– Светлана Владимировна, ОРВИ – самое распространенное заболевание, с которым сталкивается врач-педиатр. Какие основные вызовы в вопросах лечения и диагностики респираторных вирусных инфекций существуют для доктора и как они могут быть преодолены?

– Инфекции дыхательных путей в практике врача-педиатра действительно занимают ведущее место. Несмотря на значительные шаги современной медицины в решении проблем хронических заболеваний, так и не созданы действенные методы профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Заболеваемость ОРВИ в течение многих лет остается на одном и том же уровне, и основную группу больных ОРВИ составляют дети. Необходимо отметить, что ОРВИ у них часто имеют рецидивирующее течение и существенно влияют на качество жизни детей и их родителей, составляя большую медицинскую и экономическую проблему для здравоохранения.

Причины частых респираторных инфекций у детей многообразны. Среди них можно выделить две большие группы: особенности детского организма, предрасполагающие к частым ОРВИ, и многообразие патогенов с которыми ранее маленькие пациенты не встречались.

С первой группой причин педиатры хорошо знакомы – это анатомические и функциональные особенности органов и систем, которые, в свою очередь, определяют как частоту, так и структуру синдромов ОРВИ у детей. Возрастные особенности строения респираторного тракта способствуют частым отитам, обструктивным ларингитам, бронхиальной обструкции у детей. Данные заболевания нередко рецидивируют на фоне вирусной инфекции и протекают с тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями. Так, например, обструктивные ларинготрахеиты, по данным исследований, имеют тенденцию к рецидивирующему течению у 80% детей и при отсутствии своевременной эффективной терапии приводят к тяжелой дыхательной недостаточности.

Большой проблемой для педиатров является хроническая патология лимфоэпителиального глоточного кольца. По данным литературы гипертрофия миндалин и аденоидов встречаются от 35 до 70% детского населения [1]. Как известно, лимфоэпителиальное глоточное кольцо (лимфаденоидное кольцо Пирогова–Вальдейера) относится к периферическим органам иммунитета, выполняя барьерную функцию и способствуя формированию иммунокомпетентных клеток (антигенпрезентирующие клетки, T-хелперы, В-клетки памяти). Оно служит входными воротами для различных инфекционных агентов, и постоянное воздействие внешних факторов на миндалины способствует адекватному формированию иммунного барьера слизистых оболочек и регуляции иммунного ответа. Однако большая нагрузка патогенами в период социализации ребенка может приводить к неблагоприятным последствиям. Так, вирус, повреждая реснитчатый эпителий на поверхности глоточной миндалины, формирует участки «облысения», которые являются местом дальнейшей адгезии вирусов и бактерий. При единичных воздействиях эти изменения являются обратимыми с восстановлением структуры реснитчатого эпителия. Однако при многократных воздействиях вирусами происходит нарушение регенеративных процессов слизистой оболочки, изменение эпителия, базальной мембраны, увеличивается инфильтрация слизистой оболочки клетками, происходит гиперплазии лимфоидной ткани. Персистенция некоторых вирусов, тропных к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпесвирусы), способствует угнетению механизмов апоптоза лимфоцитов. Следствием чего становится выраженная гипертрофия миндалин и лимфатических узлов. В последующем снижается барьерная функция, изменяется местный иммунитет, развивается хроническое воспаление и повышенная восприимчивость к различным вирусным и бактериальным патогенам. Так, при оценке функции врожденного иммунитета у детей с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца был выявлен дисбаланс на уровне экспрессии генов TLR4, НBD1 и HBD2 [2].

Известно, что адекватная иммунная защита является основным фактором противостояния инфекциям. Однако иммунная система ребенка от рождения и до совершеннолетия претерпевает постоянное развитие и существенно отличается от взрослого организма. Поэтому детский организм в определенные критические периоды становления иммунной системы наиболее подвержен частым ОРВИ [3].

Особое значение в защите от патогенов отводится врожденному иммунитету, который первым реагирует на патоген. Клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки) обеспечивают быструю неспецифическую защиту и взаимодействие с адаптивной иммунной системой.

В последнее время все больше внимания уделяется Toll-подобным рецепторам (Toll-like-reseptors – TLRs), которые являются основными участниками как врожденных, так и адаптивных иммунных реакций. TLRs широко представлены на поверхности различных клеток иммунной системы (макрофаги, дендритные, тучные клетки, нейтрофилы, базофилы, В- и Т-клетки, натуральные киллеры) и неиммунных (фибробласты, эпителиальные клетки, кератиноциты) клетках. Именно TLRs представляют собой первую линию защиты слизистой оболочки, участвуя в распознавании, обработке и устранении патогенных микроорганизмов, эндогенных молекул и аллергенов воздушной среды. Лигандами для TLRs служат компоненты микробных мембран, бактериальные протеины и белки вирусов, для эндосомальных TLRs – нуклеиновые кислоты микробов. В распознавание лигандов в наибольшей степени вовлечены TLR2–TLR9. Стимуляция TLRs индуцирует активность врожденного иммунного ответа посредством экспрессии различных провоспалительных цитокинов и антимикробных факторов, а также активирует адаптивный иммунный ответ [4].

Однако у детей имеются особенности «незрелой» иммунной системы, в связи с чем иммунный ответ на инфекцию недостаточный. К таким особенностям относят недостаточный синтез цитокинов, в особенности интерферонов (ИФН), Т-клеточная иммуносупрессия, транзиторная («физиологическая») гуморальная иммунная недостаточность, сниженная активация системы комплемента, нарушение межклеточной кооперации, пониженная активность NK-клеток и фагоцитов.

Проведенные исследования свидетельствуют, что у детей с повторными эпизодами ОРВИ и ЛОР-патологией наблюдается иммунодисрегуляция врожденного иммунитета: повышение экспрессии TLR2 и TLR4 на CD14+-клетках (TLR4+CD14+, TLR2+CD14+), рецепторов к ИФН-γ (CD14+CD119+), снижение уровня ИФН-γ и ИФН-α [5].

Учитывая все сказанное, необходимо отметить, что незрелость иммунной системы ребенка является значимым фактором риска развития частых ОРВИ.

С другой стороны, отсутствие иммунологической памяти перенесенных ранее инфекций, социализация ребенка, способствующая расширению круга патогенов в его окружении, являются толчком для рецидивов респираторных инфекций на фоне незрелой иммунной системы.

Таким образом, у детей имеются определенные анатомо-физиологические особенности органов и иммунной системы, которые определяют высокий риск развития частых респираторных заболеваний. Педиатру важно в ходе наблюдения разработать тактику ведения данной группы пациентов с эффективными и безопасными направлениями лечения и профилактики заболеваний.

– Опыт Вашей профессиональной практики в лечении ОРВИ: есть ли «универсальные» средства, сочетающие в себе эффективность и безопасность?

– Лечение ОРВИ большая проблема для педиатра. Согласно клиническим рекомендациям 2024 г. по диагностике и лечению ОРВИ в настоящее время лечение ОРВИ включает этиотропную и симптоматическую терапию. Мы уже отмечали, что этиологический спектр ОРВИ представлен множеством вирусов. В идеале необходимо иметь противовирусный препарат, который блокирует определенные точки в механизмах репликации любого вируса. Однако в реальности такого препарата не существует. В практическом здравоохранении только у малой группы противовирусных препаратов доказано прямое противовирусное действие. Среди них широко известны противовирусные препараты направленного действия против вируса гриппа, герпесвирусов. В других случаях прямых противовирусных лекарственных средств с высокой степенью доказательности нет. Большинство лекарственных препаратов обладают неспецифическим противовирусным действием и стимулируют звенья врожденного и/или адаптивного иммунного ответа. Таким образом, «универсальных» эффективных противовирусных средств не существует.

Говоря о безопасности противовирусных препаратов необходимо отметить, что в педиатрической практике особенно важно учитывать возрастные ограничения. Большинство противовирусных препаратов разрешены у взрослых пациентов и имеют ограниченное применение у детей. Особенно это актуально для детей первых лет жизни. Выбор эффективного и разрешенного противовирусного препарата у данной категории больных ограничен несколькими препаратами неспецифического действия.

Поэтому особый интерес вызывает препарат Деринат®, который, согласно проведенным исследованиям, активирует клеточный и гуморальный иммунитет, оптимизирует специфические реакции не только против вирусной, но и грибковой и бактериальной инфекции, стимулирует репаративные и регенераторные процессы. Все эти свойства препарата в общем эффекте повышают резистентность организма к инфекциям. Длительность использования препарата Деринат® на отечественном рынке (более 20 лет) значительно повышает доверие к нему в плане безопасности. За этот период у педиатров сложилось уже стойкое мнение об эффективности его применения, а возможность назначать лекарство с первого дня жизни существенно расширяет возможности его назначения.

– Расскажите о Вашем личном профессиональном опыте применения препарата Деринат® в лечении ОРВИ у детей? Какие основные «точки» эффективности Вы могли бы назвать? Каковы результаты?

– Комплексное лечение простуды у детей дошкольного возраста с включением в стандартные схемы интраназального применения препарата Деринат® используется давно в практическом здравоохранении и позволяет устранить отдельные симптомы ОРВИ значительно быстрее и эффективнее. Так, ринорея и заложенность носа купируется уже на 2-й день терапии, а гиперемия ротоглотки и отечность миндалин – на 3-й день лечения ОРВИ.

Активным веществом в составе Дерината® выступает дезоксирибонуклеат натрия. Механизм его действия ассоциируют с влиянием на врожденный и адаптивный иммунный ответ ребенка. При попадании препарата Деринат® на слизистую верхних дыхательных путей происходит стимуляция TLR9 в дендритных клетках, что повышает их способность влиять на дифференцировку Т-лимфоцитов, в том числе в сторону образования Т-хелперов 2-го типа. Под их влиянием происходит дифференцировка лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулин (Ig) G и IgM. Стимулируемые препаратом Деринат® через TLR9 эпителиальные клетки слизистой усиливают секрецию секреторного IgA, выполняющего как прямую барьерную функцию, так и функцию активации макрофагального фагоцитоза [6].

Таким образом, стимуляция препаратом Деринат® TLR9 дендритных клеток и макрофагов приводит к комплексному эффекту – противовирусному, иммуномодулирующему, цитопротективному и противовоспалительному.

Еще одна способность Дерината заключается в улучшении защитных свойств слизистой оболочки носоглотки. Репаративные свойства препарата способствуют быстрому восстановлению лимфоидной ткани и существенно снижают риск повторных инфекций.

Таким образом, учитывая механизм действия препарата, его можно отнести одновременно к группе профилактических и лечебных средств. Деринат® обеспечивает тройную противовирусную защиту и действует непосредственно в месте проникновения инфекции, подавляя ее распространение по организму.

Препарат представлен в нескольких удобных для использования формах – в виде спрея и назальных капель. Такие формы выпуска позволяют обеспечить быстрое действие, так как спрей и капли в максимально короткие сроки доносят действующее вещество до очага инфекции.

На фоне комплексной терапии с включением препарата Деринат® у пациентов с острыми респираторными заболеваниями повышаются функциональные резервы иммунологической защиты. Клинически доказано, что уже в течение первых 12 ч от начала применения препарата Деринат® у детей купируются такие отягощающие симптомы, как ринорея, першение и сухость в горле, а к концу первых суток – гиперемия слизистой и фолликулярный отек задней стенки глотки; существенно уменьшается площадь воспалительного поражения слизистой. Клинические результаты коррелируют с ответом иммунной системы [7].

– Возможна ли профилактика ОРВИ без сезонной вакцинации? Можно ли чем-то усилить эффект от вакцинирования? Есть ли, на Ваш взгляд, новые и эффективные способы снизить сезонную заболеваемость ОРВИ у детей?

– Вакцинация остается ведущим доступным и экономически оправданным методом специфической профилактики гриппа, целью которой является не только снижение заболеваемости, развития осложнений и смертности, но и ограничение риска формирования нового пандемического варианта. Охват профилактическими прививками в соответствии с Постановлением №9 от 21.06.2023 среди населения РФ должен составлять не менее 60%, среди приоритетных групп риска для вакцинации – не менее 75% [8]. Для достижения данного показателя важной составляющей является приверженность вакцинации среди разных групп населения [9].

Однако в практическом здравоохранении все чаще встречаются случаи отказов родителей от вакцинации против всех управляемых инфекций и от гриппа, в частности. Поэтому педиатрам приходится использовать различные препараты иммунотропного действия для повышения резистентности детского организма в период эпидемического подъема. Клинические рекомендации по лечению ОРВИ в этом плане рекомендуют использовать бактериальные лизаты. Но принимая во внимание фармакологическое действие препарата Деринат на развивающуюся иммунную систему ребенка и особенности слизистых дыхательных путей, которые являются входными воротами большинства респираторных патогенов, думаю, данное лекарственное средство может быть рекомендовано в качестве подготовки к периоду респираторных инфекций и профилактики заболеваний при контакте с больными ОРВИ.

Рассматривая необходимость вакцинации, хочется обратить внимание педиатров и родителей о необходимости ограничения профилактического использования в поствакцинальном периоде нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов, которые могут существенно снижать иммунологический ответ организма на вакцины.

В заключение хочется отметить, что в беседе с родителями важно обращать внимание на образ жизни ребенка. Именно здоровый образ жизни пациента, по данным Всемирной организации здравоохранения, обеспечивает безболезненное существование. Необходимо обсуждать санитарно-гигиенические особенности проживания пациента: соблюдение температурного режима в комнате ребенка на уровне 19–21 °С, частые проветривания помещений. Достаточный двигательный режим, занятия спортом, плавание, закаливание способствуют предупреждению острых респираторных заболеваний. Диета должна быть рациональной и сбалансированной с достаточным поступлением витаминов и микронутриентов. И особенно значимо достижение психоэмоционального комфорта ребенка в семье и детском учреждении.

Таким образом, профилактика острых респираторных заболеваний – это комплексная проблема, которая включает бытовые вопросы жизни ребенка, его взаимодействие с окружающим миром и при необходимости использование медикаментозных средств, позволяющих повысить защитные свойства иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

Литература:

1. Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2024.

2. Ганковский В.А., Карпова Е.П., Ганковская Л.В. и др. Особенности врожденного иммунитета у детей с гипертрофией небных миндалин. Медицинская иммунология. 2024;26(2):263-70. DOI: 10.15789/1563-0625-FOI-2650

3. Ветрова Е.Н., Морозова О.В. Особенности врожденного иммунитета у детей и взрослых. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2024;(4):55-62 DOI: 10.14427/jipai.2024.4.55

4. Кытикова О.Ю., Новгородцева Т.П., Денисенко Ю.К. и др. Toll-подобные рецепторы в патофизиологии бронхиальной астмы. Пульмонология. 2021;31(3):348-54. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-3-348-354

5. Чувирова А.Г., Ярцев М.Н. Клинико-иммунологические особенности у детей с повторными эпизодами острого ларинготрахеита, респираторных инфекций и ЛОР-заболеваниями. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2023;(2):33-43. DOI: 10.53529/2500-1175-2023-2-33-43

6. Инструкция к препарату Деринат®.

7. Лечим простуду у детей: современно, эффективно и безопасно. Капли, которые действительно работают. Digital Doctor. 2025(2). URL: https://digital-doc.ru/ 

8. О мероприятиях по профилактике гриппа, острых респираторных вирусных инфекций и новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в эпидемическом сезоне 2023–2024 годов: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации №9 от 21.06.2023.

9. Петрова А.Г., Баянова Т.А., Ваняркина А.С., Рычкова Л.В. Мнение врачей о вакцинации: опасения и ожидания. Журнал инфектологии. 2020;12(2):104-12.