. Эксперты пришли к следующим выводам.

1. Население земного шара стареет, и падения и связанные с ними травмы становятся все более распространенным явлением, что делает их профилактику и лечение важнейшей глобальной проблемой.
2. Многие падения можно предотвратить. Профилактика падений и травм требует междисциплинарного подхода.
3. Коммуникация с пожилыми людьми играет важную роль в предотвращении падений и травм: понимание их убеждений, взглядов и страхов в отношении падений и их лечения имеет решающее значение для успешной терапии и профилактики.
4. Управление факторами риска падений (например, устранение проблем с походкой и равновесием) непосредственно отражается также на физическом и психическом здоровье, качестве жизни.
5. Все пожилые люди, находящиеся в домах престарелых и стационарах, должны рассматриваться как лица высокого риска, поэтому необходимо найти возможность проведения стандартной комплексной оценки состояния больных с последующим проведением многоступенчатой профилактики.
6. Добавки витамина D для предотвращения падений следует назначать тем, кто подвержен риску дефицита витамина D.

Диагностические пороги уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [11]

Уровень витамина D	Единицы измерения
	нг/мл	нмоль/л
Выраженный дефицит	<10	<25
Дефицит	<20	<50
Недостаточность	20–30	50–75
Адекватное содержание	30–100	75–250
Токсический уровень	>150	>375

Международные эксперты условно разделяют пожилых больных на три типа:

• с низким риском падений – им следует начать профилактику падений и приступить к занятиям физическими упражнениями для общего укрепления здоровья;
• со средним риском падений – в дополнение к указанному выше следует назначить специальные физические упражнения или выписать направление к физиотерапевту для улучшения равновесия и мышечной силы, а также для снижения риска падения;
• с высоким риском падений – следует провести многофакторную оценку риска падений для разработки индивидуального подхода.

Беседа с пожилыми пациентами с повышенным риском падений

Клиницисты должны регулярно спрашивать о фактах падений у пожилых пациентов, поскольку часто люди сами не рассказывают о подобных инцидентах. Пожилых людей, по какой-либо причине обращающихся за медицинской помощью, следует спрашивать по крайней мере один раз в год, падали ли они один или несколько раз за последние 12 мес, расспрашивать о частоте, контексте, тяжести и последствиях любого падения. Дополнительно стоит расспросить, испытывал ли пациент головокружение, терял ли сознание и происходили ли какие-то нарушения походки или равновесия. Также важно выяснить, испытывают ли пациенты какие-либо опасения по поводу даже теоретической возможности падения. Но важно отметить, что клиницисты не могут полагаться исключительно на ответы пожилых людей, сообщающих о падениях, поскольку исследования показывают, что многие самостоятельно не говорят об этом по целому ряду причин [12]. Это особенно верно для мужчин, менее 1/3 которых в принципе не поднимают эту тему, если их не спросить напрямую [13].
Если ответ на какой-либо вопрос положительный, пациенту следует провести объективную оценку походки и равновесия для выявления уровней риска. В частности, если пожилой пациент получил травму, требующую медицинского (в том числе хирургического) вмешательства, сообщил о повторяющихся падениях (2 и более) в течение предыдущих 12 мес, хотя бы раз был не в состоянии самостоятельно подняться с пола, по крайней мере в течение 1 ч, то нужно учитывать, что у него могла наступить кратковременная потеря сознания, поэтому больного необходимо отнести к третьей категории – с высоким риском падений. Такой опрос можно проводить в группе пожилых людей, которые обращаются в скорую или неотложную помощь или поликлинику [14, 15], например из-за травмы, связанной с падением, а также у пожилых, чье падение было спровоцировано острым заболеванием, например инфекцией [16, 17].
Помимо доверительной беседы с пациентом и тщательного сбора анамнеза важным становятся тесты, использование которых в клинической практике позволяет выявлять людей с высоким риском падений: в частности, тест «Обычная скорость ходьбы», тест «Встань и иди» и краткий комплекс тестов для оценки физической формы (ККТ ОФФ, The short physical performance battery, SPPB). Функциональные тесты направлены на оценку баланса, походки, силы и выносливости [11].
Многие пожилые люди не знают о причинах падений и о том, как наилучшим образом свести к минимуму вероятность будущих эпизодов [18–22]. Искренний интерес к здоровью пожилого человека поможет не только собрать полный анамнез жизни и заболеваний пациента, но и создать теплые отношения для повышения комплаенса со стороны больного. Важно выявить соматические причины и факторы риска падений: сердечно-сосудистые заболевания (ортостатическая гипотензия, вазовагальный синдром, гиперчувствительность каротидного синуса, брадиаритмии, предсердные и желудочковые тахиаритмии), головокружения, ухудшение зрения и слуха, когнитивные нарушения и деменция, недержание мочи, болевой синдром, депрессии и по возможности их устранить.

Подготовлено по статье Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing 2022; 51 (9): afac205. DOI: 10.1093/ageing/afac205

Скрыть...

Рис. 1. Обмен железа в организме взрослого человека.

Дефицит железа поражает большую часть населения мира, особенно женщин детородного возраста, детей и людей, живущих в странах с низким и средним уровнем дохода. Причинами состояния могут быть [2,3]:

недостаточное поступление железа с пищей;

нарушение всасывания железа;

кровопотеря или потеря железа в организме с мочой;

хроническое кровотечение;

повышенная потребность в железе.

Пациенты с железодефицитной анемией могут сообщать о следующем: [4]

• Усталость и снижение способности выполнять обычную работу;
• Судороги в ногах при подъеме по лестнице;
• Плохая успеваемость на учебе;
• Непереносимость холода;
• Сниженная устойчивость к инфекции;
• Синдром беспокойных ног;
• Измененное поведение (например, синдром дефицита внимания);
• Ухудшение симптомов сопутствующих заболеваний сердца или легких;
• Извращение вкуса, пикацизм.

Результаты медицинского осмотра, на которые следует обратить внимание: [5]

• Бледность/атрофия слизистых оболочек, сухость кожи;
• Ложкообразная форма ногтей по типу часовых стекол (койлонихия);
• Блестящий язык с атрофией сосочков языка, может сопровождаться болью в языке;
• Трещины в уголках рта (угловой стоматит);
• Спленомегалия (в тяжелых нелеченых случаях);
• Алопеция (в тяжелых нелеченых случаях).

Лабораторная диагностика включает в себя следующие исследования: [6,7]

Обязательные диагностические исследования	Дополнительные диагностические исследования
Общий анализ крови (ОАК);	Оценка гемосидеринурии, гемоглобинурии и легочного гемосидероза;
Мазок периферической крови;	Электрофорез гемоглобина и измерение гемоглобина А2 и фетального гемоглобина;
Сывороточное железо (10,7-32,2 мкмоль/л); Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) (46-90 мкмоль/л); Сывороточный ферритин (11,-306,8 нг/мл);
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах.

Признаки истинной ЖДА: низкий уровень сывороточного ферритина в сочетании с повышенными показателями ОЖСС и трансферрина.

Результаты ОАК при железодефицитной анемии включают следующее: [8]

• Низкий средний объем эритроцита (MCV);
• Низкая средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC);
• Повышенное количество тромбоцитов (>450 000/мкл) во многих случаях;
• Нормальное или повышенное количество лейкоцитов в крови.

Результаты периферического мазка при железодефицитной анемии, следующие: [9]

• Эритроциты являются микроцитарными и гипохромными в хронических случаях.
• Тромбоциты обычно увеличены.
• В отличие от талассемии клетки-мишени обычно отсутствуют, а анизоцитоз и пойкилоцитоз не отмечаются.
• В отличие от нарушений гемоглобина С, внутриэритроцитарные включения не наблюдаются.
• Спленомегалия (в тяжелых нелеченых случаях);

Результаты исследований железа: [10]

• Низкий уровень сывороточного железа и ферритина при повышенной ОЖСС является диагностическим признаком дефицита железа
• Нормальный уровень ферритина в сыворотке крови можно наблюдать у пациентов с дефицитом железа и сопутствующими заболеваниями (например, гепатит или анемия хронических заболеваний).

Дифференциальная диагностика анемического синдрома: [11]

• Анемия при хронических заболеваниях;
• Гемоглобинопатия S-C;
• Талассемия;
• Отравление свинцом;
• Микроцитарные анемии;
• Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов рекомендуют начинать лечение железодефицитной анемии с одной таблетки сульфата железа, фумарата или глюконата в день. При наличии непереносимости, пациент может принимать по одной таблетке через день или обратиться к врачу для назначения альтернативного препарата железа [12-15].

Этапы лечения	Терапевтическая тактика
Купирование анемии	Максимальные дозы препаратов железа (2-валентное железо 100-300 мг в сутки) до нормализации гемоглобина
Терапия насыщения	Половинные дозы препаратов железа от 2-3 до 6-12 мес (до купирования тканевого дефицита железа)
Профилактика рецидива	Прерывистая по 6-7 дней в месяц препаратами железа в максимальной дозе

Скрыть...

По мере расширения диагностических возможностей и продолжительности жизни увеличивается и распространенность анемии среди пожилых людей. Этиология оказывает непосредственное влияние на возможности терапии и качество жизни этих пациентов. В случае, когда этиология не установлена, она классифицируется как анемия неясной этиологии или клональная цитопения неопределенного значения [2]. Основная причина анемии остается невыясненной в 30% случаев, и большая часть необъяснимой цитопении может быть связана с миелоидными новообразованиями. Анемия у пожилых людей ассоциирована с худшими когнитивными и функциональными исходами и повышенной смертностью.

Крупные проспективные исследования показали, что общая распространенность анемии среди пожилых людей составляет 10-24%. Анемия является одним из основных состояний пожилых стационарных пациентов с распространенностью 40%, чаще всего в домах престарелых (47%). Распространенность ее увеличивается с возрастом, до 50% у мужчин старше 80 лет, как стационарных, так и амбулаторных [3].

Анемия ассоциирована с широким спектром клинически значимых состояний; следовательно, выявление даже легкой анемии имеет решающее значение.

Низкий уровень гемоглобина представляет собой фактор риска:

Наличие анемии ассоциировано с частыми госпитализациями [11] и более длительным пребыванием в стационаре [8], в связи с чем был сделан вывод, что анемия является маркером смертности [12].

Исходя из физиологических представлений, основные заболевания можно классифицировать как анемию, обусловленную хроническими воспалительными заболеваниями (особенно вследствие ХБП), недостаточность питания и клональное кроветворение неопределенного потенциала. Примечательна недостаточная продукция эритропоэтина (ЭПО), что обычно наблюдается у пациентов с ХБП; однако она может наблюдаться у пациентов с нормальной функцией почек, что является ключевым фактором у пациентов с клональной цитопенией неопределенного значения [13]. У пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями может наблюдаться повышенная продукция гепсидина печенью, что приводит к снижению эритропоэза и захвата железа в ретикулоэндотелиальной системе. Другой отличительной чертой является повышенный эриптоз. Схематично возможные механизмы Возможные механизмы анемии у пожилых людей изображены на рисунке 1.

Рис. 1. Возможные механизмы анемии у пожилых людей.

У пожилых пациентов с анемией обязательно предварительное обследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения и дефицита общих факторов, которые могут привести к анемии (B12, фолиевая кислота, железо). Важно помнить, что у трети пациентов с ХБП или хроническими заболеваниями (рак, аутоиммунные заболевания или хронические инфекции) может наблюдаться провоспалительное состояние с недостаточной выработкой ЭПО. Это напрямую связано с повышением уровня гепсидина, важного белка острой фазы, синтезируемого в печени. Присутствие гепсидина приводит к снижению всасывания железа в кишечнике и уменьшению высвобождения железа макрофагами [14].

Диагностические аспекты

Базовое обследование анемии у пожилых пациентов требует исключения наиболее распространенных причин с помощью различных диагностических исследований. Результаты тестов каждого пациента определяют необходимость дополнительных исследований, таких как эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или УЗИ брюшной полости. При наличии дополнительных признаков клонального гематологического заболевания обязательна биопсия и аспирация костного мозга для исключения гематологических заболеваний, включая миелодиспластический синдром [14]. Как и при многих других состояниях, обследование анемии должно определяться ожидаемой продолжительностью жизни пациента; многие авторы считают адекватной аспирацию костного мозга при ожидаемой продолжительности жизни не менее трех месяцев [15].

У пациентов с неизвестной этиологией анемии или многочисленными сопутствующими заболеваниями лечение анемии требует мультидисциплинарного подхода, который дает понимание физиологических изменений в пожилом возрасте. Основная цель лечения – четкое воздействие на качество жизни и безопасность для пациента [14].

Скрыть...

В голландском регистре первичной медико-санитарной помощи усталость была вторым наиболее распространенным симптомом [1]. В канадском исследовании [2] 13,6 % пациентов обратились за консультацией по поводу усталости, а у 6,7 % она была их основной жалобой. Усталость обычно проходит сама по себе и легко объясняется очевидными обстоятельствами, но иногда она возникает в контексте определенных соматических заболеваний, таких как анемия или гипотиреоз, или психических расстройств, таких как депрессия или тревога. Диагноз «синдром хронической усталости» (СХУ) предполагает длительный анамнез и тяжелое течение у больных.
Практикующие врачи первичного звена, к которым обычно в первую очередь обращаются пациенты в связи с усталостью, должны принять решение о виде и объеме диагностических мер, которые следует предпринять. Это вызывает неопределенность, так как лабораторно-инструментальные исследования часто дают отрицательные результаты и, по-видимому, не проясняют основную причину. Для рационального обследования таких пациентов знание вероятности заболевания является важным первым шагом.
Среди основных причин усталости наиболее частым дифференциальным диагнозом была депрессия – 18,5% (ДИ 16,2 – 21,0%). Тяжелые соматические заболевания встречались редко 3,1% (ДИ 2,7–6,7%). Анемия и злокачественные новообразования заняли 2,8% (ДИ 1,6 – 4,8%) и 0,6% (ДИ 0,3 – 1,3%) соответственно. Диагноз СХУ был поставлен менее чем у 2% пациентов. [3]
Исследования показывают, что большинство (около 70%) больных со злокачественными новообразованиями жалуются на утомляемость [4]. Многочисленные исследования указывают на сильную связь между психическими расстройствами и утомляемостью. Приблизительно 75% людей, страдающих депрессией, указывают на усталость как преобладающую жалобу [5].
Продолжаются споры о том, можно ли рассматривать СХУ как отдельную нозологическую единицу [6]. Британское исследование [7] с большой выборкой из 143 000 пациентов показало распространенность СХУ 0,2%. СХУ — это многогранное заболевание, которое имеет множество симптомов и широкий спектр клинических проявлений. Недостаточное понимание этиопатогенеза СХУ, а также трудности с объективной и количественной оценкой симптомов у пациентов долгое время препятствовали установлению диагноза [8]. Следствием такой проблемы является множество названий, которыми известен СХУ, в том числе аллергический энцефаломиелит, синдром иммунной дисфункции, синдром нейроэндокринной иммунной дисфункции, поствирусный синдром, исландская болезнь, неврастения и болезнь Роял Фри [9].
Диагностические критерии синдрома хронической усталости: [10]

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) считают СХУ диагнозом исключения. Состояниями, которые исключают диагноз СХУ, являются: психические расстройства, такие как депрессия, шизофрения, расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия), биполярное расстройство, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами.

Скрыть...

Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность эндогенных факторов риска развития кардиометаболических заболеваний: повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышение артериального давления (АД), центральное ожирение и нарушенная гликемия натощак / нарушенная толерантность в глюкозе. [1, 2] Каждый кардиометаболический фактор риска независимо увеличивает вероятность развития сахарного диабета и/или сердечно-сосудистых заболеваний, кроме того, известно, что одновременное появление этих взаимосвязанных факторов усугубляет риск. [3] Единого определения МС не существует. В настоящее время существует как минимум 7 альтернативных критериев (WHO - World Health Organization; EGIR - European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATP III - National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; AACE - American Association of Clinical Endocrinologists; IDF - International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома 14 ВНОК») диагностики МС. [4]

ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ:

Центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ:

• артериальная гипертония (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.);
• повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л);
• снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПНП;
• нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность в глюкозе.

Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных.

Адекватная продолжительность сна, то есть количество времени, проведенного во сне в течение суток для поддержания здоровья, колеблется от 7 до 9 часов для взрослых. [5] В исследовании NHANES 2013–2014 гг. изучалась связь между продолжительностью сна и тяжестью МС (критерии ATP III). В этом исследовании люди, спящие от 7 до 7,5 часов в сутки, показали самый низкий риск МС. В U-образной ассоциации между продолжительностью сна и МС те, кто спал менее 7 часов или более 7 часов, подвергались более высокому риску, чем те, кто спал 7 часов. [6]

Социальный джетлаг – это несоответствие между циркадной системой человека и его фактическим временем сна и бодрствования из-за социальных требований. Это несоответствие возникает из-за различий, обусловленных графиком сна и бодрствования в рабочие дни и в зависимости от предпочтений в выходные дни. [7] В популяционной когорте населения Нидерландов среди лиц моложе 61 года социальное нарушение часовых поясов ≥ 2 часов было ассоциировано с повышенным риском МС (критерии ATP III) и сахарного диабета/преддиабета (коэффициент распространенности 2,13, 95% ДИ 1,3–3,4 и 1,75 95% ДИ 1,2–2,5 соответственно) после поправки на пол, статус занятости и уровень образования. [8] Исследование 447 взрослых в США показало, что социальный джетлаг ассоциирован с большей резистентностью к инсулину и ожирением, а также с более низким уровнем ЛПВП, более высоким уровнем ТГ и более высоким уровнем инсулина в плазме натощак (все значения p <0,05). [7]
Многочисленные перекрестные исследования показали значительную взаимосвязь между бессонницей и МС. В одной из работ исследователи оценили взаимосвязь между бессонницей и МС (критерии ATP III) среди 830 взрослых людей среднего возраста (50–64 года) из Швеции, из которых 12,4% страдали бессонницей, определяемой индексом тяжести бессонницы ≥ 15. [9] В нескольких перекрестных исследованиях изучалась взаимосвязь между конкретными симптомами бессонницы (т. е. трудности с засыпанием, проблемы с поддержанием сна, раннее утреннее пробуждение) и МС. В популяционной выборке из Тайваня (N = 4197) трудности с засыпанием (ОШ 1,24, 95% ДИ 1,01–1,51) и трудности с поддержанием сна (ОШ 1,28, 95% ДИ 1,02–1,61) были ассоциированы с МС (IDF и критерии AHA/NHLBI) после учета продолжительности сна. [10] Среди пожилого населения в возрасте 65 лет и старше во Франции (N = 6354), трудности с поддержанием сна были независимо ассоциированы с МС (критерии ATP III) (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,06-1,43) и центральным ожирением (ОШ 1,20, 95% ДИ 1,06-1,36). [11]

МС и нарушения сна имеют много общих фенотипических характеристик и факторов риска, включая повышенную распространенность среди людей среднего и пожилого возраста, ожирение с центральным ожирением, гипертензию, дислипидемию и гипергликемию.

Скрыть...

После перенесенного COVID-19 фиксируются расстройства астенического (23–48%) и тревожно-депрессивного (12–26%) спектра. После выздоровления частота выявления депрессивных и тревожных расстройств у пациентов составляет сразу после выписки 14,9–30,4%, а спустя 6 мес — 17–23%. Вместе с тем усиление симптомов астении (неврастении) происходит у 63% пациентов и у многих больных может присоединяться инсомния (26%), стрессовое расстройство (30%) – так формируется клиническая картина посткоронавирусного синдрома [1].

Характерные симптомы астении:

• Повышенная утомляемость.
• Повышенная возбудимость, сменяющаяся слезливостью.
• Неустойчивое настроение.
• Гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов).
• Головные боли.
• Расстройства сна (постоянная сонливость или упорная бессонница).
• Вегетативные нарушения.
• Изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления.
• Ощущение истощения после минимальных усилий в сочетании с не менее чем двумя из перечисленных жалоб:
  • мышечные боли;
  • головокружение;
  • головная боль напряжения;
  • нарушения сна;
  • неспособность расслабиться;
  • раздражительность;
  • диспепсия.

Больные, перенесшие COVID-19, жалуются на повышенную возбудимость или нервозность с предчувствием надвигающейся опасности, раздражительность и гневливость, бессонницу и ночные кошмары, переедание, гетеротематические страхи [3]. При прогрессировании неврологических расстройств пациенты рассказывают о чувстве беспомощности, одиночества и подавленности из-за изоляции, изменения своих привычек и образа жизни, а также о чувстве вины и стыда из-за того, что «выжили», «заразили других» или «не смогли помочь», растерянности, социальной или коммуникативной замкнутости, «эмоциональном оцепенении» [4].

Предполагается, что в патогенезе астенического синдрома участвуют следующие процессы [5]:

1. активация перекисного окисления липидов, которая способствует накоплению свободных радикалов и гидроперекисей в ткани мозга и крови, малонового диальдегида в крови;
2. активация анаэробных путей метаболизма в ткани мозга и мышцах в результате тканевой гипоксии;
3. нейромедиаторные нарушения, которые развиваются в результате ослабления функций биогенных аминов норадренергической, дофаминергической и серотонинергической систем в структурах ретикулярной активирующей системы мозга и лимбической систем. Это приводит к разобщению нейрофункциональных связей с гиппокампом — центром регуляции когнитивных процессов и эмоциональных реакций.

Принципы лечения астении [5]

Специалисты включают в комплексную терапию физическую нагрузку и психотерапию, считая эти мероприятия довольно эффективными. Разнообразие фармакотерапевтических методов довольно велико:

• психотропные (преимущественно антидепрессанты) препараты;
• ноотропы;
• антиастенические препараты;
• иммуномодулирующие средства;
• транквилизаторы;
• препараты с антистрессовым и адаптогенным эффектами;
• общеукрепляющие и витамины, макро- и микроэлементы.

При выборе препаратов клиницист должен учитывать коморбидные состояния пациента, возможность лекарственного взаимодействия назначаемых препаратов, а также комплаенс пациента прописанному лечению и динамику эффективности проводимого лечения. В условиях каких-либо ограничений, распространяющихся на очный визит пациента, достойной альтернативой может стать использование телемедицинских технологий на основе онлайн-консультирования посредством аудио- или видеосвязи.

Скрыть...

Основная причина развития синкопального состояния – это снижение системного АД, которое способствует ухудшению церебрального кровотока. Системное АД падает в двух случаях [2]:

1. Низкое общее периферическое сопротивление:
   1. снижение рефлекторной активности, приводящее к вазодилатации из-за снижения тонуса сосудов, вызванного активностью симпатической нервной системы;
   2. функциональное расстройство;
   3. структурное повреждение вегетативной нервной системы, сопровождающееся развитием лекарственной, первичной или вторичной вегетативной дисфункции.
2. Снижение сердечного выброса:
   1. рефлекторная брадикардия, приводящая к развитию кардиоингибиторного рефлекторного синкопе;
   2. различные сердечно-сосудистые заболевания: нарушения ритма сердца, структурное поражение сердечно-сосудистой системы, включая тромбоэмболию легочной артерии и легочную гипертензию;
   3. неадекватный венозный возврат вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности;
   4. изменение сердечного выброса вследствие хронотропной или инотропной несостоятельности из-за автономной дисфункции.

Классификация синкопе [2]

1. Рефлекторные синкопе:
   1. вазовагальные:
      – ортостатические ВВС: в положении стоя, реже в положении сидя;
      – эмоциональный стресс: страх, боль (соматическая или висцеральная), выполнение инструментальных вмешательств, боязнь крови;
   2. ситуационные:
      – мочеиспускание;
      – стимуляция желудочно-кишечного тракта (глотание, акт дефекации);
      – кашель, чиханье;
      – постнагрузочные;
      – другие (например, смех, игра на духовых инструментах);
   3. синдром каротидного синуса;
   4. неклассические формы (без продромов и/или без явных триггеров и/или атипичные проявления).
2. Синкопе вследствие ОГ:
   Необходимо помнить, что гипотензия может усиливаться при задержке жидкости в венозной системе на фоне физических нагрузок (нагрузочная), после приема пищи (постпрандиальная гипотензия) и после длительного пребывания в положении лежа (детренированность).
   1. лекарственная ОГ (наиболее частая причина ОГ), например при приеме вазодилататоров, диуретиков, фенотиазина, антидепрессантов;
   2. уменьшение объема циркулирующей крови: кровотечение, диарея, рвота и др.;
   3. первичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ): идиопатическая вегетативная дисфункция, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви;
   4. вторичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ): сахарный диабет, амилоидоз, повреждения спинного мозга, аутоиммунная вегетативная нейропатия, паранеопластическая вегетативная нейропатия, почечная недостаточность.
3. Кардиальные синкопе
   1. нарушения ритма как первичная причина;
   2. брадикардии:
      – дисфункция синусового узла (включая синдром тахи-бради;)
      – нарушение атриовентрикулярного проведения;
   3. тахиаритмии:
      – суправентрикулярные;
      – желудочковые;
   4. структурное поражение сердца:
      – аортальный стеноз;
      – острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда;
      – гипертрофическая кардиомиопатия;
      – внутрисердечные новообразования (миксома сердца, другие опухоли, др.);
      – заболевания перикарда/тампонада сердца;
      – врожденные аномалии коронарных артерий;
      – дисфункция протеза клапана сердца;
   5. кардиопульмональная патология и патология сосудов:
      – тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
      – острое расслоение аорты;
      – легочная гипертензия.

Алгоритм первичного обследования пациента с обмороком [3]

• Тщательный сбор анамнеза
• Физикальное обследование, включая измерение АД в положении стоя 
• ЭКГ

Цель – получить ответы на ключевые вопросы:

1. Пациент перенес именно синкопальное состояние?
2. Установлен ли этиологический фактор?
3. Какие данные указывают на высокий риск сердечно-сосудистых событий или смерти?

На основании полученных данных могут быть проведены дополнительные исследования.

• При подозрении на синдром каротидного синуса – провоцирующая проба с массажем каротидного синуса у пациентов старше 40 лет.
• При подозрении на заболевание сердечно-сосудистой системы – эхокардиография.
• При подозрении на аритмию – немедленное ЭКГ-мониторирование.
• Если обмороки возникают при переходе в положение стоя или предполагается рефлекторный механизм – ортостатическая проба (переход из положения лежа в положение стоя и/или тилт-проба).

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний с некоторыми другими [4]

• Обморокоподобные пароксизмы

Могут быть началом эпилепсии, что можно установить, как правило, только ретроспективно при присоединении развернутых общесудорожных пароксизмов. Больные внезапно теряют сознание и даже не успевают сесть или позвать на помощь, падают, получают различные травмы. Характерна бледность кожи, акроцианоз, потливость, частое дыхание, тахикардия; АД может как повышаться, так и понижаться. Иногда во время приступа встречается недержание мочи, прикусывание языка. В постсинкопальном периоде возможны головная боль, адинамия, сонливость, хотя он может отсутствовать в принципе. Иногда наблюдается амнезия отдельных приступов. Необходимо проведение электроэнцефалографии, хотя отсутствие эпилептической активности не исключает эпилептической природы пароксизма – в любом случае, диагностический поиск стоит продолжить.

• Гипогликемические состояния

Обычно развиваются у больных сахарным диабетом. Потере сознания предшествуют введение инсулина, недостаточный прием пищи, возбуждение, чувство голода, нарастающая слабость. Характерным признаком является выраженная потливость. Частота сердечных сокращений и АД не меняются. После выведения из гипогликемического состояния сохраняется оглушенность.

• Истерические припадки

Развиваются у пациентов, с молодости отличающихся демонстративным стилем поведения. Припадки возникают по конкретному поводу, всегда происходят при свидетелях и могут быть весьма продолжительными. Больные падают плавно, мягко, поэтому травм практически не бывает. Во время припадка цвет кожи и слизистых оболочек не изменяется, стабильным остается АД, веки сжаты, нет брадикардии или артериальной гипотензии. Приступ сопровождается стонами, вычурными позами, судороги отсутствуют.

Примечание. АД – артериальное давление, ВВС – вазовагальные синкопе, ОГ – ортостатическая гипотензия, ЭКГ – электрокардиография.

Скрыть...

Острый бронхит
Острый бронхит определяется как острое заболевание, характеризующееся кашлем, выделением мокроты, свистящим дыханием, одышкой и дискомфортом в груди.
При обследовании пациента с подозрением на острый бронхит важно исключить пневмонию. Ее следует заподозрить при наличии тахикардии, тахипноэ, лихорадки, низкого насыщения кислородом или боли в груди. Также важно помнить, что у 19% пациентов с единичным эпизодом острого бронхита впоследствии выявляется бронхиальная астма. При остром бронхите дополнительные тесты (рентгенография грудной клетки, оценка уровня прокальцитонина или посев мокроты) обычно не проводятся. Тестирование на коронавирус SARS-CoV-2 в настоящее время показано всем пациентам с острыми респираторными заболеваниями.
В научных работах зафиксировано отсутствие разницы в улучшении клинической картины у пациентов, получавших антибиотики и плацебо. Противомикробная терапия не показана пациентам с нормальным иммунитетом, поэтому следует избегать назначения антибиотиков всем подряд, в большинстве случаев назначения этой группы препаратов пациентам с острыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей не обоснованы. В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность и безопасность использования ингаляционных бронхолитиков, ингаляционных или системных кортикостероидов при остром бронхите. При подозрении на грипп или уже подтвержденном диагнозе показано противовирусное лечение пациентам с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания и высоким риском осложнений.

Внебольничная пневмония
Внебольничной пневмонией (ВП) чаще болеют мужчины и люди старшего возраста. С ВП как правило ассоциируют ХОБЛ и сердечную недостаточность. Причинами смерти при ВП могут стать сахарный диабет, онкологические и неврологические заболевания и застойная сердечная недостаточность.
У пациентов с ВП часто наблюдается комбинация следующих симптомов: кашель, выделение мокроты, одышка, плевритная боль в груди, лихорадка и хрипы при аускультации легких. Наиболее распространенным респираторным симптомом является кашель (86%), за которым следуют одышка (72%), выделение мокроты (64%) и плевритная боль в груди (46%). Наиболее распространенные симптомы, не связанные с дыхательной функцией, – это усталость (91%), лихорадка (91%) и озноб (73%). К другим симптомам относят тахипноэ (49%), тахикардию (41%) и гипертермию (34%). У пожилых пациентов может развиваться нетипичная клиническая картина: они часто не сообщают о боли в груди или одышке, но чаще наблюдается тахипноэ.
Проведение рутинной рентгенографии грудной клетки у каждого пациента, обращающегося в клинику с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей, не оправдано, у большинства из этих больных пневмонии нет. Рентгенография грудной клетки должна быть проведена тем пациентам, у которых велика вероятность пневмонии. Рентгенограмма может иногда предоставлять ценную информацию о тяжести пневмонии, например, при наличии плеврального выпота или двусторонних инфильтратов. УЗИ легких может стать важным инструментом визуализации для проведения дифференциальной диагностики заболеваний легких.
Обычный посев мокроты у пациентов с ВП в большинстве случаев не позволяет установить этиологию заболевания. В амбулаторных условиях посев мокроты можно выполнять в отдельных случаях в зависимости от таких факторов, как доступность анализа, тяжесть пневмонии, высокая вероятность высевания аномальных возбудителей и наличие структурных заболеваний легких.
Респираторные бактерии (типичные и атипичные) и вирусы – это основные категории патогенов, вызывающих ВП. В исследованиях показано, что атипичные патогенные микроорганизмы были выявлены у 22–31% пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях. К атипичным патогенам, вызывающим ВП, относят Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, к типичным – Streptococcu pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Enterobacteriaceae (например, Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus mirabilis и Morganella morganii). Среди организмов, обычно вызывающих ВП, S. pneumoniae и H. influenzae могут быть устойчивы к противомикробным препаратам, в частности, повсеместное использование антибиотиков привело к повышению устойчивости H. influenzae к β-лактамным антибиотикам.
Микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, включая Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия, и метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), были выявлены у 3,3–6,0% пациентов с ВП, нуждающихся в госпитализации. Как указано в рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний и Американского торакального общества (IDSA/ATS) 2019 г., пациенты с ВП, причиной которой становятся P. aeruginosa и MRSA, должны быть госпитализированы.
IDSA/ATS рекомендуют амоксициллин или доксициклин в качестве препаратов первого выбора для амбулаторного лечения ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний. Монотерапия макролидами возможна только в том случае, если устойчивость S. pneumoniae к ним составляет менее 25%. У пациентов с сопутствующими заболеваниями рекомендуется комбинированная терапия амоксициллином/клавуланатом и макролидом или монотерапия респираторными фторхинолонами.

Обострение ХОБЛ
Обострение ХОБЛ определяется как «устойчивое ухудшение состояния пациента с ХОБЛ, которое начинается остро и требует пересмотра получаемого лечения». Таким образом, отличительной чертой обострения является необходимость назначения дополнительной терапии. Обычно у пациентов наблюдается один или комбинация таких симптомов, как появление гнойной мокроты или увеличение количества мокроты, свистящего дыхания и стеснения в груди, усиление одышки. При легком обострении пациенты обычно не нуждаются в дополнительной медицинской помощи. При умеренном течении пациентам требуется медицинская помощь (необходимо вызвать врача), при тяжелом – пациенты нуждаются в госпитализации.
Состояния, с которыми нужно дифференцировать обострение ХОБЛ, включают сердечную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии. Особого внимания требует появление или обострение астмы у некоторых пациентов с ХОБЛ. Сердечная недостаточность в анамнезе, пароксизмальная ночная одышка, дополнительный тон сердца, вздутие яремных вен, хрипы, картина легочного венозного застоя на рентгенограмме грудной клетки, наличие фибрилляции предсердий на электрокардиограмме и повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида могут указывать на сердечную недостаточность у пациентов с одышкой.
В слизистой оболочке бронхов у пациентов с ХОБЛ отмечается повышение количества Т-лимфоцитов и макрофагов. Колонизация бактериальными патогенами дыхательных путей провоцирует повышение уровня интерлейкина-8 и ухудшение респираторных симптомов. Во время обострения увеличивается количество воспалительных клеток (лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов) и повышаются уровни цитокинов, катионного белка эозинофилов и эластазы нейтрофилов в мокроте. Увеличиваются и уровни лейкотриена B4 в мокроте, фактора некроза опухоли α и интерлейкина-8, а также усиливается экспрессия гена эпителиального аттрактанта нейтрофилов-78. У пациентов с обострением ХОБЛ снижается антиоксидантная способность, тогда как концентрация продуктов окисления увеличивается. Фундаментальные исследования показали, что измененная микробиота также вызывает воспаление легочных структур. Кроме того, было показано, что бактериальная нагрузка коррелирует с воспалением дыхательных путей и клинической картиной.
Респираторные вирусы (риновирус, грипп, парагрипп, аденовирус, коронавирус и метапневмовирус) примерно в 50% случаев провоцируют обострение ХОБЛ. Типичные бактерии, выявляемые в 24–42% случаев обострений, – это M. catarrhalis, H. influenzae и S. pneumoniae. По мере увеличения тяжести ХОБЛ пациенты подвергаются более высокому риску заражения P. aeruginosa.
Бактериальные патогены часто можно выявить в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ и в стабильной фазе заболевания. Это открытие ставит под сомнение патогенную роль бактерий в обострении ХОБЛ. Однако молекулярный анализ показывает, что обострения часто связаны с новыми штаммами бактериальных патогенов.
Критерии госпитализации включают изменение психического статуса, заметное усиление одышки, тахипноэ, усиление гипоксии или гиперкапнии, неадекватный ответ на амбулаторное лечение и отсутствие условий для амбулаторного лечения. Факторы, которые необходимо учитывать при принятии решения о госпитализации пациента, включают наличие сопутствующих заболеваний, основную тяжесть ХОБЛ, историю предыдущих госпитализаций по поводу обострений, необходимость домашней кислородотерапии и приверженность лечению.
Фармакологическое лечение обострения ХОБЛ включает назначение бронхолитиков короткого действия, системных глюкокортикоидов и антибиотиков. Антибиотики, скорее всего, будут эффективны у пациентов с тяжелыми обострениями, нуждающихся в госпитализации. У амбулаторных пациентов с обострением легкого и среднего течения антибиотики оказывают умеренное влияние на скорость выздоровления. Основные симптомы, указывающие на необходимость применения антибиотиков при обострении ХОБЛ, – усиление одышки, объема мокроты и появление гнойной мокроты. Таким пациентам как раз и показаны антибиотики.
Лечение системными глюкокортикоидами приводит к улучшению эффективности терапии и снижению частоты рецидивов. Клиническое исследование продемонстрировало, что 5-дневный курс преднизолона не уступает 14-дневному курсу. Небулизированный будесонид можно считать альтернативой системным глюкокортикоидам с многообещающими результатами у госпитализированных пациентов, но перед рутинным назначением необходимо провести дополнительные исследования.

Таким образом, при амбулаторном ведении пациентов с респираторными инфекциями важно проводить комплексную клиническую оценку ситуации для постановки точного диагноза, учитывать сообщения местной эпидемиологической службы о циркулирующих патогенах, оценивать тяжесть заболевания и необходимость госпитализации и разумно использовать противомикробные препараты.

 

Подготовлено по материалу: Cavallazzi R, Ramirez JA. How and when to manage respiratory infections out of hospital. Eur Respir Rev 2022; 31 (166): 220092. DOI: 10.1183/16000617.0092-2022. PMID: 36261157; PMCID: PMC9724804.

Скрыть...

Патогенез постковидного синдрома до сих пор не выяснен. Некоторые авторы связывают это с иммунной дисрегуляцией, аутоиммунным процессом, персистенцией вируса, длительным повреждением тканей и тромботическими/посттромботическими изменениями, которые сохраняются после острой фазы инфекционного заболевания. Нейротропные и нейроинвазивные свойства SARS-CoV-2 могут объяснить некоторые неврологические симптомы постковидного синдрома (например, потерю обоняния и вкуса). Системная воспалительная реакция на SARS-CoV-2 считается еще одним фактором, приводящим к повреждению центральной и периферической нервной системы и определяющим сохранение неврологических и когнитивных симптомов после перенесенного заболевания.

В 2023 г. польские ученые опубликовали исследование, целью которого стала оценка частоты и корреляции проявлений постковидного синдрома с полом, тяжестью основного заболевания, временем, прошедшим с начала заболевания, среди пациентов, госпитализированных в рамках комплексной программы сердечно-легочной реабилитации после COVID-19.

Исследование было ретроспективным и проходило с июля 2021 г. по апрель 2022 г. Пациенты в возрасте ³18 лет были госпитализированы по показаниям: нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы или опорно-двигательного аппарата, снижение мышечной силы или постоянная одышка. У всех пациентов активный COVID-19 был исключен на основании качественных тестов на наличие антигена SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки.

В работе были проанализированы:

• наличие симптомов постковидного синдрома (усталость/слабость, одышка, кашель, миалгия, боль в груди, учащенное сердцебиение, повышенное/нестабильное артериальное давление, нарушения концентрации/памяти, подавленное настроение/нарушения сна, потеря/ухудшение обоняния, выпадение волос, ухудшение зрения и слуха, головокружение.);
• данные о сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистых, легочных, печеночных, почечных и неврологических заболеваниях, а также диабете);
• переменные данные (возраст, индекс массы тела, переносимость физической нагрузки, исходные спирометрические параметры);
• данные рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии легких, включавшие процент площади поражения легких и наличие паренхиматозных/фиброзных изменений при последующем наблюдении.

 

Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с полом, тяжестью течения острого COVID-19 (стадия I, II, III и IV) и временем, прошедшим с начала заболевания (12–24 нед, >24 нед).

Были получены интересные результаты. Пациенты страдали от 2–10 симптомов постковидного синдрома (в среднем 4,5). Наиболее часто наблюдаемым симптомом длительного COVID-19 была усталость или слабость, о которых сообщили почти все пациенты (469 из 471, т.е. 99,57%); табл. 1. Аналогичный процент пациентов (т.е. 99,36%) сообщили об одышке и миалгии. Исследователи заметили, что миалгия, учащенное сердцебиение, повышенное/нестабильное артериальное давление, нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти, подавленное настроение/нарушения сна, выпадение волос и головокружение встречались значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Остальные симптомы не различались между полами. Женщины сообщили о появлении от 2 до 10 симптомов (в среднем 4,8), в то время как мужчины сообщили о появлении от 2 до 7 симптомов (в среднем 4,1) одновременно.

 

Таблица 1. Частота симптомов постковидного синдрома в зависимости от пола

Симптомы постковидного синдрома	Мужчин (n=202)	Женщины (n=269)
Усталость/слабость, n (%)	201 (99,50)	268 (99,63)
Усталость, шкала Борга (баллы), М±SD	4,41±2,06	4,88±2,08
Одышка, n (%)	201 (99,50)	267 (99,26)
Одышка по шкале Борга (оч.), М±SD	3,29±2,55	3,51±2,62
Кашель, n (%)	15 (7,43)	28 (10,41)
Миалгия, n (%)	192 (95,05)	265 (98,51)
Боль в груди, n (%)	11 (5,44)	17 (6,32)
Учащенное сердцебиение, n (%)	15 (7,43)	50 (18,59)
Повышенное/нестабильное артериальное давление, n (%)	2 (0,99)	12 (4,46)
Нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти, n (%)	100 (49,50)	158 (58,74)
Подавленное настроение/нарушение сна, n (%)	54 (26,73)	105 (39,03)
Потеря/ухудшение обоняния, n (%)	2 (0,99)	8 (2,97)
Выпадение волос, n (%)	2 (0,99)	22 (8,18)
Головокружение, n (%)	22 (10,89)	61 (22,68)
Ухудшение зрения и слуха, n (%)	11 (5,44)	16 (5,95)

 

Распространенность большинства симптомов постковидного синдрома не различалась между группами в зависимости от тяжести острой фазы COVID-19 (табл. 2). Лишь наличие кашля и потери/нарушения обоняния после COVID-19 значительно зависели от тяжести. Кашель был наиболее распространенным симптомом у пациентов с I стадией заболевания (10,26%) и менее распространенным у пациентов с III стадией заболевания (1,49%). Наибольшее число пациентов с I стадией заболевания (3,85%) страдали от потери/нарушения обоняния, в то время как ни у одного из пациентов с III и IV стадиями заболевания не было потери/нарушения обоняния.

 

Таблица 2. Частота зарегистрированных симптомов постковидного синдрома в зависимости от стадии острой фазы заболевания

Симптомы длительного синдрома COVID-19	Стадия I (n=234)	Стадия II (n=151)	Стадия III (n=67)	Стадия IV (n=18)
Усталость/слабость, n (%)	233 (99,57)	150 (99,34)	67 (100,00)	18 (100,00)
Усталость, шкала Борга (баллы), М±SD	4,72±2,07	4,61±2,06	4,78±2,07	4,28±2,56
Одышка, n (%)	231 (98,72)	151 (100,00)	67 (100,00)	18 (100,00)
Одышка по шкале Борга (оч.), М±SD	3,41±2,50	3,54±2,65	3,15±2,70	3,29±3,04
Кашель, n (%)	24 (10,26)	15 (9,93)	1 (1,49)	3 (16,67)
Миалгия, n (%)	230 (98,29)	145 (96,03)	64 (95,52)	17 (94,44)
Боль в груди, n (%)	10 (4,27)	11 (7,28)	5 (7,46)	2 (11,11)
Учащенное сердцебиение, n (%)	25 (10,68)	30 (19,87)	8 (11,94)	2 (11,11)
Повышенное/нестабильное артериальное давление, n (%)	5 (2,14)	7 (4,64)	1 (1,49)	1 (5,56)
Нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти, n (%)	127 (54,27)	87 (57,62)	37 (55,22)	7 (38,89)
Подавленное настроение/нарушение сна, n (%)	91 (38,89)	41 (27,15)	22 (32,84)	5 (27,78)
Потеря/ухудшение обоняния, n (%)	9 (3,85)	1 (0,66)	0 (0,00)	0 (0,00)
Выпадение волос, n (%)	10 (4,29)	12 (8,00)	2 (2,99)	0 (0,00)
Головокружение, n (%)	50 (21,37)	24 (15,89)	8 (11,94)	1 (5,56)
Ухудшение зрения и слуха, n (%)	15 (6,41)	9 (5,96)	3 (4,48)	0 (0,00)

 

Распространенность симптомов постковидного синдрома в зависимости от времени, прошедшего с острой фазы заболевания, показана в табл. 3. Кашель и нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти были единственными двумя симптомами, которые зависели от времени, прошедшем с момента острой фазы заболевания (т.е. 12–24 нед и >24 нед). Кашель чаще всего встречался у пациентов более чем через 24 нед после острого COVID-19 и реже у пациентов через 12–24 нед (11,97% против 5,64% соответственно). Одышка встречалась с той же частотой у пациентов более чем через 24 нед после начала COVID-19 по сравнению с пациентами через 12–24 нед после заражения. Этот факт может свидетельствовать о сохраняющихся посттромботических изменениях, аномалиях паренхимы или развитии поздних легочных осложнений, например, легочного фиброза. Однако ни у одного из пациентов не было отмечено высокого риска легочной гипертензии.

В свою очередь, нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти были наиболее частыми у пациентов через 12–24 нед после заражения (66,15%) и менее частыми у пациентов больше 24 нед (48,29%). В общей сложности у 33,8% пациентов была значительно снижена способность к физической нагрузке.

 

Таблица 3. Частота зарегистрированных симптомов постковидного синдрома в зависимости от времени, прошедшего с острой фазы заболевания

Симптомы длительного синдрома COVID-19	12–24 нед (n=195)	>24 нед (n=234)
Усталость/слабость, n (%)	193 (98,97)	234 (100,00)
Усталость, шкала Борга (баллы), М±SD	4,73±2,59	4,66±2,01
Одышка, n (%)	193 (98,97)	233 (99,57)
Одышка по шкале Борга (оч.), М±SD	3,27±2,59	3,51±2,61
Кашель, n (%)	11 (5,64)	28 (11,97)
Миалгия, n (%)	187 (95,90)	229 (97,86)
Боль в груди, n (%)	9 (4,62)	16 (6,84)
Учащенное сердцебиение, n (%)	21 (10,77)	40 (17,09)
Повышенное/нестабильное артериальное давление, n (%)	5 (2,56)	7 (2,99)
Нарушения концентрации внимания/ухудшение памяти, n (%)	129 (66,15)	113 (48,29)
Подавленное настроение/нарушение сна, n (%)	61 (31,28)	85 (36,32)
Потеря/ухудшение обоняния, n (%)	5 (2,56)	5 (2,14)
Выпадение волос, n (%)	11 (5,67)	9 (3,86)
Головокружение, n (%)	37 (18,97)	41 (17,52)
Ухудшение зрения и слуха, n (%)	11 (5,64)	12 (5,13)

 

Таким образом, симптомы постковидного синдрома чаще встречаются у женщин. Хроническая усталость и одышка не коррелируют с тяжестью острой фазы COVID-19 и, как правило, не проходят после шестимесячного периода восстановления. Интенсивность ощущаемой усталости и одышки кажется непропорционально высокой, что может быть связано с сосуществованием нервно-психических расстройств. Хроническая усталость и одышка значительно влияют на физическую работоспособность выздоравливающих после COVID-19.

 

Источник: Paradowska-Nowakowska E, Łoboda D, Gołba KS, Sarecka-Hujar B. Long COVID-19 Syndrome Severity According to Sex, Time from the Onset of the Disease, and Exercise Capacity-The Results of a Cross-Sectional Study. Life (Basel) 2023; 13 (2): 508. Published 2023 Feb 11. DOI: 10.3390/life13020508

Скрыть...

По классификации различают первичный и вторичный ОА, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА подразделяется на две формы – локальную и генерализованную [2].

При ОА часто поражаются коленные, тазобедренные суставы и суставы кистей.

 

Факторы риска развития ОА

• Ожирение.
• Пожилой возраст.
• Женский пол.
• Предшествующие травматические повреждения суставов.
• Генетическая предрасположенность [1].

Для ОА характерно поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связочного аппарата и мышц [2].

В результате появляются боли, ощущение утренней скованности, отеки, потеря нормальной функции сустава. Уменьшение физической активности, возникающее в связи с функциональным ограничением, существенно снижает качество жизни пациентов [3].

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных клинико-рентгенологического обследования. Классические признаки ОА на рентгенограмме – сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз.

У пациентов старше 40 лет с жалобами на боли в суставах, связанные с физической нагрузкой, при наличии скованности по утрам не более 30 минут (или ее отсутствии), появлении боли и крепитации при пальпации, ограничений движений в суставе при физикальном осмотре (характерные симптомы ОА), диагноз может быть установлен без применения рентгенологического исследования или при отсутствии патологии на рентгенограмме [2, 4].

Лечение ОА

При ОА применяют сочетание нефармакологических и фармакологических методов, а также хирургическое лечение при необходимости.

Большое значение придается информированности пациентов о заболевании, необходимости выполнения физических упражнений и контроля веса. Активное вовлечение пациентов в лечебный процесс повышает приверженность к терапии [2].

Немедикаментозные методы играют важную роль в лечении пациентов с ОА. Согласно современным рекомендациям, физические упражнения под наблюдением специалиста являются одним из основных методов лечения ОА [3–5].

Необходимо предупреждать пациентов, что вначале при выполнении упражнений могут усилиться боли и дискомфорт, но регулярное и длительное их выполнение способствует уменьшению симптомов заболевания, улучшению функции суставов и повышению качества жизни [4].

При ОА коленного и тазобедренного суставов можно рекомендовать ходьбу, езду на велосипеде или велотренажере, силовые упражнения с отягощением или без него, нервно-мышечную тренировку, водные упражнения, гимнастику тайцзы [3].

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности какого-то одного вида физических упражнений при ОА. Рекомендуется назначать упражнения исходя из индивидуальных предпочтений больных и доступности конкретного вида тренировок для них. Считается, что более эффективными будут занятия, выполняемые под контролем специалиста индивидуально или в группах [3]. Тренировки под наблюдением специалиста обеспечивают контроль со стороны инструктора, социальную поддержку и могут повысить приверженность пациентов к регулярному выполнению физических упражнений [4].

Снижение массы тела у пациентов с избыточным весом или ожирением, особенно в сочетании с физическими упражнениями, также способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению функциональной активности суставов. Проведенные исследования показывают, что потеря массы телана 1% снижает риск замены коленного сустава на 2% и тазобедренного сустава на 3% [2, 6].

Методы физиотерапии, совместно с физическими упражнениями и мероприятиями по снижению массы тела, также могут применяться для лечения пациентов с ОА. Но нет убедительных данных, подтверждающих эффективность того или иного метода физиотерапевтического лечения при ОА [3].

Вспомогательные средства для ходьбы

Рекомендовано применение трости пациентам с ОА коленных или тазобедренных суставов, наколенников – при ОА коленных суставов. Данные средства помогают пациентам передвигаться без посторонней помощи, уменьшают нагрузку на пораженный сустав, способствуют снижению болевых ощущений. При ОА суставов кисти рекомендовано ношение ортезов. Пациентам с ОА коленного или тазобедренного суставов может быть рекомендовано ношение ортопедической обуви или стелек. На сегодняшний день нет достаточных доказательств в пользу какого-либо типа обуви или стелек [3–5].

Медикаментозное лечение

При ОА коленных суставов рекомендовано применение местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При ОА тазобедренных суставов и суставов кисти отмечается снижение эффективности данных препаратов.

Пероральные НПВП применяются при ОА независимо от локализации поражения. Средства этой группы должны применяться в наименьшей эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени.

При наличии противопоказаний или неэффективности НПВП может быть рекомендован парацетамол. Но на сегодняшний день нет убедительных данных о его эффективности при ОА [3, 4].

Также нет достоверных доказательств эффективности применения наркотических опиоидных анальгетиков, например трамадола. Кроме того, не исключается риск развития побочных эффектов и зависимости. Препараты этой группы могут быть рекомендованы в качестве альтернативы коротким курсом в минимальных дозах при наличии противопоказаний или неэффективности применения ненаркотических анальгетиков [3, 5].

Препараты глюкозамина и хондроитина сульфата активно используются при лечении ОА. Проводится большое количество исследований по изучению эффективности этих препаратов. Но результаты данных исследований неоднородны. Так, например, в обновленных рекомендациях Американского колледжа ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) и Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) препараты не рекомендованы к применению у пациентов с ОА в связи с отсутствием достоверных данных об их эффективности [3, 4].

Напротив, Европейское общес­тво по клиническим и экономичес­ким аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO, 2019 г.) рекомендует длительное применение глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата в качестве базисной терапии ОА. Комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата не рекомендованы к применению из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности. В качестве альтернативных препаратов рекомендованы диацереин и неомыляемые соединения авокадо [5].

В некоторых исследованиях рассматривалась эффективность применения антидепрессантов при ОА коленных и тазобедренных суставов. В результате было показано, что для небольшого количества людей прием антидепрессантов способствует уменьшению болевых ощущений на 50% и более. Но также в группе пациентов, принимавших антидепрессанты, наблюдалась более высокая частота побочных эффектов, чем в группе плацебо [7]. ESCEO рекомендует антидепрессант дулоксетин в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам при неэффективности других методов [5].

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут быть рекомендованы при неэффективности или наличии противопоказаний к применению других лекарственных препаратов. Положительный эффект от данного вида лечения недолгий – от 2 до 10 недель [3–5].

Эффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты как препарата первой линии не доказана. Некоторые исследования показали повышенный риск возникновения побочных явлений, связанных с применением инъекций гиалуроновой кислоты [8]. Она может применяться при ОА коленного сустава легкой и умеренной степени при наличии противопоказаний или неэффективности других методов лечения [3, 5, 9]. Не рекомендовано применение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при ОА тазобедренных суставов вследствие доказанного отсутствия пользы.

Было проведено небольшое количество исследований, показавших отсутствие эффективности внутрисуставного введения ботулинического токсина [3].

В РФ разработаны клинические рекомендации по лечению первичного ОА на основе принципов ESCEO [2].

Хирургические методы лечения

При выраженном болевом синдроме, существенном снижении физической активности, неэффективности консервативной терапии рекомендована консультация травматолога-ортопеда для решения вопроса о дальнейшем хирургическом лечении.

Заключение

Согласно современным рекомендациям, при типичных проявлениях заболевания пациенты с ОА могут проходить лечение у терапевта или врача общей практики.

В лечении таких пациентов важен комплексный подход. Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов способствует уменьшению боли, улучшению функциональной активности суставов, замедлению прогрессирования заболевания. Регулярные физические упражнения, контроль массы тела, медико-санитарное просвещение пациентов являются основными нефармакологическими методами лечения ОА.

Из лекарственных препаратов могут быть рекомендованы НПВП местно (при поражении коленных суставов) или перорально в минимально эффективной дозе на короткий период времени с учетом сопутствующих заболеваний. Препараты глюкозамина и хондроитина сульфата широко применяются в лечении ОА, но данные исследований об их эффективности неоднородны.

При появлении нетипичных симптомов (интенсивная боль, утренняя скованность более 30 минут, выраженное воспаление суставов), отсутствии эффекта от лечения пациенты направляются на консультацию к ревматологу или травматологу-ортопеду.

Скрыть...

1) постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), для которого характерны чувство переполнения желудка после еды и/или ранее насыщение, возникающие не менее 3 раз в неделю;

2) эпигастральный болевой синдром (ЭПС), для которого характерны боль и/или жжение в эпигастрии, возникающие не реже 1 дня в неделю;

3) пациенты с сочетанием ПДС и ЭПС.

Гастропарез (ГП) – нарушение моторики желудка, которое приводит к длительной задержке пищи в желудке и появлению следующих симптомов: тошнота, рвота, раннее насыщение, чувство переполнения желудка после еды, также могут отмечаться боли в эпигастрии, вздутие живота и отрыжка. Диагноз ГП устанавливается при объективной верификации задержки опорожнения желудка при отсутствии механической непроходимости ЖКТ. Распространенность ГП в общей популяции составляет около 1,4%.

Симптомы ФД и ГП часто достаточно выражены и могут нарушать обычную деятельность пациентов.

Основными патофизиологическими механизмами ФД и ГП, связанными с нарушением моторики желудка, являются нарушение аккомодации дна желудка, антральная гипомоторика, задержка опорожнения желудка, нарушения миоэлектрической активности желудка.

Для оценки моторики желудка доступны различные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

 

Диагностические методы оценки моторики желудка

Оценка аккомодации желудка	Оценка антродуоденальной моторики	Оценка опорожнения желудка	Оценка миоэлектрической активности желудка
Баростат. Пробы с водной нагрузкой. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. УЗИ	Антродуоденальная манометрия. Магнитно-резонансная томография	Сцинтиграфия. Дыхательные тесты на опорожнение желудка. Беспроводная капсула	Электрогастрография. Электрогастрография высокого разрешения

Оценка аккомодации желудка

• Желудочный баростат считается золотым стандартом оценки аккомодации желудка. Эффективность диагностики с помощью баростата доказана в многочисленных исследованиях. Но инвазивность, частота непереносимости пациентами, необходимость наличия специального оборудования и опытных специалистов ограничивают широкое применение данного метода.
• Пробы с водной нагрузкой – неинвазивный метод оценки нарушения аккомодации желудка. Тест с водной нагрузкой предложен в качестве диагностического биомаркера для пациентов с ФД, учитывая его высокую корреляцию с характерными симптомами ФД. Данный тест также может применяться для оценки терапевтического ответа на медикаментозное лечение у пациентов с ФД. Для широкого клинического использования проб с водной нагрузкой необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих эффективность метода.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) – это неинвазивный метод диагностики, используемый для оценки аккомодации желудка и изменений объема желудка как натощак, так и после приема пищи. Показано, что постпрандиальные изменения объема, измеренные с помощью ОФЭКТ, соответствуют измерениям объема баростата. ОФЭКТ хорошо зарекомендовала себя в качестве неинвазивного метода для оценки функции и структуры желудка. Но более широкое применение ограничено из-за ионизирующего излучения и относительно ограниченной доступности.
• УЗИ органов брюшной полости является еще одним методом, доказавшим свою эффективность для исследования аккомодации и опорожнения желудка, а также исследования гастродуоденального кровотока. Преимущества УЗИ заключаются в том, что это неинвазивный, относительно недорогой, широкодоступный метод, который хорошо переносится пациентами. Его можно использовать в сочетании с пробой с водной нагрузкой для оценки питьевой способности пациентов с ФД.

К недостаткам УЗИ относятся ограниченная чувствительность у пациентов с ожирением и при избыточном скоплении воздуха в кишечнике, а также необходимость в квалифицированном специалисте. Также отсутствуют стандартизированные значения для ультразвуковых измерений функции желудка. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего подтверждения его точности и надежности при оценке аккомодации желудка.

Методы оценки антродуоденальной моторики

• Антродуоденальная манометрия (АДМ) позволяет одновременно оценить моторику желудка и двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после приема пищи. Также предполагают, что метод подходит для оценки влияния фармакологических вмешательств на гастродуоденальные моторные функции, но было проведено мало исследований по использованию АДМ для этой цели.

Отсутствие стандартизированных процедурных протоколов, инвазивность метода, невозможность измерения объемов желудка до и после приема пищи ограничивают широкое использование АДМ. По этим причинам она доступна в относительно небольшом количестве в некоторых специализированных медицинских центрах.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается более привлекательным методом оценки желудочных сокращений, чем АДМ. Преимуществами МРТ как метода оценки моторики желудка являются высокая разрешающая способность, отсутствие облучения пациента, возможность одновременной оценки сокращений и опорожнения желудка.

Основными недостатками метода являются высокая стоимость и время, необходимое для завершения сканирования и анализа, а также влияние положения тела и дыхательных движений на качество получаемых изображений.

Необходимы дополнительные исследования для всестороннего анализа данных МРТ желудка, включая дальнейшее совершенствование программного обеспечения и стандартизацию протоколов сканирования МРТ.

Оценка опорожнения желудка

Сцинтиграфия желудка считается золотым стандартом измерения скорости опорожнения желудка. Сцинтиграфическая оценка опорожнения желудка является тестом выбора, рекомендованным клиническим руководством Американского колледжа гастроэнтерологии для диагностики ГП. Преимущества сцинтиграфии в качестве клинического инструмента для измерения опорожнения желудка заключаются в том, что это относительно доступный, хорошо проверенный, неинвазивный тест, способный отображать распределение пищи после еды в желудке.

Ограничения метода связаны с радиационном облучением, отсутствием корреляции между сцинтиграфическим опорожнением желудка и основными симптомами ГП, хотя это может быть связано с адекватностью применяемого сцинтиграфического протокола, относительно длительным временем, необходимым для адекватного завершения теста, отсутствием необходимого оборудования.

• Дыхательный тест на опорожнение желудка относительно прост в выполнении и не требует облучения. Для проведения дыхательных тестов используется широкий спектр нерадиоактивных изотопов углерода 13C, добавляемых в стандартизированную жидкую (13C-ацетат или 13С-глицин) или твердую пищу (13C-октаноевая кислота). Повышение 13C выше исходного уровня в образцах выдыхаемого воздуха коррелирует со скоростью опорожнения желудка и позволяет косвенно рассчитать время опорожнения желудка.

Преимущества дыхательного теста на опорожнение желудка заключаются в неинвазивности и отсутствии радиационного облучения. Полученные образцы могут храниться в течение длительного периода времени, что позволяет проводить централизованный анализ в более позднее время.

Основным ограничением дыхательного теста является влияние сопутствующих заболеваний (патология печени, легких, мальабсорбция) на результаты.

• Беспроводная капсула подвижности дает прекрасную возможность оценить моторику всего желудочно-кишечного тракта в ходе одного исследования. Другими преимуществами беспроводной капсулы являются хорошая переносимость пациентами, отсутствие сопутствующего радиационного облучения, общая клиническая безопасность. Данный метод считается альтернативой сцинтиграфии.

Беспроводную капсулу не следует использовать у пациентов с подозрением на механическую обструкцию и с осторожностью рассматривать у пациентов с послеоперационной атонией кишечника. К ограничениям метода относится также его высокая стоимость.

Оценка миоэлектрической активности желудка

• Электрогастрография и электрогастрография высокого разрешения при правильной записи являются надежными методами, используемыми для определения электрических медленных волн желудка. Медленная желудочная волна является основным электрическим ритмом, определяющим распространение и частоту желудочных сокращений. Также записи электрогастрографии позволяют выявить влияние прокинетических препаратов на миоэлектрическую активность желудка. Выявление желудочной электрической дисритмии является физиологически важным и имеет клиническое значение.

Основным недостатком электрогастрографии является чувствительность к артефактам движения. Применение электрогастрографии высокого разрешения все еще изучается. Необходимы дополнительные исследования для преодоления технических проблем и установления клинической роли электрогастрографии высокого разрешения в диагностике нарушений моторики и оценке электрофизиологии желудка.

В настоящее время на стадии исследования находятся новые диагностические методы для оценки моторики желудка.

Например, функциональный датчик визуализации просвета (EndoFLIP), который может применяться во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки пилорического диаметра и растяжимости. Также проводится исследование роли функциональной МРТ головного мозга для оценки связи измененной активности мозга с физиологическими функциями желудка. Каждый из этих методов может позволить лучше понять моторику желудка и ее вклад в патогенез и лечение таких расстройств, как ФД и ГП. Дальнейшая разработка более совершенных и менее инвазивных методов может обеспечить более широкое их применение и клиническое использование.

Источник: Wang, Y.; Chen, J.D.Z.; Nojkov, B. Diagnostic Methods for Evaluation of Gastric Motility—A Mini Review. Diagnostics 2023, 13, 803. https://doi.org/10.3390/diagnostics13040803

Скрыть...

В мае 2023 года в официальном журнале Международного общества головной боли Cephalalgia были опубликованы систематический обзор и метаанализ литературы по первичной НЕПГБ, включающие эпидемиологию, патофизиологию, клиническое течение, лечение и прогноз. Был проанализирован ряд исследований, в которых приняли участие всего 2155 пациентов с НЕПГБ.

НЕПГБ составляет примерно 18% случаев хронической ежедневной головной боли у детей и 4% у взрослых.

По данным большинства исследований, НЕПГБ примерно в два раза чаще встречается у женщин. У детей отмечается сезонность появления головной боли, чаще в начале осени или в январе. У взрослых такой закономерности не наблюдается.

Патофизиология НЕПГБ недостаточно изучена, но в некоторых небольших исследованиях обнаружена возможная связь с вирусными заболеваниями, стрессовыми факторами и гипермобильностью шейных суставов.

Диагностические критерии новой ежедневной постоянной головной боли

A. Постоянная головная боль, отвечающая критериям B и C.

B. Боль с четким запоминающимся началом продолжается без ремиссий в течение 24 часов.

C. Наблюдается более 3 месяцев.

НЕПГБ не имеет характерных симптомов и может быть мигренеподобной; похожей на головную боль напряжения или иметь черты обоих.

D. Не соответствует другому диагнозу, представленному в международной классификации головной боли (МКГБ, 3-издание).

Мигренеподобные симптомы встречаются у значительной части пациентов с НЕПГБ. Примерно у половины отмечаются тошнота или рвота, светобоязнь, фонофобия, чувствительность к движению и пульсирующий характер боли. Около 27% пациентов имеют одностороннюю локализацию боли.

В соответствии с 3-изданием международной классификации головной боли наличие мигрени или головной боли напряжения в анамнезе не исключает диагноза НЕПГБ. Но при этом не должно быть увеличения частоты приступов до появления НЕПГБ, а также обострения, связанного с чрезмерным употреблением лекарств.

При наличии критериев, характерных для мигрени или головной боли напряжения и НЕПГБ, диагнозом по умолчанию является НЕПГБ. Напротив, при соответствии диагностическим критериям НЕПГБ и гемикрания континуа, основным диагнозом является гемикрания континуа.

Злоупотребление обезболивающими лекарственными препаратами может быть причиной лекарственно-индуцированной головной боли. Если начало НЕПГБ не предшествует злоупотреблению лекарственными препаратами, диагноз НЕПГБ не выставляется. Но если НЕПГБ отмечалась ранее, то рекомендуется поставить оба диагноза: «новая ежедневная постоянная головная боль» и «головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов».

Другие вторичные головные боли, такие как посттравматическая головная боль, головная боль при повышении или понижении внутричерепного давления, должны быть исключены.

Диагностика

Нейровизуализация

Пациентам с НЕПГБ рекомендовано проведение МРТ головного мозга для исключения вторичных причин головной боли.

При НЕПГБ не наблюдается макроскопических изменений головного мозга, что соответствует первичной головной боли. В одном исследовании 97 пациентов с НЕПГБ у 13% с сердечно-сосудистыми факторами риска отмечались поражения белого вещества на МРТ.

Несколько других исследований были направлены на обнаружение структурных или функциональных изменений на МРТ головного мозга у пациентов с НЕПГБ. При исследовании 23 взрослых с НЕПГБ не было обнаружено каких-либо различий на МРТ по сравнению с контрольной группой без головной боли. Напротив, исследование МРТ головного мозга у 13 подростков с НЕПГБ выявило структурные и функциональные изменения по сравнению с контрольной группой.

У 15 пациентов с НЕПГБ было выявлено снижение показателей мозгового кровотока по сравнению с контрольными группами пациентов с мигренью и без головной боли.

Лечение

В настоящее время экспертное мнение рекомендует лечение НЕПГБ в соответствии с фенотипом головной боли, т.е. мигрени и головной боли напряжения при наличии соответствующих симптомов.

Тем не менее признано, что пациенты с НЕПГБ часто не реагируют на эти методы лечения. Многие эксперты по головной боли считают НЕПГБ наиболее рефрактерной к лечению первичной головной болью.

Немедикаментозные методы лечения

На данный момент не проведено исследований, оценивающих эффективность немедикаментозной терапии при НЕПГБ.

Лечение приступов головной боли

Учитывая непрерывный характер головной боли при НЕПГБ, данные методы лечения используются не для прерывания приступов, а для уменьшения тяжести боли во время обострений. Сообщалось, что триптаны уменьшают тяжесть боли у 32% пациентов и, возможно, более эффективны при мигренеподобной НЕПГБ.

Профилактика

В некоторых исследованиях сообщалось о части пациентов с НЕПГБ, положительно реагирующих на препараты для профилактики мигрени.

Ретроспективный анализ серии случаев показал отсутствие эффективности при приеме амитриптилина или вальпроата натрия при НЕПГБ. В то же время в другой серии случаев продемонстрирован незначительный положительный ответ на прием этих препаратов.

Только 30% пациентов имели умеренный положительный ответ на последовательное назначение миорелаксантов, трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и противоэпилептических препаратов.

Инъекционные и нейромодулирующие методы лечения

Сообщалось, что блокады большого затылочного нерва эффективны у 33–63% пациентов с НЕПГБ, что аналогично показателям эффективности при лечении мигрени.

Исследования эффективности блокады черепных нервов у пациентов с НЕПГБ продемонстрировали неоднозначные результаты – в одних положительный ответ отмечался у 61% пациентов, в то время как в других – только у 10%.

Внутривенное введение дигидроэрготамина изучалось в двух исследованиях. В одном исследовании из 11 пациентов только 2 ощутили эффективность от введения препарата, в другом – из 51 пациента 19 человек отметили положительный эффект.

Внутривенное введение вальпроата натрия изучалось у пяти пациентов, только один из них отметил незначительное уменьшение интенсивности головной боли.

Из 16 пациентов, получавших инъекции онаботулотоксина А, уменьшение головной боли через 6 месяцев отметили 8 человек.

В серии из 9 пациентов с НЕПГБ, получавших инвазивную стимуляцию затылочного нерва, только у одного пациента был положительный ответ.

Прогноз

Крупные исследования по изучению прогноза НЕПГБ не проводились, но многие эксперты считают, что новая ежедневная постоянная головная боль обычно является стойкой и рефрактерной к лечению. 

Другие авторы предположили существование подтипов НЕПГБ: головная боль с самопроизвольным завершением, которая обычно проходит в течение нескольких месяцев без лечения, и рефрактерный подтип, устойчивый к интенсивным схемам лечения.

Можно ли рассматривать НЕПГБ как отдельную патологию или она является сопутствующим симптомом при других заболеваниях?

Примерно в 2/3 случаев НЕПГБ имеет фенотип мигрени, а в остальных – фенотип головной боли напряжения.

Сходство фенотипа с мигренью или головной болью напряжения не обязательно означает сходство в патофизиологии. В нескольких исследованиях, сравнивающих фенотип, сопутствующие заболевания или реакцию на лечение НЕПГБ с мигренью и/или головной болью напряжения, были выявлены различия между ними.

У пациентов с НЕПГБ часто встречаются симптомы мигрени, но односторонний характер боли выявлялся только у 27% пациентов, тогда как при мигрени он встречается чаще. Чрезмерное применение лекарственных препаратов является распространенной причиной трансформации эпизодической мигрени в хроническую мигрень, в то время как с НЕПГБ злоупотребление лекарствами не связано. НЕПГБ менее реагирует на инъекционные и нейромодулирующие методы лечения, чем мигрень. Эти различия в фенотипе и ответе на лечение позволяют предположить, что НЕПГБ является синдромом, отличным от мигрени и головной боли напряжения.

Необходимы дальнейшие исследования новой ежедневной постоянной головной боли, ее патофизиологии и эффективные методы лечения, которые должны включать контрольную популяцию с мигренью и/или головной болью напряжения.

Скрыть...

Факторами риска развития ЛИГБ являются:

• Ранее существовавшая первичная головная боль.
  ЛИГБ возникает:
  • примерно у 2/3 пациентов на фоне мигрени;
  • примерно у 1/3 пациентов с головной болью напряжения;
  • редко встречается у пациентов с кластерной головной болью.
• Женский пол.
• Другие хронические болевые расстройства, при которых постоянно принимаются обезболивающие препараты.
• Стресс.
• Отсутствие физической активности.
• Ожирение.
• Курение.
• Зависимое поведение и другие психические расстройства (депрессия или тревожное расстройство).
• Наследственность.

Диагностика и клиническая картина

Диагностика ЛИГБ основывается на данных анамнеза, клинической оценке головной боли и кратности применения обезболивающих лекарственных препаратов. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [2].

У пациентов с хронической головной болью и чрезмерным использованием лекарств без эпизодической головной боли в анамнезе, с наличием очаговой неврологической симптоматики или нейропсихологическими нарушениями, а также началом хронической головной боли в возрасте старше 50 лет необходимо исключить другие причины головной боли с помощью лабораторных и визуализирующих методов диагностики [1].

Диагностические критерии (в соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра – МКГБ-3)

A. Головная боль, возникающая в течение 15 и более дней в месяц у пациента, исходно страдающего одной из форм головной боли.

B. Регулярное на протяжении более 3 месяцев злоупотребление одним или более препаратом для купирования острого и/или симптоматического приступа головной боли (анальгетиков или специфических препаратов для лечения мигрени).

C. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

Избыточное применение лекарственных препаратов определяется как:

1) прием неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловая кислота) ³15 дней в месяц

или

2) прием комбинированных анальгетиков, триптанов, алкалоидов спорыньи или опиоидов ³10 дней в месяц [4].

Характеристики ЛИГБ зависят от основной первичной головной боли, а также от типа лекарственного препарата. Чаще для ЛИГБ характерна диффузная монотонная боль утром или ночью, интенсивность которой нарастает по мере прекращения действия ранее принятого обезболивающего лекарственного препарата [2].

ЛИГБ развивается значительно быстрее при приеме триптанов, опиоидов и комбинированных анальгетиков по сравнению с простыми анальгетиками, что было подтверждено в некоторых исследованиях [1].

Для уточнения характеристик головной боли желательно ведение пациентами дневника головной боли.

Для выявления пациентов, подверженных риску злоупотребления обезболивающими лекарственными препаратами, можно применять опросник по шкале зависимости от тяжести, состоящий из пяти вопросов. Каждый пункт оценивается по 4-балльной шкале (от 0 до 3) и максимальный балл составляет 15 [3].

 

Лечение

– Поведенческая терапия, состоящая в информировании пациентов о негативной роли избыточного применения обезболивающих лекарственных препаратов с целью ограничения их приема для предотвращения формирования хронической формы головной боли. Рекомендована пациентам, принимающих триптаны или простые анальгетики в качестве монотерапии и не страдающих сопутствующей тяжелой психиатрической патологией.

У пациентов, которые злоупотребляют опиоидами или у которых произошел рецидив после предыдущего лечения, поведенческая терапия обычно неэффективна. Таким пациентам должна быть оказана комплексная амбулаторная или стационарная помощь с дополнительным психологическим консультированием.

– Профилактика развития ЛИГБ в зависимости от основного типа головной боли. Рекомендована пациентам, подверженным риску развития ЛИГБ и/или для которых поведенческая терапия недостаточно эффективна.

При мигрени была продемонстрирована эффективность топирамата, онаботулотоксина А и анти-CGRP-моноклональных антител (фреманезумаб, эренумаб).

В небольших исследованиях изучалась эффективность вальпроевой кислоты, прегабалина, иглоукалывания и стимуляции большого затылочного нерва. Полученные результаты не являются окончательными и данные методы лечения не могут быть рекомендованы в качестве профилактики ЛИГБ.

Применение β-адреноблокаторов, флунаризина и амитриптилина, являющихся препаратами первой линии в качестве профилактики эпизодической мигрени, не изучались для профилактики развития ЛИГБ.

Медикаментозная профилактика ЛИГБ должна дополняться немедикаментозной терапией, включающей психологическое консультирование и обучение, методы релаксации, аэробные упражнения, когнитивно-поведенческую терапию. Наиболее эффективными являются комплексные подходы с участием терапевтов, врачей общей практики, неврологов, физиотерапевтов и психологов.

У пациентов, для которых обучение и профилактическая терапия недостаточны, рекомендуется частичная отмена приема препаратов, проводимая в амбулаторных или стационарных условиях.

В настоящее время существует два терапевтических подхода к ЛИГБ, развивающейся у пациентов с мигренью:

1. Частичная или полная отмена применения обезболивающих лекарственных препаратов с одновременным началом применения средств для профилактики мигрени.

2. Применение обезболивающих препаратов совместно с лекарственными средствами для профилактики мигрени (топирамат, онаботулотоксин А или моноклональные антитела). При эффективности последних обезболивающие препараты отменяют.

Для лечения ЛИГБ у пациентов с первичной головной болью напряжения нет достаточных данных о подходящей терапии.

В некоторых исследованиях сравнивалась эффективность отмены лекарственных препаратов в амбулаторных и стационарных условиях. В результате не было выявлено каких-либо различий, но при наличии сопутствующих состояний, таких как депрессия, тревожность, злоупотребление психоактивными веществами, предыдущие неудачные попытки отмены препаратов в амбулаторных условиях, рекомендовано проведение отмены в условиях стационара.

У большинства пациентов при резком прекращении обезболивающих препаратов развивается абстинентный синдром с преходящим обострением головной боли, повышенной тревожностью и нарушениями сна. Данные симптомы сохраняются в течение 2–7 дней, в зависимости от типа ранее принимаемых лекарственных препаратов. Наиболее короткий период отмены наблюдался при применении триптанов, а наиболее длительный – при применении алкалоидов спорыньи или опиоидов. В соответствии с мнением экспертов, для лечения синдрома отмены рекомендованы трициклические антидепрессанты, нейролептики, противорвотные средства и кортикостероиды.

 

Профилактика рецидивов

В нескольких исследованиях изучался вопрос профилактики рецидивов ЛИГБ, распространенность которых составляет от 25 до 35%.

Факторами риска развития рецидива являются:

- хроническая головная боль напряжения в анамнезе;

- чрезмерное употребление триптанов;

- сопутствующее психическое заболевание.

Наибольшая вероятность рецидива наблюдается в первый год после отмены препаратов. В этот период необходимо интенсивное наблюдение за пациентами. Последовательное обучение пациентов и дальнейший тщательный мониторинг снижают риск рецидива.

Проспективных контролируемых исследований с интенсивным лечением пациентов в течение первого года для устойчивой профилактики рецидивов не проводилось. На вопрос о том, предотвращает ли рецидив профилактическая терапия, начатая одновременно с частичной или полной отменой, также нельзя ответить однозначно. Однако было показано, что сочетание отмены обезболивающих препаратов с интенсивной амбулаторной или стационарной психообразовательной программой лечения с мотивационными элементами является высокоэффективным и экономичным [1].

Скачайте дневник головной боли и поделитесь материалом с пациентами (DD 9/10 2022 https://digital-doc.ru/pdf.php?pdf=353343).

Скрыть...

К одним из таких компонентов относится природный полифенол куркумин, также известный как диферулоилметан, который содержится в корневище куркумы. Большое количество фитокомпонентов, входящих в состав куркумина, обусловливают его высокую биологическую активность и терапевтические свойства. Это позволяет широко использовать куркумин в различных продуктах, включая специи, напитки, пищевые добавки и косметику [2].

Одним из важных свойств куркумина является его противовоспалительное и антиоксидантное действие. Исследования показали, что куркумин оказывает ингибирующее действие на вещества, ответственные за воспалительные процессы в организме, включая липоксигеназу, циклооксигеназу, фосфолипазу, коллагеназу, эластазу и гиалуронидазу. Кроме того, куркумин подавляет активацию факторов транскрипции, активируемых свободными радикалами, такие как ядерный фактор kB и синтазы оксида азота. Еще одним полезным свойством куркумина является его способность снижать уровень провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-1β, интерлейкина-8 и матриксной металлопротеиназы-13 [3].

Несколько исследований показало положительное влияние добавок с куркумином при лечении пациентов с различными заболеваниями.

 

Остеоартрит

Остеоартрит (ОА) – хроническое заболевание суставов, которым страдают более 500 млн человек во всем мире. Наиболее распространенной формой ОА является поражение коленных суставов. ОА коленных суставов способствует ограничению физической активности, снижению качества жизни пациентов и является одной из частых причин инвалидизации. К основным препаратам, назначаемым при ОА, относятся нестероидные противовоспалительные препараты. Но из-за развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта некоторые пациенты не могут применять данные лекарственные средства.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 367 пациентов с ОА коленного сустава различной степени тяжести оценивались эффективность и безопасность применения куркумина по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами. Средний возраст участников исследования составил 60 лет, в основном преобладали женщины с избыточной массой тела (индекс массы тела 26 кг/м²). Участники были случайным образом распределены на две группы: 1-й группе (n=185) назначили куркумин в капсулах в дозе 1500 мг в день, 2-й группе (n=182) – ибупрофен в капсулах в дозе 1200 мг в день. Обе группы принимали препараты по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 нед. Прием других препаратов был запрещен, за исключением трамадола при выраженном болевом синдроме. Результаты оценивались на 2 и 4-й неделе одним и тем же экспертом. Конечными результатами были оценка состояния по шкале WOMAC и тест с 6-минутной ходьбой. Результаты исследования продемонстрировали, что куркумин не уступает в эффективности ибупрофену при лечении ОА коленного сустава (см. рисунок 1). Побочные явления (боль в животе, метеоризм, тошнота, жидкий стул) в обеих группах были аналогичны, однако их частота в группе, применявшей куркумин, была ниже, чем в группе ибупрофена. Полученные данные подтверждают эффективность и безопасность куркумина у пациентов с ОА коленных суставов [3].

 

Рис.1 Изменения общего балла, показателей боли, скованности в суставах и функции по шкале WOMAC на 0, 2 и 4-й неделе в обеих группах с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями.

Перевод рисунка: mean score - средний балл
WOMAC total score - общий балл WOMAC
WOMAC pain subscale - подшкала боли WOMAC
WOMAC stiffness subscale - подшкала жесткости WOMAC
WOMAC function subscale - подшкала функции WOMAC

Источник: Kuptniratsaikul V, Dajpratham P, Taechaarpornkul W et al. Efficacy and safety of Curcuma domestica extracts compared with ibuprofen in patients with knee osteoarthritis: a multicenter study. Clin Interv Aging 2014; 9: 451–8. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0. Оригинал статьи доступен по ссылке https://doi.org/10.2147/CIA.S58535

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – распространенное функциональное заболевание кишечника, характеризующееся такими симптомами, как боль в животе, изменение частоты и характера стула. СРК обычно не приводит к серьезным осложнениям; однако заболевание может серьезно повлиять на повседневную деятельность и качество жизни пациентов.

Причины СРК неясны. Предполагают, что инфекционные заболевания или антибиотикотерапия могут привести к изменениям микрофлоры толстого кишечника. Было высказано предположение, что в основе некоторых симптомов может лежать слабовыраженное воспаление слизистой оболочки кишечника.

Основную роль в лечении пациентов с СРК играют симптоматическая терапия и соблюдение диеты [4]. Многие исследования in vitro и in vivo показали, что лекарственные средства на основе трав, включая куркумин, могут быть безопасным терапевтическим вариантом лечения расстройств пищеварительной системы. Было отмечено, что куркумин обладает не только противовоспалительным, но и желчегонным, противомикробным и ветрогонным действием, что может быть эффективным при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта [5].

R. Bundy и соавт. [6] провели рандомизированное исследование с участием 207 человек с целью изучения влияния добавок куркумы на пациентов, страдающих СРК. Более 70% участников исследования составляли женщины, большинство из них были старше 50 лет и средний индекс массы тела был равен 26.

Участники исследования были случайным образом распределены на две группы, одна из которых (n=102) получала 1 таблетку (72 мг) стандартизированного экстракта куркумы, а другая (n=105) – 2 таблетки ежедневно в течение 8 нед. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.

Результаты исследования продемонстрировали снижение распространенности СРК до 60% в группе, принимавшей 2 таблетки (144 мг) стандартизированного экстракта куркумы.

 

Онкологические заболевания

Аденокарцинома поджелудочной железы является распространенной причиной смертности от рака во всем мире. Существуют данные, доказывающие роль воспаления в развитии онкологических заболеваний. Ингибирование сигнальных путей, способствующих воспалению опухоли, является отличной мишенью для профилактики и терапии рака поджелудочной железы.

На сегодняшний день существует большая потребность в разработке безопасных и эффективных противовоспалительных средств. Как было указано, куркумин является мощным противовоспалительным веществом. Известно, что омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), такие как докозагексаеновая (ДГК) и эйкозапентаеновая (ЭПК), также являются потенциально мощными противовоспалительными средствами, уменьшающими выработку воспалительных эйкозаноидов, цитокинов и активных форм кислорода. Преимущества омега-3-ПНЖК также были продемонстрированы в клинических исследованиях у онкологических больных [7, 8].

Доклинические исследования с использованием генетически модифицированных животных и моделей ксенотрансплантированных мышей убедительно демонстрируют, что потребление омега-3-ПНЖК с пищей снижает заболеваемость и рост различных видов рака. В моделях химически индуцированного канцерогенеза поджелудочной железы рыбий жир был способен снижать заболеваемость раком поджелудочной железы и метастазирование в печень. Кроме того, исследования in vitro продемонстрировали, что омега-3-ПНЖК ингибируют рост злокачественных клеток путем индукции апоптоза [8].

В некоторых исследованиях изучались защитные противовоспалительные эффекты куркумина в сочетании с омега-3-ПНЖК.

В исследовании C. Saw и соавт. [7] изучали потенциальные синергические противовоспалительные эффекты низких доз куркумина в сочетании с омега-3-ПНЖК, такими как ДГК или ЭПК, в модели воспаления с использованием макрофагов мышей линии RAW 264.7. Результаты продемонстрировали синергетический противовоспалительный, а также антиоксидантный эффект комбинации куркумина и омега-3-ПНЖК. Также было проведено исследование на клеточной линии рака толстой кишки человека, в нем были получены аналогичные результаты.

Результаты данного исследования согласуются с работами, проведенными Malisetty V. Swamy и соавт. [8], в которых изучалось влияние омега-3-ПНЖК и куркумина на моделях рака поджелудочной железы. Клетки рака поджелудочной железы подвергались воздействию куркумина, омега-3-ПНЖК (ДГК) или их комбинаций и анализировались на предмет пролиферации и апоптоза. Ксенотрансплантаты опухоли поджелудочной железы получали путем инъекции клеток в каждый бок мышей. После того как опухоли достигли размеров примерно 190–200 мм³, животные получали диету с добавлением куркумина или без него: 18% кукурузного масла или 15% рыбьего жира +3% кукурузного масла в течение еще 6 нед перед оценкой объема опухоли. У мышей, которых кормили рыбьим жиром или куркумином, наблюдалось значительное уменьшение объема опухоли – на 25 и 43% соответственно. Сочетание куркумина и рыбьего жира показало уменьшение объема опухоли на 72%. Полученные данные убедительно показали, что сочетание омега-3-ПНЖК с куркумином обеспечивает синергические ингибирующие свойства в отношении рака поджелудочной железы. Было отмечено, что комбинированная схема применения омега-3-ПНЖК с куркумином подавляет ксенотрансплантат опухоли поджелудочной железы с большей эффективностью, чем отдельное применение данных соединений [8].

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали, что куркумин сам по себе или в сочетании с другими полезными соединениями, в частности с омега-3-ПНЖК, может быть эффективным средством в лечении ряда заболеваний, включая ОА, СРК и аденокарциному поджелудочной железы.

 

Современные комбинированные натуральные препараты

В настоящее время спектр комбинированных натуральных лекарственных средств, применяющихся с целью лечения и профилактики различных заболеваний, достаточно широк. Одним из таких препаратов является ANTI-INFLAMMATORY COMPLEX. В его составе содержится несколько активных компонентов:

• Витамин D3 2,5 мкг (100 МЕ).
• Витамин Е 6 мг.
• Куркумин 237,5 мг.
• Омега-3-ПНЖК 90 мг, в том числе:
  • ЭПК 40 мг
  • ДГК 25 мг

Препарат рекомендован к применению у взрослых по 1 капсуле в день в течение 1 мес.

Активные ингредиенты, входящие в состав ANTI-INFLAMMATORY COMPLEX, способствуют здоровому пищеварению, антиоксидантной защите и борьбе со свободными радикалами, препятствуют повреждению клеток, способствуют укреплению защитных сил организма, образованию и улучшению функционирования коллагена костей, поддержанию здоровья суставов [9].

 

Скрыть...

Этиология

Несмотря на обширные исследования, этиология CХУ до конца не определена. Одной из основных причин считают вирусные инфекции (важную роль отводят вирусам Эпштейна–Барр и другим герпесвирусам, цитомегаловирусу, энтеровирусу и вирусу SARS-CoV-2). Другими провоцирующими факторами могут являться длительный стресс, предшествующие хирургические вмешательства и физические травмы, нарушения в работе иммунной системы, а также генетическая предрасположенность [2].

Клиническая картина

СХУ поражает людей всех возрастных категорий, но чаще всего встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины [3].

Основные симптомы СХУ:

• Выраженная усталость, которая снижает повседневную активность и не проходит после отдыха. 
• Постнагрузочное недомогание – ухудшение симптомов даже после незначительных нагрузок, при этом симптомы обычно ухудшаются через 12–48 ч после нагрузки и длятся в течение нескольких дней или даже недель. 
• Нарушение сна (прерывистый или поверхностный сон, гиперсомния, неосвежающий сон). В дополнение к основным симптомам для постановки диагноза требуется один из следующих двух симптомов: 
• Когнитивные нарушения (иногда описываемые как «туман в голове»), включая проблемы с памятью, а также трудности с концентрацией внимания. 
• Ортостатическая непереносимость [4].

Следует заподозрить СХУ, если:

• Симптомы, указанные выше, наблюдаются в течение 6 мес и более [4].
• Значительно снижена повседневная активность. 
• Симптомы не объясняются другим состоянием.

Согласно руководству NICE по диагностике и лечению миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости, СХУ можно диагностировать уже через 3 мес, что позволяет улучшить долгосрочные результаты лечения [5].

Дополнительные симптомы, которые могут встречаться при СХУ:

• Повышенная чувствительность к температуре, обильное потоотделение, озноб, приливы жара или ощущение сильного холода. 
• Гриппоподобные симптомы, включая боль в горле, озноб или мышечные боли. 
• Непереносимость алкоголя или определенных продуктов питания, а также химических веществ, таких как духи. 
• Повышенная сенсорная чувствительность. 
• Различные виды боли, включая боль при прикосновении, миалгию, головные боли, боль в глазах, боль в животе или боль в суставах без признаков воспаления [4].

Диагностика

Симптомы СХУ могут быть похожи на симптомы многих других заболеваний, что затрудняет диагностику. Для точного установления диагноза необходимо проведение тщательного медицинского обследования.

Первоначальная оценка требует изучения:

• семейного анамнеза;
• истории болезни (включая перенесенные инфекции, травмы/операции, воздействие факторов окружающей среды);
• анализа принимаемых лекарств и пищевых добавок;
• физикальное обследование;
• оценку усталости с использованием различных опросников (шкала оценки усталости, Brief Fatigue Inventory [BFI] и др.);
• оценку психического здоровья (скрининг на депрессию и тревожность);
• базовое лабораторное обследование.

Поскольку результаты лабораторных анализов обычно находятся в пределах нормы, их роль заключается в выявлении других заболеваний, и конкретная группа тестов должна быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Необходимый комплекс обследования:

• Общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• Общий анализ мочи;
• Анализ крови на электролиты
• Биохимический анализ крови [глюкоза, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий белок, соотношение альбумин/глобулин, азот мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), кальций]
• Оценка функции щитовидной железы [тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св-Т4)]
• С-реактивный белок (СРБ)
• Гликированный гемоглобин (HbA1c)
• Сывороточное железо, насыщение трансферрином, ферритин
• Скрининговые тесты на целиакию

Возможные дополнительные исследования:

• Витамин D, витамин B12 и уровень фолиевой кислоты
• Серологическое исследование, если в анамнезе есть инфекция
• Кортизол для исключения надпочечниковой недостаточности

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания и состояния могут вызывать симптомы, схожие с СХУ:

• • Любые активные заболевания, которые могут объяснить наличие усталости, такие как нелеченый гипотиреоз (включая болезнь Хашимото), гипертиреоз, сахарный диабет, железодефицитная и другие виды анемий, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, нервная анорексия, побочные эффекты принимаемых лекарственных препаратов или добавок. 
• Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматическая полимиалгия, синдром Шегрена и др.).
• Другие наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Стиклера и др.).
• Рассеянный склероз.
• Целиакия (пациенты с целиакией могут не предъявлять жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта).
• Иммунные расстройства, такие как ВИЧ/СПИД. • Нарушения сна, включая обструктивное апноэ сна.
• Предшествующие заболевания, которые могут рецидивировать или не полностью проходить во время лечения (некоторые злокачественные новообразования и лейкемия, а также инфекционные заболевания, такие как туберкулез и хронический гепатит).
• Активные первичные психические расстройства (например, расстройства пищевого поведения; расстройства, связанные с употреблением алкоголя или психоактивных веществ).

Лечение

В настоящее время специфической терапии СХУ не разработано. Лечение заболевания заключается в облегчении или устранении симптомов. Терапевтические подходы к СХУ должны быть комплексными и сочетать немедикаментозные и медикаментозные методы. Важным моментом является обучение и поддержка пациентов.

Немедикаментозное лечение включает мероприятия по нормализации режима отдыха и физической нагрузки с ведением дневников активности; соблюдение рекомендаций по гигиене сна; соблюдение диеты; физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж; когнитивно-поведенческую терапию.

Фармакологическое лечение заключается в приеме витаминов, адаптогенов, метаболических препаратов, обезболивающих при необходимости, лечении сопутствующих заболеваний и др.

Заключение

Синдром хронической усталости является распространенным заболеванием, развитие которого связано с особенностями современной жизни в крупных городах, неблагоприятной экологической обстановкой, а также с частой эмоционально-психической перегрузкой. Данное состояние требует внимательного подхода со стороны врачей всех специальностей [4, 5].

Литература

1. Lim EJ, Ahn YC, Jang ES, Lee SW, et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). J Transl Med. 2020 Feb 24;18(1):100. doi: 10.1186/s12967-020-02269-0. PMID: 32093722; PMCID: PMC7038594. 
2. Grach SL, Seltzer J, Chon TY, Ganesh R. Diagnosis and Management of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Mayo Clin Proc. 2023 Oct;98(10):1544-1551. doi: 10.1016/j.mayocp.2023.07.032. PMID: 37793728. 
3. Информация с сайта https://www.cdc.gov/me-cfs/about/index.html 
4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/19012. 
5. National Institute for Health and Care Excellence. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management; October 2021. (NICE NG206). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206

Скрыть...

Датские исследователи проанализировали данные из 31 статьи, опубликованной в период с 2002 по 2022 гг., с целью изучения долгосрочных последствий ОРВИ, вызванных вирусами гриппа, MERS-CoV и SARS-CoV-1, и их сравнения с последствиями коронавирусной инфекции Covid-19.

Респираторные осложнения

Самыми частыми осложнениями после ОРВИ были респираторные осложнения. О них сообщалось в 67,7% проанализированных статьях (n=21).

Респираторные осложнения оценивались и верифицировались с помощью функциональных и лучевых методов исследования [компьютерная томография (КТ) или рентгенография органов грудной клетки]. Результаты проведенных исследований показали, что после перенесенных ОРВИ, вызванных вирусами гриппа, MERS-CoV и SARS-CoV-1, в течение длительного периода времени наблюдаются различные респираторные симптомы, нарушение функции легких, а также сохраняются патологические изменения на КТ или рентгенограмме органов грудной клетки. Следует отметить, что тяжесть вирусной инфекции связана с продолжительностью и сложностью отдаленных последствий.

В проспективном исследовании Xing и соавт. наблюдали 24 пациентов, госпитализированных по поводу гриппа. Через 36 мес. после выписки из стационара у 70,8% (n=17) пациентов на КТ-снимках легких сохранялись такие изменения, как поражение по типу матового стекла (62,5%, n=15), и признаки фиброза (41,7%, n=10) [1].

Подобные изменения также наблюдались и у пациентов, госпитализированных с SARS-CoV-1 [2]. Через 84 мес после выздоровления поражение легких по типу матового стекла и ретикулярные изменения на КТ легких сохранялись у 90,9% пациентов (n=10). Кроме того, у 81,8% пациентов (n=9) наблюдалось снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода, у 72,7% (n=8) было легкое снижение функции легких, а у 9,1% (n=1) − умеренное снижение функции легких. Также у некоторых пациентов сохранялись одышка (n=5), кашель (n=4), выделение мокроты (n=2) или все три перечисленных симптома (n=2).

У 71 пациента, госпитализированного в 2003 г. с пневмонией, вызванной SARS-CoV-1, наблюдались патологические изменения различной степени при КТ легких  и нарушение функции легких в течение 15-летнего периода наблюдения после выписки [3].

Исследование с участием 117 пациентов с SARS-CoV-1 показало нормализацию функции легких через 3 мес после выписки. Но такие симптомы, как усталость и одышка, сохранялись в течение года [4].

В корейском проспективном исследовании изучалась функция легких и рентгенологические изменения у 73 пациентов, которые перенесли пневмонию, вызванную MERS-CoV в 2015 г. [5]. В результате было обнаружено, что у 63% сохранялись патологические рентгенологические изменения в течение 1 года после выписки. Также была установлена корреляция между тяжестью пневмонии и степенью снижения функции легких.

Полученные данные о респираторных осложнениях после ОРВИ, вызванных вирусами гриппа, MERS-CoV и SARS-CoV-1 соответствуют симптомам, наблюдаемым после перенесенной коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Легочные осложнения часто встречаются у пациентов, перенесших Covid-19, как у госпитализированных, так и у лечившихся амбулаторно. Важно отметить, что большинство исследований в данном обзоре проводились с участием госпитализированных пациентов, что может несколько исказить результаты, поскольку информации об амбулаторных пациентах пока еще недостаточно.

Снижение качества жизни и нарушение психического здоровья

Следующими по частоте встречаемости последствиями ОРВИ были ухудшение качества жизни [о них сообщалось в 29% статей (n=9)] и нарушения психического здоровья, включая повышенную тревожность, депрессию, нарушение сна, ухудшение когнитивных функций, симптомы посттравматического стрессового расстройства [25,8% статей (n=8)].

Оценка качества жизни и психического здоровья проводилась с использованием различных опросников и шкал, включая Short Form-36 (SF-36) и шкалу госпитальной тревоги и депрессии. Пациенты, переболевшие ОРВИ, вызванными SARS-CoV-1, наиболее часто отмечали снижение качества жизни (44,4%), а у пациентов с MERS-CoV чаще наблюдались нарушения психического здоровья (50%).

Несмотря на то, что полученные результаты основаны на небольшом количестве исследований, они соответствуют данным из современной литературы о постковидном синдроме. Al-Aly и соавт. провели крупномасштабное проспективное исследование, в котором приняли участие 73 435 пациентов с Covid-19, лечившихся амбулаторно [6]. Было показано, что у пациентов, перенесших Covid-19, наблюдались нарушения сна, повышенная тревожность, стресс, симптомы посттравматического стрессового расстройства по сравнению с контрольной группой здоровых людей.

Хроническая усталость

Хроническая усталость также является одним из распространенных симптомов, возникающих после перенесенного ОРВИ. Ng MP и соавт. обнаружили, что у 23% (n=8) пациентов, переболевших гриппом, сохранялись стойкие симптомы усталости через 3 мес после выздоровления [7].

В исследовании Tansey и соавт. было выявлено, что 64, 54 и 60% пациентов, переболевших ОРВИ, вызванными SARS-CoV-1, страдали от хронической усталости в течение 3, 6 и 12 мес наблюдения соответственно [4]. В другом исследовании 54 (78%) из 69 пациентов с SARS-CoV-1 жаловались на усталость в течение 60 (+28) дней после выписки [8].

Из 52 пациентов с MERS-CoV через 12 мес после выздоровления усталость отмечалась у 25 (48,1%) человек, а через 18 мес – у 17 (32,7%) человек [9].

Сердечно-сосудистые осложнения

После ОРВИ, вызванных SARS-CoV-1 и вирусом гриппа, наблюдались сердечно-сосудистые осложнения, такие как повышение артериального давления, учащенное сердцебиение и боли в груди. Однако в исследованиях с участием пациентов с MERS-CoV сердечно-сосудистые осложнения изучены не были.

Другие осложнения

В работе Ng MP и соавт. с участием пациентов, перенесших грипп, сообщалось, что в течение 3 мес после выздоровления могут возникать миалгия (14%), артралгия (11%), головные боли (9%), снижение аппетита (6%) и тошнота (3%) [7].

Исследование Han и соавт., изучавшее пациентов, перенесших SARS-CoV-1, выявило неврологические осложнения [головные боли (46,4%), головокружение (43,5%)], скелетно-мышечные осложнения [артралгия и миалгия (39,1%)] и желудочно-кишечные осложнения [вздутие живота (26,1%), тошнота (18,8%), запор (13,04%), диарея (4,3%)] [8].

Заключение

Наиболее частыми последствиями гриппа и инфекции, вызванных MERS-CoV и SARS-CoV-1, были осложнения со стороны дыхательной системы, зарегистрированные в 67,7% исследований (n = 21/31). За ними следовали ухудшение качества жизни (29% (n = 9/31)) и психического здоровья (25,8% (n = 9/31)).

Данные об отдаленных последствиях ОРВИ со стороны дыхательной, нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы соответствуют результатам наблюдения пациентов с постковидным синдромом. Однако, несмотря на сходство между последствиями Covid-19 и ОРВИ, для лучшего понимания распространенности, тяжести и иммунопатологических механизмов развития осложнений необходимы дальнейшие исследования.

Изучение долгосрочных эффектов всех респираторных вирусов позволит разработать стратегии профилактики и лечения остаточных явлений.

Подготовлено по материалам: Løkke FB, Hansen KS, Dalgaard LS, et al. Long-term complications after infection with SARS-CoV-1, influenza and MERS-CoV – Lessons to learn in long COVID? Infectious Diseases Now. 2023;53(8):104779. ISSN 2666-9919.  https://doi.org/10.1016/j.idnow.2023.104779

Литература:

1. Xing Zhi-Heng, Sun Xin, Xu Long, et al. Thin-section Computed Tomography Detects Long-term Pulmonary Sequelae 3 Years after Novel Influenza A Virus-associated Pneumonia. Chin Med J. 2015 April 05;128(7):902-908. DOI: 10.4103/0366-6999.154285 
2. X Wu, D Dong, D Ma. Thin-section computed tomography manifestations during convalescence and long-term follow-up of patients with severe acute respiratory syndrome (SARS). Med Sci Monit. 2016;8(22):2793-2799. doi: 10.12659/MSM.896985 
3. Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res. 2020;8(8). https://doi.org/10.1038/s41413-020-0084-5 
4. Tansey CM, Louie M, Loeb M, et al. One-Year Outcomes and Health Care Utilization in Survivors of Severe Acute Respiratory Syndrome. Arch Intern Med. 2007;167(12):1312-1320. doi:10.1001/archinte.167.12.1312 
5. Park WB, Jun KI, Kim G, et al. Correlation between Pneumonia Severity and Pulmonary Complications in Middle East Respiratory Syndrome. J Korean Med Sci. 2018 May 10;33(24):e169. doi: 10.3346/jkms.2018.33.e169. PMID: 29892209; PMCID: PMC5990444. 
6. Al-Aly Z, Xie Y & Bowe B. High-dimensional characterization of post-acute sequelae of COVID-19. Nature. 2021;594:259-264. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9 
7. Ng MPE, Lee JCY, Loke WM, et al. Does Influenza A infection increase oxidative damage? Antioxid Redox Signal. 2014;21(7):1025-1031. https://doi.org/10.1089/ars.2014.5907 
8. Han Y, Geng H, Feng W, et al. A follow-up study of 69 discharged SARS patients. J Traditional Chinese Med. = Chung i tsa Chih Ying wen pan. 2003 Sep;23(3):214-217. PMID: 14535196. 
9. Lee SH, Shin HS, Park HY, et al. Depression as a Mediator of Chronic Fatigue and Post-Traumatic Stress Symptoms in Middle East Respiratory Syndrome Survivors. Psychiatry Investig. 2019 Jan;16(1):59-64. doi: 10.30773/pi.2018.10.22.3. Epub 2019 Jan 7. PMID: 30605995; PMCID: PMC6354037.

Скрыть...

Особенности клинической картины коклюша у взрослых

Коклюш передается от инфицированного человека воздушно-капельным путем. Не получающие лечения пациенты могут распространять инфекцию в течение 3 нед или более с момента начала заболевания [2]. Типичные симптомы коклюша у детей включают постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие признаков интоксикации, сухой навязчивый кашель, который усиливается со временем. В разгаре заболевания кашель становится приступообразным, судорожным, иногда сопровождаемым свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель − репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты [3]. У взрослых коклюш часто протекает нетипично, что вызывает трудности в диагностике. У пожилых пациентов могут наблюдаться легкие или атипичные симптомы, такие как стойкий продолжительный кашель. Помимо атипичного течения коклюша, позднее обращение пожилых людей за медицинской помощью (приводящее к отсутствию или позднему тестированию) способствует недостаточной диагностике заболевания в этой возрастной группе.

Американская коллегия врачей в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, CHEST) рекомендует с целью исключения коклюша у взрослых пациентов с жалобами на острый кашель (продолжительностью менее 3 нед) или подострый кашель (длительностью 3−8 нед) обратить внимание на следующие характеристики: приступообразный кашель, усиливающийся ночью; рвота после кашля; свистящий вдох при кашле; отсутствие лихорадки. Следует заподозрить коклюш в случае появления рвоты после кашля или свистящего вдоха при кашле. Диагноз коклюша маловероятен при отсутствии приступообразного характера кашля или при наличии высокой температуры [4].

Коклюш у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями способствует значительной заболеваемости и смертности.

Пациенты с бронхиальной астмой имеют повышенный риск заболевания коклюшем и связанных с ним госпитализаций по сравнению с лицами без астмы [5]. Коклюш также может способствовать обострению бронхиальной астмы [6].

Связь между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и коклюшем недостаточно изучена. Однако некоторые исследования показали, что наличие ХОБЛ может быть связано с более тяжелым течением коклюша. Это в свою очередь может привести к более частым госпитализациям пациентов [5]. Для полного понимания влияния коклюша на пациентов с ХОБЛ необходимо проведение дальнейших исследований [6].

Ожирение также относится к потенциальным факторам риска тяжелого течения коклюша у взрослых пациентов. Пациенты с коклюшем и ожирением в возрасте 45 лет и старше чаще нуждались в неотложной помощи, чем пациенты с более низким индексом массы тела (ИМТ). Высокий ИМТ может быть связан с более частой госпитализацией пациентов с коклюшем [6].

Отмечена связь между сахарным диабетом, снижением иммунитета и курением с более тяжелым течением коклюша и повышенным уровнем госпитализаций, связанных с ним [5, 6].

Дополнительным поводом для беспокойства врачей является возможная связь B. pertussis с болезнью Альцгеймера. Это предположение основано на установленной корреляции между системным воспалением и болезнью Альцгеймера [7]. Колонизация B. pertussis в носоглотке в непосредственной близости от центральной нервной системы (ЦНС) и обонятельного пути и выделение коклюшного токсина могут вызывать изменения ЦНС, аналогичные при болезни Альцгеймера. Однако данная гипотеза все еще является предметом дискуссий [8].

Диагностика

Для выявления коклюшной инфекции могут применяться различные методы лабораторной диагностики:

• бактериологический метод − основан на выделении B. pertussis из проб, взятых из носоглотки в течение катарального периода и вначале пароксизмальной стадии, но этот метод недостаточно чувствителен у подростков и взрослых; 
• серологический метод − направлен на определение суммарных антител к B. pertussis; 
• метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – направлен на определение ДНК возбудителей коклюша.

Лечение и профилактика:

Всем пациентам с коклюшем назначается антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов или полусинтетических пенициллинов с целью эрадикации возбудителя [3]. Назначенные на ранней стадии заболевания антибактериальные препараты могут предотвратить или ослабить клинические проявления коклюша. Назначенные на более поздних стадиях болезни антибактериальные препараты не изменяют клиническое течение, но могут элиминировать бактерии из носоглотки и, таким образом, снизить их распространение [2].

Вакцинация является одной из наиболее эффективных стратегий профилактики инфекции и снижения тяжести течения коклюша [1].

Несмотря на то, что иммунный ответ против коклюшных антигенов со временем снижается, в течение 10 лет после ревакцинации он остается в несколько раз выше, чем до вакцинации.

Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) с 2019 г. рекомендует провести вакцинацию как можно скорее взрослым и подросткам в возрасте 11 лет и старше, которые никогда ранее не были вакцинированы против коклюша. Через 4 нед после первой вакцинации ввести вторую дозу вакцины, через 6−12 мес от первой вакцинации ввести третью дозу вакцины. В дальнейшем проводить ревакцинацию каждые 10 лет [9]. Медицинским работникам, ранее не вакцинированным и находящимся в тесном контакте с пациентами, также рекомендована вакцинация [10].

В Великобритании плановая иммунизация против коклюша не распространяется на взрослых и подростков 10 лет и старше, за исключением беременных женщин и во время вспышек заболевания [11]. Медицинскому персоналу, работающему с грудными детьми, рекомендована вакцинация в случае, если они не были вакцинированы в течение предыдущих 5 лет [12].

В России в соответствии с национальным календарем прививок профилактику коклюша, дифтерии, столбняка проводят в 3−4, 5−6−18 мес. Вакцинация против коклюша среди взрослого населения не регламентируется национальным календарем профилактических прививок, однако может проводиться в группах риска в рамках региональных программ иммунизации и в рамках корпоративных календарей прививок, а также за счет собственных средств граждан.

Приоритетной иммунизации подлежат пациенты с хронической бронхолегочной патологией, с иммунодефицитными состояниями, сотрудники медицинских и образовательных учреждений, учреждений социального обеспечения, взрослые в семьях, где есть новорожденные и непривитые дети в возрасте до 1 года, женщины, планирующие беременность и военнослужащие [13].

Постконтактная неспецифическая профилактика коклюша проводится детям и взрослым независимо от возраста и вакцинального статуса в случае, если был тесный контакт с больным манифестной формой коклюша в закрытом помещении в течение 1 ч и более или имелся контакт с респираторными секретами больного манифестной формой коклюша [3].

Литература:

1. Информация с сайта Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021). Pertussis (whooping cough). https://www.cdc.gov/pertussis/about/index.html Дата обращения 25.02.2023.
2. World Health Organization (WHO) (2021). Pertussis vaccines-WHO position paper 2015. https://www.who.int/publications/i/item/who-position-paper-pertussis-vaccines. Дата обращения 25.02.2023.
3. Коклюш у детей. Методические рекомендации. Разработчик: Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Со-разработчик: Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»). Санкт-Петербург, 2021.
4. Moore A, Harnden A, Grant CC et al. CHEST Expert Cough Panel. Clinically Diagnosing Pertussis-associated Cough in Adults and Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2019 Jan;155(1):147-154. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.027. Epub 2018 Oct 12. PMID: 30321509; PMCID: PMC6859243.
5. Macina D, Evans KE. Pertussis in Individuals with Co-morbidities: A Systematic Review. Infect Dis Ther. 2021 Sep;10(3):1141-1170. doi: 10.1007/s40121-021-00465-z. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34117998; PMCID: PMC8322178.
6. Victoria A Jenkins, Miloje Savic & Walid Kandeil. Pertussis in High Risk Groups: An Overview of the Past Quarter Century. Human Vaccines & Immunother. 2020;16:11:2609-2617. DOI: 10.1080/21645515.2020.1738168
7. Sochocka M, Zwolińska K, Leszek J. The Infectious Etiology of Alzheimer's Disease. Curr Neuropharmacol. 2017;15(7):996-1009. doi: 10.2174/1570159X15666170313122937. PMID: 28294067; PMCID: PMC5652018.
8. Rubin K, Glazer S. The pertussis hypothesis: Bordetella pertussis colonization in the pathogenesis of Alzheimer's disease. Immunobiol. 2017 Feb;222(2):228-240. doi: 10.1016/j.imbio.2016.09.017. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27692981.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021) Recommended adult immunization scehdule for ages 19 years or older. United States, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html#note-tdap
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021) Pertussis: summary of vaccine recommendations. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pertussis/recs-summary.html.
11. Public Health England (2013) UK immunisation schedule: the green book, chapter 11. https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-schedule-the-green-book-chapter-11. Accessed 29 Mar 2021.
12. Public Health England (2012) Public health management of pertussis in healthcare settings. https://www.gov.uk/government/publications/pertussis-guidelines-for-public-health-management-in-a-he.... Accessed 29 Mar 2021.
13. Иммунизация взрослых. Методические рекомендации. / О.М. Драпкина, Н.И. Брико, М.П. Костинов, И.В. Фельдблюм [и др.]. М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020: 248 с. Скрыть...

Варикозная болезнь нижних конечностей – это хроническое заболевание, при котором происходит неравномерное увеличение просвета и длины вен, выраженная извитость вен и образование узлов. Характерной особенностью заболевания является прогрессирующее течение, которое приводит к необратимым изменениям в поверхностных, коммуникационных и глубоких венах, а также в коже, мышечной, костной и нервной тканях [3].

Основной причиной расширения вен является венозная гипертензия, которая развивается вследствие клапанной недостаточности и появления обратного тока крови – рефлюкса. Этот процесс может начинаться одновременно и в глубоких, и в поверхностных венах.

Факторы риска развития варикозной болезни:

• генетическая предрасположенность;
• беременность и роды;
• ожирение;
• характер образа жизни и работы: малоподвижный образ жизни, тяжелая физическая работа, длительная работа в положении стоя или сидя (например, у врачей-хирургов, парикмахеров, продавцов, офисных работников), длительное хождение на высоких каблуках;
• хронический запор, который приводит к повышению внутрибрюшного давления и затруднению оттока крови из вен нижних конечностей;
• врожденные и приобретенные дисгормональные состояния, гормональная контрацепция [4, 5].

Провоцирующие факторы: длительное пребывание на солнце в жаркое время года, бани, горячие ванны [1].

Клинические проявления варикозной болезни чрезвычайно разнообразны. Большинство больных предъявляют жалобы на [5]:

• тупые, ноющие боли и/или чувство тяжести в ногах;
• ощущение пульсации или пульсирующей боли;
• быстрая утомляемость ног;
• появление «сосудистых звездочек» (расширенных капилляров);
• чувство распирания в икроножных мышцах;
• ощущение жжения или жара в нижних конечностях;
• ощущение покалывания;
• отеки стоп, голеней;
• ночные судороги в икроножных мышцах;
• кожный зуд;
• «беспокойство» в ногах.

           В то же время некоторые пациенты с обширными варикозными расширениями вен не предъявляют существенных жалоб [6].

Описанные симптомы не являются патогномоничными и могут встречаться как при варикозной болезни, так и при различных терапевтических, неврологических заболеваниях, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и др.

При варикозной болезни симптомы имеют характерные особенности [1, 5]:

• Появляются при длительном нахождении в положении сидя или стоя.
• Исчезают или уменьшаются после физической активности (ходьбы) или отдыха в горизонтальном положении.
• Усиливаются в жаркое время года.
• У женщин симптомы варикозной болезни могут зависеть от фазы менструального цикла.

Объективными признаками ХЗВ являются [5]:

• телеангиэктазии;
• ретикулярные вены;
• варикозное расширение подкожных вен;
• отек;
• трофические расстройства.

К наиболее часто встречающимся осложнениям варикозной болезни относятся кровотечение, тромбофлебит, венозная язва [4].

Для классификации варикозной болезни нижних конечностей по степени тяжести ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии была разработана система CEAP (С – clinic, клинические проявления; Е – etiology, этиология; А – anatomy, анатомическое расположение; Р – pathophyziology, патогенез).

Основным методом диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей является дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей. С помощью этого метода можно получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции [5].

Функциональные пробы (турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и др.), которые применялись раньше для диагностики проходимости глубоких вен, состоятельности перфорантных вен и степени венозной гипертензии, в настоящее время представляют лишь исторический интерес [4, 5].

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями [7]:

1. Венозный тромбоз и посттромботическая болезнь.
2. Лимфедема.
3. Врожденные аномалии развития венозной системы.
4. Хроническая сердечная недостаточность.
5. Заболевания почек.
6. Заболевания суставов.
7. Хроническая артериальная недостаточность.
8. Периферическая полинейропатия.

Основными целями лечения варикозной болезни являются устранение симптомов заболевания, профилактика осложнений и повышение качества жизни пациентов. Методы лечения могут быть консервативными и хирургическими.

Ключевым методом консервативного лечения является компрессионная терапия, которая может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому лечению. Компрессионная терапия показана всем пациентам с варикозной болезнью независимо от ее причины и подразумевает постоянное ношение эластических бинтов или чулок, которые сдавливают подкожные вены, приводя к улучшению регионарного кровотока. Компрессионный трикотаж рекомендуется носить ежедневно с утра и на протяжении всего дня [6].

Противопоказания к компрессионной терапии [5, 6]:

• тяжелые формы хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей;
• диабетическая ангиопатия;
• трофические язвы, не обусловленные хронической венозной недостаточностью;
• острые инфекционные заболевания мягких тканей нижних конечностей;
• тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV);
• сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга;
• аллергические реакции на материал.

Медикаментозная терапия включает применение препаратов системного и местного действия. Системные препараты: флеботоники, антиагреганты, периферические дилятаторы, нестероидные противовоспалительные средства, энзимы, препараты метаболического действия, препараты на основе простагландина Е. Препараты местного действия: мази и гели на основе веноактивных препаратов, гепарина, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидные мази.

Выбор лекарственного препарата зависит от характера жалоб, наличия отеков, флебитов, дерматитов, язв и других осложнений варикозного расширения вен нижних конечностей.

К современным методам хирургического лечения относятся склеротерапия, эндовазальная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция, микрофлебэктомия [8]. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно [5].

Противопоказания к оперативному лечению: возраст старше 75 лет, тяжелая сопутствующая патология [3].

Профилактика варикозной болезни нижних конечностей направлена на коррекцию факторов риска, таких как низкая физическая активность, избыточная масса тела, соблюдение режима труда и отдыха, ношение комфортной обуви (следует избегать обувь с плоской подошвой или на высоких каблуках), своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дисгормональные расстройства и др.), применение рациональной контрацепции.

Эластическая компрессия с применением медицинского трикотажа в виде чулок, гольф и колгот является наиболее ранней формой профилактики варикозной болезни.

Важным компонентом профилактики является рациональная двигательная активность. Рекомендованы такие нагрузки, как плавание, ходьба в умеренном темпе, аэробика. Спортивные упражнения с отягощениями или поднятием тяжестей противопоказаны [6].

Пациентам, чей характер работы связан с длительным неподвижным сидением, рекомендуется применять возвышенное положение нижних конечностей несколько раз в сутки, а также во время сна, подкладывая под ноги невысокую (плоскую) подушку. Также рекомендованы 10−15-минутные прогулки через каждые 1–1,5 ч или хотя бы периодические тыльно-подошвенные сгибания стоп для активизации мышц голеней.

Литература:

1. Голованова О.В., Кузнецов А.Н. Алгоритм ведения больного с начальными стадиями хронических заболеваний вен нижних конечностей: терапевт-хирург. Российский научно-практический тематический журнал: Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2015;3-4:17-22.
2. Морозов А.М., Сергеев А.Н., Аскеров Э.М. и др. Оценка распространенности и факторов риска варикозного расширения вен. Вестник медицинского института «Реавиз». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2020;6(48):66-72. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2020.6.8
3. Горелик С.Г. Варикозная болезнь нижних конечностей, особенности у лиц старших возрастных групп / С.Г. Горелик, А.В. Литынский, П.И. Поляков. Фундаментальные исследования. 2012;(5-2):276-280. – EDN PBACRT.
4. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Варикозная болезнь нижних конечностей: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / А.В. Алекберзаде, Е.М. Липницкий. М.: Изд-во ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова, 2017: 25 с.
5. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клинические рекомендации, 2021. Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.
6. Петухов В.И. Варикозная болезнь нижних конечностей: метод. рекомендации для самоподготовки врачей общей практики / В.И. Петухов. Витебск, 2021: 80 с.
7. Хроническая венозная недостаточность. Учебно-методическое пособие. Под ред. А.А. Щеголева. М.: ГБОУ ВПО РНИМУ, 2015: 25 с.
8. Задорожный В.Д., Ржевская В.М. Современные методы хирургического лечения варикозной болезни. Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2018;3(4):22-25.

Скрыть...