БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА [2]

В процессе эволюции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) сформировалась мощная система защиты. При ухудшении мембранного пищеварения в просвете тонкой кишки (ТК) создаются условия для бактериального метаболизма пищи и формирования антигенов пищевого и микробного происхождения.

В НОРМЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТК (СОТК) И ЖЕЛУДКА ОБЕСПЕЧИВАЮТ 5 КОМПОНЕНТОВ БАРЬЕРА [2]:

1. Предэпителиальный барьер – муко-бикарбонатно-фосфолипидный слой.

2. Эпителиальный барьер – поверхностные эпителиальные клетки, связанные посредством белков плотных контактов, бикарбонаты, слизь, фосфолипиды, пептиды, простагландины и белки теплового шока; постоянное обновление клеток путем пролиферации клеток-предшественников, регулируемых факторами роста, простагландином E2.

3. Субэпителиальный барьер – непрерывный кровоток через микрососуды СО.

4. Эндотелиальный барьер – сенсорная иннервация, простагландины и оксид азота.

5. Слизисто-бикарбонатный барьер – нерастворимый высокоэластичный гель на поверхности покровного эпителия, поддерживающий рН нейтральной среды.

БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА [3].

 

НАРУШЕНИЕ ПЛОТНЫХ КОНТАКТОВ В СОТК [2]

Замыкающие плотные контакты расположены на апикальных поверхностях клеток, состоят из непрерывных цепочек белковых молекул (окклюдины и клаудины), «сшивающих» мембраны соседних клеток.

 

 

 

 

ПУТИ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ СВЯЗЕЙ [2]

 

 

 

В ЦНИИГ С.А. Сафонова и соавт. (2000 г.г.) [2]

Исследование барьерной функции ТК

Диагноз: синдром раздраженного кишечника (СРК)

Количество пациентов - 120

Методы исследования: твердофазный, двухвалентный иммуноферментный метод (определение в крови белка куриного яйца – овальбумина (ОВА) натощак и после пероральной нагрузки. Результаты:

31,5% пациентов с СРК с преобладанием диареи (СРКд) - повышение уровня ОВА в сыворотке крови натощак , у 76,7% – после нагрузки.

17% пациентов с СРК с преобладанием запоров (СРКз) - повышение уровня ОВА в сыворотке крови натощак и у 29,8% – после нагрузки.

Концентрация ОВА в крови натощак и после нагрузки у 73 пациентов м СРКд и у 47 пациентов с СРКз до и после лечения

 

Выводы:

Полученные результаты свидетельствовали о повышенной проницаемости ТК у большинства пациентов с СРК, особенно с СРКд.

Причины нарушения барьерной функции ТК у больных с СРК авторы объяснили возможным влиянием кишечной микрофлоры, продуцирующей токсины, в той или иной степени изменяющие проницаемость слизистой оболочки (СО) кишечника [2].

Сегодня сведения о нарушениях проницаемости СО кишечника дополнены электронно-микроскопическими и гистохимическими исследованиями.

НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ. МЕХАНИЗМ.

Разрушаются межклеточные плотные контакты СО » антигены бактериального и пищевого происхождения проникают в СО » воспаление низкой (при СРК) или высокой (воспалительные заболевания кишечника) активности

Изменения белков плотных контактов могут включиться в формирование СРК и вносить свой вклад в висцеральную гиперчувствительность . Нарушение проницаемости эпителиального барьера в толстой кишке пациентов с СРК ведет к дисфункции комплекса плотных контактов окклюдина, клаудина и зонулина [2].

Исследование С. Martínez и соавт.

Обнаружили связь между микроповреждениями СО, проницаемостью кишечника, активностью тучных клеток и экспрессией белков плотных контактов

Наличие в тощей кишке у пациентов с СРКд молекулярных изменений в плотных контактах, которые связаны с патологическими изменениями СО и клиническими проявлениями

Доказательства структурных изменений кишечника при функциональной диспепсии и СРК.

Изменения связаны с повышенной проницаемостью, которая, отражает воспаление СО и нейронную активацию.

Вывод: современные знания патофизиологии заболеваний кишечника могут быть перспективными для новых лечебных подходов. Основой для них могут быть цитопротекторы, повышающие активность мембранных ферментов и укрепляющие межклеточные контакты [2].

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭНТЕРОПАТИИ С НАРУШЕНИЕМ МЕМБРАННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ (ЭНМП)

ПАТОГЕНЕЗ ЭНМП

 

 

 

Факторы, влияющие на пищеварение

острые кишечные инфекции (ОКИ) - у 30% больных, перенесших ОКИ, формируется постинфекционный СРК.

СРК и другие функциональные заболевания кишечника (снижена активность карбогидраз в СОТК)

Патогенетическое лечение:

уменьшение нагрузки на ферментные системы ТК (малоуглеводная диета),

повышение активности дисахаридаз (цитопротектор ребамипид)

подавление избыточного роста бактерий в ТК (кишечные антисептики)

Эффективнее традиционное применение регуляторов моторики, оказывающих временное устранение моторных расстройств кишечника. Это явилось основанием установить у них вместо синдромного нозологический диагноз – ЭНМП [2].

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНМП

нарушения стула,

метеоризм

дискомфортом в животе,

симптомы сопряжены с употреблением в пищу продуктов, содержащих олигомеры, переваривание которых нарушено

Чаще всего замечают связь с употреблением молока и молочных продуктов, фруктов, кондитерских изделий, варений и соков, содержащих рафинированные углеводы.

Появление избыточного бактериального роста в ТК усугубляет клинику. Применение кишечных антисептиков обычно уменьшает интенсивность клинических симптомов, но прекращение лечения неминуемо вызывает их возобновление.

Применение регуляторов моторики, панкреатических ферментов, пробиотиков и других препаратов, используемых в лечении болезней кишечника, неэффективно. Все они в лучшем случае оказывают лишь симптоматический эффект, не влияя на патогенез болезни [2].

ДИАГНОСТИКА

выявление жалоб, связанных с пищевыми интолерантностями

лабораторное исследование ферментов ТК: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией СОТК, полученной из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.

гистологическое исследование биоптатов

структурные изменения в виде деформации СОТК, деэпителизации и даже деструкции отдельных кишечных ворсин с формированием поверхностных эрозий

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТСЯ С:

целиакией,

болезнью Уиппла,

амилоидозом и другими болезнями ТК.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ВОДОРОДНО-МЕТАНОВЫЙ ТЕСТ

Повышение уровня водорода и метана в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой и другими дисахаридами, косвенно указывает на избыточный рост микробной флоры в ТК [2].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагноз ЭНМП устанавливают на основании сниженных показателей активности ферментов в биоптатах СОТК. При этом слизистая оболочка обычно или умеренно воспалена, или не изменена [2].

ЛЕЧЕНИЕ

1.       Диета FODMAP

Ограничение моно- и олигосахаридов. Подобная диета оказалась эффективной и у пациентов с СРК.

2.       Ребамипид – цитопротектор, является производным аминокислоты 2-(1H)-хинолинона.

А. Tarnawski и соавт. обнаружили один из молекулярных механизмов действия ребамипида – увеличение экспрессии эпидермального фактора роста (EGFR) и его рецепторов как в нормальной, так и изъязвленной слизистой оболочке желудка крыс

3. Кишечные антисептики. Для подавления избыточного бактериального роста - производные нитрофурана (Эрсефурил, Фурадонин, фуразолидон), хинолоны (нитроксолин, 5-НОК), фторхинолонов (Таривид, Цифран и др.).

РЕБАМИПИД:

стимулирует синтез простагландинов Е2 и I2,

подавляет свободно-радикальное окисление тканей и реакцию нейтрофилов.

активирует в эпителии гены факторов роста

стимулирует экспрессию трансформирующего фактора роста b, эпидермального фактора роста, фактора роста гепатоцитов и фибробластов, инсулиноподобного фактора роста-1, интерлейкина-2

способствует пролиферации эпителия и эндотелия микрососудов

 

МЕХАНИЗМЫ ЦИТОПРОТЕКТИВНОГО ВЛИЯНИЯ РЕБАМИПИДА НА СОТК.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

МКНЦ им. А.С. Логинова, пилотное исследование

N=13 пациентов

Диагноз: ЭНМП

Назначения: Ребамипид по 300 мг в день в течение 12 нед.

Результаты:

Переносимость пищевых продуктов улучшилась у 9 больных,

метеоризм прекратился у 3 пациентов, у 7 – уменьшился.

Боли и дискомфорт в животе прекратились у 3 пациентов, уменьшились – у 8.

Нарушения стула прекратились у 4 больных, уменьшились – у 6.

Активность мальтазы возросла на 64% (р=0,0019), глюкоамилазы – на 82% (р=0,016), сахаразы – на 97% (р=0,0041).

Выводы: обнаружена способность ребамипида повышать активность дисахаридаз в СОТК, постепенно устранять метеоризм, боли в животе и нарушения стула, связанные с непереносимостью углеводов

Ребамипид (Ребагит, фирма PRO.MED.CS Praha a.s.) рекомендуется назначать внутрь в таблетках в дозе 100 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 12 нед.

 

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ. РАБОТА С ПАЦИЕНТОМ.

Ребамипид по механизму действия не относится к энтерокинетикам, антацидным и другим препаратам, от которых следует ожидать немедленного восстановления нарушенных функций ЖКТ. Нужно подробно объяснить пациенту цель назначения препарата, необходимость длительности лечения и контроля эффективности путем повторного исследования активности ферментов в СОТК. Продолжительность приема в 12 нед. условна- для достижения требуемого эффекта может потребоваться более длительный период.

Скрыть...

ПРЕПАРАТЫ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ:

• Метотрексат
• НПВС 
• АСК 
• Ретинол 
• ГКС 
• Амиодарон 
• Антагонисты кальция 
• Эстрогены 
• Парацетамол 
• Верапамил 
• Тетрациклин 
• Вальпроевая кислота [6]

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ [6]

Больная Н.

Возраст: 66 лет

Пол: жен

Поступила в отделение онкогематологии для очередного обследования и лечения по поводу рсновного заболевания.

Основное заболевание: Макроглобулинемия Вальденстрема с секрецией парапротеина М‐каппа.

Сопутствующее заболевание:

• ИБС 
• Атеросклеротическая болезнь сердца 
• Атеросклероз аорты 
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 
• Артериальная гипертония III ст., риск 4.

АНАМНЕЗ

Сентябрь 2015

Больной себя считает с сентября 2015 г.: появилась слабость, потливость. Была определена анемия (гемоглобин до 80 г/л, увеличение СОЭ), амбулаторно лечили препаратами железа – эффект положительный.

Март 2016 г.

Вновь появились жалобы на слабость, недомогание, потливость, потерю аппетита. Была сделана миелограмма, при ИГХ исследовании – макроглобулинемия Вальденстрема, М‐градиент 12,9 г/л, иммунофиксация Iq‐M‐каппа, остеодеструкции не выявлено.

Апрель 2016 г.

С апреля проходит лечение и наблюдается в клинике профпатологии и гематологии СГМУ.

ПХТ проводилась с частотой через 1‐2мес. (R‐CHOР, монотерапия мабтерой) с положительным эффектом (М‐градиент отрицательный с марта 2017 г.).

После каждого проведенного курса ПХТ признаков поражения печени не наблюдалось.

Конец марта 2017 г.

Развитие пароксизма фибрилляции предсердий, госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ № 1

Кардиолог назначил амиодарон (в дозе 600 мг для купирования приступа, с дальшем переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут), который получала до ноября 2017 г. (7,5 месяцев).

Ноябрь 2017 г.

При очередном обследовании - повышение уровня трансаминаз, (Табл. 1)

На УЗИ ОБП патологии не выявлено

Таблица 1. Результат биохимического анализа крови от 08.11.2017 г. и Результат биохимического анализа крови от 13.11.2017 г. в сравнении с нормами значений

Показатели	Результат от 08.11.2017 г.	Нормальные значения	Результат от 13.11.2017 г.
Щелочная фосфотаза	531 ЕД/л	100‐320	546 ЕД/л
АлТ	161 ЕД/л	0‐40	254 ЕД/л
АсТ	141	0‐40	223 ЕД/л
Амилаза	39 ЕД/л	23‐100
Холестерин	4,16 ммоль/л	3,3‐5,2
Креатинин	84 ммоль/л	44‐90	94 ммоль/л
Общий билирубин	20,10 мкмоль/л	5,0‐21,0	14,29 мкмоль/л
Прямой билирубин	6,34 ммколь/л	1,0‐3,4	4,88 ммколь/л
Общий белок	73,0 г/л	64,0‐83,0	68,3 г/л
ГГТ	45 ЕД/л	10‐32	67 ЕД/л
Глюкоза	5,8 ммоль/л	4,2‐6,1	5,51 ммоль/л
ЛДГ	513 ЕД/л	170‐480	501 ЕД/л
Мочевина	6,1 ммоль/л	2,1‐8,2	5,1 ммоль/л
Мочевая кислота	324 мкмоль/л	155‐357	391 мкмоль/л

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

• кожа сухая, с желтушным оттенком 
• «печеночных» знаков не обнаружено 
• склеры иктеричны 
• печень пальпаторно и перкуторно в пределах нормы

В анамнезе ЖКБ – оперирована, холецистэктомия

РЕЗУЛЬТАТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выявлен смешанный тип лекарственного поражения печени предположительно спровоцированный кордароном:

• увеличение уровня трансаминаз более, чем в 5 раз 
• увеличение уровня щелочной фосфатазы до 1,5 норм)

ТИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Синдром	АлТ	ЩФ	АлТ/ЩФ
Гепатоцеллюлярный тип поражения	≥2	N	≥5
Холестатический тип поражения	N	≥2	≤2
Смешанный тип	≥2	≥2	2‐5

Действия после получения таких данных:

• Отказ от очередного курса ПХТ и приема кордарона, препаратов имеющих одинаковое однонаправленное нежелательное действие – гепатотоксичность
• Назначены гепатопротекторы – адеметионин, урсодезоксихолевая кислота
• Больная выписана с рекомендациями наблюдения кардиолога, терапевта, гематолога, биохимического исследования крови в динамике с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения

Спустя 2,5 мес. после принятых мер

Пациентка снова обследована, динамика положительная:

• исчезла желтушность кожи и иктеричность склер, 
• снизился уровень трансаминаз (АЛТ 130 Ед/л, АСТ 120 Ед/л, ЩФ 340 г/л, ГГТ 40 г/л).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический случай показывает развитие острого лекартсвенного поражения печени вследствие применения кордарона.

ФАКТОРЫ РИСКА У ПАЦИЕНТКИ СПОСОБСТВОВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЛПП:

• Пожилой возраст
• Женский пол 
• Полипрогмазия 
• Предшествующая ПХТ 
• Холецистэктомия в анамнезе

ВЫВОД:

Рекомендуется при назначении кордарона учитывать наличие сопутствующей патологии, факторов риска, способствующих ЛПП [6].

Скрыть...

Примечание. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЯБЖ и ДПК – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Скрыть...

Исследования разных стран

Выводы о влиянии ожирения на течение COVID 19 основаны на опыте, который специалисты получили во время эпидемии гриппа H1N1 (2009–2010 гг.). Инфицирование вирусом пациентов с ожирением приводило к более частому развитию внебольничной пневмонии и осложнений, кроме этого, ожирение было не только фактором риска госпитализации, но и увеличивало потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1]. Именно поэтому стоит пристальней наблюдать за пациентами с ожирением в период эпидемий любых вирусных инфекций.

Сегодня появляется больше данных о течении COVID 19 у больных ожирением и уже накоплен опыт при многих патологиях и заболеваниях. Одно из исследований показало отчетливую связь между ожирением и тяжестью течения коронавирусной инфекции (Франция), так, среди пациентов, которым была необходима ИВЛ, больных с ожирением было в 2 раза больше, а частота ИВЛ повышалась с нарастанием индекса массы тела (ИМТ), достигая 90% при ИМТ >35 кг/м² [1, 2]!

Исследование, проведенное в США, также показало, что среди пациентов с ИМТ >30 кг/м² в 2 раза чаще была необходима госпитализация по сравнению с пациентами без ожирения. Самое значимое повышение частоты госпитализаций было у пациентов с ИМТ >35 кг/м² [1, 3].

Исследования, проведенные в Китае, сложно переложить на европеоидную расу, учитывая, что ожирения, диагностированного по ИМТ, среди азиатской популяции гораздо меньше, но их данные тоже могут быть очень интересны. Они показали не только более тяжелое течение инфекции у пациентов с более высоким ИМТ, но и более высокую смертность. Среди умерших пациентов у 88,24% ИМТ превышал 25 кг/м², при этом в группе выживших пациентов доля лиц с ожирением составила лишь 18,95% [1, 4].

При всем этом самоизоляция, которая призвана помочь избежать массового заражения, негативно влияет на распространенность ожирения. Длительное ограничение контактов, активного образа жизни неизбежно приводит не только к увеличению лиц с ожирением, но и связанных с ним заболеваний [1].

Возможные механизмы, обусловливающие более тяжелое течение и исходы COVID-19 у пациентов с ожирением [5]

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИЛ – интерлейкин; ФНОа – фактор некроза опухоли альфа; АПФ2 – ангиотензинпревращающий фермент 2.

Печень, ожирение и коронавирус

Для всех трех типов коронавируса печень может являться органом-мишенью, поэтому ключевую роль в тяжелом течение новой коронавирусной инфекции у пациентов с ожирением играет печень, в частности неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Кроме того, у пациентов с НАЖБП чаще развивается острое повреждение печени SARS-CoV 2 [6].

У пациентов с ожирением и НАЖБП повышен синтез провоспалительных факторов в печени и висцеральном жире, увеличены плазменные концентрации интерлейкина, основного участника цитокинового шторма. Поэтому НАЖБП можно рассматривать как фактор риска более тяжелого течения COVID 19 [6].

Важно то, что летальность от коронавирусной инфекции выше у пациентов с ожирением и ассоциированными метаболическими заболеваниями, в частности НАЖБП [6], поэтому эта группа пациентов нуждается в более тщательном контроле.

Скрыть...

Рассмотрим все эти препараты для понимания полной картины «мира» гепатологии в лечении самой распространенной болезни печени – неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Напомним про стадии НАЖБП

Витамин Е в лечении окислительного стресса при НАЖБП

• Средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта у больных НАЖБП - витамин Е.
• В в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, препарат улучшает гистологическую картину печени, но до получения убедительных данных об эффективности и безопасности его не следует назначать пациентам с НАЖБП, не подтвержденной гистологическим исследованием, сочетающейся с СД, а также при ЦП в исходе НАЖБП.

Эссенциальные фосфолипиды [2]

• Высокоэнергетические структурные и функциональные составляющие всех биологических мембран
• Участвуют в клеточной дифференцировке, пролиферации и регенерации
• Участвуют в активации связанных с мембраной белков, ферментов (например, цитохромоксидаза), рецепторов (например, киназы)
• Это доноры полиненасыщенных жирных кислот – исходного материала для эйкозаноидов
• Эмульгируют жир в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и желчи
• Содействуют агрегации эритроцитов и тромбоцитов
• Влияют на иммунологические реакции на клеточном уровне
• Трансформируют нейтральный жир и холестерин в лучше метаболизируемые формы

L-орнитин- L–аспартат [3]

Монотерапия гранулами L-O-L-A способствует нормализации индикаторов цитолиза (АЛТ и АСТ) у пациентов с хроническими заболеваниями печени

*Стеатогепатиты, различные виды острых и хронических гепатитов

Гидролизат плаценты человека

Многоцентровое, проспективное, открытое исследование по эффективности и безопасности гидролизата плаценты человека в терапии неалкогольной болезни печени «ЛИЗА».

*Отличия от исходного показателя достоверны при р<0,05

Силимарин [4]

Показания:

• Вирусный, алкогольный и хронический гепатит в различных формах
• цирроз печени
• гиперлипопротеинемия, расстройства обменно-репаративных процессов и липидного обмена
• реабилитация после перенесенного вирусного гепатита;
• жировой гепатоз
• поражения печени токсическими или лекарственными средствами (алкоголизм и алкогольные интоксикации, интоксикации органическими растворителями, соединениями тяжелых металлов, галогенсодержащими углеводородами, медикаментозные интоксикации, отравления грибами и пр.)
• жировая дистрофия печени
• болезни желчного пузыря
• болезни желчевыводящих путей

Метадоксин [5-11]

• Восстановление соотношения насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот;
• Предотвращение накопления триглицеридов в гепатоцитах
• Ускоряет выведение этанола и устраняет острую алкогольную интоксикацию, способствует элиминации ацетальдегида
• Способствует восстановлению структуры и функции печени
• Участвует в печеночном метаболизме углеводов, желчных и аминокислот
• Облегчает синтез аденозинтрифосфата (АТФ) через активацию пуринового синтеза и увеличивает число предшественников глицина и глутамина
• Способствует увеличению в тканях концентрации восстановленного активного глутатиона, который инактивирует сильнейший окислитель – пероксид водорода • Является мощным антиоксидантом

Восстановление структуры и функции печени на фоне терапии Метадоксилом (1500 мг/день)

Рандомизированное двойное слепое мультицентровое исследование с участием 136 больных с хроническим алкоголизмом с жировой инфильтрацией печени. Больные получали Метадоксин в дозе 1500 мг в сутки -3 мес. (n=69) или плацебо (n=67).

Результат: У 77% пациентов после 3 месяцев лечения Метадоксилом отсутствуют признаки стеатоза.

Адеметионин [12]

Показания:

• Внутрипеченочный холестаз, поражения печени: токсические, включая алкогольные, вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотубе-ркулезные, противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы)
• цирротические и прецирротические состояния
• энцефалопатия, в т.ч.ассоциированная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.)
• депрессивный и абстинентный синдром

Желчные кислоты (ЖК)

ЖК – гидрокислоты из класса стероидов, производных холестерола (холестерина), подразделяются на:

• Первичные (холевая и хенодезоксихолевая – «антроподезоксихолевая») и
• Образующиеся из первичных при участии кишечной микрофлоры вторичные (дезоксихолевая и литохолевая)
• К третичным кислотам относится образующаяся из хенодезоксихолиевой (антроподезоксихолиевой -АДХК) урсодезоксихолевая (УДХК)

УДХК– единственная кислота, которая не является токсичной для нашего организма

Желчные кислоты обладают сложной и двунаправленной связью с кишечной микрофлорой - оказывают бактериостатическое влияние на некоторые микроорганизмы.

Впервые о терапевтических эффектах УДХК стало известно в 1972 г. у больных желчнокаменной болезнью- наблюдалось не только растворение мелких камней, но и снижение активности печеночных аминотрансфераз и уровня билирубина при приеме УДХК.

УДКХ

• уменьшает концентрацию холестерина в желчи путем его дисперсии и перехода данного вещества в жидкокристаллическую фазу
• влияет на энтерогепатическую циркуляцию солей желчи, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных гидрофобных и токсичных соединений
• обладает прямым гепатопротекторным и холеретическим действием
• уменьшает степень фиброза и темпы фиброзирования печеночной ткани
• способствует растворению холестериновых камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях

Динамика липидного спектра на фоне терапии статинами и УДХК при метаболическим синдромом и НАЖБП [13]

Когда можно совместно применять УДХК и статины?

• При лечении атерогенной дислипидемии и наличии НАЖБП
• В лечении ЖКБ и холестероза желчного пузыря при НАЖБП,
• В лечении НАЖБП: для уменьшения степени гиперферментемии, для лечения и профилактики внутрипеченочного холестаза.

Выбор препарата для назначения всегда остается за вами и в ваших руках здоровье пациентов. Поэтому, стоит опираться на исследования препаратов, их доказанную эффективность и безопасность.

Скрыть...

Факторы риска развития хронического калькулёзного холецистита:

• Женский пол:
  • Беременность (риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз)
    Билиарный сладж развивается у 20 – 30% беременных, конкременты — в 5–12% случаев)
  • Повышение уровня эстрогенов, снижение уровня желчных кислот, нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря.
  • Пероральная контрацепция и заместительная терапия эстрогенами. 
• Возраст:
  С возрастом повышается содержание холестерина в желчи и снижается сократительная активность желчного пузыря. 
• Ожирение 
• Быстрое снижение массы тела 
• Лекарственные средства (эстрогены, сандостатин)

Факторы камнеобразования:

• Желчь повышает свою литогенность (перенасыщение желчи холестерином, усиление нуклеации) - ведущий фактор
• Снижение сократительной способности желчного пузыря (дискинезия),  Желчная гипертензия
• Инфекция

Клинический случай.

Хронический калькулёзный холецистит. ЖКБ. Холедохолитиаз.
Осложнение: Синдром Мириззи. Механическая желтуха. Реактивный панкреатит.

Больная С.
35 лет
27.08.20 поступила в БУЗ УР “РКБ 1 МЗ УР”
Жалобы: ноющие боли в эпигастрии. Тошнота рвота отсутствовала. Пожелтение кожных покровов. Последний стул был вчера, кал светло-коричневый, диурез в норме, моча тёмно- коричневая.

Начало заболевания:
Боли начались около 5 дней назад, 3 дня назад - пожелтение кожных покровов. Обратилась больницу, была обследована и направлена в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Данных объективного обследования:

• Состояние удовлетворительное
• Кожные покровы и склеры желтушные
• Язык влажный, обложен серым налётом
• Живот мягкий, незначительно равномерно вздут, слабоболезненный в эпигастрии и правом подреберье

Ввиду отрицательных желчно - пузырных симптомов, отсутствия симптомов раздражения брюшины и непальпируемого желчного пузыря достоверный диагноз поставлен не был.

Лабораторные методы исследования:

Анализ свертывающей системы крови	Увеличено содержание фибриногена
Общий анализ крови	Нормохромная, микроцитарная, регенераторная анемия
Биохимический анализ крови	Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, гиперурикемия, признаки панкреатита, признаки воспаления
Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С	Отрицательно

Инструментальные методы исследования:

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)	Признаки дистального блока холедоха
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное): УЗИ признаки	внутри и внепечёночного холестаза, холедохолитиаза, ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита, дифф. изменений поджелудочной железы
Операционная и послеоперацинная холангиография	Пассаж контраста по ЖВП не нарушен

Клинический диагноз на основании полученных данных: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз.

Лечение:

Медикаментозное:

• Подавление продукции соляной кислоты: Фамотидин 5 мл в- в
• Спазмолитики и НПВС (Дротаверин,Кеторол) Дротаверин 4.0 в/в растворить в 250 мл 0.9% NaCl Дротаверин 2 мл 2р/д в/м Кеторол 1 мл в/м
• Синтетический аналог витамина К: Викасол 3 мл в/в, растворить в 250 мл 0.9% NaCl
• Ингибиторы протеолитических ферментов широкого спектра: Гордокс 100 т.Ед в/в растворить в 250 мл 0.9% NaCl
• Коррекция водно- электролитного баланса: Реамберин 500 мл в/в кап.
• Синтетический аналог соматостатина - подавление продукции инсулина: Октреотид 100 мкг п/к 3 р/д

Хирургическое:

Операции:
1. Папиллотомия - папиллосфинктеротомия эндоскопическая, эзофагогастродуоденоскопия, РПХГ, Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, Эндоскопическая литоэкстракция из холедоха, стентирование холедоха.
Дата: 28.08.2020

Протокол (итоги):

• Конкремент диаметром 0.5 см при захвате плотный. Извлечен. Конкремент диаметром 1.3 см извлечь не удалось.
• В холедох установлен стент.
• В ходе неудачной операции предпринимается попытка литотрипсии.

2. Литотрипсия желчевыводящих путей эндоскопическая, радикальная.
Дата: 31.08.2020

Протокол (итоги):

• Холедох 1.5 см.
• В просвете конкремент до 1.4 см. Неудачные попытки захвата конкремента литотрипторной корзиной.
• В холедох установлен стент.
• В результате последней операции принимается решение о радикальном вмешательстве – рассечение общего желчного протока.

3. Холедохотомия и дренирование холедоха по Керу. Лапароскопия, конверсия. Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохотомия, удаление конкремента холедоха, долевого протока слева. Ушивание холедоха на дренаже Кера.
Дата начала/ окончания операции: 02.09.2020 09:00/ 02.09.2020 11:00

Протокол (итоги):

• Во время разделения инфильтрата вскрыт просвет пузыря, получена желчь с гноем. 
• С техническими трудностями инфильтрат разрушен.
• Конкременты удалены.
• Холецистэктомия с резекцией по краю стенки протоков.
• Интраоперационная холангиография.

Выводы:
При постановке диагноза были затруднения, т.к. данная больная показала “смазанную” симптоматику и поставить диагноз получилось только с применением лабораторно- инструментальных методов.
На хирургическом этапе тоже возникли проблемы.
На примере этого пациента мы видим, что несмотря на известность и изученность этой патологии по- прежнему могут возникать сложности с диагностикой и лечением.

По материалам статьи: Петров О.А., Арасланов А.М, Стяжкина С.Н., Багаутдинов А.Л. Трудности в диагностике и лечении осложнённого хронического калькулёзного холецистита.

Скрыть...

Классификация гельминтозов.

В организме человека паразитируют гельминты, относящиеся преимущественно к 2 типам червей:

• круглые (класс Nematoda)
• плоские (класс ленточные черви – Cestoda и класс сосальщики – Trematoda).

Сегодня известно более 250 видов гельминтов, способных «проживать» в человеческом организме, из них на территории России и стран СНГ регистрируется около 60 видов, 20 из которых встречаются чаще всего [1].

Самые часто встречающиеся гельминтозы в России.

Гельминтоз	Возбудитель	Локализация	Код по МКБ-10
Аскаридоз	Ascaris lumbricoides	Тонкий кишечник	B77
Энтеробиоз	Enterobius vermicularis	Толстая и слепая кишка	B80
Трихоцефалез	Trichocephalus trichiurus	Прямая кишка	B79
Трихинеллез	Trichinella spiralis	Взрослые особи – тонкий кишечник, личинки – мышцы	B75
Токсокароз	Toxocara canis, Toxocara cati	Тканевый гельминтоз – печень, легкие, глаза, селезенка, скелетные мышцы, головной мозг	B83.0
Анкилостомидозы	Ancylostoma duodenale, Necator americanus	Зрелые особи – двенадцатиперстная кишка, начальная часть тощей кишки	B76.0 B76.1
Тениоз	Taenia solium	Тонкий кишечник	B68.0
Тениаринхоз	Taeniarhynchus saginatus	Толстая кишка	B68.1
Гименолепидоз	Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta	Тонкий кишечник	B71.0
Дифиллоботриоз	Diphyllobothrium latum	Тонкий кишечник	B70.0
Эхинококкозы	Echinococcus granulosus, Echinococcus (Alveococcus) multilocularis	Печень, легкие и другие органы	B67
Фасциолез	Fasciola hepatica	Желчные ходы	B66.3
Клонорхоз	Clonorchis sinensis	Желчные ходы	B66.1
Парагонимоз	Paragonimus westermani	Легкие	B66.4

Среди гельминтозов человека наиболее распространены энтеробиоз (до 65%), аскаридоз и описторхоз [1].

Реакция иммунной системы на гельминтозы.

На организм оказывается постоянное (хроническое) отрицательное воздействие, связанное с патогенным действием паразита и его метаболитов [1].

Патогенное действие паразитов:

• аллергизация
• иммунодепрессия
• авитаминозы
• поражение пищеварительного тракта и других органов.
• развитие предрасположенности к широкому кругу болезней, вследствие чего у больных гельминтозами чаще возникают многие инфекционные и неинфекционные заболевания

Иммунный ответ на антигены паразита - выброс в кровеносное русло эозинофилов (основная масса инфильтрата вокруг гельминта) с выделением вещества с протеолитической активностью, направленной не только на паразитов, но и на собственные ткани, вызывая воспалительную реакцию.

Стоит помнить, что иммунный ответ организма на антигены паразитов сводится к сенсибилизации (гиперергической реакции) или к угнетению иммунитета со снижением общей неспецифической устойчивости организма [1].

Многообразие иммунопатологических механизмов объясняет неспособность иммунной системы к должному противопаразитарному ответу!

Диагностика.

Характерным неспецифическим показателем инвазированности многими паразитами (трихинеллез, анкилостомидозы, аскаридоз, описторхоз и др.) - резко выраженная эозинофилия. Выявление яиц или самих гельминтов в кале [2].

Исследование (n = 1109). Аллергические проявления гельминтозов.

Основные виды клинических проявлений (синдромов) при паразитарной инвазии:

• Аллергический (интенсивный зуд кожных покровов, высыпания на различных участках кожи, крапивница)
• Гастроинтестинальный (диспептические расстройства с тошнотой, рвотой, отсутствием или снижением аппетита, особенно у детей, избирательное употребление сладкой пищи, ночные проявления чувства голода, боль в подложечной и околопупочной области, склонности к диарее или запорам)
• Астеновегетативный (повышенная раздражительность, особенно у детей, бессонница из-за ночного зуда кожи, дневная сонливость, неустойчивое настроение)
• Сочетанный [1]

Лечение паразитарной аллергии.

• o Купирование острого периода аллергии/ крапивницы
• Диета
• Этиотропная эрадикационная химиотерапия
• Эфферентная терапия
• Гипосенсибилизирующая терапия
• Коррекция дисбиоза кишечника, нарушенной функции печени и желчевыводящих путей
• Иммунотропная терапия
• Профилактика паразитоносительства [1]

Скрыть...

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: [2]

Монреальская классификация БК по локализации поражения [2]

По распространенности поражения выделяют:
1. Локализованную БК:
• Поражение протяженностью менее 30 см. Чаще используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны;
• Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.
2. Распространенную БК:
• Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют: [3]
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).

БК классифицируется в зависимости от фенотипического варианта заболевания: [2]
1. Нестриктурирующая, непенетрирующая (синонимы в русскоязычной литературе – просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе – luminal) – воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни).
2. Стриктурирующая (стенозирующая) – сужение просвета кишки (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства).
3. Пенетрирующая (синонимы: рус. – свищевая, англ. – fistulising) возникновение интраабдоми- нальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения.
4. Перианальная (наличие перианальных поражений: свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы) могут быть в сочетании с любой из указанных форм, а также быть самостоятельным проявлением перианальной БК.

Клинические особенности болезни Крона
Пациенты с БК могут иметь симптомы в течение многих лет до постановки диагноза или же симптомы могут возникать остро [4].

Основные симптомы:
Основные симптомы БК представлены на рисунке 1 [5].

Рис. 1. Основные симптомы БК [5].

Спастическая боль в животе является частым проявлением БК независимо от распространенности заболевания. Трансмуральный характер воспалительного процесса приводит к фиброзным стриктурам, которые провоцируют повторяющиеся эпизоды боли в животе и непроходимости тонкого кишечника или, реже, обструкции толстой кишки. [6]. Анамнестические данные о стойкой периодической диареи без примесей крови, но наличием других признаков позволяет предположить диагноз БК. Стул часто содержит кровь в микроскопических количествах, однако у части пациентов с БК с преимущественным поражением толстой кишки в стуле может присутствовать значительное количество крови.
Утомляемость – характерный симптом БК. Снижение веса часто связано с сокращением приемов пищи пациентами, поскольку в таком случае симптомы БК, в частности боль и диарея, менее выражены. Похудение также может быть обусловлено нарушением всасывания веществ через воспаленную стенку кишечника. Повышение температуры возникает реже и может быть следствием самого воспалительного процесса или результатом перфорации кишечника, осложненной внутрибрюшным абсцессом.
Мальабсорбция при БК может привести к белковой недостаточности, гипокальциемии, дефициту витаминов (например, витамин В12), а также метаболическим заболеваниям костей.

Одними из осложнений БК являются свищи, воспалительные инфильтраты/абсцессы. Клинические проявления свищей зависят от области поражения, прилегающей к пораженному сегменту кишечника:

• Энтероэнтерические свищи могут протекать бессимптомно или проявляться пальпируемым образованием
• Энтеровезикальные свищи приводят к появлению в моче частиц кишечного содержимого и последующим рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей 
• Свищи в забрюшинном пространстве могут привести к абсцессам поясничной мышцы или обструкции мочеточника с гидронефрозом.
• Энтеровагинальные свищи могут проявляться в виде прохождения газов или фекалий через влагалище
• Наружные свищи могут вызывать выделение содержимого кишечника на поверхность кожи.

Клинические проявления поражения различных участков ЖКТ изменчивы, встречаются реже:

• Поражение полости рта может проявляться афтозными язвами или болью во рту и деснах.
• Поражение пищевода может проявляться одинофагией или дисфагией.
• Поражение гастродуоденальной зоны наблюдается у 15% пациентов и может проявляться болью в верхней части живота, тошнотой и / или постпрандиальной рвотой [7].

Внекишечные проявления БК
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

• Артропатии (артралгии, артриты)
• Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)
• Поражение слизистых (афтозный стоматит)
• Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

• Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)
• Первичный склерозирующий холангит (редко)
• Остеопороз, остеомаляция
• Псориаз
• Псориатический артрит

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

• Холелитиаз
• Стеатоз печени, стеатогепатит
• Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии
• Амилоидоз

Скрыть...

СРК устанавливается на основе Римским диагностических критериев IV (рис. 1), в которых можно обозначить несколько отличий от предыдущей редакции. Среди них – анамнез (начало клинических проявлений в течение не менее 6 мес. до постановки диагноза), текущая активность (наличие симптомов в течение последних 3 мес.), частота (указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю, в отличие от 3 дней в месяц, как предлагалось в Римских критериях III), и все это – при отсутствии очевидных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования по показаниям, иными словами, при отсутствии «симптомов тревоги» [2].

Рис. 1. Римские диагностические критерии СРК IV.

Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад! [2]

Патофизиология СРК еще не до конца ясна. Было высказано предположение о нарушении так называемой «оси мозг-кишечник», которая определяет изменения в моторике и секреции пищеварительной системы, вызывает висцеральную гиперчувствительность и приводит к клеточным и молекулярным аномалиям в энтероэндокринной и иммунной системах. Генетические, экологические, воспалительные, неврологические и психологические факторы, помимо висцеральной гиперчувствительности, могут играть важную роль в сложном взаимодействии между кишечником и мозгом [3]. 

Последствия СРК могут вызывать у человека ощущение, что он не может жить в полной мере, нежелание выходить из дома из-за страха появления симптомов, что приводит к унынию и депрессии. Было продемонстрировано, что оценка собственного здоровья пациентами с СРК представляет собой сложную концепцию, которая охватывает физические, психологические и социальные факторы.  Самооценка здоровья наиболее тесно связана с внекишечными жалобами и психосоциальным статусом. Особенно сильными коррелятами самооценки здоровья были переменные дистресса (стресс, депрессия, тревожность). Пациенты, которые характеризовали текущие жизненные обстоятельства как более стрессовые, сообщали о худшем состоянии здоровья, как и пациенты, которые сообщали о более высоком уровне депрессии [4]. 
В другом исследовании изучили сопутствующие психологические проблемы у пациентов с СРК и их влияние на прогноз в течение 12 месяцев среди 807 пациентов, соответствующих Римским диагностическим критериям IV СРК. Из них 245 не имели психологических сопутствующих проблем, 177 (22%) имели одну, 139 (17%) - две, 103 (13%) - три, 89 (11%) четыре и 54 (7%) имели пять психологических сопутствующих проблем. Исходная тяжесть симптомов СРК значительно увеличивалась с увеличением количества сопутствующих психологических заболеваний; 72% пациентов с пятью психологическими сопутствующими заболеваниями сообщили о тяжелых симптомах по сравнению с 29% пациентов, у которых их не было (P <0,001). Среди 452 (56,0%) участников, наблюдавшихся через 12 месяцев, те, у кого было больше психологических сопутствующих заболеваний на исходном уровне, значительно чаще обращались к гастроэнтерологу (33,3% из тех, у кого было 5 психологических сопутствующих заболеваний, по сравнению с 21,4% из тех, у кого их не было, P = 0,001). Взрослые с более серьезными психологическими проблемами также с большей вероятностью проходили курс лечения, сообщали о более серьезных симптомах СРК и постоянной боли в животе, а также сообщали, что симптомы влияли на их повседневную деятельность, по крайней мере, в половине случаев [5].
Психологическая оценка и доступ к терапии для пациентов с психологической коморбидностью могут улучшить прогноз СРК. Как пишет Spiegel [6], собранные в нужном месте и в нужное время, клинические данные, сообщаемые пациентами, могут эффективно помочь в выявлении и лечении состояний, повысить удовлетворенность пациентов и улучшить взаимоотношения между врачом и пациентом.

Скрыть...

Симптомы со стороны ЖКТ могут появляться рано и ухудшаться по мере прогрессирования COVID-19, а в некоторых случаях могут быть единственными признаками болезни. У пациентов с исключительно желудочно-кишечными (ЖК) симптомами обычно наблюдается задержка в диагностике заболевания и времени до появления первых респираторных симптомов, что делает этих пациентов источником распространения вируса [6]. Кроме того, в связи с увеличением популяции пациентов, выздоравливающих после острой инфекции, в настоящее время возникает все больший интерес к пониманию последствий COVID-19.
Согласно результатам нового исследования, после выздоровления пациенты сообщают о недостаточности питания, потере аппетита и невозможности восстановить потерянный вес спустя долгое время после исчезновения других как ЖК, так и не ЖК симптомов. В крупном многоцентровом ретроспективном исследовании, опубликованном в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology, исследователи сообщают о высокой распространенности ЖК симптомов среди пациентов с COVID-19 [7]. Они наблюдали за 17462 взрослыми пациентами, которые были госпитализированы по поводу тяжелой формы COVID-19 с марта 2020 года по январь 2021 года. Из них 3229 (18,5%) имели симптомы со стороны ЖКТ. Средний возраст пациентов составлял 66 лет, из них 46,9% составляли женщины. Исследователи наблюдали за пациентами в течение 3 месяцев (88,7%) и 6 месяцев (56,5%) [7]. Наиболее частыми начальными ЖК симптомами были гастроэнтерит (52,5%), недостаточность питания (23%), ЖК кровотечения (20,4%) и идиопатический панкреатит (0,5%). Примечательно, что 50,6% пациентов с ЖК проявлениями сообщили о неспособности восстановить потерянную массу тела через 3 месяца; 32,4% сообщили, что не смогли восстановить потерянную массу тела через 6 месяцев. Эти проценты выросли среди пациентов с мальнутрицией; 56,4% не смогли набрать вес за 6 месяцев. Средняя потеря массы тела на 6,7 кг (14,7 фунта) сохранилась через полгода. Гастроэнтерит, ЖК кровотечения и панкреатит регрессировали через 3 месяца после госпитализации [7].
«Мы были несколько шокированы такой высокой распространенностью этих симптомов, но в целом обнадеживает то, что большинство ЖК симптомов COVID-19 исчезают», - прокомментировал автор исследования Arvind J. Trindade, доктор медицинских наук. Вероятно, существует совсем другой физиологический механизм, объясняющий почему у пациентов есть долгосрочные осложнения со стороны ЖКТ» - сказал Arvind J. Trindade [7, 8]. Небольшое итальянское исследование зафиксировало значительную потерю веса и недоедание в когорте из 213 выписанных пациентов с COVID-19. Около 30% пациентов потеряли >5% от исходной массы тела, и более половины подвергались риску мальнутриции. При многомерном анализе только продолжительность заболевания, а у госпитализированных пациентов продолжительность пребывания в стационаре были значимыми независимыми предикторами потери веса, отражая важность тяжести заболевания и воспаления в потере массы тела [9].

Скрыть...

Синдром Жильбера — это доброкачественное состояние, сопровождающееся повышением преимущественно неконъюгированного (непрямого) билирубина, которое также называют «конституциональной печеночной дисфункцией» и «семейной негемолитической желтухой».
Синдром является результатом дефекта промотора гена, кодирующего фермент уридиндифосфоглюкуронат-глюкуронозилтрансферазу 1A1 (UGT1A1), отвечающую за конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой.
У пациентов с синдромом Жильбера обычно отмечаются эпизоды легкой перемежающейся желтухи за счет преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии. Между эпизодами заболевание протекает бессимптомно. Впервые симптомы обычно появляются в подростковом возрасте, когда изменения концентрации половых стероидов влияют на метаболизм билирубина, что приводит к увеличению концентрации билирубина в плазме [10]. Помимо перемежающихся эпизодов легкой желтухи, у некоторых могут быть неспецифические жалобы, такие как недомогание, дискомфорт в животе или утомляемость [11].
Однако синдром Жильбера считается фенотипическим проявлением, а не серьезным расстройством из-за его полезных эффектов, включающих антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства неконъюгированного билирубина.

Билирубин как антиоксидант
Непрямой билирубин является мощным антиоксидантом, активность которого можно сравнить с антиоксидантным действием витамина С и витамина Е. В частности, непрямой билирубин способен защищать фосфолипиды от окислительного повреждения свободными радикалами, генерируемыми пероксисомой [12]. Неконъюгированный билирубин эффективно ингибирует окисление ЛПНП в сыворотке крови. Этот эффект был почти в двадцать раз сильнее, чем у витамина Е, известного нейтрализатора свободных радикалов [13].
Мощный антиоксидантный эффект проявляется клинически: низкий общий сывороточный билирубин является сильным, независимым фактором риска ишемической болезни сердца, по значимости приближающимся к установленным факторам риска, таким как курение и артериальная гипертензия [14]. Обратная связь между общим билирубином и коронарными заболеваниями регулярно подтверждалась [15-19].

Билирубин как иммуномодулятор
Токсичность значительно повышенных концентраций непрямого билирубина долгое время затмевала его потенциальные положительные эффекты. В то время как высокие концентрации непрямого билирубина оказывают цитотоксическое действие, умеренное повышение связано с иммуносупрессивными эффектами.
Неконъюгированный билирубин может влиять на физиологию системы комплемента, составную часть врожденного иммунитета, в концентрациях близких к физиологическим. Тридцать ферментов, которые участвуют в этой реакции, запускаются связыванием компонента С1 с антителом. Непрямой билирубин ингибирует каскад комплемента путем прерывания связывания компонента С1 с антителом [20]. Следовательно, непрямой билирубин, по-видимому, напрямую влияет на врожденный иммунитет.
Также было замечено, что непрямой билирубин взаимодействует с макрофагами. Неконъюгированный билирубин ингибирует экспрессию молекул MHC II класса на поверхности антигенпрезентирующих клеток [21-22].
Перехват системы комплемента, взаимодействие с макрофагами и модификация экспрессии MHC II в близких к физиологическим сывороточным концентрациям непрямого билирубина означает, что молекула обладает способностью модулировать врожденный иммунитет независимо от его цитотоксического действия.
Концентрация непрямого билирубина при болезни Жильбера редко превышает 70 мкмоль/л, что позволяет предположить, что эти иммуносупрессивные эффекты проявляются на уровне, близком к физиологическому.
Многочисленные исследования подтверждают роль непрямого билирубина как мощного антиоксиданта. Непрямой билирубин оказывает защитное действие при заболеваниях, одним из звеньев в патогенезе которых выступает окислительное повреждение, например, при ишемической болезни сердца.
Индукция фенотипа, подобного синдрому Жильбера, может быть полезной стратегией в качестве дополнения к общепринятым методам лечения аутоиммунных заболеваний.

Скрыть...

✔ Кого из пациентов с НАЖБП следует отнести к группе «высокого риска» клинически значимого фиброза (стадии F2–F4) и цирроза печени?
Клиницист, назначая исследования с применением методов визуализации пациентам с ожирением и/или признаками метаболического синдрома, с предиабетом или сахарным диабетом (СД) 2-го типа и стеатозом печени или консультируя больных с повышенными в течение более 6 мес уровнями аминотрансфераз в плазме, должен помнить, что именно таким категориям больных следует провести скрининг на наличие НАЖБП или НАСГ. Пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, также должны быть обследованы на наличие НАСГ, а во время проведения бариатрической операции следует рассмотреть вопрос о биопсии печени.

✔ Результаты каких анализов (например, диагностических панелей и/или специфических биомаркеров) можно использовать для диагностики НАЖБП с клинически значимым фиброзом (стадии F2–F4) у взрослых?
Для оценки риска НАЖБП с фиброзом печени можно начать с индекса FIB-4, при расчете которого оцениваются возраст, количество тромбоцитов, уровень алининаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).
FIB-4 = возраст (лет) x АСТ (Ед/л) / тромбоциты (10⁹/л) x √АЛТ (Ед/л)
При значении индекса FIB-4≥2,67 с достоверностью 80% можно утверждать о наличии выраженного фиброза, при уровне FIB-4≤1,30 с достоверностью 90% – об отсутствии значимого фиброза [1, 2]. Интервал значений индекса FIB-4 от 1,3 до 2,67 попадает в «слепую зону», что не позволяет отнести его к универсальным методам оценки фиброза при НАЖБП.
Специалистам следует направить лиц, принадлежащих к группам «высокого риска» с неопределенным или высоким баллом FIB-4, на дальнейшее обследование с помощью транзиентной эластографии или ELF-теста, который основан на принципе определения в крови количественного соотношения органических соединений, свойственных для процесса фиброза [3].

✔ Какие методы визуализации можно использовать для диагностики НАЖБП с клинически значимым фиброзом (стадии F2–F4) у взрослых?
Чтобы определить степень риска фиброза у лиц с НАЖБП, можно использовать технологию Vibration-Controlled Transient Elastography (VCTE) – транзиентную эластографию с контролируемой вибрацией, поскольку она лучше всего подходит для выявления заболеваний печени и прогнозирования их исходов. Могут быть рассмотрены альтернативные методы визуализации, включая эластографию сдвиговой волной (менее подтвержденная) и/или магнитно-резонансную эластографию (наиболее точная, но с высокой стоимостью и ограниченной доступностью; лучше всего, если результаты сможет проанализировать гепатолог).

✔ Следует ли всем лицам с СД проходить скрининг на клинически значимый фиброз (стадии F2–F4), связанный с НАЖБП?
Да, у пациентов с СД 2-го типа даже при нормальном уровне ферментов печени стоит рассмотреть возможность проведения скрининга на клинически значимый фиброз (стадии F2–F4) с оценкой индекса FIB-4. Пациентам с СД 1-го типа скрининг НАЖБП с клинически значимым фиброзом (стадии F2–F4) с анализом индекса FIB-4 показан только при наличии таких факторов риска, как ожирение, признаки метаболического синдрома, повышенный уровень аминотрансфераз в плазме ( >30 ЕД/л) или стеатоз печени при визуальном исследовании.
Клиницистам следует проводить дальнейшую стратификацию пациентов с СД 2-го типа или СД 1-го типа с кардиометаболическими факторами риска и/или повышенным уровнем аминотрансфераз в плазме (>30 ЕД/л) с оценкой индекса FIB-4, эластографии и/или ELF-теста.

✔ Кому необходима консультация гастроэнтеролога/гепатолога?
Пациентов с повышенными уровнями АЛТ или АСТ и/или со стеатозом печени с неопределенным (FIB-4, 1,3–2,67; LSM, 8–12 кПа; или тест ELF, 7,7–9,8) или с высоким риском (FIB-4, >2,67, LSM, >12 кПа, или тест ELF, >9,8) на основании анализов крови и/или данных визуальных методов исследования следует направлять к гастроэнтерологу или гепатологу для дальнейшего обследования, которое может включать и биопсию печени. Также консультации требуют клинические признаки заболевания печени (асцит, печеночная энцефалопатия, варикозно расширенные вены пищевода или признаки дисфункции печени).

✔ Как следует корректировать образ жизни, диету и физические нагрузки у больных с НАЖБП?
Пациентам с ожирением и НАЖБП необходимо поставить цель – снижение массы тела не менее чем на 5%, предпочтительно на ≥10%, поскольку значительное похудение связано с лучшим гистологическим и кардиометаболическим эффектом. Пациентам с НАЖБП врачи должны рекомендовать диету пониженной калорийности для создания дефицита энергии (с ограничением насыщенных жиров, крахмала и добавленного сахара) и перестраивать рацион на более здоровые модели питания, такие как средиземноморская диета. Людям с НАЖБП необходима физическая активность, которая снижает кардиометаболические риски.

✔ Кому показан скрининг на НАЖБП и сопутствующие заболевания?
Дети и подростки с ожирением или СД 2-го типа (но не СД 1-го типа) должны пройти скрининг на НАЖБП с использованием АЛТ в сыворотке. Кроме того, диагностические скрининговые исследования с оценкой сывороточного уровня АЛТ должны пройти девочки-подростки с синдромом поликистозных яичников. Важно проводить скрининг у детей и подростков с НАЖБП на предмет предиабета или СД 2-го типа с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе, если уровень глюкозы натощак составляет ≥100 мг/мл или если уровень гликированного гемоглобина находится в диапазоне от ≥5,7% до 6,4% (предиабет).

Подготовлено по материалу: Cusi K, Isaacs S, Barb D et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings. Endocrine Practice 2021; 28 (Issue 5): 528–562. DOI: 10.1016/j.eprac.2022.03.010

Скрыть...

Краткое изложение рекомендаций

Эндоскопический скрининг для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка и первичная профилактика КВРВП

• У пациентов с компенсированным ХЗП, показателем жесткости печени <20 кПа и количеством тромбоцитов ≥150×10⁹/л не следует проводить скрининговое эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, поскольку считается, что у этих пациентов высока вероятность наличия варикозного расширения вен пищевода.
• Пациенты с декомпенсированным ХЗП при жесткости печени, измеренной с помощью транзиторной эластографии, ≥20 кПа или количестве тромбоцитов ≥150×10⁹/л, должны пройти обследование с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ для выявления варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода высокого риска (для диагностики ВРВ пищевода среднего или большого размера или небольших ВРВ пищевода с красным знаком Уэйла).
• Пациенты с компенсированным ХЗП, но при жесткости печени, измеренной с помощью транзиторной эластографии,≥20 кПа или количестве тромбоцитов ≤150×10⁹/л, которые не получают терапию неселективными β-блокаторами, должны пройти обследование с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ для выявления ВРВ пищевода высокого риска (для диагностики ВРВ пищевода среднего или большого размера или небольших ВРВ пищевода с красным знаком Уэйла).
• Наличие варикозного расширения вен пищевода должно быть зафиксировано в истории болезни пациента в соответствии с критериями Baveno как небольшое, среднее или большое варикозное расширение вен, с наличием или без красных знаков Уэйла.
• Капсульная эндоскопия не рекомендована для скрининга варикозного расширения вен пищевода.
• Пациенты с компенсированным ХЗП [вирусной, алкогольной и неалкогольной этиологии без сопутствующего ожирения (индекс массы тела <30 кг/м²)] и клинически значимой портальной гипертензией (печеночный венозный градиент давления >10 мм рт. ст. и/или жесткость печени по данным транзиторной эластографии >25 кПа) должны получать, если нет противопоказаний, терапию неселективными β-блокаторами (предпочтительно карведилол) для предотвращения развития кровотечения из ВРВ.
• У тех пациентов, которые не могут получать терапию неселективными β-блокаторами, рационально проводить профилактическое эндоскопическое лечение с помощью скрининговой эндоскопии верхних отделов ЖКТ. При отсутствии варикозного расширения вен контрольная эндоскопия должна проводиться каждые 2 года, если имеется активное заболевание печени, или каждые 3 года, если основное заболевание печени находится в стадии ремиссии.

Лечение острой КВРВП до проведения эндоскопии

• Рекомендована экстренная оценка гемодинамического статуса у пациентов с подозрением на острую КВРВП.
• В условиях гемодинамической нестабильности необходимо быстро, но осторожно восполнить внутрисосудистый объем с первоначальным использованием кристаллоидных жидкостей для восстановления перфузии тканей, избегая при этом чрезмерного расширения внутрисосудистого объема.
• Не рекомендовано переливание свежезамороженной плазмы или использование рекомбинантного фактора VIIa в рамках первоначального лечения КВРВП.
• Рекомендована эндотрахеальная интубация перед эндоскопией верхних отделов ЖКТ у пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ и продолжающимися кровотечением, энцефалопатией и/или чрезвычайно возбужденных и неспособных контролировать дыхательные пути для защиты от потенциальной аспирации содержимого желудка.
• В случае проведения профилактической эндотрахеальной интубации экстубация должна быть произведена как можно скорее.
• Не рекомендовано рутинное переливание тромбоцитов. Если кровотечение из ВРВ не контролируется, решение о переливании тромбоцитов должно приниматься в каждом конкретном случае.
• Гемодинамически стабильным пациентам с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе стоит придерживаться ограничительной стратегии переливания эритроцитов при значении гемоглобина 70 г/л. Желательно достигнуть целевого уровня гемоглобина 70–90 г/л после переливания.
• Пациенты с ХЗП с подозрением на острое кровотечение из ВРВ должны быть стратифицированы по шкале Чайлда–Пью и шкале MELD, а также в зависимости от активного или неактивного кровотечения во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

ESGE рекомендует следующие определения стратификации риска:

а) пациенты с диагнозом Чайлда–Пью А или Чайлда–Пью В без активного кровотечения при эндоскопии верхних отделов ЖКТ или MELD<11 баллов имеют низкий риск неблагоприятного исхода

б) пациенты с диагнозом Чайлда–Пью В с активным кровотечением при эндоскопии верхних отделов ЖКТ, несмотря на введение вазоактивных препаратов, подвержены высокому риску неблагоприятного исхода

c) пациенты с MELD≥19 баллов считаются подверженными высокому риску неблагоприятного исхода

• После успешного эндоскопического гемостаза введение вазоактивных препаратов может быть прекращено через 24–48 ч у отдельных пациентов.
• Рекомендована антибиотикопрофилактика с использованием цефтриаксона 1 г/сут на срок до 7 дней для всех пациентов с ХЗП и острым кровотечением из ВРВ.
• Стоит временно отказаться от назначения антитромбоцитарных препаратов у пациентов с острым варикозным кровотечением.
• Возобновление приема антитромбоцитарных препаратов должно определяться на основе соотношения риска повторного кровотечения у пациента и риска тромбоза.
• Стоит временно отказаться от назначения антикоагулянтов у пациентов с подозрением на острое кровотечение из ВРВ и использовать соответствующие реверсивные средства у пациентов с нестабильностью гемодинамики.
• Возобновление приема антикоагулянтов должно базироваться на оценке риска повторного кровотечения и тромбоза.
• При отсутствии противопоказаний можно вводить внутривенно эритромицин в дозе 250 мг за 30–120 мин до эндоскопии верхних отделов ЖКТ пациентам с подозрением на острое кровотечение из ВРВ.

Эндоскопическое лечение КВРВП

• У пациентов с подозрением на кровотечение из ВРВ эндоскопическое обследование нужно проводить в течение 12 ч с момента поступления пациента, при условии, что пациент гемодинамически стабилен.
• Рекомендовано использование баллонной тампонады для лечения острого КВРВП.
• Не рекомендовано использовать кровоостанавливающие спреи/порошки для окончательного эндоскопического лечения острого КВРВП или желудка. Кровоостанавливающие спреи/порошки могут рассматриваться как этап терапии в том случае, когда стандартное эндоскопическое лечение неэффективно или недоступно.
• Пациентам с высоким риском рецидива КВРВП после успешного эндоскопического гемостаза (C13 по шкале Чайлда–Пью или B>7 по шкале Чайлда–Пью с активным кровотечением во время эндоскопии, несмотря на вазоактивные препараты, или печеночный венозный градиент давления >20 мм рт. ст.) необходимо проводить превентивные меры в течение 72 ч (предпочтительно в течение 24 ч) перед манипуляцией.
• Саморасширяющиеся металлические стенты (при наличии) предпочтительнее баллонной тампонады при постоянном КВРВП, несмотря на вазоактивную фармакологическую и эндоскопическую терапию гемостаза.
• При рецидиве кровотечения в первые 5 дней после проведения эндоскопического гемостаза можно повторить манипуляцию.
• Можно провести эндоскопическую инъекцию цианоакрилата при остром желудочном (кардиофундальном) кровотечении из ВРВ.

Ведение КВРВП после эндоскопии

• Пациентам, перенесшим балонную тампонаду по поводу острого кровотечения, целесообразно провести повторную процедуру в интервале от 1 до 4 нед для устранения варикозного расширения вен пищевода (вторичная профилактика).
• Рекомендовано использовать неселективные β-блокаторы (пропранолол или карведилол) в сочетании с эндоскопической терапией для вторичной профилактики КВРВП у пациентов с ХЗП.
• Не рекомендовано использовать ингибиторы протонной помпы в постэндоскопическом лечении острого кровотечения из ВРВ и, если прием ингибиторов протонной помпы начат до эндоскопии, его следует прекратить.
• Необходимо быстро удалить кровь из ЖКТ, предпочтительно с использованием лактулозы, для профилактики или лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени и острым кровотечением из ВРВ.

Подготовлено по материалу: Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54 (11): 1094–120. DOI: 10.1055/a-1939-4887. Epub 2022 Sep 29; PMID: 36174643.

Скрыть...

Факторы риска ПБ

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Мужской пол.
• Возраст старше 50 лет.
• Ожирение.
• Курение.

 

Патофизиологическая основа

Заболевание получило свое название в честь первооткрывателя, английского хирурга Normann Rupert Barrett. Считается, что пищевод Барретта формируется в течение нескольких лет. Процесс заключается в трансформации поверхностного слоя плоского эпителия слизистой оболочки пищевода в цилиндрический эпителий. ПБ является результатом воздействия повторяющихся эпизодов рефлюкса кислотного содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ.

Смешанный рефлюкс вызывает значительное повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов из-за негативного воздействия на них соляной кислоты желудочного сока и конъюгатов желчных кислот. Повреждение клеток поверхностного слоя плоского эпителия стимулирует его регенерацию и ведет к компенсаторному утолщению эпителиального пласта. Трофические эффекты эпидермального фактора роста приводят к увеличению ширины базальной пролиферативной зоны эпителиального пласта и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой оболочки. При этом стволовые эпителиальные клетки базального слоя на высоте сосочков приближаются к поверхности эпителиального пласта, где еще больше подвергаются воздействию кислоты.

Стволовые клетки, расположенные на базальной мембране эпителия, являясь частично коммитированными, под воздействием кислоты и компонентов желчи могут дифференцироваться не в плоский, а в более устойчивый к воздействию кислоты цилиндрический эпителий. Промежуточной стадией, вероятно, является формирование полиморфного эпителия, имеющего ультраструктурные и цитохимические черты как плоского, так и цилиндрического эпителия. Сегмент ПБ у одного и того же пациента, как правило, включает несколько типов эпителия (желудочный кардиальный, желудочный фундальный, кишечный, плоский эпителий), расположенных мозаично. Помимо бокаловидных клеток в эпителии ПБ встречаются высокие цилиндрические клетки, имеющие сходство с клетками, выстилающими желудочные ямки. Эти клетки получили название «промежуточные или переходные клетки». Часть из них содержит нейтральные муцины желудочного типа, а часть – кислые муцины, не характерные для желудочного эпителия.

ПБ характеризуется повышенной скоростью роста клеток, снижением скорости запрограммированной гибели клеток (апоптоза) и увеличением количества диплоидных и анеуплоидных клеток по сравнению с нормальным эпителием. Эти обстоятельства ускоряют процесс клеточной дисплазии и могут привести к злокачественной трансформации, которая наблюдается при прогрессировании пищевода Барретта.

 

Скрининговые программы

Несмотря на то, что скрининговые обследования на ПБ в общей популяции не являются рутинными, при ведении пациентов с хроническими (>5 лет) и/или частыми (еженедельными или более) симптомами ГЭРБ и двумя или более факторами риска можно провести дополнительные обследования для исключения ПБ.

 

Диагностика ПБ

Диагноз ПБ ставится после визуализации очага при эндоскопическом исследовании, получения результатов биопсии и гистологического подтверждения метаплазии. Наибольшую диагностическую точность в выявлении ранних неопластических изменений слизистой оболочки ПБ представляет сочетание оптической увеличительной эндоскопии в 150 раз с технологией NBI.

 

Оценка объема поражений при ПБ

Пражские критерии (The Prague C&M Criteria) были разработаны для стандартизации эндоскопической системы оценки пищевода Барретта и призваны оценить размер циркулярного поражения (значение С) и максимальную протяженность очага (значение М).

 

Визуализация ПБ

Необходимость визуализации очагов обусловлена тем, что биопсия случайно выбранных областей может быть ошибочна из-за неравномерной локализации очагов.

Хромоэндоскопия

Использование хромоэндоскопии с раствором Люголя обеспечивает интенсивное окрашивание плоского эпителия пищевода в темно-коричневый цвет при отсутствии окраски сегмента метаплазированного эпителия, что позволяет четко визуализировать проксимальную его границу (см. рисунок). Сегодня производители улучшают эндоскопы, используя, например, дополнительный цветовой светофильтр для максимального выделения пораженной области и сосудистого рисунка исследуемой ткани, в результате чего кровеносные сосуды выглядят темнее по сравнению с окружающей слизистой оболочкой. Другие широко используемые системы включают интеллектуальное улучшение цвета – Fujinon (FICE) и Pentax iScan, они захватывают изображение и обрабатывают его в цифровом виде для улучшения качества рисунка.

 

Визуализация сегмента ПБ (белая стрелка).

 

Роль искусственного интеллекта в выявлении дисплазии ПБ

За последние 20 лет весьма значительно выросла роль искусственного интеллекта (ИИ) в области диагностики гастроэнтерологических заболеваний. Несмотря на то, что гистопатологический анализ образцов остается «золотым стандартом» в установлении диагноза ПБ, ИИ помогает эндоскопистам ориентироваться на конкретные показатели и меньше полагаться на случайность.

Одной из первых обучающих программ для ИИ стали 100 изображений, полученных у 44 пациентов с ПБ. Используя алгоритм, ИИ смог диагностировать опухолевые поражения с чувствительностью 86% и специфичностью 87%. Сегодня точность такой диагностики составляет 71% – и действительно, достоверность получаемых результатов все еще остается проблемой как для ИИ, так и для опытных эндоскопистов. Но как только ИИ будет чаще использоваться при эндоскопии верхних отделов, система научится распознавать подозрительные участки неоплазии и сразу оценивать размер поражения. На протяжении всей процедуры врач будет получать оповещения и сможет решить, следует ли брать образцы для анализа или нужно ли проводить лечение с помощью эндоскопической резекции. ИИ – перспективная и активно развивающаяся область гастроэнтерологии с огромным диагностическим и лечебным потенциалом при различных заболеваниях, в том числе при ПБ.

 

Скрыть...

Немедикаментозные методы (изменение образа жизни, диета и физическая активность) являются основой лечения ожирения, но они имеют ограниченную эффективность и непродолжительный результат у большинства людей.

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, при неэффективности нефармакологических методов у взрослых пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) или осложнениями, возникшими на фоне избыточной массы тела (ИМТ >27кг/м²), рекомендовано добавление медикаментозной терапии на постоянной основе.

Выбор лекарственного средства должен основываться на оценке общего состояния пациента, отсутствия или наличия сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента, стоимости и доступности препарата.

Несмотря на индивидуальный подход, при выборе медикаментозной терапии необходимо учитывать общие рекомендации.

Препараты для лечения ожирения:

• противопоказаны беременным женщинам;
• с осторожностью применяются у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, принимающих инсулин или средства, стимулирующие секрецию инсулина (например, производные сульфонилмочевины), так как может возникнуть риск развития гипогликемии;
• с осторожностью применяются у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, так как при потере веса может снижаться артериальное давление;
• не следует применять у пациентов с активной нервной булимией.

Для фармакологического лечения было одобрено 4 препарата – семаглутид 2,4 мг, лираглутид 3,0 мг, фентермин/топирамат ER и налтрексон/бупропион ER.

Наиболее предпочтительным препаратом для лечения взрослых пациентов с ожирением или связанными с избыточной массой тела осложнениями является семаглутид в дозировке 2,4 мг подкожно.

Семаглутид относится к группе агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Одобрен FDA к применению при ожирении в 2021 г.

Вторым препаратом, одобренным для лечения ожирения или осложнений, связанных с избыточной массой тела, является лираглутид в дозировке 3,0 мг подкожно.

Лираглутид является аналогом человеческого ГПП-1. Одобрен FDA в 2014 г.

Оба препарата обладают глюкозорегуляторными свойствами и могут применяться у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Для снижения риска возникновения побочных эффектов (тошнота, рвота, боли в животе) рекомендовано постепенное титрование дозы препарата.

• Семаглутид: рекомендовано начинать с 0,25 мг еженедельно в течение первых 4 недель, затем дозу препарата увеличивают до 0,5, 1,0 и 1,7 мг еженедельно каждые 4 недели в каждой дозе, пока через 16 недель не будет достигнута поддерживающая доза 2,4 мг.
• Лираглутид: рекомендовано начинать с 0,6 мг в день в течение первых 7 дней, а затем повышают дозу до 1,2, 1,8 и 2,4 мг в день каждые 7 дней в каждой дозе, пока через 4 недели не будет достигнута поддерживающая доза 3,0 мг.

Рекомендовано проведение клинической оценки переносимости препарата с целью корректирования дозы. Если пациент пропустил 2 последовательных приема препарата, при условии хорошей переносимости следует рассмотреть возобновление приема в той же дозировке. В случае плохой переносимости нужно снизить следующую дозу.

Если пациент пропустил 3 и более последовательных доз, целесообразно возобновить график титрования.

В случае достижения эффективности при применении препарата в субмаксимальной дозе пациенты могут продолжать лечение в данной дозировке в течение длительного времени.

Лираглутид и семаглутид могут повышать риск развития панкреатита или заболеваний желчного пузыря. Их не следует применять с другими агонистами рецепторов ГПП-1 (АР ГПП-1) или с ингибиторами дипептидилпептидазы-4.

Третьим одобренным препаратом для лечения ожирения является фентермин/топирамат ER 15 мг/92 мг (одобрен FDA в 2012 г.).

Препарат может применяться у пациентов с сопутствующими мигренями.

При применении следует контролировать артериальное давление и ЧСС.

Женщинам детородного возраста следует постоянно использовать противозачаточные средства, так как топирамат обладает тератогенным действием.

В связи с возможным риском развития осложнений следует прекратить прием препарата как минимум за 4 дня до процедур, требующих общего наркоза.

Применение топирамата в высоких дозах в течение длительного времени может повышать риск возникновения нефролитиаза.

Приема препарата следует избегать:

• у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе и неконтролируемой артериальной гипертензией, а также у пациентов с нелеченым гипертиреозом;
• пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы.

Рекомендовано начинать лечение со стартовой дозы 3,75 мг/23 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней с последующей поддерживающей дозой 7,5 мг/46 мг в сутки.

Через 12 недель оценивают результаты. При снижении массы тела как минимум на 3% рекомендовано применение препарата в поддерживающей дозе.

В случае отсутствия эффективности и при условии хорошей переносимости рекомендовано дальнейшее титрование дозы до 11,25 мг/69 мг в сутки в течение 14 дней, а затем в максимальной дозе 15 мг/92 мг в сутки. В случае плохой переносимости препарат отменяют.

Если при применении препарата в максимальной дозе в течение 12 недель не отмечается снижение массы тела как минимум на 5%, продолжают прием по 1 капсуле в день в течение как минимум 1 недели с дальнейшей отменой.

Четвертым одобренным препаратом для лечения ожирения является налтрексон/бупропион ER (одобрен FDA в 2014 г.).

Данное лекарственное средство:

• можно рассматривать у пациентов, которые пытаются бросить курить и у пациентов с депрессией;
• следует избегать приема при наличии в анамнезе судорожных расстройств;
• не следует применять одновременно с опиоидными препаратами;
• не рекомендуется принимать на ночь.

Во время приема следует контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, особенно в первые 12 недель лечения.

Налтрексон/бупропион доступен в таблетках, содержащих 8 мг налтрексона и 90 мг бупропиона пролонгированного действия.

Рекомендовано начинать с 1 таблетки в день утром, затем каждую неделю увеличивают прием до 1 таблетки 2 раза в день, затем 2 таблетки утром и 1 после обеда, пока не будет достигнута поддерживающая доза 2 таблетки 2 раза в день.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести общая суточная доза не должна превышать 2 таблетки в день.

В терминальной стадии почечной недостаточности препарат не рекомендован.

У пациентов с нарушением функции печени средней и тяжелой степени общая суточная доза не должна превышать 1 таблетку в сутки.

Эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации не уверены, будут ли пациенты принимать на постоянной основе вышеперечисленные лекарственные препараты, учитывая побочные эффекты и высокую стоимость. Некоторые пациенты могут предпочесть только немедикаментозные методы лечения ожирения. Поэтому рекомендации к применению этих препаратов для лечения ожирения и избыточной массой тела у взрослых условны.

Орлистат не рекомендован в качестве препарата для лечения ожирения или осложнений, связанных с избыточной массой тела.

Некоторые пациенты с целью небольшого снижения веса могут выбрать данный препарат, несмотря на побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Орлистат доступен в капсулах в дозировке 120 мг для приема по 1 капсуле во время или в течение 1 ч после еды. Рекомендовано ежедневное применение жирорастворимых витаминов не менее чем через 2 ч после приема орлистата.

При одновременном приеме орлистата и таких препаратов, как циклоспорин, левотироксин и варфарин, необходимо соблюдать интервал между приемами и проводить тщательный мониторинг состояния пациента.

FDA одобрила в качестве краткосрочного лечения ожирения (12 недель) монотерапию фентермином или диэтилпропионом.

Фентермин доступен в капсулах в дозировке 15, 30 и 37,5 мг и в виде таблеток по 8 и 37,5 мг. Рекомендовано принимать препарат в первой половине дня 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 37,5 мг.

Диэтилпропион доступен в таблетках в дозировке 25 мг для приема 3 раза в день перед едой или 75 мг для приема 1 раз в день утром.

Препараты принимают с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Эксперты рекомендуют применение перорального сверхабсорбирующего гидрогеля Gelesis 100 у пациентов с индексом массы тела 25–40 кг/м² только в контексте клинических исследований.

Подготовлено по материалу: AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology 2022;163:1198–1225 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.08.045

Скрыть...

Распространенность

Точная распространенность СИБР в общей популяции неизвестна. По данным некоторых исследований, она составляет от 2,5 до 22%. Такая вариабельность показателей свидетельствует о том, что СИБР может протекать бессимптомно.

Причины и факторы риска СИБР

Существует три типа защитных механизмов, обеспечивающих гомеостаз микробиоты тонкого кишечника и предотвращающих чрезмерную бактериальную колонизацию. Недостаточность любого из этих механизмов может стать причиной развития СИБР.

Антимикробная защита желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

- связанная с продукцией соляной кислоты. Соляная кислота создает неблагоприятную среду для роста популяции бактерий, тем самым ограничивая их количество. К причинам снижения ее продукции относятся атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы, резекция желудка;

- связанная с секрецией ферментов поджелудочной железы и желчи. Нарушение секреции ферментов поджелудочной железы характерно для хронического панкреатита, муковисцидоза;

- связанная с иммунной системой слизистых оболочек. Нарушение работы иммунной системы слизистых оболочек встречается при СПИДе или недостаточной секреции иммуноглобулина А.

Моторика ЖКТ. Нарушения моторики ЖКТ могут быть вызваны первичной висцеральной невропатией, или миопатией (кишечной псевдонепроходимостью), или вторичной невропатией, встречающейся чаще (например, при диабете, амилоидозе, склеродермии, болезни Паркинсона, воздействии некоторых лекарств, таких как опиоиды, антихолинергические и противодиарейные средства).

Анатомические аномалии ЖКТ. К ним относятся: дивертикулы тонкого кишечника, стриктуры, спайки и межпетлевые свищи; вторичные структурные аномалии, которые часто являются результатом болезни Крона, лучевой терапии или хирургических вмешательств (гастроеюностомии, колэктомии или резекции илеоцекального клапана).

Факторами риска также являются:

- возраст (риск СИБР увеличивается с возрастом);

- женский пол;

- сопутствующие заболевания (помимо патологий, указанных выше, к ним относятся также синдром раздраженного кишечника (СРК), целиакия, заболевания печени).

Клиническая картина

Более тяжелые случаи СИБР характеризуются различными проявлениями мальабсорбции, включая стеаторею и снижение массы тела, неврологические расстройства вследствие дефицита витаминов группы В, анемию из-за дефицита железа и витамина B12, а также симптомы, ассоциированные с дефицитом жирорастворимых витаминов (А, D и E).

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики СИБР является культуральное исследование аспирата тонкой кишки. Диагноз СИБР устанавливается, когда количество бактерий, содержащихся в аспирате тонкой кишки, становится >10³ КОЕ/мл. Данный метод является дорогостоящей и инвазивной процедурой. Кроме того, при проведении возможен риск загрязнения аспирата содержимого тонкого кишечника микробиотой других отделов ЖКТ.

В качестве альтернативы может быть применено секвенирование 16S рибосомной РНК. В настоящее время данный метод не используется для диагностики СИБР в повседневной практике и применяется в основном в исследовательских целях или для комплексной дифференциальной диагностики.

Дыхательное тестирование на сегодняшний день является наиболее широко используемым неинвазивным методом диагностики СИБР. При использовании дыхательных тестов измеряют концентрацию водорода и метана в выдыхаемом воздухе после перорального приема лактулозы или глюкозы. Данный метод основан на том принципе, что клетки человеческого организма не производят водород или метан и повышенные уровни этих газов в выдыхаемом воздухе указывают на повышенный метаболизм непереваренных углеводов, которые подвергаются ферментации микроорганизмами, колонизирующими тонкую кишку. Согласно американским рекомендациям, диагноз СИБР устанавливается при увеличении концентрации выдыхаемого водорода >20 ppm или метана >10 ppm от исходного уровня после перорального введения субстрата в течение 90 мин после первоначального измерения.

Дыхательные тесты характеризуются более низкой чувствительностью и специфичностью и требуют тщательной подготовки пациентов. Чувствительность дыхательных тестов, по сравнению с культуральным исследованием аспирата тонкой кишки, составляет 60–70%, а специфичность – 40–80% Дыхательные пробы с лактулозой дают до одной трети ложноположительных результатов.

Лечение

Основными целями лечения СИБР являются выявление и коррекция (по возможности) основных причин и факторов риска, коррекция дефицита питательных веществ и назначение антибактериальных препаратов.

Диета

Пациентам с СИБР рекомендовано соблюдение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов, так называемая диета с низким содержанием FODMAP, которая также используется при СРК.

Длительность соблюдения диеты при СИБР не должна быть более 6 недель. При неэффективности диеты повторное ее соблюдение не рекомендовано.

(Более подробно ознакомиться с продуктами, которые необходимо исключить при диете FODMAP, можно в журнале Digital Doctor №1/2020 https://digital-doc.ru/pdf.php?pdf=312720)

Нет доказательств, подтверждающих использование безглютеновой диеты при лечении СИБР. Использование элементарных диет не рекомендуется при СИБР, несмотря на некоторые исследования, показавшие пользу таких диет.

Антибиотикотерапия

Согласно Североамериканскому консенсусу от 2020 года, ключевую роль в лечении СИБР играют пероральные антибактериальные препараты. Цель антибиотикотерапии состоит не в полном уничтожении бактерий, колонизирующих тонкий кишечник (что не всегда возможно), а в изменении микробиоты тонкой кишки таким образом, чтобы это привело к улучшению симптомов СИБР.

В большинстве исследований по лечению СИБР оценивалась эффективность амоксициллина с клавулановой кислотой, ципрофлоксацина, доксициклина, метронидазола, неомицина, норфлоксацина, тетрациклина, ко-тримоксазола или рифаксимина. Из-за отсутствия крупных рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффекты антибиотиков при лечении СИБР, антибиотикотерапия обычно носит эмпирический характер.

Еще одной проблемой антибиотикотерапии является необходимость повторного лечения антибиотиками из-за рецидива СИБР. Рецидив более вероятен у пожилых людей, у пациентов, перенесших аппендэктомию, а также при длительном применении ингибиторов протонной помпы.

В исследованиях Lauritano и соавт. наблюдался рецидив симптомов СИБР у 12,6, 27,5 и 43,7% пациентов через три, шесть и девять месяцев соответственно после успешного лечения [3]. Следует подчеркнуть, что повторное лечение антибиотиками может быть связано с повышенным риском развития антибиотикорезистентности, диареи, инфекции Clostridium difficile, дисбиоза кишечной микробиоты.

В последнее время все чаще при лечении СИБР используется рифаксимин. Препарат не всасывается в ЖКТ, хорошо растворяется в желчи, обладает широким спектром антибактериального действия в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Согласно исследованиям, рифаксимин действует как эубиотик в просвете желудочно-кишечного тракта, защищает кишечную микробиоту и увеличивает количество полезных бактериальных штаммов родов Lactobacillus и Bifidobacterium, уменьшает воспаление, усиливает барьерную функцию кишечника и ограничивает бактериальную транслокацию. Он не вызывает бактериальной резистентности и может быть использован повторно (при условии соблюдения необходимого интервала не менее четырех недель между последовательными 14-дневными курсами лечения).

Пробиотики

Важность пробиотиков при лечении СИБР в основном связана с их способностью модулировать состав кишечной микробиоты и защищать кишечник от колонизации патогенами. Пробиотики являются источником ряда веществ, ограничивающих рост и метаболизм микроорганизмов, в том числе комменсальных бактерий. Они продуцируют различные вещества, такие как антимикробные пептиды, бактериоцины, рейтерин и многочисленные метаболиты (например, молочную кислоту), которые негативно влияют на пролиферацию кишечных колонизирующих микроорганизмов [2].

Заключение

Скрыть...

Выделяют несколько типов НАЖБП: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который может сопровождаться развитием фиброза печени. Стеатоз может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов трансформации одной формы заболевания в другую не происходит. НАСГ имеет значительно более высокий риск прогрессирования цирроза печени по сравнению с простым стеатозом [1].

За последнее десятилетие было показано, что НАЖБП не только влияет на состояние печени, но также связана с другими системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек [3].

Несколько крупных исследований продемонстрировали связь НАЖБП с риском развития рака. У пациентов с НАЖБП риск развития рака печени и других видов рака (таких, как колоректальный рак [КРР], рак мочевого пузыря, почек и матки) был выше, чем у пациентов без НАЖБП [4, 5]. НАСГ, индуцированный НАЖБП, являлся ведущей причиной смерти от рака печени, опередив вирусы гепатита В и С [6]. В некоторых исследованиях сообщалось о связи между НАЖБП и возникновением аденоматозных полипов толстой кишки, КРР и его метастазированием в печень [7, 8]. Мета-анализ с участием 182 202 человек показал, что НАЖБП была связана с увеличением риска развития рака легких на 30% [9].

Тем не менее лишь немногие исследования изучали связь между возрастом дебюта НАЖБП и ее последствиями.

В 2023 г. китайские ученые проанализировали данные 179 328 человек, проходивших медицинские осмотры в период с 2006 по 2017 г. Целью этого исследования было изучение связи между возрастом, когда впервые диагностировали НАЖБП, и риском развития всех типов рака. Из исследования были исключены пациенты с ранее диагностированной НАЖБП, раком, злоупотреблением алкоголем (употребление алкоголя ≥30 г/сут для мужчин и ≥20 г/сут для женщин), вирусным гепатитом В или другими заболеваниями печени.

В финальный анализ было включено 63 696 человек (31 848 – с впервые диагностированной НАЖБП и 31 848 – контрольная группа), из них 17,2% составляли женщины (n=10 932) и 82,8% – мужчины (n=52 764). Средний возраст участников составил 51 год.

Участники исследования были сгруппированы по возрасту на момент постановки диагноза НАЖБП.

1-я группа – до 45 лет (8984 пациента с НАЖБП и 8952 – контрольная группа)

2-я группа – от 45 до 54 лет (10 271 пациент с НАЖБП и 10 273 – контрольная группа)

3-я группа – от 55 до 64 лет (8585 пациентов с НАЖБП и 8572 – контрольная группа)

4 -я группа – 65 лет и старше (4008 пациентов с НАЖБП и 4051 – контрольная группа)

По сравнению с контрольной группой среди пациентов с впервые возникшей НАЖБП наблюдалось: снижение регулярной физической активности; более высокая распространенность артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения; более высокие уровни триглицеридов, общего холестерина, С-реактивного белка и аланинаминотрансферазы (АЛТ); более низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности и общего билирубина.

С увеличением возраста, когда впервые была выявлена НАЖБП, доля артериальной гипертензии и сахарного диабета была выше, а средний индекс массы тела снижался. Средняя окружность талии и уровни общего холестерина, С-реактивного белка и общего билирубина увеличивались, в то время как уровни триглицеридов и АЛТ снижались по мере увеличения возраста дебюта НАЖБП.

Средний период наблюдения составил 10 лет, в течение которого рак был выявлен у 2415 пациентов (у 1281 пациента с НАЖБП и 1134 участника контрольной группы) (см. таблицу).

Число случаев возникновения рака у участников 4 исследуемых групп

	Возраст дебюта НАЖБП
		<45	45–54	55–64	>65
Рак пищевода	НАЖБП	5	21	11	10
	Контрольная группа	2	20	13	8
Рак желудка	НАЖБП	5	28	40	24
	Контрольная группа	7	21	27	22
Рак тонкого кишечника	НАЖБП	0	2	1	4
	Контрольная группа	1	4	3	1
КРР	НАЖБП	17	54	59	26
	Контрольная группа	5	24	56	24
Рак печени	НАЖБП	23	27	25	10
	Контрольная группа	12	23	24	13
Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков	НАЖБП	2	2	6	2
	Контрольная группа	1	2	6	2
Рак поджелудочной железы	НАЖБП	5	6	8	6
	Контрольная группа	2	7	9	8
Рак легких	НАЖБП	26	120	143	75
	Контрольная группа	21	89	130	88
Рак почек	НАЖБП	2	14	9	1
	Контрольная группа	2	12	10	8
Рак мочевого пузыря	НАЖБП	3	11	26	17
	Контрольная группа	2	10	21	17
Лимфома и лейкемия	НАЖБП	4	11	7	7
	Контрольная группа	5	9	10	6
Рак молочной железы	НАЖБП	8	37	25	5
	Контрольная группа	13	38	30	11
Рак репродуктивной женской системы (рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников и др.)	НАЖБП	7	13	10	0
	Контрольная группа	5	21	10	2
Рак простаты	НАЖБП	0	3	13	13
	Контрольная группа	0	1	5	13

Другие опухоли (включая опухоли головы и шеи, опухоли кожи, опухоли костей и некоторые другие) не были перечислены в таблице.

Результаты исследования продемонстрировали, что риск развития рака у пациентов с НАЖБП, впервые возникшей в возрасте до 65 лет, был выше, чем у участников контрольной группы (см. рисунок). 

У пациентов с НАЖБП, впервые возникшей в возрасте до 45 лет и от 45 до 54 лет, риск развития рака пищеварительной системы был выше по сравнению с контрольной группой. Однако с увеличением возраста риск развития рака снижался. В случаях, когда НАЖБП впервые диагностировали в возрасте 65 лет и старше, риск развития рака пищеварительной системы и других видов рака уже не имел статистически значимого значения.

У пациентов с высоким уровнем АЛТ впервые возникшая НАЖБП ассоциировалась с раком пищеварительной системы (рак печени и КРР) и раком легких, а также наблюдалась сильная взаимосвязь с возрастом. По сравнению с пациентами с повышенным уровнем АЛТ пациенты с НАЖБП и нормальным уровнем АЛТ демонстрировали более низкий риск цирроза и рака печени.

Риск развития рака по возрастным группам.

Перевод рисунка:

Age of NAFLD onset, y - Возраст дебюта НАЖБП, г

Patients with cancer, No./Total No - Пациенты с раком, количество человек/общее число пациентов

Control group - Контрольная группа

New-onset group - Пациенты с впервые возникшей НАЖБП

Average hazard ratio (95% CI) - Среднее соотношение рисков (95% ДИ)

Decreased risk of cancer - Снижение риска развития рака

Increased risk of cancer - Повышение риска развития рака

P-value – р-значение

Источник: Liu C, Liu T, Zhang Q, et al. New-Onset Age of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cancer Risk. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2335511. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution. Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.35511

Данное исследование имело ряд ограничений: исследуемая популяция состояла преимущественно из мужчин; диагноз НАЖБП основывался на данных ультразвукового исследования, а не на биопсии печени, что могло привести к упущению легких случаев; в исследовании отсутствовали данные эластографии и исследования биомаркеров крови; для некоторых видов рака показатели заболеваемости были низкими.

 Тем не менее, полученные результаты говорят о том, что ранний скрининг и профилактика НАЖБП могут быть связаны со значительно более низкой распространенностью рака.

Подготовлено по материалу: Liu C, Liu T, Zhang Q, et al. New-Onset Age of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cancer Risk. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2335511. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35511   

Литература

1. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации, 2022. Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов"; Научное общество гастроэнтерологов России. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 
2. Estes, Chris*; Razavi, Homie; Loomba, Rohit; Younossi, Zobair; Sanyal, Arun J. Modeling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology. January 2018;67(1):123-133. | DOI: 10.1002/hep.29466 
3. Byrne CD, Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol. 2015;62(1)(suppl):S47-S64. doi:10.1016/j.jhep.2014.12.012 
4. Björkström K, Widman L, Hagström H. Risk of hepatic and extrahepatic cancer in NAFLD: a population-based cohort study. Liver Int. 2022;42(4):820-828. doi:10.1111/liv.15195 
5. Mantovani A, Scorletti E, Mosca A, Alisi A, Byrne CD, Targher G. Complications, morbidity and mortality of nonalcoholic fatty liver disease. Metabolism. 2020;111S:154170. doi:10.1016/j.metabol.2020.154170 
6. Huang DQ, Singal AG, Kono Y, Tan DJH, El-Serag HB, Loomba R. Changing global epidemiology of liver cancer from 2010 to 2019: NASH is the fastest growing cause of liver cancer. Cell Metab. 2022;34(7):969-977.e2. doi:10.1016/j.cmet.2022.05.003 
7. Chakraborty D, Wang J. Nonalcoholic fatty liver disease and colorectal cancer: correlation and missing links. Life Sci. 2020;262:118507. doi:10.1016/j.lfs.2020.118507 
8. Wu K, Zhai MZ, Weltzien EK, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and colorectal cancer survival. Cancer Causes Control. 2019;30(2):165-168. doi:10.1007/s10552-018-1095-z 
9. Mantovani A, Petracca G, Beatrice G, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of incident extrahepatic cancers: a meta-analysis of observational cohort studies. Gut. 2022;71(4):778-788. doi:10.1136/gutjnl-2021-324191

Скрыть...

Имеются данные, что H. pylori играет важную роль в развитии железодефицитной анемии (ЖДА), витамин В₁₂-дефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.  

H. pylori и ЖДА

Связь между ЖДА и инфекцией H. pylori была впервые описана в 1991 г. Blecker и соавт. [3], которые вылечили с помощью эрадикационной терапии без добавок железа ЖДА у 15-летней девочки с диагнозом «железодефицитная анемия и хронический активный геморрагический гастрит, индуцированный H. pylori». В дальнейшем эта связь была подтверждена в других исследованиях [2, 4]. Для объяснения причин дефицита железа при инфекции H. pylori существует несколько гипотез. Одной из возможных причин может являться хроническая кровопотеря из эрозивных очагов у инфицированных пациентов. Другой причиной дефицита железа при инфекции H. pylori может быть снижение всасывания и усвоения железа из-за гипохлоргидрии и пониженной концентрации аскорбиновой кислоты, возникающих при гастрите. При H. pylori повышается синтез гепсидина, регулирующего всасывание железа. В результате происходит нарушение абсорбции железа энтероцитами и его повышенное депонирование в макрофагах, что также может быть причиной ЖДА [2, 4]. Несколько мета-анализов показали, что эрадикация H. pylori повышает уровень гемоглобина у пациентов с анемией средней и тяжелой степени. В настоящее время всем пациентам с необъяснимой ЖДА рекомендована эрадикационная терапия [5]. Однако не у всех пациентов, у которых выявлена инфекция H. pylori, наблюдается ЖДА, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [4].

H. pylori и витамин В12-дефицитная анемия

О взаимосвязи между дефицитом витамина В12 и инфекцией, вызванной H. pylori, впервые сообщили в 1984 г. O'Connor и соавт. [6]. В своем исследовании они идентифицировали кампилобактериоподобные микроорганизмы у пациентов с гастритом типа А, ассоциированным с пернициозной анемией. У пациентов с H. pylori, помимо сниженного уровня витамина B12, отмечался повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови, который является продуктом метаболизма витамина B12. В дальнейшем несколько исследований продемонстрировали связь между H. pylori и дефицитом витамина В12 [2, 4]. Снижение абсорбции витамина B12 при инфекции H. pylori может быть обусловлено дефицитом внутреннего фактора Кастла, продуцируемого клетками париетальной поверхности желудка, которые повреждаются при гастрите с преобладанием H. pylori. Инфекция H. pylori также может быть связана с аутоиммунным атрофическим гастритом, который характеризуется наличием антител к внутреннему фактору Кастла. В настоящее время всем пациентам с необъяснимой анемией, связанной с дефицитом витамина B12, рекомендована эрадикационная терапия [5].

H. pylori и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Первыми, кто заметил значительное увеличение количества тромбоцитов после эрадикации H. pylori, были Gasbarrini и соавт. в 1998 г. [7]. Дальнейшие исследования также показали, что успешная эрадикация инфекции H. pylori приводит к повышению количества тромбоцитов у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). В патогенезе ИТП у пациентов с H. pylori играют роль несколько механизмов, включая индукцию агрегации тромбоцитов посредством фактора Виллебранда некоторыми штаммами H. pylori. Важную роль может играть молекулярная мимикрия с участием антител против белка H. pylori CagA и тромбоцитарных антигенов. Повышенная активность моноцитов и макрофагов при инфекции H. pylori может также способствовать развитию ИТП [2, 4]. В настоящее время пациентам с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой рекомендована эрадикационная терапия [5].

В многочисленных исследованиях изучалась также взаимосвязь H. pylori с другими экстрагастродуоденальными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, мигрень, хроническая крапивница, розацеа, некоторые офтальмологические заболевания и др. Но полученные результаты имеют противоречивый характер, что требует проведения дальнейших исследований [5].

Заключение

H. pylori чаще всего ассоциируется с гастродуоденальными заболеваниями, такими как хронический гастрит, язвенная болезнь и аденокарцинома желудка.

В исследованиях было показано, что инфекция H. pylori также связана с некоторыми экстрагастродуоденальными заболеваниями (см. рисунок). Во многих случаях связь основана на эпидемиологических исследованиях и причинно-следственная связь неизвестна. В результате, на сегодняшний день, в соответствии с последними рекомендациями консенсуса Маастрихт VI, инфекцию H. pylori следует выявлять и, если она присутствует, проводить эрадикационную терапию только у пациентов с ЖДА, ИТП и дефицитом витамина В₁₂ [5].

Для изучения взаимосвязи H. pylori с другими заболеваниями необходимы более углубленные исследования.

Связь H. pylori с экстрагастродуоденальными заболеваниями.

Источник: Gravina AG, Priadko K, Ciamarra P, et al. Extra-Gastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. J Clin Med. 2020 Nov 30;9(12):3887. doi: 10.3390/jcm9123887. PMID: 33265933; PMCID: PMC7761397. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Литература

1. Helicobacter pylori. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (World Gastroenterology Organisation), 2021. 
2. Gravina AG, Priadko K, Ciamarra P, et al. Extra-Gastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. J Clin Med. 2020 Nov 30;9(12):3887. doi: 10.3390/jcm9123887. PMID: 33265933; PMCID: PMC7761397. 
3. Blecker U, Renders F, Lanciers S, et al. Syncopes leading to the diagnosis of a helicobacter pylori positive chronic active haemorrhagic gastritis. Eur J Pediatr. 1991;150(8):560-1. 
4. Mărginean CD, Mărginean CO, Meliț LE. Helicobacter pylori-Related Extraintestinal Manifestations—Myth or Reality. Children. 2022;9:1352. https://doi.org/10.3390/children9091352 
5. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925. 
6. O’Connor HJ, Axon AT, Dixon MF. Campylobacter-like Organisms Unusual in Type A (Pernicious Anaemia) Gastritis. Lancet. 1984;2:1091. 
7. Gasbarrini A, Franceschi F, Tartaglione R, Landolfi R, Pola P, Gasbarrini G. Regression of Autoimmune Thrombocytopenia after Eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1998;352:878.

Скрыть...

Факторы, способствующие возникновению боли в животе при ВЗК показаны на рисунке.

Примечание. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, СИБР – синдром избыточного бактериального роста, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.

Диагностика

При жалобах пациента с ВЗК на боли в животе важно провести тщательный сбор анамнеза, уточнив частоту; интенсивность; характер боли; факторы, усугубляющие и улучшающие боль. Необходимо уточнить пищевые привычки и принимаемые лекарственные препараты.

При сборе анамнеза пациента могут использоваться различные опросники, включая индекс активности БК, индекс активности ЯК (индекс Мейо) и др.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• Общий анализ крови
• С-реактивный белок
• Анализ кала (фекальный кальпротектин)
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, капсульная энтероскопия) с биопсией слизистой оболочки

Лечение боли в животе при ВЗК

Один из основных факторов успешного лечения боли в животе, связанной с ВЗК, заключается в точном определении ее причины. В случае наличия подтвержденных данных об активности заболевания, первым и самым важным этапом лечения является назначение соответствующих противовоспалительных и/или иммуномодулирующих препаратов.

Немедикаментозные методы лечения

На сегодняшний день большинство немедикаментозных вариантов лечения продемонстрировали научно доказанную эффективность в купировании боли в животе при ВЗК.

Диета

Некоторые исследования показали, что изменение питания пациента может быть эффективным для устранения боли в животе при ВЗК. На сегодняшний день наиболее изученным диетическим подходом в этом контексте является использование диеты с низким содержанием FODMAP [7−9].

Транскраниальная электростимуляция

Методы, предназначенные для непосредственного воздействия на мозговую активность, включая транскраниальную электростимуляцию постоянным током, продемонстрировали потенциал для лечения боли в животе при различных состояниях [10, 11].

Психотерапевтическая и поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это широко используемый метод психотерапии, предназначенный для борьбы с негативными мыслями и поведением, которые могут отрицательно повлиять на качество жизни и восприятие симптомов заболевания. КПТ получила широкое применение в контексте хронической боли и есть доказательства того, что она может помочь уменьшить боль в животе и другие симптомы при функциональных расстройствах кишечника, таких как синдром раздраженного кишечника [12].

В некоторых исследованиях показана эффективность КПТ в улучшении качества жизни пациентов с ВЗК [13, 14]. Однако на сегодняшний день, несмотря на неоднократные исследования в течение последних нескольких десятилетий, нет окончательных доказательств того, что КПТ существенно влияет на активность заболевания или физические симптомы (включая боль в животе) при ВЗК.

Другие факторы модификации поведения, включая альтернативные программы управления стрессом, биологическую обратную связь, медитацию и соблюдение гигиены сна, имеют теоретическую перспективу для улучшения результатов, связанных с симптомами, при ВЗК. Тем не менее, эти методы еще не были тщательно оценены на предмет их эффективности при лечении боли в животе у пациентов с ВЗК.

Физические упражнения и физическая активность

Некоторые исследования продемонстрировали положительное влияние физической активности на пациентов с ВЗК, включая показатели активности заболевания и снижение тяжести или частоты по крайней мере некоторых симптомов (например, усталости) [15, 16]. Одно  проспективное исследование с участием 100 пациентов с ВЗК (40 человек с БД, 60 − с ЯК), находящихся в состоянии клинической ремиссии (на фоне стандартной медикаментозной терапии), показало, что люди, занимавшиеся йогой не менее 1 ч ежедневно в течение 8 нед, сообщали о снижении частоты некоторых симптомов, включая боль в животе [17].

Медикаментозное лечение

В проведенных исследованиях ни один обезболивающий препарат не продемонстрировал доказанной эффективности в уменьшении боли в животе при ВЗК [18, 19]. Несмотря на это, существует несколько групп лекарственных препаратов, которые были изучены и/или продемонстрировали некоторую перспективность в лечении боли в животе при ВЗК.

К этим лекарственным препаратам относятся следующие группы:

• Базисные противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты
• Анальгетики
• Спазмолитики
• Противосудорожные препараты, включая габапентин и прегабалин
• Антидепрессанты
• Антибиотики

Учитывая важную роль воспаления в развитии как острой, так и хронической боли в животе при ВЗК, у пациентов с подозрением на активное заболевание крайне важно контролировать сопутствующий воспалительный процесс, так как даже более легкие формы воспаления могут быть связаны с абдоминальной болью.

Необходимо помнить, что некоторые препараты для лечения ВЗК могут быть потенциальными причинами боли в животе (инфликсимаб, азатиоприн, ведолизумаб и др.). Глюкокортикоиды также могут вызывать боль в животе через различные механизмы, в том числе способствуя развитию гастрита, язвенной болезни, недостаточности коры надпочечников, панкреатита и перфорации стенки кишечника. Пациентам с ВЗК следует избегать применения неселективных НПВП в связи с их отрицательным воздействием на ЖКТ, включая воспаление, изъязвление и кровотечение, и как следствие пациенты с ВЗК могут испытывать боль в животе при приеме НПВП.

Таким образом, боль в животе является распространенным, важным и все еще недостаточно изученным симптомом при ВЗК. Независимо от причин и выбранного метода терапии, безопасное и эффективное лечение боли в животе при ВЗК требует тщательного и ориентированного на пациента подхода. Становится все более очевидным, что, как и в большинстве аспектов лечения ВЗК, в этом отношении важен междисциплинарный подход. В настоящее время продолжаются исследования с целью изучения доступных и эффективных методов лечения боли в животе у пациентов с ВЗК.

 

Подготовлено по материалам: Matthew D Coates, Kofi Clarke, Emmanuelle Williams, et al. Abdominal Pain in Inflammatory Bowel Disease: An Evidence-Based, Multidisciplinary Review. Crohn's & Colitis. 2023 October;360(5) Issue 4: otad055. https://doi.org/10.1093/crocol/otad055

Скрыть...

Несмотря на то, что вздутие живота является распространенным симптомом, его наличие не является обязательным для точной диагностики СРК.

В зависимости от характера изменений стула выделяют несколько вариантов СРК:

• СРК с запором; 
• СРК с диареей; 
• Смешанный вариант СРК; 
• Не классифицируемый вариант СРК [1].

Диагностика

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний желудочно-кишечного тракта и отсутствии «симптомов тревоги» [2] (см. рисунок).

Для СРК с диареей (СРК-Д) характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала в более чем 25% всех актов дефекации и твердого стула в менее чем 25% всех актов дефекации. Однако диарея, боли и вздутие в животе могут встречаться и при других заболеваниях, поэтому в данной статье будет более подробно рассмотрена дифференциальная диагностика СРК-Д.

Дифференциальная диагностика СРК-Д

Целиакия

Целиакия – хроническое иммуноопосредованное системное заболевание, которое характеризуется поражением тонкого кишечника, возникающим при употреблении в пищу продуктов, содержащих глютен у генетически предрасположенных лиц. Заболевание проявляется диареей, болями и вздутием живота. Для исключения целиакии проводятся серологические исследования с определением содержания специфичных антител класса IgA [антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG)]. В некоторых случаях может потребоваться эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки с биопсией [3].

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – хронические воспалительные заболевания, для которых характерны следующие симптомы: абдоминальная боль, вздутие в животе и диарея. У пациентов с ВЗК часто наблюдаются «симптомы тревоги», такие как лихорадка, потеря массы тела и аппетита, кровянистый стул и др. При проведении колоноскопии обнаруживаются патологические изменения слизистой оболочки кишечника. Для исключения ВЗК при отсутствии «симптомов тревоги» рекомендуется проведение лабораторных исследований: измерение С-реактивного белка и фекального кальпротектина [4].

Непереносимость углеводов

Клиническая картина непереносимости углеводов, таких как лактоза и сахароза, неспецифична и характеризуется такими кишечными проявлениями, как диарея, вздутие живота и боли в животе. Золотым стандартом диагностики пищевой непереносимости является исключение углеводов из рациона для достижения клинически значимого улучшения самочувствия или полного исчезновения симптомов с последующим постепенным повторным введением с целью определения количества, при употреблении которого симптомы не появляются. Также для диагностики непереносимости углеводов применяют водородный дыхательный тест с нагрузкой лактозой или сахарозой [5].

Синдром мальабсорбции

Под синдромом мальабсорбции понимают нарушение процессов переваривания и всасывания питательных веществ, особенно жиров, в тонком кишечнике, что клинически проявляется диареей, стеатореей, вздутием и болями в животе. Различают первичную мальабсорбцию и вторичную, возникающую после сопутствующих заболеваний (ВЗК, целиакия, синдром избыточного бактериального роста, хронический панкреатит) или оперативных и других вмешательств (холецистэктомия, терминальная резекция подвздошной кишки, лучевая терапия). Для диагностики синдрома мальабсорбции применяют тщательное лабораторно-инструментальное обследование с обязательным количественным определением желчных кислот в кале [6].

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике

Распространенность синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у пациентов с СРК составляет около 38%. К наиболее распространенным симптомам СИБР относятся дискомфорт и боли в животе, вздутие живота, диарея. Водородный дыхательный тест является наиболее широко используемым неинвазивным методом диагностики СИБР. Культуральное исследование аспирата тонкой кишки считается золотым стандартом диагностики СИБР, но данный метод является дорогостоящей и инвазивной процедурой [7, 8].

Важность дифференциальной диагностики СРК-Д заключается в том, что правильный диагноз позволяет избежать ненужного лечения и своевременно назначить соответствующую терапию.

Подготовлено по материалам: Moshiree B, Heidelbaugh JJ & Sayuk GS. A Narrative Review of Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea: A Primer for Primary Care Providers. Adv Ther. 2022;39: 4003-4020. https://doi.org/10.1007/s12325-022-02224-z

Литература:

1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-407. 
2. Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации, 2021. Разработчик клинической рекомендации: Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация; Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России". Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 
3. Lebwohl B, Rubio-Tapia A. Epidemiology, presentation, and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology. 2021;160(1):63-75. 
4. Szałwińska P, Włodarczyk J, Spinelli A, et al. IBS-symptoms in IBD patients–manifestation of concomitant or different entities. J Clin Med. 2020;10(1):31. 
5. Lomer MCE. The aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:262-75. 
6. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70(7):1214-40. 
7. Chen B, Kim JJ, Zhang Y, et al. Prevalence and predictors of small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol. 2018;53(7):807-18. 
8. Lauritano EC, Gabrielli M, Scarpellini E, et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Recurrence After Antibiotic Therapy. Am J Gastroenterol. 2008;103:2031-2035.

Скрыть...

Абдоминальная боль отличается большим разнообразием клинических проявлений и может быть вызвана не только поражением органов желудочно-кишечного тракта, но и заболеваниями органов, расположенными вне брюшной полости, а также системными заболеваниями. Это требует от врача тщательного анализа для выбора адекватной лечебной тактики [3]. Распространенным заболеванием, сопровождающимся болью в животе, является синдром раздраженного кишечника (СРК), которым страдает от 10 до 15% населения в мире. В основном СРК возникает у пациентов в возрасте от 15 до 65 лет [4].

Терапия абдоминальной боли включает в себя несколько подходов, учитывающих как выявленную патологию, так и необходимость снятия болевых ощущений. На протяжении многих лет на амбулаторном этапе для снятия боли и спазма в животе назначаются спазмолитики, которые «снимают» боль опосредованно, за счет прямого спазмолитического действия на гладкую мускулатуру, поэтому для полного купирования боли одного спазмолитика недостаточно.

Самый безопасный анальгетик в мире – парацетамол, который, при сходной клинической эффективности, отличается от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отсутствием характерных для них побочных эффектов. Парацетамол является самым изученным анальгетиком и препаратом выбора для лечения боли легкой и средней степени [5]. Кроме того, «Всемирная Гастроэнтерологическая Организация» рекомендует именно парацетамол в качестве препарата первой линии для редукции боли при СРК [4].

Дицикловерина гидрохлорид обладает относительно неизбирательным М-холиноблокирующим и прямым спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру внутренних органов, вызывает эффективное расслабление гладких мышц, которое не сопровождается побочными эффектами, характерными для атропина. Эффективность дицикловерина превосходит другие спазмолитики на 10% [2]. В западных странах дицикловерин показал хорошие результаты в лечении спазма, особенно при СРК, продемонстрировав улучшение общего состояния и уменьшение спазма. Эффективность дицикловерина и многолетний опыт его применения позволило «Всемирной Гастроэнтерологической Организации» включить данный препарат в качестве терапии первой линии при лечении спазмов при СРК [4]. «Римские критерии IV» пересмотра также рекомендуют дицикловерин при всех вариантах СРК в качестве препарата первой линии для борьбы со спастическими болями в животе [3].

Таким образом, для эффективного лечения абдоминальной боли и спазма нужен препарат с комбинацией парацетамола и дицикловерина. На фармацевтическом рынке существует комбинированный препарат «Триган-Д», который содержит в своем составе парацетамол и дицикловерин. Сочетание спазмолитика и анальгетика в препарате Триган-Д обеспечивает комплексное воздействие на механизмы формирования болевого синдрома. Триган-Д доказал свою эффективность в лечении различных заболеваний, которые сопровождаются болью и спазмом, поэтому широко применяется в терапевтической практике.

В 2023 г. Триган-Д был включен в Практическое руководство «Тактика врача-терапевта участкового» под редакцией председателя Российского научного медицинского общества терапевтов академика РАН А.И. Мартынова, как препарат первой линии для лечения боли и спазма при СРК [6]. Это позволяет врачам следовать российским руководствам и уверенно применять Триган-Д для купирования боли и спазма у гастроэнтерологических больных. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Взрослым и детям старше 15 лет рекомендуется принимать по 1 таблетке 2−3 раза в сутки [7].

Заключение

Болевой синдром является серьезной проблемой, требующей внимательного и грамотного подхода. При болевых ощущениях различной интенсивности, а не только при очень сильной боли, целесообразно применение медикаментозной терапии. Применение комбинированных лекарственных препаратов с содержанием обезболивающих и спазмолитических средств способствует быстрому купированию болевого синдрома, нормализации самочувствия, улучшению качества жизни пациентов.

Литература:

1. Организация противоболевой помощи в Российской Федерации (Методические материалы). Российская межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли». М.: Медиа Сфера, 2020; 160 с.: ил.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. 2015г. под ред.Ивашкина В.Т. и соавт.
3. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д. Пациент с абдоминальной болью на амбулаторном приеме у терапевта. Consilium Medicum. 2018;2 (8):85-90. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.85-90
4. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Синдром раздраженного кишечника: Глобальная перспектива. Обновление. Сентябрь 2015.
5. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации, 2023г. (Утверждены Минздравом РФ).
6. Тактика врача-терапевта участкового. Практическое руководство, 3-е издание. Под ред. академика РАН А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024г; 296 с.
 7. Инструкция по применению препарата Триган-Д.

 

Скрыть...

Согласно Римским критериям IV (2016 г.), запор характеризуется следующими симптомами: менее 3 дефекаций в неделю; отделение кала большой плотности; отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации; наличие чувства «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах; необходимость в сильных потугах; необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др. [3].

В зависимости от причины выделяют:

• первичный (функциональный) запор, к которому относятся аномалии и пороки развития толстой кишки и нарушения ее иннервации (долихосигма, долихоколон, мегаколон, болезнь Гиршспрунга), а также синдром раздраженного кишечника (СРК).
• вторичный запор, который возникает вследствие различных заболеваний и повреждений толстого кишечника, метаболических и эндокринных расстройств, неврологических заболеваний и др. [4].

Функциональный запор (ФЗ) и СРК с преобладанием запоров (СРК-З) являются наиболее часто встречающимися видами запора.

Пациенты, страдающие запором, требуют индивидуального подхода, детального анализа причин нарушений функции кишечника и тщательного выбора методов терапии [5]. Лечение хронического запора должно быть комплексным, включать в себя изменение образа жизни, увеличение физической активности, коррекции рациона питания и применение лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение больных СРК-З представляет сложную задачу. Это обусловлено множеством факторов, которые приводят к развитию заболевания, зависимостью симптоматики от состояния психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сочетанной патологии и синдрома перекреста (overlap-syndrome). Согласно современным рекомендациям, терапия таких пациентов носит симптоматический характер и направлена на купирование болей, запора, вздутия живота и др. Современные подходы к лечению больных ФЗ также сводятся к назначению в основном симптоматической терапии [1].

Часто для устранения неприятных симптомов при запоре требуется назначение нескольких препаратов, что приводит к полипрагмазии, увеличению числа побочных эффектов, снижению приверженности к лечению и уменьшению эффективности терапии.
Одним из вариантов решения данной проблемы является применение комбинированных препаратов, оказывающих воздействие на несколько звеньев патогенеза. Это позволяет сократить количество принимаемых лекарственных средств, минимизировать побочные явления и повысить эффективность терапевтического воздействия. В последние годы отмечается растущий интерес к изучению растительных препаратов, в составе которых содержится несколько компонентов, обладающих разными точками приложения.

Одним из таких комбинированных фитопрепаратов является БАД Тамиз (производитель ООО «Кадила Фармасютикалз Лимитед», Индия). Препарат выпускается в удобной форме в виде капсул по 200 мг. В состав каждой капсулы входят: айованное масло (5 мг), олеосмола асафетида (5 мг), эфирное масло черного перца (0,5 мг), эфирное масло имбиря (1,25 мг), порошок гардении (1,88 мг), касторовое масло (до 200 мг).

Компоненты БАД Тамиз обладают разнообразными фармакологическими действиями, которые доказали свою эффективность в улучшении работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нормализуя моторику и секрецию, микробиоту кишечника, уменьшая воспаление, а также нормализуя работу печени и поджелудочной железы. Основные эффекты компонентов БАД Тамиз представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные эффекты компонентов БАД Тамиз [6]

Разносторонний характер действия БАД Тамиз позволяет предположить, что он может быть эффективен в лечении ФЗ и СРК-З.

С целью оценки эффективности и безопасности применения БАД Тамиз для лечения ФЗ и СРК-З на базе отечественных клиник проводилось исследование с участием 33 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет [1]. Из них 18 человек (2 мужчин и 16 женщин) имели диагноз ФЗ и 15 человек (2 мужчин, 13 женщин) – диагноз СРК-З.

Из исследования были исключены лица с органической патологией ЖКТ; злоупотребляющие алкоголем или наркотическими веществами; женщины в период беременности или лактации; имеющие в анамнезе указания на гиперчувствительность к компонентам БАД Тамиз; пациенты, которые перенесли хирургические вмешательства на ЖКТ; а также пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могли бы помешать адекватной оценке проводимой терапии.

Всем участникам в первый день исследования был назначен БАД Тамиз. Оценка эффективности применения препарата проводилась на 14-й и 28-й дни приема.

Эффективность БАД Тамиз оценивалась по динамике симптомов запора (по суммарному баллу шкалы оценки выраженности запора и опросника РAC-SYM); симптомов со стороны ЖКТ (по суммарному баллу опросника GIS); а также по оценке качества жизни (по суммарному баллу опросника GSRS). Моторика кишечника оценивалась по данным карболеновой пробы до и после лечения.

Оценка динамики симптомов запора

В результате исследования было показано, что у больных ФЗ и СРК-З к окончанию курса лечения отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как затруднение/боль при дефекации, чувство неполного опорожнения, болей в животе, время пребывания в туалете, помощь при дефекации, неудачные попытки опорожнения, а также достоверное увеличение частоты дефекаций. Уменьшение симптомов отмечалось к 14-му дню терапии, положительная динамика сохранялась к 28-му дню терапии (табл. 2, 3).

Таблица 2. Динамика характеристик запора по данным суммы баллов шкалы оценки выраженности запора у пациентов исследуемых групп

*Достоверность различий по сравнению с исходными данными.

Таблица 3. Динамика характеристик запора по данным опросника РAC-SYM у пациентов исследуемых групп

*Достоверность различий по сравнению с исходными данными.

В обеих группах отмечалось достоверное уменьшение времени карболеновой пробы: у больных ФЗ с 49,4±3,8 до 30,0±2,3 ч (р=0,00003), у пациентов СРК-З − с 62,7±6,9 до 43,8±6,4 ч (р=0,002), что свидетельствует о восстановлении моторики кишечника.

Оценка динамики симптомов со стороны ЖКТ

Показано, что у пациентов с ФЗ к окончанию курса лечения отмечалось достоверное уменьшение интенсивности таких симптомов, как ощущение переполнения и раннее насыщение. У больных с СРК-З отмечалось достоверное уменьшение интенсивности эпигастральных болей, тошноты, ощущения переполнения, желудочных колик, чувства дискомфорта за грудиной (табл. 4).

Таблица 4. Результаты изучения симптомов со стороны ЖКТ у пациентов исследуемых групп по данным опросника GI

*Достоверность различий по сравнению с исходными данными.

Оценка качества жизни

Изучение качества жизни у больных обеих групп показало достоверное улучшение по шкалам абдоминальной боли, рефлюксного синдрома, диспепсического синдрома и синдрома запоров, а также шкале суммарного измерения (табл. 5).

Таблица 5. Результаты изучения качества жизни по данным суммы баллов опросника GSRS

*Достоверность различий по сравнению с исходными данными.

Безопасность применения БАД Тамиз оценивалась по динамике клинического и биохимического анализов крови и регистрации побочных эффектов.

Клинически значимых изменений со стороны клинического и биохимического анализов крови не наблюдалось (табл. 6, 7).

Отметили появление изжоги 4 пациента, а 1 пациент отметил появление кислого привкуса во рту. Появление этих симптомов не потребовало коррекции терапии. Одна пациентка на 3-й неделе приема препарата отметила появление высыпаний по типу крапивницы, в связи с чем он был отменен.

Таблица 6. Динамика основных показателей клинического анализа крови

Таблица 7. Динамика биохимических показателей крови

По результатам исследования сделаны следующие выводы:

1. БАД Тамиз эффективен в лечении больных ФЗ и СРК-З.

2. На фоне приема препарата отмечалась:

• достоверная положительная динамика симптомов запора;
• достоверная положительная динамика симптомов со стороны ЖКТ;

• достоверное уменьшение времени карболеновой пробы;

• достоверное повышение уровня качества жизни.

3. Динамика клинического и биохимического анализов крови свидетельствовала о безопасности применения данного препарата.

4. Нежелательные явления (изжога, кислый вкус во рту) носили преходящий характер и не приводили к отмене препарата.

Заключение: БАД Тамиз является эффективным и безопасным средством в терапии больных ФЗ и СРК-З и может быть использован в качестве альтернативной терапии в лечении таких пациентов. Применение препарата приводит не только к уменьшению/исчезновению основных симптомов запора, но и к достоверному уменьшению болевого и диспепсического синдромов, которые часто наблюдаются у больных ФЗ и СРК-З.

Литература:

1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Фролова А.А. и др. Применение комбинированного растительного препарата при некоторых функциональных заболеваниях кишечника − реализация концепции мультитаргетной терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;205(9):82-88. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-205-9-82-88
2. Минушкин О.Н. Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению. РМЖ. Гастроэнтерология. 2016;(11):703-707. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Funkcionalynyy_zapor_rekomendacii_po_diagnostike_i_le... Under Creative Commons License: Attribution
3. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1257-61. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035. PMID: 27147121.
4. Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В. и др. Запоры у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;175(3):10-33. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-175-3-10-33
5. Хронический запор: метод. рекомендации / Парфенов А.И. [и др.]. М.: Прима Принт, 2016: 52 с.: ил., табл. ISBN 978-5- 9907558-8-8.
6. Минушкин О.Н., Фролова А.А., Масловский Л.В. Механизм действия и возможности применения комбинированных фитопрепаратов в терапии функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. РМЖ. 2023;1:1-6.

Скрыть...

Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) справедливо правило N. Bell, в исследовании которого (1992 г.) была получена прямая корреляционная зависимость между заживлением эрозий в пищеводе и продолжительностью поддержания интрагастрального pH >4 с помощью антисекреторных препаратов.

Таким образом следует рассматривать лекарственные препараты, которые обеспечивают описанный потенциал, а эффективно обеспечивают его ингибиторы протонной помпы (ИПП). Поэтому при ведении пациентов с ГЭРБ и язвенной болезнью ИПП являются препаратами выбора.

Следует рассмотреть инъекционные формы ИПП на примере рабепразола (Рабелок^®), биодоступность которого при парентеральном пути введении составляет 100% (рис. 1). Кроме того, инъекционная форма рабепразола обеспечивает мгновенное достижение пиковой концентрации в плазме и, как следствие, быстрое начало действия – через 12 мин (рис. 2).

Рис. 1. 100% биодоступность Рабелок^® лиофилизат внутривенно.

Рис. 2. Быстрое начало действия препарата Рабелок^®.

Выпускается и таблетированная форма Рабелока по специальной технологии Дуалек, которая защищает таблетку от кислого содержимого желудка, предотвращает соприкосновение желудочного и кишечного сока с действующим веществом, способствует равномерному высвобождению действующего вещества в тонкой кишке в течение 24 ч.

Интересны результаты сравнительных исследований среди ИПП. Так, в исследовании G. Holtmann и соавт. (2002 г.) с включением 251 пациента было показано, что рабепразол в стандартной дозе также эффективен, как омепразол в удвоенной дозе, для заживления эрозий пищевода. Кроме того, рабепразол является единственным ИПП, повышающим содержание желудочного муцина.

В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом числе париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, ингибируя протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и позволяет достичь стойкого антисекреторного эффекта уже после первых суток приема препарата.

Переключение с инъекционной формы Рабелока на таблетированную возможно в следующих случаях:

• рефрактерная ГЭРБ;
• ГЭРБ средней и тяжелой степени;
• большие/множественные/непрерывно рецидивирующие язвы/эрозии;
• обострение хронического панкреатита;
• рефлюкс-эзофагит;
• НПВП-гастропатия;
• геморрагический гастрит и др.;
• стресс-индуцированные язвы и эрозии.

Режим дозирования при терапии переключения: Рабелок^® лиофилизат 20 мг внутривенно капельно на 0,9% растворе NaCl в течение 30–60 мин 5 дней с переходом на Рабелок^® таблетки 20 мг в течение 1–2 мес.

Терапия переключения обладает рядом преимуществ. Применение инъекционной формы Рабелока (не менее 5 дней), обладающей 100% биодоступностью, существенно ускоряет выздоровление. Происходит стимуляция роста новой генерации париетальных клеток с пониженной секрецией соляной кислоты, что снижает риск рецидива заболевания. При переключении на таблетированную форму Рабелока не отмечается перепада концентрации рабепразола в плазме крови и париетальной клетке, поскольку в обеих формах используется единая субстанция рабепразола. Таким образом, сохраняется стабильный клинический эффект (рис. 3).

Рис. 3. Единая субстанция рабепразола у лиофилизата и таблеток.

При данной схеме терапии отмечено ускорение выздоровления, осуществляется профилактика рецидива заболевания, достигается стабильный клинический эффект. Кроме того, снижается смертность и риск попадания в реанимацию, уменьшается число койко-дней в стационаре.

Подробнее смотрите в видеозаписи вебинара Татьяны Львовны Лапиной «Инъекционная и пероральная лекарственные формы рабепразола: как реализовать максимальные преимущества при их назначении».

СМОТРЕТЬ ВИДЕОЗАПИСЬ ВЕБИНАРА

https://con-med.ru/conferences/94/2955833/

Скрыть...