К моменту постановки диагноза Сахарного диабета (СД) 2-го типа более чем у половины больных выявляется клинически выраженная диабетическая макроангиопатия.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКРОАНГИОПАТИИ:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС)

• цереброваскулярные заболевания,

• заболевания артерий нижних конечностей [1]

СД - один из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза крупных и средних артерий.

Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий от атеросклеротических изменений у людей без нарушений углеводного обмена.

• Развивается на 10–15 лет раньше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена, и характеризуется быстрым прогрессированием.

• Отсутствует специфическое распределение по половому признаку. У лиц без нарушений углеводного обмена мужской пол - фактор риска атеросклероза в соотношении 30:1 по сравнению с 2:1 у пациентов с СД. 

• Характерно мультисегментарное, чаще симметричное поражение дистально расположенных артерий среднего и малого калибра с вовлечением сосудов, расположенных рядом с местом окклюзии. Если у больных атеросклерозом без СД процесс поражает чаще венечные, мозговые или периферические сосуды, то при диабете он затрагивает большинство артерий. [1]

У больных СД ИБС:

• в 2–4 раза чаще, чем среди людей того же возраста без диабета

• развивается в более молодом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. [1]

СОЧЕТАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИВОДИТ К БОЛЕЕ ЧАСТОМУ БЕССИМПТОМНОМУ ТЕЧЕНИЮ ИБС - у пациентов с длительным стажем СД ИБС может протекать бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевого ИМ. Это обусловлено развитием кардиоваскулярной формы автономной нейропатии. [1]

Для атипичного течения ИБС у больных СД характерны жалобы, связанные с физической нагрузкой, не расцениваемые как признаки стенокардии или ее эквивалентов.:

• одышка,

• кашель,

• гастроинтестинальные явления (изжога, тошнота),

• выраженное утомление[1]

Это приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или хронической сердечной недостаточности.

СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ ИБС ПРИ СД ДИКТУЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО СКРИНИНГА ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ. 

Больные СД 2-го типа имеют более тяжелое течение ИБС, чаще страдают трехсосудистым коронарным поражением, поражением с вовлечением дистальных сегментов артерий. Формирование нестабильных атеросклеротических бляшек, характерных для СД, ведет к повышенному риску развития у них острого коронарного синдрома. [1]

Тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие СД

Течение ИМ более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца

Постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без СД, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности

Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении

ИМ чаще бывает трансмуральным и повторным

У 23–40% больных - безболевое начало ИМ, что связано с нарушением вегетативной иннервации сердца

Основа профилактики и консервативного лечения диабетической макроангиопатии - исключение факторов риска развития атеросклероза:

• достижение оптимального метаболического контроля,

• активное лечение гипертензии (обучение, контроль АД, назначение комбинированной антигипертензивной терапии при стойкой гипертензии);

• снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения. 

Лечение ИБС у больных СД 2-го типа диктует необходимость более агрессивного вмешательства и более жестких требований к коррекции дислипидемии и уровня АД, чем у пациентов без СД.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИБС НА ФОНЕ СД ВКЛЮЧАЕТ НАЗНАЧЕНИЕ:

• антиагрегантов,

• β-адреноблокаторов,

• антагонистов кальция,

• нитратов, ИАПФ,

• статинов,

• миокардиальных цитопротекторов. [1]

Консервативную терапию ИБС у пациентов с СД 2-го типа, как и у всех больных ИБС, нужно дополнять инвазивными методами – механической реваскуляризацией и др., а в отсутствие реваскуляризации в первые 6 ч после начала приступа – тромболитической терапией. 

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ (ГК) ПРИЗНАН ОДНИМ ИЗ ВАЖНЫХ КОМПОНЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (СД). ОСОБУЮ ВАЖНОСТЬ ЗАНИМАЕТ КОНТРОЛЬ ГК У ПАЦИЕНТОВ С ИБС.

Важный аспект самоконтроля глюкозы крови - выбор глюкометра, при котором следует обращать внимание на характеристики прибора. [2]

Результаты тестирования глюкометров оценивают в соответствии с критериями Международной организации по стандартизации ISO («Системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга уровня глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета»).

К сожалению, не всегда глюкометры гарантируют точность измерения, что может привести к неправильному подбору дозы сахароснижающего препарата, повысить риск гипо- и гипергликемии. [2]

По точности глюкометр превосходит требования стандарта ISO 15197:2013: по данным исследований 100% результатов укладываются в требуемый диапазон [4]

Имеет стильный внешний вид, небольшие размер (77×57×19 мм) и вес (47,5 г) – удобно ность с собой [4]

Очень прост и удобен в освоении и эксплуатации для пациентов любого возраста [4]

Крупный экран, занимающий 1/2 лицевой поверхности [4]

Время измерения – 5 с. [4]

Звуковой сигнал сообщает о заполнении тест-полоски [4]

В течение 30 с можно добавить кровь на ту же полоску, если первой капли крови было недостаточно для измерения – это технология «Второй шанс», позволяющая более экономно использовать полоски [4]

Имеет память на 480 измерений гликемии с указанием времени и даты, что позволит врачу следить за колебаниями измерений [4]

Технология «Без кодирования» - самостоятельно считывает характеристики каждой тест-полоски при ее введении в прибор. Пациенту не нужно вводить код тест-полосок вручную, менять кодирующий чип или кодирующую полоску, проверять код каждой новой упаковки тест-полосок. Это устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как для ряда пациентов введение кода является проблематичным [4]

Кальцитриол регулирует множество сигнальных путей, участвующих в пролиферации, апоптозе, дифференцировке, воспалении, ангиогенезе и метастазировании, и поэтому он может влиять на развитие и рост опухоли. Кальцитриол также регулирует экспрессию микроРНК и потенциально может влиять на биологию раковых и стволовых клеток [1].

Предполагается, что витамин D, полученный при воздействии солнца, из натуральных и обогащенных пищевых продуктов и ​​пищевых добавок, снижает риск колоректального рака благодаря антипролиферативным, проапоптотическим и антиангиогенным свойствам. Ядерный рецептор витамина D (VDR), присутствующий во многих тканях, включая толстую кишку, влияет на экспрессию на 3–5% генома человека [1], включая гены, участвующие в регуляции клеточного цикла. Циркулирующий 25(OH)D является предшественником активной формы витамина D (1,25 (OH) ₂D), который связывается с VDR для модуляции транскрипции гена.
В рамках продолжающихся исследований по изучению связи между витамином D и колоректальным раком получены данные о том, что женщины, получавшие более высокие уровни витамина D, особенно из пищевых источников, имеют меньший риск развития колоректального рака с ранним началом по сравнению с женщинами, у которых наблюдаются более низкие уровни витамина D [2].

Исследование демонстрирует, что для получения положительного эффекта может потребоваться длительное потребление витамина D, что может объяснить, почему некоторые краткосрочные рандомизированные исследования не дали результатов.

Доказательства есть, но они неоднозначны
Исследователи предполагают, что витамин D обладает противовоспалительными, иммуномодулирующими и опухолевыми антиангиогенными свойствами, которые могут замедлять рост опухолей. Однако результаты исследований пока неоднозначны.
В 2019 году исследователи под руководством Marjorie McCullough описали связь между витамином D и риском колоректального рака среди 17 когорт пациентов [3]. Риск колоректального рака статистически значимо снижался с увеличением уровня циркулирующего 25(OH)D до 100 нмоль/л. Уровень 25(OH)D менее 30 нмоль/л, который считается недостаточным для здоровья костей, был ассоциирован с повышением риска колоректального рака на 31% по сравнению с  уровнем 50–62,5 нмоль /л. Риск колоректального рака был ниже при концентрациях 25(OH)D, превышающих те, которые считаются достаточными для здоровья костей: на 19% и 27% ниже риск для 75–87,5 и 87,5–100 нмоль/л, соответственно. При концентрациях 25(OH)D 100 нмоль/л и выше риск не продолжал снижаться [3].

Активная форма витамина D регулирует многочисленные клеточные пути, которые могут играть роль в определении риска и прогноза рака. Поэтому представляется перспективным проведение дальнейших исследований в этой области.

Стадии развития СДС

Оценка качества жизни и модификация факторов риска СДС имеет большое значение в управлении заболеванием

Для анализа факторов риска и возникновения риска СДС, были использованы: опросник SF-36 (англ. The Short Form-36); анкетирование, антропометрические измерения, анализ истории болезни.

При осмотре пациентов, сборе анамнеза, обработке истории болезни были оценены [1]:

• Пол
• Возраст
• Индекс массы тела (ИМТ)
• Тип СД
• Длительность заболевания
• Гликемия натощак
• HbAc1%
• Холестерин
• Осложнения СД
• Степень раневого дефекта при синдроме диабетической язвы по Вагнеру
• Болевая, вибрационная, тактильная чувствительность
• Тип лечения
• Предшествующие операции на нижних конечностях
• Вредные привычки
• Социальный статус
• Гигиеническая обработка
• Профессиональные вредности
• Обучение в школе диабета

На основании полученных данных был сделан вывод [1]:

Это те группы пациентов, на которые стоит обратить пристальное внимание и при отсутствии СДС заниматься активной профилактикой СДС.

• К развитию СДС предрасположены в большей степени женщины среднего возраста, имеющие ожирение
• СДС развивается преимущественно у больных СД 2 типа, со стажем СД более 10 лет
• Развитие СДС связано с гипергликемей натощак, высоким уровнем HbA1C%
• Развитие СДС ожидает в 100% при наличии других поздних осложнений диабета

Факторы риска [1]:

• Потребление алкоголя
• Курение
• Профессиональные вредности
• Неудовлетворительная гигиеническая обработка стоп

Предупредить возникновение СДС возможно при [1]:

• Адекватной коррекции метаболических показателей; контроле ИМТ, рациональном питании, соблюдении диеты
• Посещении школы диабета
• Отказе от вредных привычек
• Оптимизации труда и отдыха 
• Ежедневной гигиенической обработке стоп

Чаще всего лечение проводится амбулаторно – в неспециализированных хирургических кабинетах поликлиник или кабинетах «Диабетическая стопа».

Эффективность лечения можно повысить за счет максимально широкого использования иммобилизирующих повязок, реваскуляризирующих вмешательств, а также более активной хирургической обработки раны [2]. Помимо этого, очень важно объяснить пациенту, как ухаживать за стопами, напоминать о важности контроля глюкозы крови с помощью глюкометра и приема назначенных медикаментов.

Структура смертности больных в России, данные регистра СД, 2018 г.

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - лидирующая причина смертности для СД 1 (15,6%) и СД 2 (26,5%)
• Цереброваскулярные катастрофы – при СД 1 (7,9%) и СД 2 (12,3%)
• Острые ССЗ – при СД 1 (11,4%) и при СД 2 (10,6%)
• Инфаркт миокарда (ИМ) – при СД 1 (4,0%) и при СД 2 (4,6%) [1, 2].

Высокие риски ССЗ осложнений на фоне СД.

Метаанализ 102-х проспективных исследований [1,3]

Участников: 530 083 человек

Выводы: независимо от других факторов, гипергликемия увеличивает риски наступления СС-событий:

• ишемической болезни сердца
• ишемического инсульта
• сосудистые смерти

Более того, по настоящим данным мы видим поражения ССС еще на преддиабетическом этапе, когда уровни глюкозы крови не достигают диабетических значений:

• При нарушении гликемии натощак (НГН)
• При нарушении толерантности к глюкозе (НТГ)

Помните, субдиабетическое нарушение углеводного обмена – признанный фактор риска развития макроваскулярных катастроф (миокардиальный инфаркт, инсульт и острая сердечная смерть) [1].

Антиагреганты при СД.

Важность антиагрегантной терапии у больных СД и с и без установленного ССЗ оправдывают известные уже много лет факты об изменениях тромбоцитов и гемостаза при СД. Эти нарушения проявляются в стабильной активации тромбоцитов у пациентов даже с НТГ или НГН. помимо этого, при СД 1 и 2 изменения тромбоцитов описаны независимо от наличия ССЗ [4]. Существуют убедительные данные о постоянной активации тромбоцитов при СД [1].

Как это происходит?

На поверхности активированных тромбоцитов идет генерация тромбина, который активирует гемостаз, являясь сильным агонистом тромбоцитов и триггером фибрина и формации тромба [5]. Тромбоциты, выделенные у пациентов с СД2, имеют повышенный потенциал генерации тромбина по сравнению с тромбоцитами у пациентов без СД. Так же, более плотные фибриновые сгустки и снижение фибринолиза описано у пациентов с СД 2, считается, что это происходит из-за повышения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и других факторов [1].

Активированные тромбоциты помогают развиваться атеросклерозу и его тромботических осложнений [1].

Механизмы, способствующие активации тромбоцитов при СД:

• Гипергликемия после приема пищи
• Гиперинсулинемия
• Воспаление
• Сопутствующие заболевания, например, ожирение
• Усиление перекисного окисления липидов, приводящее к неферментативному образованию f2-изопростанов

Оценка кардиоваскулярного риска больных СД (ESC и EASD, 2019) [1, 6].

Действующие Американские и Европейские рекомендации 2018–2019 гг. по антиагрегантной терапии больных сахарным диабетом подтверждают обоснованность использования АСК для первичной профилактики кардиоваскулярной патологии [1].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) при СД.

Данные препараты влияют на уровень HbA1c, вес и твердые конечные точки. Помимо этого, ученые оценили суррогатные конечные точки. Было показано, что арГПП-1 снижают содержание общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и увеличивают уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [7].

Результаты научных исследований позволяют предположить некоторые механизмы позитивных сердечно-сосудистых эффектов арГПП-1 [8,9]:

• Влияние на эндотелий сосудов и окислительный стресс (улучшение микроциркуляции, увеличение синтеза NO, подавление окисления ЛПНП)
• Антигипертензивное действие (нормализация АД, не зависящая от динамики массы тела и гликемии)
• Антиатеросклеротический эффект (уменьшение размеров атеросклеротических бляшек, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов)

На какие кардиоваскулярные заболевания преимущественно действуют арГПП-1?

Результаты крупных исследований говорят о том, что частота главных нежелательных сердечно-сосудистых исходов при использовании арГПП-1 снижается преимущественно за счет снижения числа атеросклеротических ССЗ:

• ИМ (альбиглутид) [9, 10]
• Инсульта (инъекционный семаглутид [9, 11], дулаглутид [9,12])

Одновременно с этим, крупные метаанализы исследований этих препаратов показывают несогласованность в результатах: более ранние исследвоания не выявили статистически значимой разницы в профилактике ИМ или инсульта [13], более поздние продемонстрировали статистически значимое снижение риска инсульта (на 16%), но разошлись во мнении о достоверности уменьшения вероятности нефатального ИМ [9, 14, 15].

Сегодня эти препараты остаются объектом пристального внимания во всем мире и для окончательного подтверждения их феномена необходимы дальнейшие исследования, где напрямую сравнивалось бы действие различных представителей группы на сердечно-сосудистую систему [9].

Контроль СД.

На сегодняшний день, точно ясно только одно – контроль показателей глюкозы крови остается важным для пациентов, как с СД, так и с предиабетом.

Пациент должен быть проинформирован о том, что отсутствие самоконтроля может приводить тяжелым и серьезным последствиям. СД – не то заболевание, которое можно пустить на самотек, и многие пациенты не осознают это.

Рекомендуйте проведение ежедневного самоконтроля гликемии. Сегодня существуют глюкометры, которые автоматически сохраняют показатели глюкозы в Приложении. Помимо этого, можно добавить дополнительные показатели в «электронный дневник».

Как выбрать глюкометр?

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [16,17].

Важный момент при организации самоконтроля глюкозы - правильный выбор глюкометра. Это позволит снизить вероятность ошибок, совершаемых, в том числе, и при неправильной установке кода тест-полосок. Достижение целевого уровня гликемии во многом зависит от точности работы глюкометра, т.к. неточные измерения уровня глюкозы крови могут привести к неправильному подбору дозы инсулина, риску гипо- и гипергликемических состояний [16].

Точность.

Сегодня в распоряжении специалистов и пациентов имеется современный глюкометр Контур Плюс Уан ( Contour Plus One), согласно результатам исследования обеспечивающий точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013 [16].

Очень важно то, что показания глюкометра Контур Плюс Уан корректируются с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита (0–70%), а это важно при сопутствующих заболеваниях, приводящих к изменению гематокрита [16].

Технология “Второй шанс”.

Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно дополнительно нанести каплю крови в течение 60 секунд [16]!

“Умная подсветка”.

Подсветка глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета, демонстрирующих , что показания гликемии находятся в пределах, выше или ниже целевого значения, что дает возможность мгновенно оценить результат [16].

Никакого кодирования глюкометра.

Технология глюкометра Контур Плюс Уан «Без кодирования»: устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. Эта функция удобна для применения у всех пользователей [16].

Электронный дневник.

Глюкометр Контур Плюс Уан имеет дополнительные возможности, синхронизируясь с мобильным Приложением Contour™ Diabetes (Контур Диабитис). Он автоматически синхронизирован с мобильным Приложением, позволяющим пациентам анализировать показатели глюкозы крови в течение суток, фиксировать примечания, информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности, рассчитывать среднее значение гликемии за период: 7, 14, 30 и 90 дней. Все показания можно немедленно передать врачу с помощью функции отчетов в электронном виде, которая синхронизируется из Приложения Contour™ Diabetes [16].

Рекомендуйте пациенту постоянный самоконтроль. Если это будет глюкометр, синхронизированный с мобильным Приложением, то вы сможете получать показатели гликемии даже без визита пациента с СД, что значительно упрощает его ведение. Современный мир диктует новые правила и мы практически перешли в онлайн и Глюкометр Контур Плюс Уан с Приложением Contour™ Diabetes (Контур Диабитис), шагая в ногу со временем может предложить отличное решение в самоконтроле.

Сердечно-сосудистые проблемы у больных СД.

Современные фармакотехнологии и стандарты, принятые во всем мире позволяют улучшить гликемический контроль и ситуацию с сердечно-сосудистой патологией и смертностью как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Но все же, заболеваемость, потребность в госпитализации и число фатальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), так часто сопровождающими СД, превышает примерно в 2 раза соответствующие показатели нормогликемической популяции [2].

Структура смертности больных с СД в России тоже не внушает оптимизма. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - лидирующая причина смерти для СД 1 и 2, помимо ХСН есть еще цереброваскулярные катастрофы; острые ССЗ, инфаркт миокарда (ИМ), которые так же занимают огромный пласт причин смертности у больных СД [3].

Какие же риску у вашего пациента с СД?

Отношение рисков ССЗ у больных СД по сравнению с контрольной группой (корректированные данные с учетом возраста, факта курения, индекса массы тела и систолического артериального давления) согласно результатам метаанализа 102 проспективных исследований с общим числом участников 530 083 человек [4].

Коме этого, имеющиеся данные говорят о поражении сердечно-сосудистой системы (ССС) еще на преддиабетическом этапе, когда уровни глюкозы крови не достигают диабетических значений (НТГ). Субдиабетическое нарушение углеводного обмена – признанный фактор риска развития макроваскулярных катастроф – миокардиального инфаркта, инсульта и острой сердечной смерти [5].

Судя по приведенным данным в этом метаанализе, улучшение контроля гликемии у больных с СД способно улучшить кардиоваскулярный прогноз.

Что же нужно и важно для вашего пациента с СД?

Обязательная часть стратегии, направленной на важнейшие звенья патогенеза атеросклеротического процесса и его тромботических осложнений:

• Модификация образа жизни (физическая активность и здоровое питание)
• Гиполипидемическая терапия (статины)
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах)

В связи с накоплением большого массива информации по применению АСК при СД были пересмотрены ведущие клинические рекомендации. При вторичной профилактике кардиоваскулярных событий у больных СД преимущественно низкие дозы АСК (75–160 мг) доказательно обоснованы и широко рекомендованны при отсутствии противопоказаний [5].

Обзор ранее утвержденных клинических рекомендаций Европы и США по первичной профилактике у больных СД препаратами АСК. Что говорят исследования разных ассоциаций? [5].

Контроль гликемии обязателен, особенно важен он у коморбидных пациентов с СД!

Активное внедрение различных электронных устройств может способствовать улучшению качества жизни пациентов с СД. Для достижения контроля необходимо приложить усилия как врачу, так и пациенту, поэтому важную роль могут играть приборы, совмещающие в себе медицинские функции, такие как контроль гликемии со средствами обработки и передачи данных [6]. Помимо приборов, сейчас очень популярны мобильные приложения и смартфоны, поэтому приложение с «дневником самоконтроля», которое может синхронизироваться с глюкометром - настоящая находка для современного общества. Так же, глюкометры, которые используются сегодня в России, должны соответствовать ГОСТу ISO: 15197-2013.

Все эти качества есть у глюкометра последнего поколения Контур Плюс Уан (Contour Plus One). В нем применена мультиимпульсная технология, благодаря которой высокая точность прибора достигается за счет многократного сканирования капли крови.

Контур Плюс Уан (Contour Plus One) это:

• высокая точность измерения при широком диапазоне гематокрита
• стабильность тест-полосок при разнообразных температурных условиях хранения
• минимизация ошибок измерений, обусловленных интерферирующими субстанциями (парацетамол, аскорбиновая кислота, мочевая кислота, билирубин, холестерин, триглицериды, мальтоза, галактоза)
• возможность легко и точно считывать показания глюкозы в крови даже при низком уровне гликемии
• работа в широком диапазоне температур, давления и влажности без ущерба для точности измерений
• функция передачи данных на смартфон, что обеспечивает новые возможности анализа показателей гликемии в динамике, беспроводная передача данных через Bluetooth в мобильное приложение «Контур Диабитис» (Contour Diabetes), установленное на смартфоне, позволяет пациенту быть более уверенным в принятии самостоятельных решений по контролю диабета
• функция «Умная подсветка» (smartLIGHT), упрощающая интерпретацию результатов с первого раза и помогающая избежать ошибок
• легкочитаемый дисплей с ночной подсветкой
• технология «Второй шанс» - возможность в течение 60 секунд дополнительно нанести кровь на тест-полоску в случае ее недозаполнения

Приложение «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) автоматически представляет результаты измерений уровня глюкозы в простом и удобном для просмотра виде, поэтому пациенту не придется вести бумажный дневник. Результаты измерений отражаются в его электронной версии в приложении, в которой можно отмечать периоды диеты, наличие физической нагрузки, применяемые лекарственные псредства, вводить хлебные единицы и т.д. Так же можно сформировать отчет и отправлять его по электронной почте врачу, что позволит увидеть реальную картину вариабельности уровня глюкозы крови и скорректировать терапию.

Комфорт применения глюкометра Контур Плюс Уан позволяет существенно облегчить жизнь человека, страдающего СД и контролировать заболевание, что особенно важно при сопутствующих ССЗ.

Для биосимиляров инсулина EMA рекомендует проведение определенного минимума клинических исследований [3]:

• фармакокинетики – не менее одного однодозового перекрестного исследования с подкожным введением, предпочтительно у пациентов с СД 1 типа
• фармакодинамики – тесты, демонстрирующие эквивалентность инсулинов, в частности двойных слепых перекрестных исследований с использованием эугликемического гиперинсулинемического клэмпа, отражающих соотношение «время – эффект», с данными о скорости инфузии глюкозы и концентрации инсулина, а также обоснованием выбора популяции
• эффективности биосимиляра и оригинального инсулина (достаточно сравнить уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)) иммуногенности инсулина (продолжительность исследования не менее 6 месяцев)

За всю историю использования препараты инсулина претерпели значительные изменения, пройдя путь от животных инсулинов к препаратам человеческого полусинтетического и генно-инженерного инсулина и затем к инсулиновым аналогам [4].

Это значительно расширяет терапевтические возможности и повышает безопасность инсулинотерапии в различных клинических ситуациях. Многие исследования показали, что эффективность сахароснижающего действия препаратов генно-инженерного инсулина и инсулиновых аналогов существенно не отличается [4].

Врачи не обладают достаточными знаниями о биосимилярах аналогов инсулина и это является причиной их редкого использования.

В России есть производители высококачественного генно-инженерного инсулина человека (от субстанции до готовых лекарственных форм). Сегодня в доступе врача есть инсулин короткого и среднего действия. ВОЗ, IDF и Фармакологический комитет Минздрава России для лечения детей, подростков и беременных с СД рекомендуют использовать генно-инженерный инсулин человека как наиболее полно соответствующий физиологическому действию эндогенного инсулина. Это открывает нам новые возможности решения многих проблем диабетологии [5].

Наиболее значимая разница между препаратами генно-инженерного инсулина и инсулиновыми аналогами наблюдается в частоте развития гипогликемических состояний и влиянии на массу тела [4]. Гипогликемические состояния могут быть так же вызваны и другими причинами, поэтому, в любом случае, пациенты с СД должны контролировать глюкозу крови ежедневно!

Как на счет контроля?

Контроль глюкозы крови – важная составляющая любого лечения при СД!

Сегодня для контроля уровня гликемии доступны две отличные друг от друга технологии – глюкометрия и непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) [6].

Глюкометр определяет концентрацию глюкозы в цельной капиллярной крови, делает контроль СД удобным для пациента и врача. Один из самых важных параметров в глюкометрии - точность, так как недостоверные данные измерения гликемии могут повлечь принятие неправильных терапевтических решений [6].

Индивидуальные глюкометры могут быть оснащены программой настройки индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передачи данных об уровне глюкозы на смартфон и персональный компьютер, что делает контроль еще удобней [6]!

Инновации современного мира.

Еще в 2018 г. в России появится новый интеллектуальный глюкометр Contour™Plus One («Контур Плюс Уан» – точный и удобный прибор, настраиваемый в соответствии с потребностями пользователя и обладающий возможностью передачи данных через Bluetooth на приложение Contour™ Diabetes («Контур Диабитис»), установленное на смартфоне [7].

Приложение способно анализировать построенные модели изменения глюкозы в течение суток, определять тенденции изменения этого показателя, чтобы оценить происходящие в повседневной жизни пациента события, и определять их влияние на уровень глюкозы крови. Этот прибор имеет функцию «Отчеты для врача», которая предоставляет достоверную информацию о глюкозе крови и синхронизируется непосредственно из приложения Contour™ Diabetes, что оптимизирует работу врача на амбулаторном приеме [7].

Какие возможности дарит глюкометр Contour™Plus One («Контур Плюс Уан») [7] ?

• Возможность настройки в приборе диапазона целевых значений.
• «Умную подсветку», которая помогает пользователю вовремя заметить, когда результаты измерения выше или ниже установленной нормы.
• Технологию «Второй шанс», позволяющую нанести еще одну каплю крови на тест-полоску, если первой капли крови было недостаточно.
• Сохранения до 800 результатов измерений уровня глюкозы крови между синхронизациями без потери данных.
• Возможность вносить в приложение дополнительные данные о приеме пищи с возможностью фотографировать съеденное блюдо и оставлять комментарии в виде голосовых заметок, записывать физическую нагрузку, прием препаратов и любых других показателей.

Большую ценность приобретает возможность дистанционного мобильного консультирования с использованием приложения Contour Diabetes (Контур Диабитис), которое представляет интерес как для эндокринолога, так и для врача общей практики. Обучение врачей общей практики его использованию позволит формировать действия в дистанционном управлении диабетом как у врача, так и пациента [7]!

Дерматологическая маска

Кожные покровы пациентов с гипотиреозом бледные и холодные из-за сниженного кровотока. Возможно пожелтение кожи из-за каротинемии вследствие сниженного метаболизма бета-каротина в печени. Гиперкератоз приводит к характерной сухости и шероховатости кожи. Ногти становятся ломкими и бороздчатыми. Снижение секреции сальных желез приводит к ломкости и сухости волос. Диффузная частичная алопеция описана почти у 50% пациентов с гипотиреозом.

В редких случаях манифестного гипотиреоза развивается микседема вследствие накопления матричных гликозаминогликанов в интерстициальном пространстве тканей. Чаще всего поражаются руки, лицо, претибиальная и периорбитальная области, возможно расширение носа, утолщение губ и макроглоссия.

Сердечно-сосудистая маска

При гипотиреозе снижается ударный объем сердца, частота сердечных сокращений, сократительная способность миокарда, развивается диастолическая гипертензия. Снижение продукции эндотелиального оксида азота приводит к снижению податливости сосудистой стенки и повышению системного сосудистого сопротивления. Гипотиреоз – одна из наиболее частых вторичных причин дислипидемии (повышения уровень холестерина липопротеинов низкой плотности). Метаанализ нескольких проспективных когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз связан с более высоким риском сердечно-сосудистых событий и смерти у людей с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ)> 10 мЕд/л [3].

Одышка при физической активности и периферические отеки создают впечатление, что у пациента сердечная недостаточность. Вызванная исключительно гипотиреозом сердечная недостаточность встречается редко. Однако у пациентов с основным сердечно-сосудистым заболеванием наличие гипотиреоза приводит к более тяжелой сердечной недостаточности и худшим краткосрочным исходам в стационаре [4].

Гематологическая маска

Среди множества патогенетических механизмов анемических заболеваний при гипотиреозе, основную роль играет снижение костно-мозгового кроветворения; у женщин репродуктивного возраста может развиться железодефицитная анемия. Пернициозная анемия встречается у 10% пациентов с гипотиреозом, вызванным хроническим аутоиммунным тиреоидитом [5].

В систематическом обзоре 36 исследований сообщается, что пациенты с гипотиреозом имеют повышенный риск кровотечений вследствие гипотиреоз-ассоциированной гипокоагуляции. Гипотиреоз является одной из причин приобретенного синдрома фон Виллебранда типа 1 [6].

Респираторная маска

В систематическом обзоре 22 исследований были выявлены возможные механизмы, объясняющие респираторные проявления при гипотиреозе: снижение вентиляционного ответа на гипоксию и гиперкапнию, гипофункция диафрагмальных мышц, наличие зоба, вызывающего обструкцию верхних дыхательных путей, снижение гликолитической активности. Синдром обструктивного апноэ во сне был обнаружен у 30% пациентов с впервые диагностированным манифестным гипотиреозом [7].

Психоневрологическая маска

Брадикинезия, монотонный голос, апатия и депрессия, тревожность, замедленное мышление и снижение кратковременной памяти – характерные клинические проявления гипотиреоза. Даже легкий гипотиреоз вызывает когнитивные нарушения, в основном при выполнении задач, требующих повышенного внимания [8]. В некоторых случаях могут наблюдаться изменения походки, неуклюжесть, дизартрия. Заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами приводит к улучшению мозжечковых функций [9].

Реже гипотиреоз проявляется другими симптомами, включая периферическую нейропатию, психоз, спутанность сознания и дезориентацию.

Гастроэнтерологическая маска

Одной из наиболее распространенных жалоб пациентов с гипотиреозом являются запоры, вздутие живота вследствие замедления перистальтики кишечника. Несмотря на снижение аппетита, часто наблюдается умеренное увеличение массы тела из-за снижения скорости метаболизма и отеков. Целиакия встречается в четыре раза чаще по сравнению с общей популяцией [10]. По результатам метаанализа неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипотиреозом встречается достоверно чаще, однако исследований для установления причинно-следственных связей пока недостаточно [11].

Гинекологическая маска

Нарушения менструального цикла, ановуляция, снижение фертильности и бесплодие при гипотиреозе обусловлены изменениями метаболизма половых гормонов, в частности за счет снижения концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, и гиперпролактинемией [12]. Гиперсекреция тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к повышению секреции как ТТГ, так и пролактина. Гиперпролактинемический гипогонадизм в сочетании с первичным гипотиреозом носит название синдрома Van Wyk–Heness–Ross.

В заключение

Диагностика гипотиреоза проста и основывается на определении концентраций ТТГ и свободного тироксина. Знания особенностей патогенеза симптомов гипотиреоза, связанных с различными органами и системами, направят клинициста на верный диагностический путь и помогут своевременно установить диагноз и начать лечение не только эндокринологам, но и врачам других специальностей.

Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) или болезнь Аддисона характеризуется недостаточной выработкой стероидов в коре надпочечников, тогда как вторичная надпочечниковая недостаточность (ВНН) является следствием нарушения в центральных звеньях оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники. [2]

Клинически НН характеризуется несколькими основными симптомами, включая анорексию, ортостатическую гипотензию, тягу к соленой пище, слабость, утомляемость и гиперпигментацию кожи, особенно при ПНН. [3] Заместительную терапию глюкокортикоидами обычно назначают гидрокортизоном дважды или трижды в день, больным с ПНН также необходима заместительная терапия минералокортикоидами. Регулярный мониторинг адекватности дозы (недостаточности / передозировки) заместительной терапии имеет важное значение во время последующего наблюдения за состоянием пациентов. Обучение пациентов является одним из ключевых факторов управления НН.

При отсутствии лечения НН большинство пациентов умирает в течение двух лет после постановки диагноза, что подчеркивает потенциальную летальность НН. [4] Кроме того, в недавних исследованиях сообщалось об увеличении стандартизованной смертности у пациентов с ПНН и снижении ожидаемой продолжительности жизни до 11 лет, что в значительной степени было ассоциировано с инфекцией и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с НН. [4] В когортном исследовании базы данных было показано, что у пациентов с НН были выявлены более высокие показатели сопутствующих заболеваний и госпитализаций, чем у контрольной группы, которая была отобрана из общей популяции в той же базе данных страхования с использованием алгоритма на основе возраста, региона, пола и типа страхования [4]. Согласно другому исследованию НН была ассоциирована с более длительным пребыванием в больнице, более высокими показателями госпитализации в отделение интенсивной терапии и более высокими показателями повторной госпитализации. [5] Asim Kichloo с соавторами поставили целью описание частоты и характеристик 30-дневной повторной госпитализации среди пациентов, госпитализированных по поводу НН, а также оценку предикторов повторной госпитализации. За период исследования было выявлено 7738 госпитализаций пациентов с НН, которые соответствовали критериям включения. Из них 7691 были выписаны живыми. 30-дневная повторная госпитализация по всем причинам для НН составила 17,3%. Примерно 1 из 5 повторных госпитализаций был связан с НН. Другие причины повторной госпитализации включали сепсис (10,8%), неуточненную пневмонию (3,1%) и неуточненную острую почечную недостаточность (1,6%). Повторная госпитализация была ассоциирована со значительно более высокими шансами стационарной летальности. Независимые предикторы 30-дневной повторной госпитализации по всем причинам включали индекс госпитализаций с индексом коморбидности Чарлсона ≥3 (скорректированное отношение рисков (ОР): 2,53, 95% ДИ: 1,85–3,46, p <0,001), белково-энергетический дефицит (ОР: 1,28, 95% ДИ: 1,02–1,60, p = 0,035) и ожирение (ОР: 1,26, 95% ДИ: 1,02–1,56, p = 0,035). [6]

Ключевые моменты

• Симптомы НН неспецифичны, для постановки правильного диагноза требуется высокий уровень клинической настороженности.
• Отмена заместительной терапии у пациентов с НН может привести к надпочечниковому кризу.
• Надпочечниковый криз требует неотложной медицинской помощи и немедленного лечения путем парентерального введения гидрокортизона и физиологического раствора.
• У пациентов с ПНН заместительная терапия минералокортикоидами должна подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
• Обучение пациентов является ключевым фактором, позволяющим пациентам с НН вести активный образ жизни.

Большинство тиреотропином секретируют только ТТГ. Однако примерно от 20 до 25% аденом секретируют один или несколько других гормонов гипофиза, преимущественно гормон роста или пролактин [2]. Случаев смешанной секреции кортикотропина (АКТГ) и ТТГ зарегистрировано не было. Аденомы, секретирующие ТТГ и гормон роста, одинаково распространены у мужчин и женщин, тогда как косекреция ТТГ и пролактина примерно в пять раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Гиперпролактинемия не всегда обусловлена опухолевой секрецией пролактина, у некоторых пациентов это состояние вызвано сдавлением ножки гипофиза и прерыванием тонизирующего гипоталамического торможения секреции пролактина.

Клиническая картина
Большинство пациентов имеют типичные симптомы и признаки гипертиреоза (например, сердцебиение, тремор, непереносимость тепла), у небольшой части пациентов симптомы не выражены, либо отсутствуют [4, 5]. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с увеличением опухолевой массы и сдавливанием гипофиза, зрительного перекреста или симптомы, связанные с косекрецией гормона роста или пролактина.
В обзоре, описавшем 255 пациентов с опухолями, секретирующими ТТГ, клинические особенности, отличные от гипертиреоза, включали [3, 6]:

• Диффузный зоб – 93%
• Дефекты полей зрения – 35%
• Нарушения менструального цикла – 33%
• Галакторея (женщины) с или без косекреции пролактина – 28%
• Головная боль – 21%

В случаях аденом со смешанной секрецией ТТГ / гормон роста могут возникать симптомы акромегалии, включая углубление голоса, синдром запястного канала, гипергидроз.

Дифференциальная диагностика
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза должна быть заподозрена у пациентов с гипертиреозом с диффузным зобом и отсутствием экстратиреоидных проявлений болезни Грейвса, которые имеют высокие концентрации свободного Т4 и Т3 в сыворотке крови и нормальные или высокие концентрации ТТГ, особенно при наличии головной боли или клинических особенностей сопутствующей гиперсекреции других гормонов гипофиза (например, симптомы акромегалии).
Пациентов с ТТГ-секретирующими аденомами и гипертиреозом следует отличать от пациентов с синдромом резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ), которые имеют переменную тканевую гипочувствительность к гормонам щитовидной железы из-за дефекта гена THRB [7].

Тиреотропиномы являются редкой причиной гипертиреоза, составляя менее 1% всех случаев гипертиреоза. Необходимо проведение тщательного обследования пациентов при выявлении повышенного уровня тиреоидных гормонов в сочетании с нормальным уровнем ТТГ.

В 2011 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использовать измерение HbA1c с пороговым значением 6,5% для диагностики СД. Американская диабетическая ассоциация (ADA) выпустила аналогичное руководство в 2010 году. До этого единственными рекомендуемыми тестами были менее удобный 2-часовой пероральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) и определение уровня глюкозы в крови натощак. При определении гликированного гемоглобина ВОЗ не давала рекомендаций по интерпретации значений ниже 6,5%, а ADA рекомендовала интерпретировать показатели 5,7-6,4% как предиабет.
Новое исследование, опубликованное в The Lancet Regional Health-Europe, показало, что заболеваемость СД 2 в Дании возрастала до принятия HbA1c в качестве диагностического маркера в 2012 году, но после введения нового маркера - снизилась. А смертность от всех причин среди больных СД 2, которая ранее снижалась, начала расти.
По мнению экспертов, использование HbA1c в качестве диагностического маркера при пограничных повышенных значениях допускает упущение пациентов с СД 2, что способствует сохранению у них высокого сердечно-сосудистого риска и отсутствию мероприятий по его предупреждению, в связи с чем кажется рациональным проводить совместную оценку показателей HbA1c, ОГТТ и уровня глюкозы крови натощак.
Однако профессор Sue Kirkman придерживается другой точки зрения и связывает снижение заболеваемости СД 2 с продолжающимся с 2008 года процессом снижения заболеваемости и ее стабилизацией во многих развитых странах, в том числе в США. И связь с введением HbA1c для диагностики СД считает совпадением.
Заболеваемость СД снизилась, однако смертность возросла после 2010 г.
Продольное популяционное исследование использовало четыре датские медицинские базы данных и включало 415 553 пациентов, впервые получавших лечение от СД 2 в период с 1995 по 2018 год, и 2 060 279 пациентов, не получавших лечение от СД.
С 1995 г. до введения в 2012 г. HbA1c в качестве диагностического маркера ежегодные стандартизированные показатели заболеваемости СД 2 увеличились более чем вдвое с 193 на 100 тыс. населения до 396 на 100 тыс. населения, со скоростью 4,1% в год. Но с 2011 по 2018 гг. годовой стандартизованный показатель заболеваемости снизился на 36% до 253 случаев на 100 тыс. населения, что на 5,7% меньше в годовом исчислении. Рост заболеваемости СД 2 до 2011 г. наблюдался как среди мужчин, так и среди женщин во всех возрастных группах, тогда как последующее снижение наблюдалось преимущественно в старших возрастных группах. Риск смерти от всех причин в течение первого года после постановки диагноза СД был выше, чем последующие риски смерти в течение 1 года, и не отличался между мужчинами и женщинами. С 1995-1997 по 2010-2012 гг. скорректированный уровень смертности среди больных СД 2 снизился на 44%. После этого низкого уровня в 2010-2012 гг. смертность увеличилась на 27%.

По мнению экспертов HbA1c является хорошим прогностическим маркером хронических макро- и микрососудистых осложнений и смертности в группе пациентов с СД. К тому же, методика его определения проста и доступна для большинства пациентов. Однако предпочтителен комплексный, мультифакторный взгляд на метаболические риски у пациентов.

По материалам
Does Using A1c to Diagnose Diabetes Miss Some Patients? - Medscape - Jan 31, 2022.
https://www.medscape.com/viewarticle/967559 Дата обращения: 15.03.2022 г.

Гиперпролактинемия, не связанная с родами и лактацией— это состояние, при котором лактотрофные аденомы гипофиза продуцируют пролактин. Эти лактотрофные аденомы называются пролактиномами и составляют примерно 40% всех опухолей гипофиза [2]. Однако гиперпролактинемия также может быть вызвана фармакологическими причинами или какой-либо другой патологией гипоталамо-гипофизарных дофаминергических путей. Идиопатическая гиперпролактинемия возможна как диагноз исключения.
Признаки и симптомы гиперпролактинемии
Женщины обычно обращаются с олигоменореей, аменореей или бесплодием в анамнезе. А также с галактореей, обусловловленной прямым физиологическим действием пролактина на эпителиальные клетки молочной железы.
Мужчины обычно предъявляют жалобы на сексуальную дисфункцию (хотя исследование Rubio-Abadal et al. показало, что распространенность сексуальной дисфункции у мужчин и женщин одинакова) [3], проблемы со зрением или головную боль. Гипогонадизм и неврологические симптомы, особенно дефекты поля зрения, также встречаются у мужчин.
У обоих полов наличие опухоли гипофиза может вызвать дефекты полей зрения или головную боль.
Диагностика
Как правило, гиперпролактинемия выявляется в ходе оценки жалоб пациента, например, аменореи, галактореи или эректильной дисфункции. Иногда необходимо провести несколько измерений пролактина натощак. Современные лабораторные методы исследования тиреотропного гормона очень чувствительны для выявления гипотиреоза, в то время как измерение азота мочевины и креатинина в крови важно для выявления почечной недостаточности. Оба состояния (гипотиреоз, почечная недостаточность) могут являться причиной гиперпролактинемии.
Если пациентка не находится в постменопаузе или не перенесла гистерэктомию, ей требуется тестирование на беременность. Пациентов с макроаденомой необходимо обследовать на предмет возможного гипопитуитаризма. Пациентам мужского пола следует проверять уровень тестостерона.
У многих пациентов с акромегалией пролактин секретируется совместно с гормоном роста. Любому, у кого есть подозрение на акромегалию, необходимо исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), и при необходимости определение соматотропного гормона (СТГ) в ходе орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ).
Хотя современные компьютерные томографы (КТ) дают очень подробные изображения, магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора. МРТ позволяет обнаружить аденомы размером от 3 до 5 мм.
Лечение
Лечение направлено на устранение симптомов гиперпролактинемии или уменьшение размера опухоли. Пациентам, принимающим лекарства, которые вызывают гиперпролактинемию, следует по возможности отменить их. Пациентам с гипотиреозом необходимо назначать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Пациенты с гиперпролактинемией и отсутствием симптомов (идиопатическая или микропролактинома) могут находиться под наблюдением без лечения.
Медикаментозная терапия
Исследование Wu et al. показало, что агонисты дофамина могут обеспечить долгосрочное лечение инвазивных гигантских пролактином. Исследование, которое имело средний период наблюдения 135,5 месяцев, показало, что пациенты, получавшие бромокриптин, достигли долгосрочного контроля своего заболевания в отношении уменьшения размера опухоли и нормализации уровня пролактина. Однако исследователи также определили, что у пациентов в возрасте до 25 лет была тенденция к персистирующей гиперпролактинемии даже при длительной терапии агонистами дофамина [4].
Обзор литературы, проведенный Fachi et al., показал, что агонисты дофамина бромокриптин, каберголин и хинаголид одинаково эффективны при лечении гиперпролактинемии, но каберголин является более безопасным. Частота побочных явлений у каберголина 27,7% (0,5 мг/нед) или 14,7% (1 мг/нед) по сравнению с 83,0% для бромокриптина (5 мг/день) и 75,0% для хинаголида (0,075 мг/день) [5].
В случаях фармакологически индуцированной гиперпролактинемии обязательна оценка соотношения риск-польза. Прекращение приема препарата является наиболее эффективным методом, но это может быть недопустимо.
Стойкий гипогонадизм, связанный с гиперпролактинемией, может привести к остеопорозу. Лечение значительно улучшает качество жизни пациента. Если целью является лечение только гипогонадизма, пациенты с идиопатической гиперпролактинемией или микроаденомой могут получать заместительную терапию эстрогенами и контролировать уровень пролактина [14].
Хирургические методы лечения
Общие показания к операции на гипофизе включают непереносимость лекарств пациентами, опухоли, резистентные к медикаментозной терапии, пациенты со стойкими дефектами поля зрения, несмотря на медикаментозное лечение, и пациенты с большими кистозными или геморрагическими опухолями.
Ретроспективное исследование пациентов мужского пола, проведенное Andereggen et al., показало, что у мужчин с пролактиномами нарушение плотности костной ткани остается проблемой даже после медикаментозного (агонисты дофамина) или хирургического лечения. Оба типа терапии успешно контролировали гиперпролактинемию и гипогонадизм. Однако при длительном наблюдении (63 месяца) патология плотности костной ткани была обнаружена у 37% пациентов, что было высоким как в терапевтических, так и в хирургических когортах, по сравнению с 27% в начале исследования [7].
Лучевая терапия является еще одним методом лечения. Она может быть необходима при быстро растущих опухолях [8].

Основной гистологической характеристикой НАЖБП является аккумулирование липидов в печени. Нарушение регуляции липидного обмена приводит к накоплению токсичных элементов, провоцирующих развитие воспаления и фиброза, повреждение гепатоцитов. Ожирение и метаболический синдром приводят к развитию НАЖБП и могут сопровождаться эндокринными и гормональными нарушениями.

Роль половых гормонов в генезе НАЖБП
Половые стероиды, эстрогены и андрогены, играют ключевую регулирующую роль в обмене липидов и чувствительности к инсулину. Дисфункция половых гормонов может способствовать развитию НАЖБП, поскольку снижение чувствительности к инсулину увеличивает глюконеогенез и липогенез в печени, что, в свою очередь, может усугубить стеатоз печени.
Биологически активной формой эстрогенов является 17β-эстрадиол (Е2). Эстроген обратимо связывается с ГСПГ и диффундирует в печень для реализации своих эффектов, соединяясь с рецепторами эстрогена. Он уменьшает накопление триглицеридов в печени, играет ключевую роль в защите органа от стеатоза, способствуя липолизу и улучшая окисление жирных кислот в митохондриях. Поэтому дисбаланс эстрогенов может оказывать заметное влияние на метаболизм липидов в печени. Менопауза, физиологическое состояние дефицита эстрогенов, повышает риск развития и прогрессирования НАЖБП (60 и 32% – распространенность заболевания у женщин в менопаузе и переменопаузе соответственно). Частота НАЖБП после менопаузы значительно возрастает (по сравнению с таковой у мужчин) из-за ослабевающего защитного действия эстрогенов, хотя в расчет стоит брать и другие факторы. Связанное с менопаузой перераспределение жира также увеличивает риск развития ИР и, следовательно, НАЖБП. Поэтому женщины в период преждевременной менопаузы также подвержены риску развития тяжелого фиброза печени.
Андрогены «ведут себя» по-разному в зависимости от гендерной принадлежности. Основными циркулирующими андрогенами являются дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Тестостерон играет важную роль в метаболизме липидов и белков. Нормальные уровни андрогенов предотвращают накопление жира в печени у мужчин, в то время как дефицит андрогенов вызывает стеатоз печени. У женщин с СПКЯ более высокие уровни андрогенов могут увеличить риск НАЖБП.

Гиперандрогения у женщин с СПКЯ и НАЖБП
СПКЯ поражает 6–15% женщин репродуктивного возраста. Болезнь характеризуется хронической ановуляцией, гиперандрогенией (ГА) и поликистозом яичников, при этом у женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла и гирсутизм или акне. Недавние исследования показали более высокую распространенность НАЖБП у женщин с СПКЯ, чем у здоровых пациенток (34 – 70% против 14 – 34%). У женщин с НАЖБП чаще диагностируется СПКЯ, чем у женщин без НАЖБП (43,7% против 23,1%). Поэтому женщины с СПКЯ должны проходить скрининг на НАЖБП, в то время как женщины в пременопаузе с жировой дистрофией печени должны проходить скрининг на СПКЯ.
Патофизиологический механизм, повышающий риск НАЖБП у пациенток с СПКЯ, является многофакторным за счет формирования ИР и ГА. В качестве компенсаторной реакции на ИР развивается гиперинсулинемия, которая способствует выработке и высвобождению андрогенов и в целом оказывает экстраовариальный плейотропный эффект: способствует увеличению амплитуды выделения лютеинизирующего гормона, стимуляции активности надпочечников и подавлению синтеза ГСПГ в печени, тем самым приводя к повышению биодоступности свободных андрогенов. Низкий уровень ГСПГ у женщин может привести к прогрессированию СПКЯ. Низкие концентрации ГСПГ также связаны с НАЖБП и ИР у женщин с СПКЯ. В недавнем исследовании на основе уровней ГСПГ были выделены два различных подтипа СПКЯ: «репродуктивный» тип, который характеризуется более высокими уровнями ГСПГ и относительно низким индексом массы тела и уровнем инсулина, и «метаболический» тип, который характеризуется более высокими уровнями индекса массы тела, глюкозы и инсулина и более низкими уровнями ГСПГ. Это открытие показало, что СПКЯ представляет собой гетерогенное заболевание, реализующееся за счет различных биологических механизмов.

ГА сама по себе является независимым фактором риска развития НАЖБП, хотя ИР ассоциируется с высоким уровнем андрогенов. ГА способствует повышение уровня липопротеидов низкой плотности, что повышает вероятность развития дислипидемии и НАЖБП у женщин с СПКЯ. Кроме того, андрогены влияют на выработку адипокинов, включая лептин и адипонектин, которые могут быть связаны с метаболическими изменениями при СПКЯ и развитием НАЖБП. Хронический избыток андрогенов вызывает накопление жира в печени, индуцирует дисбаланс в процессах окисления митохондрий и может усугублять воспалительное повреждение печени из-за сверхэкспрессии интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α, MCP-1 и интерлейкина-1β. Следовательно, ГА может стать ключевым фактором развития НАЖБП у женщин с СПКЯ. Причинно-следственная связь между НАЖБП и СПКЯ требует дальнейших исследований.

Гипогонадизм у мужчин и НАЖБП
Мужской гипогонадизм – это клинический синдром, характеризующийся недостаточной функцией половых желез, что приводит к снижению секреции тестостерона. Ожирение является одним из наиболее важных факторов риска вторичного гипогонадизма у мужчин. Вторичный гипогонадизм при ожирении у мужчин ухудшает фертильность, сексуальную функцию, минерализацию костей и жировой обмен, а также приводит к снижению мышечной массы. Согласно статистике, 26% мужчин с НАЖБП имеют низкий уровень свободного тестостерона. Мужчины с низким уровнем свободного тестостерона чаще болели неалкогольным стеатогепатитом и прогрессирующим фиброзом печени, чем простым стеатозом.
Низкий уровень тестостерона и ГСПГ у мужчин являются независимыми предикторами метаболического синдрома. Тестостерон и Е2 связаны с количеством висцерального жира: дефицит тестостерона, который приводит к низким уровням эстрадиола, способствует накоплению висцерального жира и развитию ИР у мужчин. Таким образом, нормальные уровни тестостерона противодействуют развитию ожирения (гормон подавляет отложение висцерального жира, резистентность к инсулину и лептину, что приводит к липогенезу в печени и жировой ткани). ГСПГ регулирует уровень тестостерона у мужчин с гипогонадизмом и отрицательную обратную связь в яичках либо напрямую, либо путем модуляции поступления тестостерона или эстрадиола в клетки гипоталамуса и/или гипофиза для контроля синтеза и секреции гонадотропина. В исследованиях показано, что низкий уровень общего тестостерона и ГСПГ были тесно связаны с повышенной вероятностью метаболического синдрома, независимо от наличия ИР. Следовательно, гипогонадизм является фактором риска развития НАЖБП.
Заместительная терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом и метаболическим синдромом оказывала благоприятное влияние на стеатоз печени, чувствительность к инсулину и уровень глюкозы. Тем не менее отсутствуют веские основания для использования терапии тестостероном у пациентов с НАЖБП и гипогонадизмом. Биохимические механизмы, лежащие в основе потенциальных терапевтических преимуществ тестостерона при НАЖБП, еще предстоит выяснить, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять специфическую для печени роль тестостерона.

Статус ГСПГ при НАЖБП
ГСПГ – это гликопротеин, вырабатываемый печенью. Основная функция ГСПГ заключается в связывании и транспортировке циркулирующих в крови андрогенов и эстрогенов для регулирования их биодоступности. ГСПГ демонстрирует высокое сродство к тестостерону и низкое – к эстрадиолу. Концентрация ГСПГ в плазме сильно влияет на уровень свободного тестостерона, поскольку только 1–2% тестостерона в плазме является свободным и активным; 65% – связывается с ГСПГ, а остальное – с альбумином. Следовательно, у женщин с низким уровнем ГСПГ общий уровень тестостерона может быть нормальным, но биодоступность гормона будет повышенной, что приведет к прогрессированию СПКЯ. Кроме того, ИР приводит к репродуктивной дисфункции и уменьшению синтеза ГСПГ. Пациентки с СПКЯ с НАЖБП обычно имеют более низкие уровни ГСПГ и более высокий индекс свободных андрогенов по сравнению с пациентами без НАЖБП, хотя различия в циркулирующих андрогенах не столь очевидны лабораторно. Исследования показали, что половые гормоны, связанные с ГСПГ, могут напрямую опосредовать передачу сигналов на клеточной поверхности, доставку молекул стероидов в клетки и реализовывать биологическое действие. Связь между биологической активностью фракций гормонов, которые связывает ГСПГ, и риском развития НАЖБП еще предстоит изучить.
Как уже замечено, ГСПГ может служить биомаркером НАЖБП. Низкие концентрации тестостерона и ГСПГ связаны с метаболическим синдромом и жировой дистрофией печени. В недавнем метаанализе показано, что низкий уровень общего тестостерона был связан с НАЖБП у мужчин, в то время как у женщин наблюдалась обратная ситуация. С другой стороны, низкая концентрация ГСПГ была связана с высоким риском развития НАЖБП как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, ГСПГ оказывает противовоспалительное и липолитическое действие на адипоциты и макрофаги, что объясняет его связь с более низкими показателями заболеваемости метаболическим синдромом и его осложнениями. В исследовании, подтвержденном биопсией при НАЖБП, более низкие уровни ГСПГ были обратно пропорциональны тяжести стеатоза. Следовательно, улучшение экспрессии ГСПГ может стать потенциальной терапевтической мишенью при НАЖБП.

Источник: Song MJ, Choi JY. Androgen dysfunction in non-alcoholic fatty liver disease: Role of sex hormone binding globulin. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 1053709. DOI: 10.3389/fendo.2022.1053709. PMID: 36482993; PMCID: PMC9722756.

Обследованы 80 женщин с гиперпролактинемией и бесплодием, с нарушением менструальной функции по типу недостаточности лютеиновой фазы и хронической ановуляцией, средний возраст которых составил 32±4,05 года. У всех женщин были исключены первичный синдром поликистозных яичников, стромальный текоматоз яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Иценко–Кушинга, андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников [2].

У женщин с гиперпролактинемией наблюдались следующие симптомы:

• бесплодие у 36 (45%) женщин (длительность бесплодия 2–10 лет, в большинстве случаев (70%) бесплодие первичное);
• аменорея у 60 (75%) пациенток;
• олигоменорея у 16 (20%);
• ановуляция у 8 (10%);
• недостаточность лютеиновой фазы у 30 (37,5%) пациенток,
• галакторея различной степени выраженности у 56 (70%) женщин,
• гирсутизм у 16 (20%) пациенток, при этом гирсутное число по шкале Ферримана–Голлвея в среднем составило 15±2 балла.

Классическая клиника гиперпролактинемии отмечалась у 32 (40%) женщин, отдельные признаки – у 8 (10%), только нарушения менструальной функции – у 40 (50%) пациенток [3].

У женщин с гиперпролактинемией наблюдалась наследственная отягощенность по различным заболеваниям: по сахарному диабету – у 12 (15%), ожирению – 15 (19%), гипертонической болезни – 19 (24%) женщин [4, 5].

Обследование пациенток проводили в соответствии со следующим алгоритмом: всем женщинам на первом этапе исследовали уровень пролактина крови для подтверждения гиперпролактинемии.

Далее всем женщинам проводилось полное гормональное обследование, включающее определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции тироксина, лютеонизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, и проводился анализ гормонального статуса. У всех женщин определяли уровень гликемии натощак для исключения нарушения углеводного обмена, индексы инсулинорезистентности (Caro и HOMA). Патология печени и почек была исключена с помощью биохимических анализов крови и общего анализа мочи. Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование надпочечников, яичников, магнитно-резонансную томографию гипофиза [6]. Проводилось офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, определение остроты зрения, периметрия).

Группу наблюдения составили 80 женщин с гиперпролактинемией, подтвержденной лабораторными анализами.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста без гиперпролактинемии, не имеющих в анамнезе нарушений менструальной функции с нормальными показателями гормонального исследования.

Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью пакета статистических программ Biostat.

Результаты

При анализе антропометрических данных обнаружены достоверно более высокие значения индекса массы тела (ИМТ) у женщин с гиперпролактинемией (28,4±2,5 кг/м2) по отношению к группе контроля (24,2±0,3 кг/м2), р<0,05.

При проведении анализа показателей гормонального статуса в группе наблюдения выявлены достоверно более высокие значения свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭАС), соотношения ЛГ/ФСГ относительно группы контроля (табл. 1).

Среди пациенток группы наблюдения уточнили этиологию гиперпролактинемии. Были выявлены: первичный гипотиреоз (10%) [7], микропролактинома (27,5%) и идиопатическая гиперпролактинемия (62,5%).

В группе наблюдения провели сравнительный анализ гормональных изменений среди пациенток с микропролактиномой, первичным гипотиреозом и идиопатической гиперпролактинемией. Выявили достоверно

более высокий уровень пролактина при микропролактиноме по отношению к уровню пролактина при первичном гипотиреозе и идиопатической гиперпролактинемии (табл. 2). При первичном гипотиреозе отмечается более высокий уровень пролактина по отношению к уровню пролактина при идиопатической гиперпролактинемии.

У женщин с микропролактиномой выявлен более высокий уровень свободного тестостерона (126±

8,5 пмоль/л, р<0,05) в сравнении с уровнем тестостерона у пациенток с первичным гипотиреозом и пациенток с идиопатической гиперпролактинемией (46,5±10,6 и 70±96,3 пмоль/л соответственно); табл. 2.

Всем пациенткам группы наблюдения для снижения уровня пролактина назначен каберголин в дозах 0,25–0,5 мг 2 раза в неделю [8, 9]. При этом у 80% женщин с гиперпролактинемией на фоне терапии отмечалась нормализация уровня пролактина и восстановление менструальной функции.

В группе наблюдения проводили корреляционный анализ между уровнем пролактина и ИМТ, значениями тестостерона, ДГЭАС, кортизола, эстрадиола, гликемии, с соотношением ЛГ/ФСГ. Выявлены статистически значимые средней силы корреляционные связи уровня пролактина с ИМТ (r=0,33; p=0,045), с уровнем свободного тестостерона (r=0,3; p=0,04), ДГЭАС (r=0,426; p=0,03), с соотношением ЛГ/ФСГ (r=0,39; p=0,049), с гликемией натощак (r=0,62; p=0,032).

С уровнем кортизола (r=0,08; p>0,05) и эстрадиола (r=0,12; p>0,05) корреляционная связь практически отсутствовала.

Обсуждение

Среди причин женского бесплодия наряду с воспалительными заболеваниями эндокринные расстройства занимают ведущее место (29–43%). Синдром гиперпролактинемии на фоне повышенного уровня пролактина в крови характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, галактореей у женщин, снижением либидо и потенции у мужчин [10]. Поскольку рецепторы пролактина находятся во многих органах и тканях, изучение гиперпролактинемии необходимо врачу любой специальности. Повышение уровня пролактина сыворотки крови является наиболее частым биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Причиной гиперпролактинемии являются не только пролактиномы, но и некоторые клинические и физиологические состояния, а также прием ряда лекарственных препаратов [11].

Гиперпролактинемия диагностируется при наличии увеличенных концентраций пролактина в сыворотке крови: >20 нг/мл (400 мЕд/л) у мужчин и >27 нг/мл (530 мЕд/л) у женщин [11]. Гиперпролактинемия может иметь множество клинических «масок», начиная от незначительного ожирения и нарушения менструальной функции и заканчивая остеопорозом и бесплодием [10].

Полученные в данном исследовании результаты позволяют предположить влияние пролактина на возможность развития ожирения. Поэтому контроль уровня пролактина может иметь важную диагностическую значимость при обследовании пациенток с ожирением и может быть использован как возможный дополнительный фактор риска развития ожирения.

Гиперпролактинемия взаимосвязана с уровнем тестостерона, способствуя развитию гиперандрогении. Полученные данные не противоречат сведениям о развитии гиперандрогении при гиперпролактинемии [12].

Повышение уровня пролактина в сыворотке крови в сочетании с гиперандрогенией может обусловить развитие инсулинорезистентности и связанных с ней заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа.

Выводы

1. У женщин с высоким уровнем пролактина независимо от этиологии развития гиперпролактинемии выявлены достоверно более высокие значения ИМТ.
2. У женщин с гиперпролактинемией выявлены достоверно более высокие значения свободного тестостерона, ДГЭАС, соотношения ЛГ/ФСГ относительно группы контроля.
3. Среди женщин с гиперпролактинемией у пациенток с микропролактиномами выявлен достоверно более высокий уровень пролактина и свободного тестостерона в сравнении с пациентками с другой этиологией гиперпролактинемии.
4. В связи с высокой частотой гиперпролактинемии в структуре женского бесплодия рекомендуется скрининг пролактина среди пациенток репродуктивного возраста с различными нарушениями менструальной функции.

Батрак Г.А., Малышкина А.И., Батрак Н.В. Гиперпролактинемия у женщин репродуктивного возраста: влияние на массу тела и гормональный статус. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 2: 20–23. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00012

При легком течении COVID-19:

• пациент с СД продолжает лечение амбулаторно (изолированно от окружающих);
• более активно стоит вести пациентов с СД в случае быстрого ухудшения контроля гликемии и общего состояния;
• пациенту с СД рекомендовано контролировать уровень глюкозы крови каждые 4–6 часов [3];
• При среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19:
• пациенты с СД 1 и 2 должны быть госпитализированы;
• при среднетяжелом течении и появлении симптомов дыхательной системы рекомендовано контролировать уровень глюкозы крови каждые 3–4 ч, при тяжелом течении – каждый час [3];
• при появлении респираторных симптомов у пациентов с СД 2 нужно:
  • отменить прием метформина, препаратов сульфонилмочевины, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1,
  • стараться достигать целевых показателей гликемии натощак не более 7,5 ммоль/л, при тяжелом течении COVID-19 – 10–13 ммоль/л [3],
  • при гликемии выше 15,0 ммоль/л показано назначение инсулина короткого типа действия или базис-болюсной инсулинотерапии [3].

Этиопатогенез нарушений углеводного обмена в рамках пост-COVID-синдрома

1. Входными воротами возбудителя SARS-CoV-2 становится эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2).

2. Вирус связывается с АПФ-2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS-CoV-2 в клетку [3]. Рецептор АПФ-2 экспрессируется на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, включая поджелудочную железу (ПЖ) [4]. Уровни рецепторов АПФ-2 в экзокринных клетках и островковых клетках ПЖ выше, чем в легких [5, 6], что объясняет возможность инфекции SARS-CoV-2 вызывать повреждение ПЖ [7].

3. На фоне проникновения SARS-CoV-2 происходят морфологические, транскрипционные и функциональные изменения в поджелудочной железе, в частности уменьшение количества инсулин-секреторных гранул в β-клетках и нарушение стимулированной глюкозой секреции инсулина [8]. Развитию диабета, связанного с COVID-19, могут способствовать тесная анатомическая и физиологическая взаимосвязь верхнего отдела тонкой кишки и ПЖ и колонизация тонкой кишки вирусом SARS-CoV-2 [9, 10].

При COVID-19 наблюдаются изменения эндотелия сосудов – развивается так называемый вирусный «эндотелиит» – в сосудистых руслах разных органов [11], и, в свою очередь, эндотелиальное воспаление приводит к нарушению передачи сигналов инсулина и ослаблению инсулининдуцированного капиллярного набора и доставки инсулина в периферические органы [12, 13]. Это может способствовать ослаблению передачи сигналов эндотелиального инсулина и, соответственно, развитию системной резистентности к инсулину и диабета [14].

Данные медицинской литературы

Результаты проведенных клинических исследований обозначили следующие факты:

1. СД после COVID-19 может быть как поздним осложнением инфекции SARS-CoV-2 [15], так и одним из возможных проявлений пост-COVID-синдрома [10, 16, 17].

2. У госпитализированных пациентов с COVID-19 может быть диагностирован впервые выявленный СД во время острой фазы болезни. В ряде исследований отмечается увеличение новых случаев СД в рамках пост-COVID-синдрома [18–20].

3. Пациенты после COVID-19 имеют повышенный риск и избыточное бремя заболеваемости СД [21].

4. У пациентов с COVID-19 без предшествующего анамнеза или диагноза диабета может встречаться нарушение гликометаболического контроля с резистентностью к инсулину и аномальным цитокиновым профилем даже у пациентов с нормогликемией [22].

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что пациенты после COVID-19 могут подвергаться повышенному риску развития диабета. Поэтому следует применять персонализированный подход к скринингу на диабет (глюкоза натощак и гликированный гемоглобин) пациентов с постковидным синдромом и выявлению латентного диабета (с помощью глюкозотолерантного теста) у лиц, не страдающих диабетом, с множественными сопутствующими коморбидными заболеваниями или высоким показателем риска диабета.

Самоконтроль уровня глюкозы

Самоконтроль уровня глюкозы в крови является наиболее эффективным для пациентов с СД, заинтересованных в улучшении контроля за своим заболеванием и его прогнозом. Результаты самоконтроля, проводимого в домашних условиях, позволяют лечащему врачу оптимально использовать их для предотвращения гипогликемии, подбора и коррекции терапии, достижения индивидуальных целевых показателей, регулирования режима питания, уровня физической активности, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений СД.

Результаты самоконтроля, проводимого в домашних условиях, позволяют:

• пациенту:
  • предупреждать гипогликемию;
  • достигать индивидуальных целевых показателей;
  • регулировать режим питания и уровень физической активности;
• лечащему врачу:
  • оптимально подбирать и корректировать терапию.

Самоконтроль уровня глюкозы возможен с помощью глюкометров, к числу которых относятся глюкометры Контур (Contour) [23–35]. Новой моделью линейки глюкометров Контур стал глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One) с русскоязычным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое соединяется с глюкометром через технологию Bluetooth^® и фиксирует измеренные показания уровней глюкозы в крови (в случае выявления низких или высоких показателей гликемии приложение выведет на экран уведомление и предложит варианты их устранения). В мобильном приложении пациент может добавлять информацию о физической нагрузке, типе питания, приеме лекарств, загружать фото блюд, оставлять примечания и голосовые заметки. Наличие функции «Мои тенденции» в приложении Контур Диабитис распознает 14 разных тенденций гликемии, что важно для структурирования пациентом самоконтроля глюкозы, и позволяет пациентам принимать более осознанные решения о питании, физических нагрузках и других аспектах образа жизни. Настройки критически высоких и критически низких значений в приложении Контур Диабитис помогают вовремя заметить, когда результаты гликемии значительно выше или ниже нормы. Так пациент может лучше понимать свое заболевание и самостоятельно оптимизировать управление диабетом, а также может сформировать отчет и отправить его специалисту по электронной почте.

Точность самоконтроля гликемии является важным фактором и зависит прежде всего от глюкометра. Глюкометр Контур Плюс Уан продемонстрировал высокую точность в лабораторных и клинических условиях, превосходя требования к точности глюкометров стандарта ISO 15197:2013 [36]. Наличие технологии «Второй шанс» позволяет повторно измерить уровень глюкозы в крови с помощью той же тест-полоски в течение 60 с, если первого образца крови недостаточно. Функция «Умная подсветка» моментально информирует пациента, что измеренное показание уровня глюкозы в крови находится в пределах (зеленый цвет), выше (желтый) или ниже (красный) целевого диапазона. Данные, полученные при измерении уровня глюкозы глюкометром Контур Плюс Уан, сохраняются на облачном сервере Contour Cloud.

В целом пациенты высоко оценивают удобство использования глюкометра Контур Плюс Уан и отмечают понятную инструкцию, простоту выполнения тестирования и понятные результаты измерений [29]. При новой коронавирусной инфекции (COVID-19) возможности глюкометра Контур Плюс Уан и его приложения Контур Диабитис позволяют пациентам с СД как можно больше оставаться дома и решать целый ряд вопросов со своим лечащим врачом дистанционно.

Подготовлено по материалу: Трухан Д.И., Голошубина В.В., Викторова И.А. Нарушение углеводного обмена после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на контроль уровня гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 5: 60–67. DOI: 10.47407/kr2022.3.5.00164

Сопутствующие СД гипергликемия, гипогликемия, высокая вариабельность гликемии приводят к увеличению сердечно-сосудистой смертности [5]. Поэтому важным условием профилактики и лечения осложнений СД является стабильное поддержание близкого к норме уровня гликемии [6, 7]. Традиционным маркером гликемического контроля считается гликированный гемоглобин Hb_A1c, который, согласно выводам исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), отражает общий уровень гликемии за предыдущие 90 дней и является суррогатным маркером риска микрососудистых осложнений диабета [8]. Однако этот показатель не позволяет своевременно обнаружить клинически значимые гипо- и гипергликемии, приводящие к неблагоприятным событиям, или постпрандиальную гипергликемию, которая связана с микро- и макрососудистыми осложнениями, поэтому помимо определения Hb_A1c пациентам важно самостоятельно определять уровень глюкозы в крови.

Самоконтроль глюкозы позволяет:

- своевременно оценивать состояние здоровья пациента;

- провести необходимую коррекцию дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов;

- регулировать физическую активность;

- скорректировать питание.

Клиницистам известно, что при длительном течении СД происходит нарушение распознавания симптомов гипо- и гипергликемии, что чревато наступлением острых (кетоацидоз, гипогликемия) и хронических (поражение органов-мишеней) осложнений. Регулярный самоконтроль гликемии позволяет управлять рисками развития осложнений.

Дискуссионным остается вопрос о том, как часто необходимо проводить самоконтроль гликемии у разных категорий пациентов с СД [10]. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД [11], пациентам с СД 1-го типа без осложнений нужно проводить самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки, а пациентам с СД 2-го типа – в зависимости от вида проводимой терапии и степени компенсации углеводного обмена.

Дополнительно проводить самоконтроль гликемии нужно в случаях:

– острые заболевания;

– стресс;

– изменения в терапии;

– гипогликемия;

– беременность;

– ухудшение значений Hb_A1c;

– изменение образа жизни (необычное питание, физические нагрузки, путешествия, перемена часовых поясов и т.д.).

Сегодня для самоконтроля глюкозы используются индивидуальные глюкометры, в том числе с возможностью настройки персонального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, которые можно использовать для удаленного мониторинга. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197–2015 по аналитической и клинической точности [11].

Сontour Plus One – «умная» система, состоящая из 4 компонентов:

1.         Глюкометр Contour™ Plus One (Контур™ Плюс Уан).

2.         Приложение Contour™ Diabetes (Контур™ Диабитис).

3.         Облако Contour™.

4.         Тест-полоски Contour™ Plus (Контур™ Плюс).

Глюкометр

- интегрируется с русскоязычным мобильным приложением Сontour Diabetes, которое регистрирует данные глюкометрии через Bluetooth;

- превосходит требования действующего стандарта ISO 15197: 2013 (ГОСТ 15197–2015);

- с помощью технологии «Без кодирования» позволяет избежать ручного ввода кода;

- оснащен функцией «Умная Подсветка», которая мгновенно сообщает пациенту, что показание уровня глюкозы в крови находится в пределах, выше или ниже диапазона целевого значения;

- благодаря технологии «Второй шанс» дает возможность повторно (в течение 60 секунд)нанести каплю крови на тест-полоску., если первого образца оказалось недостаточно, что позволяет более рационально подойти к использованию тест-полосок.

Основным способом оценки самоконтроля глюкозы крови является дневник самоконтроля [12], роль которого выполняет приложение Контур Диабитис. В нем можно:

- детализировать данные уровня глюкозы в крови;

- добавлять информацию к результатам измерения о количестве хлебных единиц (ХЕ), лекарственных препаратах (инсулин), физической активности;

- вводить примечания, голосовые сообщения, фотографии;

- выявлять тенденции, их возможные причины и динамику;

- составлять планы измерений с напоминаниями;

- получать оповещения о гипогликемии с предложением необходимых действий и возможностью звонка «экстренным» контактам;

- формировать отчеты.

Самоконтроль глюкозы крови с помощью современных приборов – это инструмент ведения СД, позволяющий принимать решение о необходимости коррекции терапии и улучшить прогноз и качество жизни больных.

Литература

1. Sun H et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diab Res Clin Pract 2022; 183: 109119.

2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton J, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16 (2): 434–44.

3. Zuanetti G, Latini R, Maggioni A et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol 1993; 22 (7): 1788–94.

4. Keech A, Colquhoun D, Best J et al. LIPID Study Group. Secondary prevention of cardiovascular events with long-term pravastatin in patients with diabetes or impaired fasting glucose: results from the LIPID trial. Diabetes Care 2003; 26 (10): 2713–21.

5.    Аметов А.С., Парнес Е.Я., Черникова Н.А., Ермакова Е.А. Сердечно-сосудистые риски при сахарном диабете. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2013; 2: 17–26.

6. Pittas A, Siegel R, Lau J. Insulin therapy and in‐hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. J Parenteral Enteral Nutrition 2006; 30 (2): 164–72.

7. Lazzeri C, Bevilacqua S, Ciappi F. Glucose metabolism in cardiovascular surgery. HSR Proceedings in Intensive Care & Cardiovascular Anesthesia 2010; 2 (1): 19–26.

8. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329 (14): 977–86.

9. Kempf K, Kruse J, Martin S. ROSSO-in-praxi: a self-monitoring of blood glucose-structured 12-week lifestyle intervention significantly improves glucometabolic control of patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther 2010; 12 (7): 547–553.

10.           Parkin C, Hinnen D, Campbell R et al. Effective use of paired testing in type 2 diabetes. Diabetes Educator 2009; 35 (6): 915–27.

11.           Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск (дополненный). Сахарный диабет. 2022; 24 (1 S): 1–148.

12.  Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Самоконтроль гликемии – основа эффективного лечения сахарного диабета. Эффективная фармакотерапия. 2013 (35): 46–57.

Подготовлено по материалам статьи: Гусенбекова Д.Г., Остроумова О.Д. Сердечно-сосудистые риски и самоконтроль гликемии у больных сахарным диабетом. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (1): 53–55.

Феномен был продемонстрирован в исследованиях:

1. DCCT (Diabetes Complications and Control Trial): интенсивный контроль гликемии в течение 9 лет и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на каждый 1% сопровождались достоверным уменьшением риска развития микрососудистых осложнений на 44% у пациентов с СД 1-го типа [4].
2. UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study): у больных с впервые выявленным СД 2 интенсивный контроль гликемии в течение 7,5 года и снижение уровня HbA1c на 1% привело к достоверному уменьшению риска развития микроангиопатий на 37%, инфаркта миокарда на 14%, мозгового инсульта на 12%, ампутаций конечностей на 43% и смерти, связанной с СД, на 21% [5].

Оценка эффективности сахароснижающей терапии осуществляется по уровню HbA1c – показателю оценки долгосрочного качества гликемического контроля, который отражает уровень глюкозы крови за предшествующие 2–3 мес. Однако на практике опираться только на показатель HbA1c недостаточно, ведь концентрация глюкозы в крови ежедневно подвержена влиянию многочисленных факторов (прием пищи, физическая нагрузка, стресс, прием алкоголя, вирусные инфекции, обострение хронических заболеваний и др.), которые необходимо учитывать в достижении целевых значений гликемии натощак и в постпрандиальный период. Воздействие негликемических факторов приводит к расхождению между полученным уровнем HbA1c и истинным гликемическим профилем, в таком случае первостепенное значение приобретает самоконтроль глюкозы (СКГ) с помощью глюкометра [9, 11, 12].

Негликемические факторы, потенциально искажающие уровень Hb_A1c

Повышают уровень HbA1c

• Анемии (дефицит желез, витамина В12, фолиевой кислоты)
• Хроническое употребление алкоголя
• Употребление салицилатов, опиодов
• Спленэктомия
• Выраженная гипербилирубинемия

Понижают уровень HbA1c

• Беременность (II и III триместры)
• Гемолитические анемии
• Назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов
• Прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах
• Антиретровирусная терапия
• Лечение рибавирином и интерфероном-α
• Острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы
• Ретикулоцитоз
• Ревматоидный артрит
• Хронические заболевания печени
• Выраженная гипертриглицеридемия

Повышают или понижают уровень HbA1c

• Гемоглобинопатии
• Терминальная почечная недостаточность
• Генетические факторы
• Фетальный гемоглобин
• Метгемоглобин

Таким образом, наиболее надежным способом гликемического контроля является комбинация результатов СКГ и Hb_A1c [9, 14].

Рекомендуемая частота самоконтроля

Достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного СКГ со стороны пациента. Активное участие больного в управлении своим заболеванием подразумевает возможность:

• сопоставить свои показатели уровня глюкозы крови с индивидуальным целевым уровнем гликемии,
• выявить взаимосвязи между образом жизни, приемом пищи, терапевтическими вмешательствами и текущими значениями глюкозы крови,
• проанализировать вероятные причины отсутствия контроля гликемии.

Однако в реальной жизни рекомендуемая во всех руководствах частота СКГ, необходимая для отсрочки начала и замедления прогрессирования осложнений СД, достигается не всегда [17]. До сих пор многие пациенты с СД 2 считают, что достаточно измерять лишь уровень глюкозы крови натощак (ГКН). Однако этот показатель не отражает характер и колебания гликемии в течение суток – например, после приема пищи. Неадекватный контроль гликемии приводит к тому, что гипергликемия сохраняется в течение дня. А использование дневника самоконтроля и интеграция результатов СКГ в лечение СД помогает более точно интерпретировать полученные результаты и принимать соответствующие терапевтические решения [18–20]. Пациенты должны быть обучены интерпретации данных СКГ для коррекции приемов пищи, физической активности или препаратов для достижения конкретных индивидуальных значений.

Значение СКГ для снижения массы тела

Регулярный СКГ позволяет обученным пациентам с СД заниматься определенными видами спорта и избегать гипогликемий. Это особенно важно для больных с СД 2, большинство из которых имеют избыточную массу тела. Ретроспективное наблюдательное исследование S. Tomah и соавт. показало, что пациенты с самым высоким терцилем частоты СКГ достигали большего снижения массы тела по сравнению с данными в среднем и нижнем терцилях, при этом связь между изменением массы тела и частотой СКГ оставалась значимой после поправки на возраст, пол, исходный индекс массы тела, продолжительность диабета и использование инсулинотерапии [31].

Выбор глюкометра для СГК

Поскольку результаты измерения уровня глюкозы крови – это основа для оценки эффективности сахароснижающей терапии, индивидуальный глюкометр должен отвечать самым современным требованиям к точности показаний прибора (ГОСТ Р ИСО 15197–2015 по аналитической и клинической точности [34]). В целом, точность глюкометра – это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, выполненных с помощью эталонного лабораторного анализатора [15].

Глюкометр Контур Плюс Уан – инновационный прибор последнего поколения, обладающий возможностью синхронизации с мобильным приложением Контур Диабитис. Глюкометр Контур Плюс Уан отличает высокая точность, доказанная в лабораторных и клинических условиях, и даже превосходящая минимальные требования к точности стандарта ИСО 15197–2013 [35].

Кроме того, глюкометр Контур Плюс Уан характеризуется и другими преимуществами:

1. Технология «Второй шанс» позволяет снизить необходимость повторного прокола для забора крови и расход тест-полосок: если с первого раза было нанесено недостаточно крови на тест-полоску, то на протяжении 60 с можно дополнительно нанести каплю крови на эту же тест-полоску.
2. Световой индикатор, три цвета которого соответствуют сигналам светофора, позволяет быстро оценить полученную информацию после измерения гликемии – находится ли показание гликемии в пределах, ниже или выше индивидуального целевого значения, и при необходимости предпринять активные действия.
3. Мобильное приложение Контур Диабитис представляет собой многофункциональный электронный вариант дневника самоконтроля. Приложение позволяет пациентам детализировать их данные глюкозы крови в различных ситуациях, дает возможность увидеть влияние питания, различных продуктов, физической активности на уровень глюкозы, добавлять необходимые напоминания, полезную информацию, включая визуализацию с помощью фотографий пищи, а также голосовые заметки, позволяет пациентам получать ценную информацию о закономерностях изменения гликемии под действием различных факторов. Напоминания о запланированных измерениях глюкозы крови или приеме лекарственных средств могут способствовать лучшему соблюдению режима лечения.
4. Облако Контур делает возможным сохранение неограниченного количества показаний и другой внесенной информации.

В целом, СКГ при структурированном подходе значимо улучшает терапевтические результаты. Совершенствование технологий, повышающих точность измерений глюкозы крови, создает условия для оптимизации СКГ, что способствует повышению эффективности сахароснижающей терапии и приверженности к лечению.

Подготовлено на основании статьи

Бирюкова Е.В., Шинкин М.В., Соловьева И.В. Современная практика самоконтроля гликемии: основы эффективного управления сахарным диабетом. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 2

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для установления диагноза манифестного СД во время беременности или ГСД

Патогенез

Основной причиной развития ГСД является физиологическая инсулинорезистентность (ИР) во время беременности, главную роль в развитии и прогрессировании которой играют синтез плацентой стероидных гормонов, повышенная выработка кортизола надпочечниками и одновременное изменение метаболизма эндогенного инсулина матери. Повышение калорийности пищи во время беременности, снижение физической активности, увеличение массы тела – все это способствует усилению ИР. К развитию ИР во время беременности может приводить наследственная предрасположенность.

Беременность, осложненная ожирением и ГСД, способствует развитию патологической ИР.

Последствия ГСД:

• высокий риск гипертензионных расстройств, преэклампсии;
• макросомия плода;
• неонатальная гипогликемия, которая может привести к судорогам, коме, повреждению головного мозга и серьезным отдаленным неврологическим последствиям;
• повышенный риск СД 2, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, печени, сетчатки у матери;
• повышенный риск ожирения или метаболического синдрома у детей.

Лечение

Одними из основных подходов к лечению ГСД являются изменение образа жизни, рациональное питание и повышение физической активности.

Рекомендовано употреблять продукты, содержащие углеводы с низким гликемическим индексом и медленно усваиваемые углеводы. Суточное количество углеводов должно составлять не менее 40% расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. Рекомендуемое распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак – 15–30 г, второй завтрак – 15–30 г, обед – 30–60 г, полдник – 15–45 г, ужин – 30–60 г, второй ужин – 10–15 г; в среднем 150–175 г углеводов в сутки.

Также рекомендуется в каждый прием пищи добавлять белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% суточного употребления жиров.

Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по индексу массы тела до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал/сут для предотвращения голодной кетонурии.

В течение дня рекомендуется распределять прием пищи на 3 основных и 2–3 дополнительных. Перерыв между приемами пищи – 2,5–3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день – не более 10 ч.

При отсутствии противопоказаний, согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 мин/нед: ежедневная ходьба после еды по 10–15 мин и перед сном. Доказано, что адекватная физическая нагрузка у беременных с ГСД способствует снижению уровня глюкозы в крови, а также уменьшению риска преэклампсии.

При невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значения гликемии при соблюдении рекомендаций по диете и физической активности) в течение 1–2 нед самоконтроля необходимо назначение инсулинотерапии. Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня глюкозы в крови при соблюдении диеты, являются впервые выявленные ультразвуковые признаки диабетической фетопатии/макросомии. Режим и дозы инсулина подбираются индивидуально, начиная с малых доз, с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии. 

Самоконтроль гликемии

Всем беременным с установленным диагнозом ГСД необходимо ежедневно проводить самоконтроль гликемии (СКГ) с помощью портативного глюкометра с обязательным ведением дневника самоконтроля. Для понимания важности СКГ, снижения количества ошибок при его проведении, повышения приверженности к СКГ беременным рекомендовано индивидуальное или групповое обучение по вопросам СКГ.

Частота проведения СКГ

• Ежедневно утром натощак и через 1 ч от начала основных приемов пищи – если назначено только немедикаментозное лечение (диета и физическая активность).
• Ежедневно 4–8 раз в сутки – если дополнительно назначена инсулинотерапия.
• Дополнительный контроль гликемии через 2 ч от начала приема пищи – при наличии следующих состояний: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия; наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 ч от начала приема пищи, морбидное ожирение.

По данным ряда авторов, проведение СКГ 4 раза в сутки, консультации диетолога, своевременное назначение инсулинотерапии привели к снижению частоты макросомии плода, первого кесарева сечения, дистоции плечиков плода, преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии и избыточной прибавки массы тела на 50–67% по сравнению с традиционным акушерским ведением беременных с ГСД.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. На точность прибора у беременных могут оказывать влияние различные экзогенные факторы (лекарства, питание) и эндогенные примеси (гематокрит, мочевая кислота, билирубин, липиды и др.), а также ошибки пациента.

Но в настоящее время наблюдается низкая приверженность беременных к СКГ в связи с трудностями при выполнении измерений, особенно при прокалывании пальца; некорректное заполнение или прекращение ведения дневников самоконтроля; несоблюдение рекомендаций врача.

Сегодня существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам или в специальное приложение на смартфоне пациента для использования при дистанционном наблюдении.

Некоторые исследования показали, что беременные, использовавшие смартфоны с приложением, имели более высокую удовлетворенность наблюдением (р=0,049), значительно больше записей глюкозы крови (р<0,001), значительные улучшения уровня HbA1c (p<0,01), глюкозы крови натощак (p<0,01) и 2-часовой постпрандиальной глюкозы крови (p=0,01), больший процент адекватной прибавки массы тела.

Одним из таких современных глюкометров является глюкометр «Контур Плюс Уан» (Contour Plus One), который напрямую подключается к мобильному приложению «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) при помощи технологии Bluetooth^® даже на расстоянии 6 м.

В данном глюкометре предусмотрена технология «Второй шанс», которая дает пациенткам возможность добавления капельки крови на ту же тест-полоску в случае недостаточности объема при первой попытке.

В мобильном приложении «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) можно настраивать целевой диапазон для показаний уровня глюкозы в крови (как до, так и после еды), можно добавлять продукты, которые принимает беременная (с подробным описанием и фотографиями пищи), количество минут физической нагрузки и ее интенсивность, дозы и вид инсулина. 

В приложении можно формировать разные виды отчетов для медицинских специалистов, оценивать количество измерений глюкозы в течение дня, а также средние показатели за последние 7, 14, 30 дней, учитывать процент измерений в целевом диапазоне. Отчет об уровне глюкозы в крови предоставляет обзор данных гликемического профиля за последние 90 дней с показателями натощак и после еды. Дневник уровня глюкозы в крови отображает подробный еженедельный отчет со средними значениями показателей глюкозы в крови, инсулинами, углеводами и активностями. 

Структурированные отчеты в формате PDF можно отправить на электронную почту или распечатать перед приемом врача. Применение отчетов позволяет врачу выявлять и корректировать ошибки в питании, дает возможность своевременного назначения инсулинотерапии, а также эффективно обсуждать и помогать пациентке лучше понять ее состояние.

Применение глюкометра «Контур Плюс Уан» (Contour Plus One) c приложением «Контур Диабитис» (Contour Diabetes) способствует усилению мотивации и изменению образа жизни у беременных с ГСД.

Ведение после родов

Через 4–12 нед после родов при уровне ГВП натощак <7,0 ммоль/л всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо проведение ПГТТ для уточнения степени нарушения углеводного обмена в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД.

Планирование последующих беременностей включает в себя диету, снижение веса при необходимости и регулярную физическую активность.

Подготовлено по материалу: Бурумкулова Ф.Ф. Роль самоконтроля гликемии в снижении акушерских и перинатальных рисков при гестационном сахарном диабете. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (3): 22–27. DOI: 10.47407/kr2023.4.3.00218

В 2022 г. ученые из школ общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса и Университета Миннесоты, Калифорнийского университета и Гарвардской медицинской школы исследовали связь между субклинической дисфункцией щитовидной железы и риском переломов. Результаты были опубликованы в 2022 г. в журнале «JAMA Network Open».

Исследователи изучили данные 10 946 человек в возрасте от 45 до 64 лет, не принимавших препараты для лечения заболеваний щитовидной железы и не имевших переломов в анамнезе.

У 93% был выявлен эутиреоз, у 4,4% – субклинический гипотиреоз, у 2,6% – субклинический гипертиреоз.

Эутиреоз был определен как уровень ТТГ от 0,56 до 5,1 мМЕ/л; субклинический гипотиреоз – как уровень ТТГ выше 5,1 мМЕ/л; субклинический гипертиреоз – как уровень ТТГ ниже 0,56 мМЕ/л, при уровне свободного Т4 в диапазоне от 0,85 до 1,4 нг/дл.

При проведении анализа учитывались возраст, пол, раса, индекс массы тела (ИМТ), физическая активность, курение, употребление алкоголя, менопауза, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и витамина D, применение антигипертензивных препаратов, наличие сахарного диабета.

Среди лиц с субклиническим гипертиреозом чаще выявлялись курильщики (35,4%), чаще регистрировалась артериальная гипертензия (40,4%) и сахарный диабет (20,7%) по сравнению с лицами с эутиреозом и субклиническим гипотиреозом (см. таблицу).

Период наблюдения составил в среднем 21 год. За это время было зарегистрировано 3556 случаев переломов. Наиболее частыми локализациями были бедро (14,1%) и позвоночник (13,8%).

Частота переломов в группе субклинического гипертиреоза составила 192,7 на 10 000 человеко-лет, в группе субклинического гипотиреоза – 180,8 на 10 000 человеко-лет, в группе эутиреоза – 165,8 на 10 000 человеко-лет.

Среди лиц с нормальным уровнем свободного Т4 уровень ТТГ ниже референсных значений был достоверно связан с повышенным риском госпитализаций из-за перелома. Риск переломов увеличивался по мере снижения уровня ТТГ.

Выводы

Полученные данные продемонстрировали, что у пациентов с субклиническим гипертиреозом риск переломов был на 34% выше по сравнению с лицами с эутиреозом.

Не было обнаружено доказательств наличия связи между субклиническим гипотиреозом и риском переломов.

Повышенный риск переломов среди лиц с уровнем ТТГ ниже 0,56 мМЕ/л подчеркивает потенциальную роль тщательного скрининга и мониторинга пациентов с субклиническим гипертиреозом.

Необходимо проведение дальнейших исследований для выяснения механизмов, с помощью которых субклиническое нарушение функции щитовидной железы может быть связано с переломами и другими клиническими исходами.

Подготовлено по материалу: Daya NR, Fretz A, Martin SS et al. Association Between Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture Risk. JAMA Netw Open 2022; 5 (11): e2240823. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.40823

В настоящее время нет четкого понимания механизмов развития, классификации, диагностики и лечения панкреатогенного СД. На практике панкреатогенный СД часто диагностируется и лечится как СД 1-го или 2-го типа.

На базе одной из российских клинических больниц было проведено исследование, направленное на выявление особенностей развития, клинического течения, диагностики и лечения панкреатогенного СД, а также определение корреляционных взаимосвязей в развитии и течении заболевания.

Были обследованы 28 больных с диагнозом «панкреатогенный СД» в возрасте 32–73 лет, средний возраст составил 49,9±10,6 года, из них 21 (75%) – мужчины 37–65 лет, средний возраст 48,3±9,3 года, и 7 (25%) - женщины 32–73 лет, средний возраст 54,6±15,1 года.

Клинические методы обследования включали: сбор жалоб и анамнеза, расчет индекса массы тела (ИМТ), контроль артериального давления (АД), клинический осмотр.

Лабораторные методы обследования включали исследования: глюкозы крови; гликированного гемоглобина (HbA_1c); глюкозурии; ацетонурии; С-пептида; амилазы крови.

Инструментальные методы обследования включали проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Статистическая обработка проводилась с помощью Microsoft Excel Windows 7. Количественные признаки при нормальном распределении значений – M±σ, где М – среднестатистическое значение, σ – стандартное отклонение. Выполнен корреляционный анализ с оценкой уровня значимости (r). Различия считались статистически значимыми при р£0,05.

Результаты

Клинические методы исследования

Наиболее частые жалобы при постановке диагноза панкреатогенного СД:

– сухость во рту (45%);
– жажда (40%);
– полиурия (15%);
– боли и онемение в нижних конечностях (15%);
– снижение массы тела (15%);
– снижение зрения (10%).

Длительность панкреатогенного СД составила 0,5–15 лет, в среднем 4,6±4,1 года, 1/3 (30%) больных – с впервые выявленным СД.

Вредные привычки:

– 65% – злоупотребление алкоголем;
– 50% – курение;
– 40% – зависимость от алкоголя и курения одновременно.

Результаты расчета ИМТ:

– 25% – дефицит массы тела (ИМТ 17,7±0,9 кг/м²);
– 35% – нормальная масса тела;
– 20% – ожирение (ИМТ 32,9±2,1 кг/м²);
– 20% – избыточная масса тела (ИМТ 28,7±1,2 кг/м²).

Результаты измерения АД:

– систолическое АД – 126,7±13,7 мм рт. ст.;
– диастолическое АД – 78±10,5 мм рт. ст.
Среди осложнений панкреатогенного СД отмечались:
– диабетическая полинейропатия (90%);
– диабетическая нефропатия (75%);
– диабетическая ретинопатия (10%).

Сопутствующие заболевания:

– ХП (100%);
– дислипидемия (80%);
– гипертоническая болезнь (55%);
– резекция ПЖ в анамнезе (25%);
– кисты и псевдокисты ПЖ (20%).

У 40% СД установлен на фоне острого панкреатита, у 25% – на фоне панкреонекроза.

Длительность ХП у больных панкреатогенным СД составила 0,5–24,0 года, в среднем 7,6±7,3 года.

Постоянно принимали ферментные препараты 35% больных; ежегодные обострения ХП наблюдались у 35%; менее 1/2 (45%) пациентов с ХП и СД регулярно наблюдались у гастроэнтеролога.

Лабораторные методы исследования:

– гликемия при поступлении в стационар составила 15,3±10,5 ммоль/л, при выписке – 6,8±1,3 ммоль/л (р≤0,05);

– глюкозурия отмечалась у 75%;
– ацетонурия – у 40% пациентов;
– HbA_1c – 9,8±1,9%;
– С-пептид – 0,72±0,48 нг/мл (N 1,1–4,4 нг/мл);
– амилаза крови – у 90% больных, 59,4±26,4 Ед (N 28–100 Ед).

Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости):

– диффузные изменения ПЖ – 100%;
– гепатомегалия – 55%;
– кисты и псевдокисты – 25%;
– кальцинаты – 15%.

Лечение

В период госпитализации при манифестном СД абсолютному большинству (90%) назначена инсулинотерапия, больные со стажем СД ранее уже получали инсулинотерапию (78%).

Инсулинотерапия включала:

– 50% – аналоги инсулина (инсулины короткого действия в среднесуточной дозе 11,1±4,9 ЕД и инсулины пролонгированного действия в среднесуточной дозе 20,1±6,4 ЕД);
– 50% – инсулины человеческие генно-инженерные (инсулины короткого действия в среднесуточной дозе 6,2±3,07 и инсулины пролонгированного действия в среднесуточной дозе 8,6±3,1 ЕД).

По результатам корреляционного анализа и оценки по шкале Чеддока выявлена положительная взаимосвязь между:

✔ длительностью СД и длительностью ХП (r=+0,63);
✔ частотой развития гипогликемий и длительностью СД (r=+0,63);
✔ дефицитом массы тела и длительностью СД (r=+0,35);
✔ злоупотреблением алкоголем и дефицитом массы тела (r=+0,32);
✔ злоупотреблением алкоголем и/или курением с мужским полом (r=+0,4).

Выявлена отрицательная взаимосвязь между:

✔ частотой обострений ХП с приверженностью лечению ферментами (r=-0,5).

Проведение оперативного лечения по поводу панкреонекроза/резекции способствовало уменьшению частоты употребления алкоголя (r=-0,54).

Обсуждение

В соответствии с действующей классификацией СД Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999 г, с дополнениями) [6, 7], кроме СД 1-го и 2-го типа различают другие специфические типы СД, к которым также относят СД на фоне патологий экзокринной части ПЖ [8].

Около 78,5% случаев панкреатогенного СД развивается при ХП [9]. Устойчивое нарушение углеводного обмена отмечено в среднем через 5 лет от начала основного заболевания, а в последующем наблюдается линейная зависимость частоты развития СД при ХП от времени [10].

Клинико-лабораторные характеристики панкреатогенного СД сходны с проявлениями СД 1-го и 2-го типа, что затрудняет диагностику и лечение заболевания.

При ХП протоковое и тканевое давление в ПЖ повышается, что приводит к нарушению панкреатической микроциркуляции и тканевой гипоксии, которая, предположительно, приводит к фиброзу ПЖ [11]. В дальнейшем происходит постепенное и прогрессирующее ухудшение функции не только внешнесекреторной (ацинарной) части, но и всего эндокринного аппарата ПЖ, не только β-клеток, но и α-клеток. При СД 1-го типа β-клетки поражаются изолированно, снижается выработка только инсулина. Это главное отличие панкреатогенного СД от СД 1-го типа определяет разницу клинической картины и данных лабораторных тестов при этих заболеваниях. У больных панкреатогенным СД часто сохраняется остаточная продукция инсулина, вследствие чего реже возникают кетоацидоз и гиперосмолярные состояния, но поражение глюкагонпродуцирующих α-клеток и дефицит глюкагона приводят к относительному гиперинсулинизму и частым эпизодам гипогликемий [12, 13].

Вероятность развития панкреатогенного СД значительно выше при алкогольных и наследственных ХП. Длительный анамнез ХП служит важным фактором риска развития панкреатогенного СД.

С длительностью панкреатогенного СД статистически достоверно увеличивается риск развития гипогликемий, что, безусловно, требует регулярного исследования уровня глюкозы крови с помощью современных методов самоконтроля (глюкометров) [14]. Самоконтроль гликемии должен быть точным, простым и удобным, позволяя самому пациенту проводить коррекцию терапии. Важным моментом при организации самоконтроля глюкозы крови при СД является выбор глюкометра.

Современные глюкометры с автоматическим кодированием (технология «Без кодирования») позволяют избежать ошибок, касающихся неправильного ввода кода тест-полосок.

Важно, чтобы глюкометр соответствовал стандартам точности, так как из-за неточных измерений уровня глюкозы крови с помощью глюкометра могут возникнуть ошибки при подборе дозы инсулина, а также повышается риск гипо- и гипергликемических состояний [15]. Результаты тестирования оцениваются в соответствии с критериями Международной организации по стандартизации ISO («Системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга уровня глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета»).

Одним из современных точных и удобных в применении портативных глюкометров является Контур Плюс Уан.

При использовании глюкометра Контур Плюс Уан отмечается точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). 99,8% результатов глюкометра Контур Плюс Уан попадают в зону A Согласительной решетки ошибок.

Показания глюкометра корректируются с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита при различных заболеваниях.

Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. 

Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно нанести повторно каплю крови в течение 60 с.

Цветовой индикатор глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета и демонстрирует, находятся ли показания гликемии в пределах целевого значения, выше или ниже целевого диапазона, что удобно для пациента, так как можно быстро оценить результат.

Синхронизация с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes). Глюкометр Контур Плюс Уан имеет дополнительные возможности. Он автоматически синхронизируется с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое позволяет пациентам фиксировать информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности, вносить примечания и анализировать показатели глюкозы крови в течение суток, при различных ситуациях, натощак и после приема пищи, рассчитывать среднее значение гликемии за период: 7, 14, 30 и 90 дней.

Функция отчета. С помощью функции отчета пациент может предоставлять врачу в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется из приложения Контур Диабитис (Contour Diabetes); см. рисунок. Данное приложение дает возможность врачу получать подробную информацию о мониторинге гликемии при СД, выяснить причины изменения уровня глюкозы крови и своевременно корректировать лечение.

Выводы

❖ Панкреатогенный СД достоверно чаще возникает у мужчин, более 1/2 из которых злоупотребляют алкоголем и курят.

❖ После операции по поводу панкреонекроза пациенты с панкреатогенным СД начинают достоверно реже употреблять алкоголь.

❖ Длительность панкреатогенного СД тесно взаимосвязана с длительностью ХП.

❖ Низкий уровень С-пептида подтверждает быстрое снижение секреции инсулина и раннюю необходимость назначения инсулинотерапии.

❖ Нерегулярный прием ферментов достоверно способствует увеличению частоты обострений ХП, ухудшает течение СД и приводит к развитию диабетических осложнений.

❖ С длительностью панкреатогенного СД статистически достоверно увеличивается риск развития гипогликемий, для профилактики которых необходим регулярный контроль глюкозы в крови.

❖ Самоконтроль глюкозы крови у больных СД должен проводиться с помощью современных точных и простых в применении портативных глюкометров, одним из которых является Контур Плюс Уан.

Подготовлено по материалам: Батрак Г.А. Панкреатогенный сахарный диабет: особенности развития, клинического течения, диагностики и лечения. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 37–41. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00254

Первичное обследование пациента с узловым образованием ЩЖ должно включать в себя личный и семейный анамнез, физикальное обследование, лабораторную оценку функции ЩЖ и УЗИ ЩЖ.

Лабораторное обследование обязательно должно включать измерение тиреотропного гормона (ТТГ). При снижении уровня ТТГ рекомендовано определение свободного тироксина (Т4-св). Если уровень Т4-св находится в пределах нормы, следует измерить уровень свободного трийодтиронина (Т3-св). Исследование антител к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ) может рассматриваться для определения этиологии гипертиреоза.

В случае повышенного уровня ТТГ следует измерить Т4-св и антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО). При клиническом и УЗИ подозрении на тиреотоксикоз, связанный с тиреоидитом, рекомендуется определение анти-ТПО. В случае подозрения на хронический лимфоцитарный тиреоидит и отрицательного результата определения анти-ТПО, следует рассмотреть определение антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) (рис.1).

Рис. 1. Первичная оценка для исследования и диагностики этиологии узлового образования ЩЖ

Примечание. EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола УЗИ ЩЖ; ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия.

Определение кальцитонина для скрининга медуллярной карциномы ЩЖ обеспечивает раннюю диагностику и, таким образом, потенциально улучшает прогноз. Но ценность такого скрининга все еще обсуждается.

Оценка уровня кальцитонина целесообразна в следующих случаях:

• Планирование хирургического вмешательства у пациентов с узлами ЩЖ;
• Узлы ЩЖ с неопределенной цитологией или подозрительные узлы на УЗИ;
• Наличие в личном или семейном анамнезе медуллярного рака ЩЖ или синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

В настоящее время установлены пороговые значения для дифференциации не медуллярных причин повышенного кальцитонина от медуллярной карциномы ЩЖ: >30 пг/мл у женщин и >34 пг/мл у мужчин.

УЗИ ЩЖ

Диагностическое УЗИ ЩЖ следует проводить всем пациентам с клиническим подозрением на узловое образование ЩЖ или если узел случайно обнаружен с помощью другого метода визуализации (например, УЗИ сонных артерий, компьютерная томография шеи).

Допплерография, эластосонография и УЗИ с контрастным усилением могут рассматриваться как вспомогательные методы диагностики.

ТАБ ЩЖ

При определении показаний к ТАБ рекомендовано учитывать клинические факторы, результаты лабораторных исследований и стратификацию риска по УЗИ.

Предельные размеры узлов ЩЖ для проведения ТАБ:

• EU-TIRADS 5: >10 мм
• EU-TIRADS 4: >15 мм
• EU-TIRADS 3: >20 мм

Повторную ТАБ рекомендовано рассматривать в следующих случаях:

• первый недиагностический образец (за исключением одиночной кисты);
• результаты цитологического исследование – III класс по Bethesda;
• расхождение между оценкой риска по УЗИ (т.е. высокий риск) и результатами цитологического исследования (т.е. доброкачественная цитология) и значительным ростом узлов.

Не ультразвуковые методы визуализации

Сцинтиграфия ЩЖ не рекомендована для рутинного применения и может применяться в следующих ситуациях:

• одиночные гиперфункциональные узлы, с целью избежать ТАБ, так как такие узлы редко бывают злокачественными; 
• для дифференциации гипофункциональных узлов при многоузловом зобе, пригодных для ТАБ, от гиперфункциональных поражений, не нуждающихся в цитологической оценке; 
• для определения соответствия критериям радиойодтерапии.

В руководстве приведены подходы в отношении впервые диагностированного узла ЩЖ и дальнейшие стратегии ведения пациентов (рис. 2, А, Б).

Также рассмотрены современные принципы неинвазивного (радиойодтерапия) и малоинвазивного, а также хирургического лечения узлов ЩЖ.

Рис. 2, А. Подход первой линии: выполните УЗИ ЩЖ и проведите стратификацию риска в соответствии с EU-TIRADS

Примечание. РМ – риск малигнизации.

Рис. 2, Б. Подход второй линии: проведение цитологического исследования ТАБ

Подготовлено по материалу: Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T & Papini E. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023;12(5):e230067. Retrieved Nov 21, 2023.

Ознакомиться с полной версией руководства: https://doi.org/10.1530/ETJ-23-0067

СД 1 является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся недостаточной секрецией инсулина поджелудочной железой. Заболевание развивается у людей с генетической предрасположенностью под влиянием внешних факторов, выступающих в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы [1]. Такими триггерами могут быть инфекционные (энтеровирусы и ретровирусы) и неинфекционные (глютен, соя, коровье молоко, ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты/нитраты, стресс, ультрафиолетовая радиация и др.) факторы [1-3].

Существует несколько основных механизмов, которые могут спровоцировать развитие СД 1: активация поликлональных лимфоцитов; молекулярная мимикрия; повышенная иммуногенность. Эти механизмы в конечном итоге способствуют запуску развития аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител. Среди самых значимых из них можно выделить аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), клеткам островков Лангерганса, инсулину, тирозин-фосфатаза-подобному белку и транспортеру цинка. Изменение выработки инсулина и толерантности к глюкозе обычно происходит в течение 1–3 мес после появления островковых антител. После уничтожения критической массы β-клеток развивается клинический диабет. У некоторых пациентов симптомы заболевания могут появиться только после продолжительной скрытой фазы, которая длится от нескольких месяцев до многих лет [1].

К одним из возможных токсических воздействий на поджелудочную железу относят хронический панкреатит, развивающийся из-за длительного и неконтролируемого употребления алкоголя, который, в свою очередь, ассоциирован с развитием панкреатогенного СД (СД 3с типа) [4,5].

Для врачей всех специальностей важно уметь распознавать клинические проявления СД 1, так как заболевание может имитировать другие патологии, включая неврологические [1,4,5].

Клинический случай

Мужчина, 57 лет, ветеринарный хирург.

Поступил в общетерапевтическую клинику с жалобами на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, усиление продуктивного кашля, повторные судороги в икроножных мышцах во время сна, парестезии в нижних конечностях, умеренную полиурию и полидипсию. Курит много лет. Сообщает о злоупотреблении алкоголем в течение 18 лет, последние 7 лет – почти ежедневное употребление крепких спиртных напитков. В анамнезе: панкреонекроз (в возрасте 43 лет).

При осмотре обращено внимание на наличие астении, существенное снижение периферической чувствительности в обеих голенях, стопах.

Результаты проведенного обследования

Лабораторные исследования: глюкоза крови – 29,5 ммоль/л, рН – 7,43, гипонатриемия; в моче – кетонурия, повышение альбумина.

Лучевые методы исследования. Заключение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: хронический калькулезный кальцинирующий панкреатит, вирсунгоэктазия, вирсунголитиаз. Множественные инкапсулированные жидкостные скопления в парапанкреатическом пространстве на протяжении всей железы, в области сальниковой сумки. Умеренно выраженный стеатоз, умеренное расширение портальных вен без наличия портокавальных анастомозов.

Описанная КТ-картина трактовалась как постнекротические псевдокисты, т.е. следствие перенесенного 15 лет назад деструктивного панкреатита.

Лечащим врачом-пульмонологом подтвержден диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких средней тяжести вне обострения, дыхательная недостаточность I степени (сатурация кислорода методом пульсоксиметрии 94–95%).

Заподозрен дебют СД.

Консультирован неврологом. Заключение: диффузная смешанная (сенсорно-моторная) нейропатия, астенический синдром, подозрение о высоко вероятном дебюте СД.

Консультирован эндокринологом. Заключение: впервые диагностированный панкреатогенный СД.

Консультирован гепатологом. Заключение: цирроз печени токсической этиологии (так как маркеры других наиболее распространенных гепатопатий, включая вирусные и аутоиммунные, были отрицательными).

При повторном осмотре неврологом проведена оценка периферической чувствительности, подтверждена нейропатия смешанного генеза: диабетическая и токсическая дистального типа, сенсорной симметричной формы.

Сформулирован клинический диагноз: СД 1 вследствие декомпенсированного хронического панкреатита, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия дистального типа, сенсорная симметричная форма. Сочетанная патология: артериальная гипертензия очень высокого сердечно-сосудистого риска. Хронический панкреатит. Цирроз печени токсической этиологии в стадии компенсации.

Назначенное лечение: дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитов, антигипертензивная терапия (блокаторы рецепторов к ангиотензину и антагонисты кальциевых каналов). Также пациенту была подобрана инсулинотерапия и предложено выбрать глюкометр с учетом комплексного подхода к лечению СД 1.

В настоящее время для самоконтроля уровня глюкозы в крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для персонального использования. Они позволяют установить индивидуальный целевой диапазон гликемии и передавать данные об уровне глюкозы на смартфон для удаленного мониторинга, что является особенно важным в начале инсулинотерапии, когда пациент привыкает к новым условиям жизни.

Пациент выбрал глюкометр Контур Плюс Уан, который обладает значительным количеством разнообразных функций, делающих его полезным инструментом для контроля уровня глюкозы в крови.

Одной из таких функций является «Умная подсветка», которая облегчает интерпретацию результатов и показывает с помощью цветового индикатора, находится ли уровень глюкозы в пределах, выше или ниже целевого диапазона.

Технология «Второй шанс» позволяет дополнительно нанести кровь на ту же тест-полоску в течение 60 с в случае ее неполного заполнения.

Для глюкометра Контур Плюс Уан характерна надежность работы в разных климатических условиях, таких как жара и повышенная влажность.

Данная модель глюкометра выполняет коррекцию результатов с учетом уровня гематокрита, обладает мультиимпульсной технологией, сканирующей каплю крови несколько раз, и выдает более точный результат.

Не менее важно то, что глюкометр обладает беспроводной передачей данных через технологию Bluetooth, что делает возможным просмотр результатов измерений уровня глюкозы в удобной и понятной форме в мобильном приложении Контур Диабитис (Contour Diabetes). Это приложение автоматически предоставляет результаты измерений уровня глюкозы в простом и удобном для восприятия виде. В приложение Контур Диабитис можно добавлять информацию к показаниям глюкозы крови: количество и состав продуктов питания, количество хлебных единиц, физическую активность, применение лекарств, а также текстовые примечания или фотографии.

Врачи могут анализировать полную картину самоконтроля на приеме или дистанционно. Особенно важно использование приложения в ситуациях, когда необходимо минимизировать контакты с окружающими для снижения риска инфицирования, например, во время эпидемий респираторных инфекций, а также при удаленном пребывании пациентов.

Несколько раз в течение 2 мес после госпитализации пациент испытал эпизоды гипогликемии с уровнями глюкозы в крови 3,1 и 2,7 ммоль/л, зафиксированные им самостоятельно с помощью глюкометра Контур Плюс Уан. Эпизоды гипогликемии сопровождались такими симптомами, как сильная слабость, потливость и общий тремор. Употребление фруктового сока и сахара позволило быстро скорректировать уровень глюкозы в крови. Пациент воспользовался приложением Контур Диабитис, в которое были переданы результаты, чтобы врач мог проанализировать эти эпизоды и дать конкретные рекомендации для их коррекции и предотвращения.

В течение следующего месяца эпизоды выраженной гипогликемии не повторялись, но частота гипергликемии оставалась высокой, поэтому пациенту был назначен внеочередной прием. Через 3 мес лечения пациент отметил значительное улучшение своего состояния, уменьшение астении, симптомов периферической нейропатии и смог вернуться к своей работе. Дополнительное неврологическое обследование подтвердило отсутствие отрицательной динамики в его состоянии. Пациенту были даны дальнейшие рекомендации.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляет нередкое проявление дебюта СД 1 панкреатогенного генеза, которое маскируется периферической нейропатией [4,6.7]. Полидипсия, полиурия, периферическая нейропатия и общая астения, характерные для стойкой и выраженной гипергликемии, позволили лечащему врачу предположить наличие СД с нейропатическими проявлениями у данного пациента. Однако анамнез злоупотребления алкоголем и наличие цирроза печени указывали на возможность токсической этиологии нейропатии и астении вследствие хронической интоксикации. Тщательное обследование, анализ сопутствующих состояний и своевременное обращение к неврологу позволили выявить не только дебют СД 1, но и наличие его осложнений, в том числе неврологических.

Отличительной особенностью приведенного клинического случая является отсутствие гипергликемической комы, несмотря на высокий уровень гликемии. Следует отметить, что в настоящее время при оценке различных видов диабетических коматозных состояний отмечается рост гипогликемических ком, особенно при СД 1 [8]. Следует учитывать, что пациенты с панкреатогенным диабетом имеют повышенный риск гипогликемии из-за дефицита глюкагона и развития гиперинсулинизма [6-9]. Все эти особенности наблюдались у пациента. В связи с этим в задачи амбулаторного этапа входил контроль как гипергликемии, так и гипогликемии, в чем неоценимую помощь оказала выбранная модель глюкометра Контур Плюс Уан.

Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость индивидуального подхода к оптимизации контроля СД, учитывая возможные риски и сопутствующие заболевания.

Подготовлено по материалу: Лебедева М.В., Бекетов В.Д. Неврологические маски дебюта инсулинопотребного диабета у коморбидного пациента в практике терапевта. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (6): 57–61. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00272

Литература:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. М.; 2023. DOI: 10.14341/DM13042 Standards of specialized diabetes care. Edited by I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov. 11th Edition (revised). Moscow, 2023. DOI: 10.14341/DM13042 (in Russian) 
2. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. 2019; 91 (10): 4–13. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000364 Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV et al. Diabetes epidemiology in Russia: what has changed over the decade? Therapeutic Archive. 2019; 91 (10): 4–13. DOI: 10.26442/00403660.2019.10. 000364 (In Russian) 
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–12 [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Sakharnyi Diabet = Diabetes Mellitus. 2016; 19 (2): 104–12. DOI: 10.14341/DM2004116-17 (In Russian) 
4. Jarlborg P, François R Jornayvaz. Pancreatogenic Diabetes. Rev Med Suisse. 2022; 18 (784): 1090–5. DOI: 10.53738/REVMED.2022.18. 784.1090 
5. Shimizu K, Ito T, Irisawa A et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2021. J Gastroenterol. 2022; 57 (10): 709–24. DOI: 10.1007/s00535-022-01911-6 
6. Батрак Г.А. Панкреатогенный сахарный диабет: особенности развития, клинического течения, диагностики и лечения. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 37–41. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00254 Batrak G.A. Pancreatogenic diabetes mellitus: features of development, clinical course, diagnosis and treatment. Clinical review for general practice. 2023; 4 (4): 37–41. (In Russian) 
7. Valdez-Hernández P, Pérez-Díaz I, Soriano-Rios A et al. Pancreatogenic Diabetes, 2 Onset Forms and Lack of Metabolic Syndrome Components Differentiate It From Type 2 Diabetes. Pancreas. 2021; 50 (10): 1376–81. DOI: 10.1097/MPA.0000000000001930 
8. Майоров А.Ю., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013– 2016 гг.). Сахарный диабет. 2018; 21 (6): 444–54. DOI: 10.14341/DM10028 
9. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016; 1 (3): 226–37. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30106-6

LatgC1s9i. РЕКЛАМА

Но, несмотря на большое количество исследований, клиническая значимость повышения ТТГ у пожилых и долгожителей остается не до конца понятной [1, 2]. Также не ясно, имеет ли смысл проводить заместительную терапию левотироксином в этой возрастной группе [1].

Учитывая, что данных литературы о гормонах щитовидной железы у долгожителей относительно немного и они достаточно противоречивы, на клинической базе Госпиталя для ветеранов войн №3 (г. Москва) было проведено одномоментное («поперечное») исследование с целью анализа связи между тиреоидными гормонами и клиническими и лабораторными параметрами у долгожителей с ишемической болезнью сердца (ИБС).

В исследование включены 262 пациента – 195 женщин и 67 мужчин в возрасте 90 лет и старше, госпитализированных с диагнозом ИБС. Средний возраст участников исследования достигал 92,9±2,5 года, варьируя от 90 до 101 года.

Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Для оценки состояния больных использовали стандартные методы обследования при ИБС. Проведена комплексная гериатрическая оценка, в том числе с помощью опросника «Возраст не помеха», шкалы базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартела), шкалы оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни (IADL) и шкалы падений Морсе.

У всех пациентов определены концентрация ТТГ, уровни свободного Т4 и свободного Т3 в крови. Также были оценены стандартные лабораторные показатели анализов крови и мочи.

Дополнительно проведена оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Полученные данные проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS (версия 22.0). Для предоставления полученных данных применяли методы описательной статистики (среднее значение и стандартное отклонение – для количественных переменных; число и долю – для качественных переменных). При сравнении групп использовали непараметрические методы (критерий Манна–Уитни, критерий χ2); проводили корреляционный анализ с помощью критерия Спирмена.

Результаты

Комплексная гериатрическая оценка

У всех включенных в исследование больных имелись признаки старческой астении.

Среднее значение опросника «Возраст не помеха» составляло 5,3±0,6 балла (варьируя от 4 до 7 баллов).

Показатели шкалы инструментальной активности в повседневной жизни (IADL) достигали в среднем 4,2±2,1 балла (с колебаниями от 0 до 8 баллов).

Значения шкалы базовой активности в повседневной жизни (индекса Бартела) в среднем по группе составили 72,4±18,4 балла.

Результаты лабораторных анализов

Средняя концентрация ТТГ (норма 0,27–4,2 мкМЕ/мл) в крови достигала 3,1±3,1 мкМЕ/мл (с колебаниями от 0,005 до 108 мкМЕ/мл).

Средняя концентрация свободного Т3 (норма 3,1–6,8 пмоль/л) достигала 3,7±0,65 пмоль/л (от 1,9 до 5,3 пмоль/л).

Средняя концентрация свободного Т4 (норма 12–22 пмоль/л) достигала 14,1±5,5 пмоль/л (от 4,1 до 32 пмоль/л).

Уровень ТТГ был повышен у 18,9% пациентов, снижен – у 3,9%, был в норме – у 77,2%. Гендерных различий по его содержанию не обнаружено. В подавляющем большинстве случаев увеличение концентрации ТТГ было незначительным; лишь у 2,3% больных содержание этого гормона в крови превышало 10 мкМЕ/мл.

Достоверной разницы в концентрации тиреоидных гормонов в крови больных с инфарктом миокарда или ОНМК в анамнезе, с фибрилляцией предсердий, с ХСН, сахарным диабетом, ожирением и у пациентов без данных патологических состояний не установлено.

При проведении корреляционного анализа у пациентов с повышенной концентрацией ТТГ отмечена более низкая функциональная активность, оцененная с помощью индекса Бартела (66,9±23,0 балла по сравнению с 75,0±16,4 балла у пациентов с нормальным ТТГ; р=0,02) и шкалы IADL (3,46±2,3 и 4,6±2,0 балла соответственно; р=0,006). 

Наибольшее число различных взаимосвязей зафиксировано в отношении концентрации свободного Т4: для мочевой кислоты – r=0,28, р=0,05; для общего холестерина (ХС) – r=0,35, p=0,01; для триглицеридов – r=0,37, р=0,08; для гемоглобина – r=0,23, р=0,07; для шкалы падений Морсе – r=0,34, р=0,05.

Установлены достоверные обратные взаимосвязи между концентрацией свободного Т4 в крови и абсолютными показателями МПКТ в поясничном отделе позвоночника (r=-0,36; p=0,03), в проксимальном отделе левой (r=-0,44; р=0,006) и правой (r=-0,43; р=0,009) бедренной кости. В группе больных с низкой концентрацией Т4 зарегистрированы более высокие показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника, а также в проксимальном отделе левого и правого бедра (табл. 2).

В группе пациентов с повышенным уровнем ТТГ зарегистрированы более низкие показатели гемоглобина (111,3±18,2 и 116,9±15,9 г/л соответственно; р=0,06), триглицеридов (0,99±0,4 и 1,3±0,4 ммоль/л соответственно; р=0,01) и общего ХС (4,5±1,2 и 4,8±1,1 ммоль/л; р=0,13). Больные с нормальной МПКТ имели более высокие показатели ТТГ (рис. 1).

Рис.1. Уровень ТТГ у больных с остеопорозом и нормальной МПКТ. Figure 1. Thyroid stimulating hormone levels in patients with osteoporosis and normal bone mineral density.

Обсуждение

На основании данных, полученных из литературы, и результатов проведенного исследования можно полагать, что долгожители часто имеют повышенную концентрацию ТТГ в крови и это увеличение не всегда связано с неблагоприятными последствиями. С точки зрения авторов исследования, изолированное повышение ТТГ у долгожителей, не сопровождавшееся какими-либо клиническими проявлениями, можно называть инволюционным гипотиреоидизмом.

В настоящее время не рекомендуется назначать левотироксин всем долгожителям с повышенным уровнем ТТГ, так как это повышение, как правило, незначительное и не всегда связано с неблагоприятными последствиями для различной возраст-ассоциированной патологии.

Возможные эффекты тиреоидных гормонов у долгожителей представлены на рис. 2.

Рис.2 Возможные эффекты тиреоидных гормонов у долгожителей.

Fig.2 Probable effects of thyroid hormones in long-living people.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у долгожителей с ИБС часто обнаруживается повышенное содержание ТТГ. Более высокий уровень ТТГ ассоциируется с более низкой функциональной активностью, но с лучшими показателями МПКТ. Наряду с этим установлены достоверные обратные взаимосвязи между концентрацией свободного Т4 в крови и показателями МПКТ.

Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы лучше понять роль тиреоидных гормонов при различных патологических состояниях у долгожителей.

Подготовлено на основании статьи: Тополянская С.В., Колонтай Т.М., Елисеева Т.А. и др. Гипотиреоз у долгожителей: благо или вред? Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(4): 13-9.DOI:10.47407/kr2023.4.4.00251

Современные возможности ведения пациентов с СД

В последние годы во многих странах мира стали активно использоваться телемедицинские технологии для дистанционного наблюдения за пациентами. Глобальная цифровизация открывает новые возможности в ведении пациентов с различными заболеваниями, включая СД. Телемедицинские технологии, различные приложения и устройства, доступные для осуществления контроля за заболеванием в настоящее время, доказали свою эффективность в улучшении состояния углеводного обмена [3, 4]. Используя услуги телемедицины, пациенты могут проконсультироваться с врачом, получить информацию о заболевании или лечении. Это особенно полезно для тех пациентов, которые живут в удаленных районах или не могут посетить врача лично. Телемедицина также позволяет снизить затраты на медицинскую помощь и улучшить коммуникацию между врачом и пациентом [5]. Она является частью цифрового здравоохранения, которое помогает не только пациентам с установленным диагнозом, но и тем, кто хочет поддерживать здоровый образ жизни [6].

Это особенно актуально для пациентов с СД 2-го типа, когда помимо фармакологического лечения большое внимание уделяется изменению образа жизни, включая питание и физическую активность [7].

Влияние телемедицинских технологий на основные клинические параметры

Углеводный обмен

Исследования показали, что применение телемедицинских технологий более эффективно в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) − на 0,22–0,71% от исходного, чем обычная помощь [4, 8−20]. Наиболее выраженное снижение наблюдалось у пациентов с изначально более высоким уровнем HbA1c [8]. Отмечено, что снижение уровня HbA1c на 1% связано со снижением смертности от СД на 10% и снижением риска микрососудистых осложнений на 25%, при этом большее снижение происходит при одновременном контроле уровня глюкозы, артериального давления и липидов [15]. Среди всех доступных в настоящее время телемедицинских технологий наибольшую эффективность демонстрируют телеконсультации в режиме реального времени [15].

Пандемия новой коронавирусной инфекции способствовала интенсивному развитию телемедицинских технологий, в том числе в ведении пациентов с СД 1-го типа.

В одном исследовании проводилась оценка эффективности телемедицинского наблюдения за состоянием углеводного обмена у 62 детей и подростков с СД 1-го типа во время изоляции в период пандемии Covid-19 [16]. В результате были отмечены снижение вариабельности гликемии (p<0,01), увеличение времени нахождения в целевом диапазоне (с 60,5 до 63,5%, p=0,048), снижение времени нахождения в диапазоне выше (с 37,3 до 34,11%, p=0,048) и ниже (с 1,85 до 1,45%, p=0,001) целевого диапазона за период наблюдения.

Артериальное давление

Проведенные исследования показали, что по сравнению с обычным лечением телемедицинские технологии оказывают положительное влияние на контроль артериального давления [10, 14, 17, 20]. Так, в ходе сравнительного анализа телемедицинского консультирования с очными визитами было выявлено статистически значимое снижение уровня систолического (максимально на 3,47 мм рт. ст., p<0,01) и диастолического артериального давления (максимально на 1,31 мм рт. ст.) [14, 17].

Телемедицинская помощь больным СД в Московской области

В 2020 г. на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» было создано отделение телемедицинских технологий. Изначально отделение было создано для поддержки пациентов, выписанных из ковид-стационаров. В дальнейшем оно перестроилось в полноценную структуру, обеспечивающую онлайн-консультации жителей Московской области. Помимо этого, в отделении осуществляются медицинские консилиумы и консультирование врачей первичного звена. Сочетание телемедицинской помощи с возможностью удаленного наблюдения за состоянием углеводного обмена позволило значительно улучшить углеводный обмен у пациентов с СД (рис. 1, 2).

Рис.1. Отчет амбулаторного гликемического профиля пациента с СД в первые недели от начала использования системы непрерывного мониторирования глюкозы (из личных архивов автора)

Fig.1. Ambulatory glucose profile report of patient with diabetes mellitus obtained in the first weeks of using the continuous glucose monitoring system (from the author's personal archives)

Рис.2. Отчет амбулаторного гликемического профиля пациента с СД через 4 мес от начала использования системы непрерывного мониторирования глюкозы (из личных архивов автора)

Fig.2. Ambulatory glucose profile report of patient with diabetes mellitus obtained 4 month after the beginning of using the continuous glucose monitoring system (from the author's personal archives)

Современные варианты самоконтроля уровня глюкозы крови

Современная медицина предлагает широкий выбор вариантов для ведения пациентов с СД и контроля их лечения. Помимо специальных устройств для непрерывного мониторинга уровня глюкозы, которые доступны лишь небольшому числу пациентов, традиционные методы самоконтроля с помощью глюкометра продолжают использоваться большинством пациентов.

Разработка специализированных приложений и связь глюкометров с мобильными устройствами значительно упростили анализ данных для врачей и повысили эффективность лечения.

Прекрасным примером является мобильное приложение Контур Диабитис (Contour™ Diabetes), которое напрямую регистрирует данные с глюкометра Контур Плюс Уан (Contour™ Plus One) с помощью технологии Bluetooth^®.

Полученные данные синхронизируются с облачным хранилищем Контур (Contour™ Cloud), что позволяет сохранить информацию даже при потере устройства. На основе полученных показателей глюкозы можно сформировать отчет, который, как и в случае с отчетом амбулаторного гликемического профиля при непрерывном мониторировании глюкозы, позволяет систематизировать информацию и выявить определенные тенденции в показателях глюкозы крови. Это значительно упрощает работу врача и позволяет принимать клинические решения в соответствии с представленными показателями (рис.3).

Рис.3 Пример отчета при использовании глюкометра Контур Плюс Уан

Fig.3 Sample report of using the CONTOUR^TM PLUS ONE glucose meter

Глюкометр Контур Плюс Уан также превосходит требования к точности стандарта ISO 15197:2013 в лабораторных условиях. Продемонстрированная точность находилась даже в меньшем диапазоне ошибки, чем стандарт точности ISO 15197:2013, 95% результатов находилось в диапазоне ±9,4 мг/дл (0,52 ммоль/л) или ±9,4% (по сравнению с результатами, полученными с помощью анализатора YSI) [21].

Одной из важных особенностей этого глюкометра является возможность использования нескольких опций, которые делают процесс самоконтроля более удобным.

Так, например, функция "Умная подсветка" (Smartlight™) с помощью светодиодных индикаторов мгновенно информирует пациента о том, находится ли уровень глюкозы в пределах, выше или ниже целевого диапазона. А технология "Второй шанс" (Second Chance™) позволяет пациентам добавлять каплю крови на тест-полоску в течение 60 с, если исходного количества оказалось недостаточно для измерения.

Заключение

Активное применение новых технологических решений в лечебном процессе способствовало значительному развитию медицины.

Новые средства коммуникации между врачом и пациентом, предоставляемые телемедицинскими технологиями, не только открывают путь к большей доступности медицинской помощи, но также позволяют более эффективно вести пациента, корректировать терапию и управлять заболеванием в целом. Важное место занимают устройства для самоконтроля, которые дополняют арсенал современной медицины и создают новые возможности для улучшения качества жизни пациентов.

Подготовлено по материалу: Барсуков И.А., Демина А.А. Новые возможности наблюдения и ведения пациентов с сахарным диабетом. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(9).

Литература:

1. International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas 10th Edition. IDF Diabetes Atlas. 2021. Available at: https://www.diabetesatlas.org (Accessed 19.12.2023)
2. World Health Organization Diabetes. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (Accessed 19.12.2023)
3. American Diabetes Association 7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl. 1):S77-88. DOI: 10.2337/dc20-S007
4. Tchero H, Kangambega P, Briatte C et al. Clinical effectiveness of telemedicine in diabetes mellitus: a meta-analysis of 42 randomized controlled trials. Telemed J E Health. 2019;25(7):569-83. DOI: 10.1089/tmj.2018.0128
5. American Telemedicine Association (ATA) Telehealth: Defining 21st Century Care. Telehealth Basics – ATA. 2019. Available at: https://www.americantelemed.org/resource/why-telemedicine/ (Accessed 19.12.2023)
6. Unsworth H, Dillon B, Collinson L et al. The NICE Evidence Standards Framework for digital health and care technologies – Developing and maintaining an innovative evidence framework with global impact. Digit Health. 2021;7:20552076211018617. DOI: 10.1177/2055207 6211018617
7. Tan SY, Wong JL, Sim YJ et al. Type 1 and 2 diabetes mellitus: a review on current treatment approach and gene therapy as potential intervention. Diabetes Metab Syndr. 2019;13(1):364-72. DOI: 10.1016/j.dsx.2018.10.008
8. Faruque LI, Wiebe N, Ehteshami-Afshar A et al. Alberta Kidney Disease Network. Effect of telemedicine on glycated hemoglobin in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Can Med Assoc J. 2017;189(9):E341-64. DOI: 10.1503/cmaj.150
9. Hu Y, Wen X, Wang F et al. Effect of telemedicine intervention on hypoglycaemia in diabetes patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Telemed Telecare. 2019;25(7):402-13. DOI: 10.1177/1357633X18776823
10. Marcolino MS, Maia JX, Alkmim MB et al. Telemedicine application in the care of diabetes patients: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(11):e79246. DOI: 10.1371/journal.pone.0079246
11. Polisena J, Tran K, Cimon K et al. Home telehealth for diabetes management: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2009;11(10):913-30. DOI: 10.1111/j.1463-1326.2009.01057.x
12. So CF, Chung JW. Telehealth for diabetes self-management in primary healthcare: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare. 2018;24(5):356-64. DOI: 10.1177/1357633X17700552
13. Su D, Zhou J, Kelley MS et al. Does telemedicine improve treatment outcomes for diabetes? A meta-analysis of results from 55 randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2016;116:136-48. DOI: 10.1016/j.diabres.2016.04.019
14. Toma T, Athanasiou T, Harling L et al. Online social networking services in the management of patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106(2):200-11. DOI: 10.1016/j.diabres.2014.06. 008
15. Lee SW, Chan CK, Chua SS, Chaiyakunapruk N. Comparative effectiveness of telemedicine strategies on type 2 diabetes management: a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep. 2017;7(1):12680. DOI: 10.1038/s41598-017-12987-z
16. Predieri B, Leo F, Candia F et al. Glycemic control improvement in Italian children and adolescents with type 1 diabetes followed through telemedicine during lockdown due to the COVID-19 pandemic. Front Endocrinol. 2020;11:965. DOI: 10.3389/fendo.2020.595735
17. Wu C, Wu Z, Yang L et al. Evaluation of the clinical outcomes of telehealth for managing diabetes: a PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(43):e12962. DOI: 10.1097/MD. 0000000000012962
18. Tao D, Or CK. Effects of self-management health information technology on glycaemic control for patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Telemed Telecare. 2013;19 (3):133-43. DOI: 10.1177/1357633X13479701
19. Baron J, McBain H, Newman S. The impact of mobile monitoring technologies on glycosylated hemoglobin in diabetes: a systematic review. J Diabetes Sci Technol. 2012;6(5):1185-96. DOI: 10.1177/ 193229681200600524
20. De Jong CC, Ros WJ, Schrijvers G. The effects on health behavior and health outcomes of Internet-based asynchronous communication between health providers and patients with a chronic condition: a systematic review. J Med Internet Res. 2014;16(1):e19. DOI: 10.2196/jmir.3000
21. Bailey T. et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. Journal of Diabetes Science and Technology. 2017; Vol. 11(4):736-743

Согласно результатам международного исследования по контролю гликемии UKPDS, интенсивный гликемический контроль и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в среднем на 0,9% уменьшает риск развития микроангиопатий на 25% (при длительности наблюдения до 10 лет) [2–4].

Накопленные научные данные демонстрируют, что чередование нормальной и высокой концентрации глюкозы в крови оказывает не менее значимое влияние на формирование сосудистых поражений по сравнению со стабильно высокой гликемией. В ряде исследований установлено, что параметры вариабельности гликемии (ВГ) имеют самостоятельное значение в прогнозировании диабетической ретинопатии, нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений [5, 6]. Исследование ВГ у пациентов с СД является перспективным инструментом для индивидуализированной оценки гликемического контроля, а также риска сосудистых поражений [5–7]. Применение современных глюкометров с дополнительными функциями для оценки ВГ позволяет более точно исследовать уровень глюкозы в крови в течение суток и оценить течение заболевания.

Ниже представлен клинический случай СД1 у подростка.

Пациентка А., 16 лет. Поступила в плановом порядке в эндокринологическое отделение.

Жалобы: нестабильный уровень глюкозы в крови (от 6,0 до 14,0 ммоль/л), ухудшение зрения, мелькание мушек перед глазами, снижение тактильной чувствительности в нижних конечностях.

Основной диагноз: сахарный диабет 1-го типа (СД1). Осложнения основного диагноза: непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма.

Целевой уровень HbA1c <6,5%. Целевые значения гликемии натощак до 6,5 ммоль/л, через 2 ч после еды – до 8,0 ммоль/л.

Анамнез заболевания: больна СД1 с 10 лет, когда впервые стала отмечать выраженную слабость, жажду, полиурию, снижение массы тела на 14 кг в течение 3 мес. При обращении в поликлинику по месту жительства была выявлена гипергликемия 20,0 ммоль/л. Пациентка была госпитализирована в отделение детской эндокринологии, где назначена инсулинотерапия: аналог инсулина продленного действия 20 ЕД в 21:00, аналог инсулина ультракороткого действия перед основными приемами пищи по 8 ЕД. Несмотря на назначенное лечение, течение СД1 у пациентки сопровождалось частыми гипогликемиями, особенно в ночное время, и трудностью достижения целевых значений глюкозы, нередко случались гипергликемия до 15,0 ммоль/л и гипогликемия до 3,0 ммоль/л [7–9]. Пациентка постоянно контролировала уровень гликемии с помощью различных глюкометров и регулярно проходила обследование и лечение в детском эндокринологическом отделении.

Анамнез жизни: перенесенные заболевания – частые острые респираторные вирусные инфекции. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Наследственность отягощена СД 2-го типа по материнской линии. Беременность и роды у матери без особенностей. Менструации с 15 лет, нерегулярные. Беременностей не было. Материальные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.

Объективный осмотр: температура 36,6°С, рост 162 см, масса тела 52 кг, индекс массы тела 19,8 кг/м². Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов не выявлено. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Сатурация – 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не определяется. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Пульсация на артериях тыла обеих стоп и задних большеберцовых артериях сохранена, лодыжечно-плечевой индекс 1,0. Отеки в области нижних конечностей не определяются. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, мягкая, клинически – эутиреоз. Симптом Хвостека отрицательный, симптом Труссо отрицательный. Вторичные половые признаки развиты удовлетворительно.

Назначено лечение: диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, подсчет хлебных единиц перед введением инсулина, самоконтроль глюкозы в крови (самоконтроль гликемии – СКГ), ведение дневника самоконтроля, коррекция инсулинотерапии, обучение в школе сахарного диабета 1-го типа.

Пациентка ранее измеряла уровень глюкозы в крови с помощью различных глюкометров, не обладающих дополнительными современными функциями. Во время госпитализации ей было предложено осуществлять контроль гликемии с помощью глюкометра Контур Плюс Уан, синхронизированного с мобильным приложением Контур Диабитис. Данное приложение позволило молодой пациентке эффективно анализировать показатели глюкозы в крови в течение суток, натощак и после приема пищи; фиксировать примечания, информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности; рассчитывать среднее значение гликемии за период 7, 14, 30 и 90 дней. Проводимый мониторинг гликемии с помощью данного глюкометра упростил возможность правильной и своевременной коррекции инсулинотерапии.

На фоне эффективного самоконтроля и коррекции инсулинотерапии достигнут целевой уровень глюкозы в крови: натощак <6,0 ммоль/л и после приема пищи <8,0 ммоль/л.

Обсуждение

Современные подходы к управлению СД1 включают обязательное проведение СКГ. СКГ с помощью современного и точного глюкометра является эффективным методом контроля глюкозы в крови в домашних условиях. СКГ должен быть точным, простым и удобным, позволяя пациенту самому проводить коррекцию лечения при СД1.

Частота проведения самоконтроля при СД1:

- ежедневно не менее 4 раз в сутки (перед и через 1 ч после приемов пищи, на ночь),

- при плохом самочувствии,

- при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 ч ночи и утром в 6 ч, чтобы не просмотреть гипогликемию ночью и рано утром (феномен «утренней зари») [7–9].

Выбор глюкометра для СКГ у подростков с СД1

Выбор глюкометра является важным моментом при организации СКГ у подростков с СД1 [8–10]. Использование современных глюкометров позволяет повысить эффективность и безопасность проводимой терапии. Достижение целевого уровня гликемии во многом зависит от точности в работе глюкометра. Из-за неточных измерений уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра может быть неправильно подобрана доза инсулина, возникает риск гипо- и гипергликемических состояний. Поэтому необходимо выбирать глюкометры с высокой точностью. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [7].

Одним из современных точных и удобных в применении портативных глюкометров является Контур Плюс Уан, синхронизированный с мобильным приложением Контур Диабитис.

Точность при более жестком диапазоне отклонений. При использовании глюкометра Контур Плюс Уан отмечается точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). В 99,8% случаев результаты глюкометра Контур Плюс Уан попадают в зону A согласительной решетки ошибок. Показания глюкометра корректируются с учетом уровня гематокрита. Данная функция дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита при различных заболеваниях.

Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. Данная функция является удобной для применения, в том числе у подростков.

Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно нанести повторно каплю крови в течение 60 с.

«Умная подсветка» глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета и демонстрирует, что показания гликемии находятся в пределах целевого значения, выше или ниже целевого диапазона, что делает оценку результатов измерения простой и удобной.

Синхронизация с мобильным приложением Контур Диабитис. Глюкометр Контур Плюс Уан автоматически синхронизирован с мобильным приложением Контур Диабитис, которое позволяет пациентам вести дневник СКГ, вносить информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, добавлять примечания, фиксировать изменения в образе жизни. Кроме того, с помощью функции отчетов пациент может предоставлять врачу в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется из приложения Контур Диабитис (см. рисунок). Данная функция дает возможность эндокринологу получать подробную информацию о мониторинге гликемии при СД, выяснить причины изменения уровня глюкозы в крови.

Заключение

Достижение и поддержание целевого уровня гликемии невозможны без активного участия самого пациента в лечении СД1. Современные подходы к управлению СД1, особенно у детей и подростков, включают обязательное проведение СКГ с помощью современного, обладающего дополнительными возможностями контроля, точного и удобного для пациента глюкометра.

Подготовлено по материалу: Батрак Г.А., Скедина А.О. Роль самоконтроля гликемии у подростков с сахарным диабетом 1-го типа: клинический разбор. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(11):26-30. DOI: 10.47407/kr2023.4.11.00299

Литература:

1. International Diabetes Federation. Type 1 diabetes estimates in children and adults – 2022. www.diabetesatlas.org
2. Radermecker RP et al. Blood glucose control and cardiovascular disease in patiens with type 2 diabetes. Results of ACCORD, ADVANCE and VA-Diabetes trials. Rev Med Liege. 2008;63(7–8):511-8.
3. Cefalu WT, Watson K. Intensive glycemic control and cardiovascular disease. Observations from the ACCORD study. Diabetes. 2008;57:1163-5.
4. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008;358(24):2630-3.
5. Бродовская А.Н., Батрак Г.А. Взаимосвязь вариабельности гликемии и поражения почек у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Вестник Ивановской медицинской академии. 2018;23(2):48-9.
   Brodovskaia AN, Batrak GA. Vzaimosviaz' variabel'nosti glikemii i porazheniia pochek u bol'nykh s vpervye vyiavlennym sakharnym diabetom 2 tipa. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi akademii. 2018;23(2):48-9 (in Russian).
6. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений. Сахарный диабет. 2014;17(2):190-9.
   Klimontov VV, Miakina NE. Variabel'nost' glikemii pri sakharnom diabete: instrument dlia otsenki kachestva glikemicheskogo kontrolia i riska oslozhnenii. Sakharnyi diabet. 2014;17(2):190-9 (in Russian).
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. М., 2019.
   Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. II Dedova, MV Shestakovoi, AIu Maiorova. 9-i vypusk. M., 2019 (in Russian).
8. Петеркова В.А., Шестакова М.В., Безлепкина О.Б. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у детей. 2022.
   Peterkova VA, Shestakova MV, Bezlepkina OB et al. Klinicheskie rekomendatsii. Sakharnyi diabet 1 tipa u detei. 2022 (in Russian).
9. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
10. Батрак Г.А., Бродовская А.Н. Роль самоконтроля гликемии в снижении риска развития диабетических микро- и макроангиопатий. Consilium Medicum. 2019;21(12):55-8.
    Batrak GA, Brodovskaia AN. Rol' samokontrolia glikemii v snizhenii riska razvitiia diabeticheskikh mikro- i makroangiopatii. Consilium Medicum. 2019;21(12):55-8 (in Russian).

Несмотря на многие достоинства и возрастающее распространение новых методов измерения уровня глюкозы в крови (ГК), таких как непрерывное мониторирование гликемии, флеш-мониторирование, они являются лишь дополнением к методу СКГ и не могут полностью заменить контроль ГК с помощью глюкометра [5–8].

Согласно российским рекомендациям, СКГ у пациентов с СД 1-го типа (СД1) проводится не менее 4 раз за сутки: до еды, через 2 ч после приема пищи, на ночь, в ночное время (при необходимости).

У пациентов с СД 2-го типа (СД2) частота СКГ в первую очередь зависит от вида получаемой терапии. Уменьшение числа измерений возможно при применении препаратов, редко приводящих к развитию гипогликемии. В случаях, когда пациент с СД2 переведен на инсулинотерапию или речь идет о старте терапии, а также при недостижении целевых уровней ГК, частота самоконтроля, вероятно, будет сопоставимой с таковой у пациентов с СД1.

При любом типе диабета СКГ дополнительно рекомендован: перед и после физических нагрузок; при подозрении на гипогликемию и после ее купирования; перед потенциально опасными для пациента и окружающих ситуациями (например, вождение транспортного средства, управление сложными механизмами) [5].

Исходя из реальной клинической практики, большинству пациентов требуется в среднем 6–10 проверок ГК в сутки [7].

Очень важно оценивать технику проведения самоконтроля регулярно. По данным наблюдений пациентов с СД1 отмечено, что чем выше частота самоконтроля, тем меньше уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) [3]. Отсутствие ежедневного СКГ приводит к риску возникновения всех видов гипогликемий, в том числе и тяжелых.

Какой глюкометр выбрать?

Согласно руководящим документам, все глюкометры, которые используются на территории Российской Федерации (РФ), должны соответствовать требованиям международного стандарта ISO 15197:2013, где 95% результатов измерений глюкометра находятся в пределах 15% для ГК ≥5,6 ммоль/л и ±0,83 ммоль/л для ГК <5,6 ммоль/л от референтного метода измерения [9].

Кроме измерения ГК, для большинства пациентов с СД полезны другие функции, такие как напоминание об измерении ГК, подсказка в интерпретации значений ГК за пределами допустимого диапазона, использование альтернативных мест для измерения гликемии, повторное нанесение капли крови на тест-полоску в случае недостаточного количества крови в первый раз [9].

Одним из удобных и точных глюкометров является глюкометр нового поколения Контур Плюс Уан (Contour Plus One). В данном глюкометре используется электрохимический метод определения концентрации ГК при помощи фермента ФАД-глюкозодегидрогеназы, благодаря чему практически не происходит взаимодействия с лекарственными препаратами и биологическими веществами. В основе работы прибора лежит механизм мультиимпульсного исследования, при котором капля крови сканируется несколько раз, что приводит к получению более точного результата. Также глюкометр Контур Плюс Уан использует поправку на текущий уровень гематокрита, что дает возможность определять ГК у пациентов с сопутствующей анемией. Его точность даже выше требований, которые предъявляет международный стандарт ISO 15197:2013 [10].

Глюкометр Контур Плюс Уан обладает дополнительными полезными функциями.

Технология «Второй шанс» позволяет в течение 60 с дополнительно нанести кровь на тест-полоску при ее неполном заполнении в первый раз.

Функция «Умная подсветка» с помощью цветовых индикаторов помогает пациенту мгновенно сориентироваться в полученном результате и при необходимости провести коррекцию терапии или образа жизни [11].

Глюкометр Контур Плюс Уан автоматически синхронизируется с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое позволяет пациенту совместно с лечащим врачом задавать целевые уровни глюкозы, получать обратную связь в виде конкретных значений и цветовой индикации [12]. В приложении Контур Диабитис есть опция внесения данных о принятой пище, в том числе в виде фотографий, информации о физической нагрузке, принимаемых сахароснижающих препаратах. С помощью данного приложения пациент может отправить исчерпывающий отчет врачу и получить полноценную консультацию с применением телемедицинских технологий. Это особенно актуально для пациентов, которые не могут посетить врача лично.

Большой объем памяти глюкометра позволяет сохранить до 800 измерений, т.е. при проведении СКГ 6 раз в день можно сохранить информацию за 4,5 мес.

Использование облачного хранилища позволяет сохранять неограниченное количество показаний. Важно отметить, что облачное хранилище глюкометра Контур Плюс Уан соответствует сертификату ISO 27001, который отвечает всем требованиям современных систем информационной безопасности. Высокий уровень конфиденциальности позволяет не только хранить данные в облачном хранилище, но и синхронизировать их с несколькими глюкометрами Контур Плюс Уан при использовании их одним пользователем. Это очень удобно в тех случаях, когда пациент использует несколько глюкометров в разных местах, например на работе и дома.

Опция удаленного контроля позволяет родителям, у которых дети страдают СД, а также родственникам одиноких пожилых пациентов с СД, контролировать течение заболевания.

Функция «Мои тенденции» позволяет выявить 14 разных тенденций и характеристик показателей уровня глюкозы в крови, своевременно уведомляет пациентов о возможных причинах и дает инструкции к действию по каждой из них. Данная функция позволяет пациентам самостоятельно принимать правильное решение о коррекции питания, приеме сахароснижающих препаратов, изменению физической активности [13].

Удобство использования прибора Контур Плюс Уан было неоднократно продемонстрировано в реальной клинической практике [13].

Ниже приведен клинический случай использования глюкометра Контур Плюс Уан совместно с приложением Контур Диабитис.

Пациентка С., 65 лет.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1-го типа.

Осложнения основного заболевания: пролиферативная ретинопатия OU; диабетическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей, безболевая форма; диабетическая нефропатия; хроническая болезнь почек С3аА2.

Сопутствующие заболевания. Рак левой молочной железы. Левосторонняя радикальная мастэктомия в мае 1991 г. с последующей лучевой и химиотерапией. Билатеральная метахромная опухоль правой молочной железы. Правосторонняя радикальная мастэктомия в мае 1995 г. с последующей химиотерапией. Фолликулярная опухоль паращитовидной железы. Резекция правой доли щитовидной и паращитовидных желез справа в сентябре 2016 г. Первично-множественная злокачественная опухоль (метахронная): рак шейки матки IIB стадии (р)T2bN0M0. Состояние после лапароскопической экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомии, оментэктомии от 12.07.2022. Состояние после курса конформной дистанционной лучевой терапии: 25 фракций, разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная очаговая доза 50 Гр – на область малого таза, зоны регионального метастазирования.

Пациентка страдает СД1 в течение 58 лет. Находится на помповой инсулинотерапии. В течение всего периода заболевания она пользовалась целым рядом глюкометров, которые были зарегистрированы в РФ. При СКГ в октябре 2022 г. пациентка находилась лишь 68% времени в целевом диапазоне уровня гликемии (рис. 1). Средний уровень гликемии до еды был в пределах 5,5–6,6 ммоль/л, а после еды – 7,2–7,8 ммоль/л.

Рис. 1. Данные СКГ пациентки С.

Пациентке был рекомендован глюкометр Контур Плюс Уан.

После использования данного глюкометра совместно с приложением Контур Диабитис, благодаря возможности контроля гипо- или гипергликемий до или после еды, у пациентки увеличилось время пребывания в целевом диапазоне гликемии с 68 до 86% (рис. 2). Также наблюдалась положительная тенденция в уровне гликемии, который составил 6,4–6,6 ммоль/л натощак и 6,5– 6,9 ммоль/л после еды.

Рис. 2. Данные СКГ пациентки С. после применения глюкометра Контур Плюс Уан совместно с приложением Контур Диабитис

Следует отметить, что у данной пациентки не менялась сахароснижающая терапия, она активно использовала функцию «Мои тенденции» и подсказки приложения Контур Диабитис. Поэтому изменения в уровнях гликемии связаны только с изменением методики СКГ. На фоне применения данной технологии у пациентки улучшилась вариабельность гликемии, что, как известно, является независимым и важным фактором риска прогрессирования осложнений СД.

Заключение

СКГ является эффективным и необходимым компонентом лечения СД.  Применение современных точных глюкометров приводит к уменьшению количества ошибок при измерении уровня ГК, повышению уровня мотивации, что в свою очередь приводит к достижению целевого уровня самоконтроля и позволяет достичь целевых значений гликемии для каждого конкретного пациента.

Подготовлено по материалам: Астамирова Х.С., Сардинов Р.Т. Самоконтроль гликемии: от теории к практике (на примере пациента с сопутствующей онкологической патологией). Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(12):81-7. DOI: 10.47407/kr2023.4.12.00335

Литература:

1. Кононова Ю.А., Бреговский В.Б., Бабенко А.Ю. Проблемы самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Мед совет. 2021;21-1:140-8. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-21-1-140-148
[Kononova YuA, Bregovsky VB, Babenko AYu. Problems of glycemic self-control in patients with diabetes mellitus. Medical advice. 2021;21-1:140-8. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-21-1-140-148 (in Russian)]

2. Sia HK, Kor CT, Tu ST et al. Self-monitoring of blood glucose in association with glycemic control in newly diagnosed non-insulin-treated diabetes patients: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2021;11(1):1176. DOI: 10.1038/s41598-021-81024-x

3. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM et al. T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care. 2013;36(7):2009-14. DOI: 10.2337/dc12-1770

4. Tomah S, Mahmoud N, Mottalib A et al. Frequency of self-monitoring of blood glucose in relation to weight loss and A1C during intensive multidisciplinary weight management in patients with type 2 diabetes and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019;7(1):e000659. DOI: 10.1136/bmjdrc-2019-000659

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й вып. Сахарный диабет. 2023;26(2S):1-231. DOI: 10.14341/DM13042
[Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes. 11th issue. Diabetes. 2023;26(2S):1-231. DOI: 10.14341/DM13042 (in Russian)]

6. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl. 1):S85-S99. DOI: 10.2337/dc21-S007

7. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D et al. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2011;12(1):11-7. DOI: 10.1111/j.1399-5448.2010.00650.x

8. Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Does self-monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2007;50(3):510-5. DOI: 10.1007/s00125-006-0581-0

9. Grady M, Lamps G, Shemain A et al. Clinical Evaluation of a New, Lower Pain, One Touch Lancing Device for People With Diabetes: Virtually Pain-Free Testing and Improved Comfort Compared to Current Lancing Systems. J Diabetes Sci Technol. 2021;15(1):53-9. DOI: 10.1177/1932296819856665

10. Mannucci E, Antenore A, Giorgino F, Scavini M. Effects of Structured versus Unstructured Self-Monitoring of Blood Glucose on Glucose Control in Patients with Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Diabetes Sci Technol. 2018;12(1):183-9. DOI: 10.1177/1932296817719290

11. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH et al. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: Results from the Structured Testing Program Study. Diabetes Care. 2011;34(2):262-7. DOI: 10.2337/dc10-1732

12. Zhang D, Li N, Xi Y et al. Diabetes mellitus and risk of ovarian cancer. A systematic review and meta-analysis of 15 cohort studies. Diabetes Res Clin Pract. 2017;130:43-52. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.04.005

Эффекты тиреоидных гормонов на сердце и сосуды [2]:

• положительный инотропный и хронотропный эффект,
• увеличение количества и повышение чувствительности катехоламиновых рецепторов в миокарде,
• повышение потребности миокарда в кислороде.

Основными нарушениями работы щитовидной железы являются гипотиреоз и тиреотоксикоз.

Поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Выделяют первичный гипотиреоз (вследствие патологии самой щитовидной железы) и вторичный (вследствие дефицита тиреотропного гормона [ТТГ]). Более 99% всех случаев гипотиреоза у взрослых приходится на первичный приобретенный гипотиреоз, который в большинстве случаев развивается вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, а также после оперативных вмешательств. По степени тяжести выделяют субклинический и манифестный (явный) первичный гипотиреоз.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность первичного гипотиреоза составляет 4,6%, вторичного – не более 1% всех случаев гипотиреоза [3].

При гипотиреозе наблюдается снижение ударного объема, частоты сердечных сокращений (ЧСС), сократимости миокарда и сердечного выброса. Отмечается увеличение системного сосудистого сопротивления, развитие диастолической гипертензии, появление отеков. При тяжелом гипотиреозе происходит повышение проницаемости стенки капилляров с последующим выходом альбуминов из сосудистого русла в интерстициальное пространство, в результате чего развивается перикардиальный выпот.

Другим важным фактором, способствующим поражению сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе, является развитие дислипидемии вследствие замедления утилизации и выведения продуктов липолиза. В результате как при явном, так и при субклиническом гипотиреозе отмечается повышенный уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов [4, 5].

Клинически поражения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе проявляются брадикардией и повышением артериального давления. При тяжелом гипотиреозе развивается хроническая сердечная недостаточность.

На электрокардиограмме (ЭКГ) при гипотиреозе помимо брадикардии регистрируются снижение вольтажа зубцов, сглаженный или отрицательный зубец Т, отклонение электрической оси сердца влево, удлинение интервалов PQ и QT, расширение комплексов QRS. На фоне нагрузочных проб можно обнаружить изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, что связано с тканевой гипоксией в результате снижения доступности кислорода, а не с изменениями коронарных артерий [5].

Диагностика заболевания может быть затруднительна в связи с тем, что симптомы при гипотиреозе неспецифичны и могут встречаться при других хронических заболеваниях, а также отсутствует прямая зависимость между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов [2, 3].

Нередко гипотиреоз может скрываться под «масками» других соматических заболеваний. (Подробнее читайте в журнале Digital Doctor №7/2021 https://digital-doc.ru/archive/7-2021/#maski-gipotireoza ).

Для скрининга гипотиреоза целесообразно определять уровень ТТГ у пациентов с хроническими заболеваниями, особенно у пациентов пожилого возраста [2].

Лечение левотироксином способствует улучшению диастолической дисфункции, повышению ЧСС, сократительной способности сердца, ударного объема, нормализации показателей липидного обмена и артериального давления [4].

Поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием гормонов щитовидной железы в организме и их токсическим действием на различные органы и ткани. Тиреотоксикоз развивается как при заболеваниях щитовидной железы (диффузный токсический зоб, тиреоидиты и др.), так и при заболеваниях других органов [6].

Тиреотоксикоз характеризуется увеличением ударного объема, ЧСС в состоянии покоя, сократительной способности миокарда и сердечного выброса. Наблюдается увеличение преднагрузки и снижение периферического сосудистого сопротивления. Значительно повышается уровень основного обмена, что со временем может приводить к дистрофическим изменениям [7].

Нарушения ритма (фибрилляция предсердий [ФП], постоянная тахикардия, экстрасистолии) являются одними из наиболее распространенных кардиальных проявлений тиреотоксикоза. Пациентам с впервые возникшей ФП рекомендуется проводить исследование уровня тиреоидных гормонов для выявления возможной гиперфункции щитовидной железы. Также при тиреотоксикозе могут наблюдаться систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов для нормализации функции щитовидной железы, а также бета-блокаторов для снижения ЧСС. Нередко для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится хирургическое лечение или радиойодтерапия [2, 7].

Отдельно следует выделить амиодарон-индуцированную дисфункцию щитовидной железы (амиодарон-индуцированный гипотиреоз и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз), которая возникает вследствие приема амиодарона. По данным эпидемиологических исследований, распространенность амиодарон-индуцированного гипотиреоза составляет 5–11%. Субклинический гипотиреоз развивается у 20–26% пациентов, принимающих амиодарон в течение длительного времени. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз распространен в йоддефицитных регионах и чаще встречается у мужчин. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз обычно выявляется через несколько месяцев после начала лечения амиодароном. Однако он может развиться в любые сроки от начала лечения и даже спустя месяцы после его отмены.

Амиодарон – антиаритмический препарат, который применяется для лечения желудочковых и предсердных тахиаритмий. Препарат содержит йод – 75 мг в одной таблетке 200 мг. Прием амиодарона в дозе 200–600 мг в день приводит к поступлению в циркуляторное русло от 7 до 21 мг свободного йода, что значительно превышает суточную потребность. В результате уровень неорганического йода в организме возрастает, при этом захват йода щитовидной железой также увеличивается. Примерно через 24 нед приема препарата уровень йода снижается, но все равно остается выше нормы. Кроме того, амиодарон может накапливаться в различных тканях и органах (в жировой ткани, печени, легких и в меньшей степени в сердце, почках, мышцах и щитовидной железе).

У большинства больных на фоне приема амиодарона в течение всего периода лечения не развивается дисфункция щитовидной железы. Однако у некоторых пациентов возможно развитие как амиодарон-индуцированного гипотиреоза, так и амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Поэтому перед назначением амиодарона рекомендуется проверить функцию щитовидной железы и регулярно контролировать ее в дальнейшем [2, 8].

Заключение

Дисфункция щитовидной железы может приводить к поражению сердечно-сосудистой системы. Важно своевременно выявлять заболевания щитовидной железы с целью снижения риска кардиоваскулярных осложнений.

Улучшение прогноза пациентов с СД определяется оптимальным контролем основных показателей углеводного обмена, которые включают гликированный гемоглобин (HbA_1c), гликемию натощак, постпрандиальную гликемию (ППГ) [2–4]. HbA_1c имеет неоценимое значение для диагностики СД, выбора терапии (моно- или комбинированная терапия) и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ), а также для контроля ее эффективности; однако этот показатель не несет информации касательно ежедневного уровня глюкозы в крови, эпизодов гипогликемии и вариабельности уровня глюкозы [4]. Целевые уровни HbA_1c – уровни показателя, при которых риск диабетических осложнений существенно снижается [5].

Клинические рекомендации по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России предлагают подход для индивидуализированного выбора целей терапии по HbA_1c, основанный на возрасте пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (см. таблицу).

Алгоритм индивидуализирванного выбора целей терапии по HbA_1c* **

Для успешного результата лечения СД также необходимы данные оперативного контроля уровня гликемии в разные временные периоды (натощак, до приема пищи, через 2 ч после приема пищи, перед сном). Это помогает выявить не только показатели глюкозы в крови, выходящие за пределы целевых значений, но и индивидуальные закономерности изменения гликемии в разное время суток, а также оценить влияние на показатели глюкозы в крови факторов питания, физической нагрузки и эффективность и безопасность назначенной терапии СД [6–8].

Оптимальным инструментом контроля гликемии является суточное мониторирование глюкозы, отражающее все суточные колебания гликемии. Однако этот метод исследования глюкозы в повседневной жизни пока невыполним для большинства пациентов с СД. Самоконтроль гликемии (СКГ) с помощью глюкометра – самый простой и, возможно, наиболее практичный инструмент для контроля гликемии. Он дополняет тестирование HbA_1c при оценке гликемического профиля и играет ключевую роль в ежедневном мониторинге уровня глюкозы в плазме у пациентов с СД [7–9].

СКГ – ключевой компонент повышения эффективности немедикаментозных и медикаментозных методов управления гликемией [10]. В настоящее время модификация образа жизни рекомендуется в качестве 1-й линии лечения СД 2-го типа (СД 2). Важной терапевтической задачей наряду с эффективным контролем гликемии является снижение массы тела, что достигается повышением физической активности и ограничением калорийности рациона [7, 11, 12]. Мониторинг гликемии необходим перед физическими нагрузками, временным противопоказанием для которых является уровень глюкозы плазмы более 13,0 ммоль/л в сочетании с кетонурией или 16 ммоль/л (даже без кетонурии). Больным СД 1-го типа (СД 1), проводящим СКГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами физической активности [7].

Регулярная физическая активность у больных СД 2 способствует достижению целевых уровней гликемии, похудению, помогает уменьшить инсулинорезистентность [13]. Различные исследования демонстрируют, что уровень HbA_1c начинает значимо улучшаться, как только пациент увеличивает частоту СКГ, независимо от типа СД или вида ССТ [14, 15]. В то же время пациенты не всегда выполняют врачебные рекомендации, что касается и регулярности осуществления СКГ [11, 16]. В частности, по данным исследования M. Hansen и соавт., лишь 39% больных СД проводят СКГ ежедневно, 20% – несколько раз в неделю, 17% – 1–2 раза в неделю и 24% – реже 1 раза в неделю [11].

Регулярный и грамотный СКГ невозможен без терапевтического обучения больных СД с помощью специально разработанных структурированных программ. В процессе обучения происходят выработка обоснованных положительных мотиваций, формирование и отработка практических навыков, необходимых для самостоятельного правильного измерения гликемии и интерпретации полученных результатов, изменения поведения пациента в отношении питания и физической активности (структурированный СКГ) [12, 15, 17]. К сожалению, некоторые пациенты оставляют без внимания результаты СКГ, даже видя значительные отклонения гликемии от целевых значений, и, соответственно, не вносят необходимые изменения в питание, режим физических нагрузок, лечение. Поэтому, несмотря на проведение пациентом СКГ, не реализуются его значимые преимущества для лечения СД. Это происходит только в случае, когда обученный пациент активно использует результаты самоконтроля как отправную точку для принятия самостоятельных решений в различных жизненных ситуациях [13, 15, 18].

СКГ может предотвратить отклонения гликемии, которые могут быть опасными при определенных видах занятости (например, посменная работа, работа в ночное время, работа, связанная с выраженной физической нагрузкой, вождение автомобиля). В процессе терапевтического обучения необходимо обсудить с пациентом индивидуальные целевые значения основных показателей гликемического контроля и частоту проведения СКГ, время измерения гликемии [7, 8, 15]. К сожалению, в реальности многие пациенты с СД контролируют гликемию нерегулярно и в основном измеряют уровень глюкозы натощак: в исследовании S. Farhan и соавт. только 20% пациентов выполняли СКГ через 2 ч после основного приема пищи, при этом 16% – проводили СКГ при плохом самочувствии, а 14% – при симптомах гипогликемии [16].

Структурированный СКГ является основой эффективности проводимой ССТ и профилактики гипогликемии, позволяя помочь в принятии решений по коррекции лечения [13, 15]. Значимые для практики результаты были получены в исследовании N. Lalić и соавт. с участием пациентов с СД на инсулинотерапии (СД 1 – 57 человек, СД 2 – 289 человек), в котором в течение 10 дней проводилось групповое структурированное обучение; психологическое состояние пациентов оценивали по шкале дистресса (Diabetes Distress Scale – DDS) [12]. Спустя 24 нед существенно увеличилась частота СКГ (14,6 раза в неделю по сравнению с 4,3 раза в неделю; р<0,001), отмечено значимое снижение уровня HbA_1c на 0,94%; индивидуальные показатели гликемии также значительно улучшились по сравнению с исходными значениями. Важным итогом этой работы стало снижение среднего количества госпитализаций за период наблюдения по сравнению с шестимесячным периодом до включения в исследование (0,14±0,04 по сравнению с 0,59±0,09), также улучшились показатели психологического состояния пациентов по шкале DDS (39,6±13,9 по сравнению с 33,9±14,5; р<0,01), несмотря на увеличение частоты СКГ. Использование самостоятельного измерения уровня гликемии крови в сочетании со структурированным обучением пациентов напрямую связано с клинически значимым снижением уровня HbA_1c, улучшением индивидуальных показателей гликемии крови и качества жизни пациентов с СД.

При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. Самостоятельный мониторинг гликемии дополнительно необходим перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) [7].

В настоящее время для самостоятельного мониторинга уровня глюкозы в крови рекомендуется применять персональные глюкометры, включая приборы с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии [7]. Внедрение новых технологий в современные системы измерения гликемии делает процесс СКГ значительно проще, и все больше пациентов используют их в повседневной жизни. «Умная» система Contour™ Plus One (Контур Плюс Уан) включает не только сам глюкометр, но и мобильное приложение (см. рисунок), что значительно расширяет возможности управления СД со стороны пациента и взаимодействия с врачом.

Важным критерием для выбора глюкометра является соответствие стандартам точности. Глюкометр Контур Плюс Уан продемонстрировал высокую точность, превосходящую требования к точности стандарта ISO 15197:2013 [18, 19]. Высокая точность измерений уровня глюкозы в крови наряду с удобством применения и наличием расширенных функций, в том числе и в мобильном приложении, помогают пациентам улучшить эффективность СКГ, избежать неправильных решений (например, ошибок в дозировке инсулина) по лечению и достичь лучших результатов.

Основные компоненты системы Контур Плюс Уан. 

Технология «Второй шанс» дает возможность повторного нанесения крови на тест-полоску в случае ее недостаточного заполнения, что удобно для каждого пациента с СД, но особенно для лиц старшего возраста. К удобству использования данного глюкометра можно отнести короткое время измерения глюкозы в крови – 5 с, что важно для пациентов в случае развития гипогликемического состояния. Прибор оснащен световым индикатором, расположенным в порте для тест-полосок, – функция «Умная подсветка», которая показывает, что уровень глюкозы в крови находится в пределах диапазона целевого значения (зеленый цвет), выше диапазона целевого значения или ниже диапазона целевого значения (желтый и красный цвета соответственно).

Система Контур Плюс Уан обеспечивает широкие возможности для достижения оптимального и безопасного уровня глюкозы в крови у пациентов с СД. Прибор может автоматически синхронизироваться с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), являющимся по сути многофункциональным электронным вариантом дневника самоконтроля. Все данные, необходимые для адекватного СКГ, отражаются в электронной версии дневника самоконтроля, что наделяет глюкометр важными информативными функциями и позволяет пациентам более активно использовать СКГ (отмечать количество хлебных единиц, ССТ, оставлять примечания, подробные записи о съеденной пище, прикреплять фото блюд, фиксировать изменения в образе жизни и др.).

Функция «Мои тенденции» помогает выявлять тенденции в результатах измерения уровня глюкозы в крови, отправляет уведомления, в том числе о возможных причинах отклонений. Стоит добавить, что наблюдение за положительным влиянием правильного стиля питания и регулярных физических нагрузок на уровень глюкозы в крови может стать мощным мотиватором для улучшения приверженности пациента, помогая укрепить успешное изменение образа и повысить качество жизни [20, 21].

С помощью функции отчетов на основе всех данных, которые поступают в мобильное приложение Контур Диабитис, реализуются современные информационно-коммуникационные технологии в процессе взаимодействия пациента и лечащего врача с целью оптимизации оказания медицинской помощи. Пациенты могут предоставлять врачу в электронном виде подробную информацию о мониторинге гликемии, что позволяет совместно выяснить причины отклонения уровня глюкозы крови и выявить ситуации, требующие обращения к врачу.

Таким образом, для достижения и поддержания целевых показателей гликемического контроля существенное значение имеет систематический СКГ пациентом с СД. Современные технологии методов СКГ направлены на повышение эффективности ССТ, приверженности лечению и улучшение качества жизни пациентов. Высокая точность, упрощение процедуры измерений глюкозы крови, информационно-коммуникационные технологии взаимодействия пациента и лечащего врача, широкий выбор дополнительных функций системы Контур Плюс Уан позволяют реализовать все преимущества СКГ на практике.

Материал подготовлен на основании статьи: Бирюкова Е.В. Терапевтические возможности и перспективы самоконтроля гликемии – неотъемлемого компонента управления сахарным диабетом. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (2): 82–88. DOI: 10.47407/kr2023.5.2.00392

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й вып. М., 2023.

2. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR et al. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 2023; 46 (Suppl. 1): S111–S127. DOI: 10.2337/dc23-S00

3. Selvin E. Hemoglobin A1c-Using Epidemiology to Guide Medical Practice: Kelly West Award Lecture 2020. Diabetes Care 2021; 44 (10): 2197–204. DOI: 10.2337/dci21-0035

4. Diabetes Prevention Program Research Group. HbA1c as a predictor of diabetes and as an outcome in the Diabetes Prevention Program: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2015; 38 (1): 51–8. DOI: 10.2337/dc14-0886

5. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns 2016; 99 (6): 926–43. DOI: 10.1016/j.pec.2015.11.003

6. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Вопросы самоконтроля гликемии в практике лечения сахарного диабета. Справочник поликлинического врача. 2012; 12: 32–6.

7. Schnell O, Hanefeld M, Monnier L. Self-monitoring of blood glucose: a prerequisite for diabetes management in outcome trials. J Diabetes Sci Technol 2014; 8 (3): 609–14. DOI: 10.1177/1932296814528134

8. Benjamin EV. Self-monitoring of blood glucose: The basics. Clin Diabetes 2002; 20 (1): 45–7. DOI: 10.2337/diaclin.20.1.45

9. Shah SZA, Karam JA, Zeb A et al. Movement is improvement: the therapeutic effects of exercise and general physical activity on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Therapy 2021; 12 (3): 707–32. DOI: 10.1007/s13300-021-01005-1

10. Tomah S, Mahmoud N, Mottalib A et al. Frequency of self-monitoring of blood glucose in relation to weight loss and A1C during intensive multidisciplinary weight management in patients with type 2 diabetes and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2019; 7 (1): e000659. Published online 2019 Jul 29. DOI: 10.1136/bmjdrc-2019-000659

11. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39 (11): 2065–79.

12. Chen L, Pei J-H, Kuang J et al. Effect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Metabolism 2015; 64 (2): 338–47.

13. Sia HK, Kor CT, Tu ST et al. Self-monitoring of blood glucose in association with glycemic control in newly diagnosed non-insulin-treated diabetes patients: a retrospective cohort study. Sci Rep 2021; 11 (1): 1176. DOI: 10.1038/s41598-021-81024-x

14. Zou Y, Zhao S, Li G et al. The Efficacy and Frequency of Self-monitoring of Blood Glucose in Non-insulin-Treated T2D Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med 2023; 38 (3): 755–64. DOI: 10.1007/s11606-022-07864-z

15. Farhan SA, Shaikh AT, Zia M et al. Prevalence and Predictors of Home Use of Glucometers in Diabetic Patients. Cureus 2017; 9(6): e1330. DOI: 10.7759/cureus.1330

16. Hansen MV, Pedersen-Bjergaard U, Heller SR et al. Frequency and motives of blood glucose self-monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2009; 85: 183–8.

17. Lalić NM, Lalić K, Jotić A et al. The Impact of Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Combined With Intensive Education on HbA1c Levels, Hospitalizations, and Quality-of-Life Parameters in Insulin-Treated Patients With Diabetes at Primary Care in Serbia: The Multicenter SPA-EDU Study. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (4): 746–52. DOI: 10.1177/1932296816681323

18. Freckmann G, Jendrike N, Baumstark A et al. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and Calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther 2018; 9 (2): 683–97. DOI: 10.1007/s13300-018-0392-6

19. Bailey TS, Wallace JF, Pardo S et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (4): 736–43. DOI: 10.1177/1932296816680829

20. Parkin CG, Davidson JA. Value of self-monitoring blood glucose pattern analysis in improving diabetes outcomes. J Diabetes Sci Technol 2009; 3 (3): 500–8. DOI: 10.1177/193229680900300314

21. Li Z, Hu Y, Yan R et al. Twenty Minute Moderate-Intensity Post-Dinner Exercise Reduces the Postprandial Glucose Response in Chinese Patients with Type 2 Diabetes. Med Sci Monit 2018; 24: 7170–7. DOI: 10.12659/MSM.910827

У пожилых людей чаще наблюдаются сопутствующие заболевания, полипрагмазия, снижение активности. На фоне прогрессивного усугубления инсулинорезистентности развиваются микрососудистые осложнения. СД у пожилых часто сопутствуют:

• депрессия;
• когнитивные нарушения;
• недержание мочи;
• травмирующие падения;
• нарушение зрения;
• болевой синдром [2].

Общие принципы терапии этой группы пациентов, представленные в обновленных рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2023), включают:

• модификацию образа жизни;
• достижение оптимальной массы тела;
• простоту применения;
• индивидуализацию целевых показателей гликемии;
• недопущение гипогликемии;
• лечение сопутствующих заболеваний – ожирения, дислипидемии и артериальной гипертензии [2].

Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и включает борьбу с адинамией, посильные физические нагрузки, например ходьбу, следование принципам здорового питания с использованием диеты с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения, ограничением быстрых углеводов и акцентом на продукты, богатые растительной клетчаткой. Модификация образа жизни также предусматривает устранение нарушений сна и депрессии. Пациентам следует поддерживать оптимальную массу тела, поскольку избыточный вес усугубляет резистентность к инсулину, а недостаточный вес связан с саркопенией и общей слабостью.

При выборе антигипергликемической терапии должны учитываться целевые показатели гликемии, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, застойная сердечная недостаточность), хроническая болезнь почек, избыточная масса тела/ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени [3].

С возрастом люди становятся более восприимчивыми к гипогликемии, у них тяжелее протекают побочные эффекты проводимой терапии. Целевые показатели гликемии у пожилых могут быть менее строгими, их уровни необходимо сопоставлять с возрастными рисками. Международная федерация диабета пожилым пациентам с полиморбидностью и полипрагмазией, когнитивными нарушениями и сниженной функциональной активностью рекомендует целевой показатель A1C в пределах 7,0–8,0% и даже 8,5% для пожилых с выраженной слабостью и/или деменцией [4]. Снижение интенсивности гипогликемической терапии у пожилых пациентов с множественными сопутствующими хроническими заболеваниями, когнитивными нарушениями и функциональной зависимостью рекомендует и Американская диабетическая ассоциация – ADA (2023 г.), которая в качестве одного из способов упрощения режима базального инсулина предлагает перенос времени введения инсулина с ночного на утреннее [5].

Другие стратегии упрощения, предложенные ADA, включают снижение дозы прандиального инсулина на 50% и добавление неинсулинового препарата для пациентов, которые используют дозы инсулина >10 единиц/введение. Доза прандиального инсулина может быть уменьшена при назначении неинсулинового препарата с эскалацией дозы с целью полной отмены прандиального инсулина. Однако если прандиальный инсулин применяют в дозе менее 10 единиц/введение, прием прандиального инсулина можно прекратить и добавить неинсулиновые препараты без титрования. Если используется смешанный инсулин, для упрощения пациент может использовать 70% общей дозы в качестве базальной только утром. Базальный инсулин может быть безопаснее, чем базальный/болюсный режим или режим смешанного инсулина в отношении гипогликемии. Метформин является препаратом 1-й линии для лечения СД 2 у пожилых, так как ассоциируется с низким риском гипогликемии [5].

Применять производные сульфонилмочевины у пожилых следует с осторожностью из-за риска гипогликемии и побочных эффектов. Все производные сульфонилмочевины метаболизируются в печени, и их следует избегать при активном заболевании печени и выраженных функциональных нарушениях. Глибурид и его активные метаболиты выводятся почками, поэтому их нельзя назначать пациентам с заболеваниями почек, поскольку это может привести к глубокой и продолжительной гипогликемии. Глипизид имеет неактивные метаболиты, а глимепирид выводится через желчевыводящую систему и, следовательно, может быть более безопасным для пациентов с почечной недостаточностью [6].

Помимо гипогликемии к побочным эффектам препаратов сульфонилмочевины относится увеличение массы тела, которое в большей степени характерно для глибурида, поэтому для лиц в возрасте старше 65 лет предпочтительнее назначать глипизид или глимепирид. При появлении эпизодов гипогликемии препараты сульфонилмочевины можно заменить на средства, стимулирующие секрецию инсулина короткого действия (меглитинид) или ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП-4). Лечение ингибиторами ДПП-4 обеспечивает такой же гликемический контроль, как и препаратами сульфонилмочевины, с меньшей вероятностью развития гипогликемии и увеличением массы тела у пожилых пациентов.

Неотъемлемой составляющей лечения СД 2 независимо от возраста пациента является контроль негликемических факторов сердечно-сосудистого риска:

• повышенного артериального давления;
• гиперхолестеринемии;
• дислипидемии.

У пожилых людей липидоснижающую терапию следует подбирать индивидуально с учетом продолжительности жизни и переносимости [5]. При этом важно учитывать потенциальные взаимодействия метформина с препаратами других фармацевтических групп. Необходимо помнить, что амлодипин и L-тироксин снижают эффективность метформина, поэтому отмена этих препаратов у пациентов, применяющих метформин, может привести к гипогликемии. Эналаприл, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, напротив, усиливает гипогликемический эффект метформина.

Предпочтительными антигипергликемическими препаратами для пожилых являются метформин и ингибиторы ДПП-4 вследствие низкого уровня побочных эффектов и минимального риска гипогликемии.

Важным условием достижения эффективной терапии СД является самоконтроль гликемии пациентом. Для этого доступны разнообразные технические средства.

В российских «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (11-й пересмотр, 2023) рекомендуется установление индивидуальных целей лечения не только по уровню Нb_А1с, но и по гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в разные периоды суток [1].

Использование медицинских изделий самоконтроля гликемии позволяет снизить частоту гипер- и гипогликемии, что было подтверждено в исследованиях с применением глюкометра-системы Contour® Next One с приложением Contour® Diabetes на популяции из 5870 пациентов с СД (2018) [2]. В 2024 г. L. Fisher с соавт. опубликовали результаты исследования REALL, в котором показали эффективное управление гликемией при применении этого же глюкометра-системы. Результаты показали значительное снижение еженедельного уровня гликемии: средний уровень глюкозы на исходном уровне, составлявший 9,4 ммоль/л, через 16 недель снизился до 8,1 ммоль/л (р <0,001), при этом значительного улучшились показатели качества жизни (р = 0,03), уменьшилась частота гипогликемии (р = 0,01) [3].

Появление интеллектуальных глюкометров-систем, передающих данные на мобильное приложение для Android-смартфона или iPhone, позволило пациентам и врачам обмениваться информацией дистанционно посредством СМС-сообщений, что улучшило гликемический контроль. За 6 месяцев использования интеллектуальной системы самоконтроля наблюдалось снижение Hb_A1с на 0,5%. Появление технологии оцифровки данных с переносом и хранением в «Облаке» еще больше повысило удобство самоконтроля и улучшило обмен информацией между пациентами и лечащими врачами. В многоцентровом проспективном исследовании общий балл по опроснику удовлетворенности СД (DTSQ) и балл, отражающий удобство использования приложения, значительно улучшились. Через 12 недель коррекции терапии не потребовалось более половине пациентов (60%), снижение дозы было проведено 21% пациентов, а эскалация терапии – 19% участников. Через 24 недели без коррекции терапии оставались 45% пациентов, снижение дозы потребовалось 32% участников, а эскалация терапии – 23% [4].

Используя интеллектуальную систему самоконтроля гликемии, пациенты просто измеряют глюкозу, и данные автоматически передаются с глюкометра на смартфон или iPhone. Система формирует еженедельные сводки о гликемии в графическом формате, что повышает удовлетворенность пациентов в управлении диабетом, приверженность лечению и способствует переходу на здоровый образ жизни [4]. Данное исследование впервые продемонстрировало, что оцифровка и обмен результатами важны как для пациентов, так и для их врачей (рис. 1). Самоконтроль гликемии является наиболее важным условием подбора оптимальной терапии. 

Рисунок 1. Стратегия коммуникации пациента с врачом

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов МБ, Котешкова ОМ, Анциферова ДМ, Демидов НА. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине 2024; 5 (5): 80–7. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410

В настоящее время на рынке представлено несколько приложений:

– Сателлит Online для глюкометра Сателлит Онлайн;

– OneTouch Reveal® для глюкометров OneTouch Verio;

– OneTouch Select Plus Flex;

Эффективность использования глюкометра OneTouch Verio Reflect с приложением OneTouch Reveal была оценена в условиях реальной клинической практики у 55 000 больных СД с инвалидностью. Было показано, что через 180 дней у пациентов с СД 1-го и 2-го типа время в целевом диапазоне гликемии увеличилось на 7,8 и 12,0% соответственно, а время выше целевого диапазона снизилось на 8,4 и 12,2%, р <0,0005 [5].

Одним из современных глюкометров-систем является Contour Plus One (Контур Плюс Уан) с мобильным приложением Contour^ТМ Diabetes (Контур Диабитис). Глюкометр-система оснащен набором функций, особенно важных для пациентов на инсулиновой терапии. К ним относятся:

• установка целевого диапазона гликемии для интерпретации результатов; 
• кнопки «До еды» и «После еды» (гликемия натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, гликемия до еды и после еды – дозу болюсного инсулина); 
• фотографии употребляемой пищи (позволяют точно учитывать содержание углеводов; 
• предоставление средних значений гликемии и гликемия натощак (для оптимизации дозы базального инсулина); 
• предоставление динамики гликемии: для быстрого анализа: при выявлении повторяющейся гипогликемии (2 эпизода и более в течение 3 часов) и гипергликемии (3 эпизода и более в течение 3 часов) на протяжении 5 дней, глюкометр-система автоматически выводит предупреждение на экран; 
• технология Second Chance® (Второй Шанс) позволяет повторно добавлять на тест-полоску кровь из одной капли без повторного прокола. После нанесения первого образца на тест-полоску прибор оценивает, достаточен ли объем, если нет – издает двойной звук, а на экране появляется изображение тест-полоски; на повторное нанесение крови отводится 60 сек.

В приложении есть функция напоминания о лекарственной терапии, физической активности, введении инсулина; графики динамики гликемии. Сводный отчет может быть отправлен врачу по электронной почте, либо врач может ознакомиться с ним онлайн. «Облачное» приложение позволяет врачам наблюдать за течением заболевания, дистанционно консультировать, суммировать результаты измерения гликемии и формировать аналитические отчеты. Использование опций, заложенных в мобильном приложении, позволяет оперативно проводить коррекцию лечения и оценивать его эффективность (рис. 2).

Рисунок 2. Облачные технологии и дистанционный мониторинг гликемии

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов МБ, Котешкова ОМ, Анциферова ДМ, Демидов НА. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине 2024; 5 (5): 80–7. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410

Мобильное приложение Контур Диабитис, по сути, является электронным дневником самоконтроля, который автоматически собирает и сохраняет результаты, показывает данные в удобном формате, формирует отчеты, отправляемые по e-mail, через СМС-сообщения и др., позволяет быстро выявлять потенциальные проблемы, способствует вовлечению пациента в управление диабетом, экономит время на приеме врача. Цифровое управление является реальным способом достижения целевого уровня Hb_A1с у пациентов с СД [6].

Литература

1. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-е изд. М., 2023. DOI: 10.14341/DM13042

2. Poster presented at Diabetes Technology Meeting (DTM) 2018; North Bethesda, Maryland Poster presented at Diabetes Technology Meeting (DTM) 2018; North Bethesda, Maryland.

3. Fisher L, Fortmann A, Knaebel J, Stuhr A. Can a Basic Management App Paired With A Glucose Meter Help Reduce Glucose Levels Among Adults With Type 2 Diabetes? The REALL Study. J Diabetes Sci Technol 2024; 18 (1): 99–105. DOI: 10.1177/19322968221096163

4. Saisho Y. Use of Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire in Diabetes Care: Importance of Patient-Reported Outcomes. Int J Environ Res Public Health 2018; 15 (5): 947. DOI: 10.3390/ijerph15050947

5. Grady M, Cameron H, Holt Е. Sustained improvements in readings inrange using an advanced bluetooth connected blood glucose meter and a mobile diabetes app: real-world evidence from more than 55,000 people with diabetes®. Diabetes Ther 2023; 14 (6): 1023–35. DOI: 10.1007/s13300-023-01415-3

6. Анциферов МБ, Котешкова ОМ, Анциферова ДМ, Демидов НА. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине 2024; 5 (5): 80–7. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410

В рамках метаанализа проанализировали 22 исследования с участием 6204 пациентов. В 18 исследованиях сравнивали популяции с СКГК и без СКГК, и в 4-ех - структурированный СКГК с неструктурированным СКГК. В 4-ех исследованиях использовали глюкометры - системы, которые позволяли передавать данные с устройств врачам через приложение в смартфоне или айфоне (1).

У пациентов, проводивших СКГК, удалось добиться значимого снижения HbA1c, составившего 0,30%, что соответствовало результатам предыдущих метаанализов (1). Примечательно, что в ходе 30-летнего исследования UKPDS, проведенного в Великобритании, было доказано, что каждое 1%-ое снижение HbA1C соответствует 37%-ому снижению риска микрососудистых осложнений (4). Ранняя оптимизация управления гликемией облегчает изменение образа жизни пациента и может улучшить липидный профиль и нормализовать АД.

Структурированный СКГК продемонстрировал лучшие результаты в снижении HbA1c, чем неструктурированный СКГК: различие составило −0,23% (95% ДИ: от −0,38 до −0,07). Анализ подгрупп показал, что контроль HbA1c был лучше при частоте самоконтроля уровня глюкозы 8–11 раз в неделю по сравнению с другой частотой, в том числе с частотой более 11 раз в неделю (среднее различие: −0,35%, 95% ДИ −0,51 до −0,20). Постпрандиальные уровня глюкозы оказались наиболее эффективными параметрами в снижении HbA1c. Кроме этого, снижение уровня HbA1c было более выраженным среди пациентов, изменивших образ жизни, чем среди лиц без изменения образа жизни (среднее различие: −0,37%, 95% ДИ −0,50 до −0,23) (1).

Существенной разницы в снижении HbA1 в подгруппах, стратифицированных по исходному уровню HbA1 (≤ 8% и > 8%) и по длительности диабета (≤ 6 лет и > 6 лет), не наблюдалось (р = 0,63 и р = 0,72, соответственно) (1).

Частота эпизодов гипогликемии среди пациентов, осуществлявших СКГК была выше, чем среди пациентов без самоконтроля (ОШ: 2,13, 95% ДИ: 1,42 - 3,22), причем эпизоды нетяжелой гипогликемия чаще выявляли среди пациентов, проводивших С-СКГК, чем среди проводивших неструктурированный самоконтроль (1,32 vs. 0,42 на 1 пациенто-год) (5), что отражает повышение осведомленности об эпизодах низкого уровня глюкозы, выявляемых при СКГК, а не межгрупповую разницу в уровне глюкозы (1).

В последние годы появилось множество новых технологий мониторинга глюкозы, включая непрерывный мониторинг уровня глюкозы в реальном времени (rt-CGM) и мгновенный мониторинг уровня глюкозы (FGM), который также называется прерывисто сканируемым CGM (1,6,7).

На Российском рынке хорошо зарекомендовала себя система Contour Plus One (Контур Плюс Уан) с приложением Contour Diabetes ( Контур Диабитис), чья эффективность в управлении диабетом была доказана в исследовании на популяции 5870 пациентов с СД и в исследовании REALL у пациентов с СД2. Было достигнуто не только существенное снижение гликемии, но и улучшение качества жизни (КЖ), оцененное по опроснику удовлетворенности лечением диабета (DTSQ) и балльной шкале, отражающей удобство использования приложения (7,8).

Используя интеллектуальную систему самоконтроля гликемии, пациенты просто измеряют глюкозу, и данные автоматически передаются с глюкометра на смартфон или iPhone. Система формирует еженедельные сводки о гликемии в графическом формате, что повышает удовлетворенность пациентов в управлении диабетом, приверженность лечению и способствует переходу на здоровый образ жизни. Данное исследование впервые продемонстрировало, что оцифровка и обмен результатами важны как для пациентов, так и для их врачей (рис.1) (8).

Рисунок 1. Стратегия коммуникации пациента с врачом

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410 (7).

В настоящее время доступны несколько приложений для глюкометров. Одной из современных систем является глюкометр-система Контур Плюс Уан с мобильным приложением Contour^ТМ Diabetes (Контур Диабитис). Система оснащена необходимым набором функций, особенно важных для пациентов, получающих инсулинотерапию. К ним относятся:

• установка целевого диапазона гликемии для интерпретации результатов;
• метки «до еды» и «после еды» (гликемия натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, гликемия «до еды» и «после еды» – дозу болюсного инсулина);
• фотографии употребляемой пищи (позволяют точно учитывать содержание углеводов после обсуждения с врачом);
• предоставление средних значений гликемии и гликемия натощак (для оптимизации дозы базального инсулина);
• предоставление динамики гликемии: при выявлении повторяющейся гипогликемии (2 эпизода и более в течение 3 ч) и гипергликемии (3 эпизода и более в течение 3 ч) на протяжении 5 дней система автоматически выводит предупреждение на экран.
• технология Second-Chance® (Второй Шанс) позволяет добавлять на тест-полоску кровь из одной капли, без повторного прокола, если первого образца оказалось недостаточно

В приложении есть функция напоминания о лекарственной терапии, физической активности, введении инсулина; графики динамики гликемии. «Облачное» приложение позволяет врачам наблюдать за течением заболевания, дистанционно консультировать, оперативно проводить коррекцию лечения и оценивать его эффективность (рис. 2).

Рисунок 2. Облачные технологии и дистанционный мониторинг гликемии

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410 (7).

Мобильное приложение Контур Диабитис по сути является электронным дневником самоконтроля, который автоматически собирает, сохраняет и отправляет результаты в форме отчетов лечащему врачу по e-mai и через СМС-сообщения. Цифровое управление является реальным способом достижения целевого уровня HbA1с у пациентов с СД (7).

Список литературы

1. Zou Y, Zhao S, Li G, Zhang C. The Efficacy and Frequency of Self-monitoring of Blood Glucose in Non-insulin-Treated T2D Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med. 2023 Feb;38(3):755-764. doi: 10.1007/s11606-022-07864-z. Epub 2022 Nov 20. PMID: 36403159; PMCID: PMC9971532.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-е изд. М., 2023. ISBN: 978-5-6048675-4-9. DOI: 10.14341/DM13042
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S158–S178. https://doi.org/10.2337/dc24-S009
4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837-53. [PubMed]
5. Bosi E, Scavini M, Ceriello A, et al. Intensive structured self-monitoring of blood glucose and glycemic control in noninsulin-treated Type 2 Diabetes: the PRISMA randomized trial. Diabetes Care. 2013;36(10):2887-94. 10.2337/dc13-0092.
6. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, Regional and Country-Level Diabetes Prevalence Estimates for 2021 and Projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2021:109119. 10.1016/j.diabres.2021.109119.
7. Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410
8. Fisher L Fortmann A, Stuhr A. Can a Basic Management App Paired With A Glucose Meter Help Reduce Glucose Levels Among Adults With Type 2 Diabetes? The REALL Study. J Diabetes Sci Techno . 2024;18(1):99-105. DOI: 10.1177/19322968221096163

Существует несколько основных механизмов, которые могут спровоцировать развитие СД 1: активация поликлональных лимфоцитов; молекулярная мимикрия; повышенная иммуногенность. Эти механизмы в конечном итоге способствуют запуску развития аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител. Среди самых значимых из них можно выделить аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), клеткам островков Лангерганса, инсулину, тирозин-фосфатаза-подобному белку и транспортеру цинка. Изменение выработки инсулина и толерантности к глюкозе обычно происходит в течение 1–3 мес после появления островковых антител. После уничтожения критической массы β-клеток развивается клинический диабет. У некоторых пациентов симптомы заболевания могут появиться только после продолжительной скрытой фазы, которая длится от нескольких месяцев до многих лет.

К одним из возможных токсических воздействий на поджелудочную железу относят хронический панкреатит, развивающийся из-за длительного и неконтролируемого употребления алкоголя, который, в свою очередь, ассоциирован с развитием панкреатогенного СД (СД 3с типа).

Для врачей всех специальностей важно уметь распознавать клинические проявления СД 1, так как заболевание может имитировать другие патологии, включая неврологические.

Клинический случай

Мужчина, 57 лет, ветеринарный хирург.

Поступил в общетерапевтическую клинику с жалобами на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, усиление продуктивного кашля, повторные судороги в икроножных мышцах во время сна, парестезии в нижних конечностях, умеренную полиурию и полидипсию. Курит много лет. Сообщает о злоупотреблении алкоголем в течение 18 лет, последние 7 лет – почти ежедневное употребление крепких спиртных напитков. В анамнезе: панкреонекроз (в возрасте 43 лет).

При осмотре обращено внимание на наличие астении, существенное снижение периферической чувствительности в обеих голенях, стопах.

Результаты проведенного обследования

Лабораторные исследования: глюкоза крови – 29,5 ммоль/л, рН – 7,43, гипонатриемия; в моче – кетонурия, повышение альбумина.

Лучевые методы исследования. Заключение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: хронический калькулезный кальцинирующий панкреатит, вирсунгоэктазия, вирсунголитиаз. Множественные инкапсулированные жидкостные скопления в парапанкреатическом пространстве на протяжении всей железы, в области сальниковой сумки. Умеренно выраженный стеатоз, умеренное расширение портальных вен без наличия портокавальных анастомозов.

Описанная КТ-картина трактовалась как постнекротические псевдокисты, т.е. следствие перенесенного 15 лет назад деструктивного панкреатита.

Лечащим врачом-пульмонологом подтвержден диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких средней тяжести вне обострения, дыхательная недостаточность I степени (сатурация кислорода методом пульсоксиметрии 94–95%).

Заподозрен дебют СД.

Консультирован неврологом. Заключение: диффузная смешанная (сенсорно-моторная) нейропатия, астенический синдром, подозрение о высоко вероятном дебюте СД.

Консультирован эндокринологом. Заключение: впервые диагностированный панкреатогенный СД.

Консультирован гепатологом. Заключение: цирроз печени токсической этиологии (так как маркеры других наиболее распространенных гепатопатий, включая вирусные и аутоиммунные, были отрицательными).

При повторном осмотре неврологом проведена оценка периферической чувствительности, подтверждена нейропатия смешанного генеза: диабетическая и токсическая дистального типа, сенсорной симметричной формы.

Сформулирован клинический диагноз: СД 1 вследствие декомпенсированного хронического панкреатита, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия дистального типа, сенсорная симметричная форма. Сочетанная патология: артериальная гипертензия очень высокого сердечно-сосудистого риска. Хронический панкреатит. Цирроз печени токсической этиологии в стадии компенсации.

Назначенное лечение: дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитов, антигипертензивная терапия (блокаторы рецепторов к ангиотензину и антагонисты кальциевых каналов). Также пациенту была подобрана инсулинотерапия и предложено выбрать глюкометр с учетом комплексного подхода к лечению СД 1.

Несколько раз в течение 2 мес после госпитализации пациент испытал эпизоды гипогликемии с уровнями глюкозы в крови 3,1 и 2,7 ммоль/л, зафиксированные им самостоятельно с помощью глюкометра. Эпизоды гипогликемии сопровождались такими симптомами, как сильная слабость, потливость и общий тремор. Употребление фруктового сока и сахара позволило быстро скорректировать уровень глюкозы в крови. В течение следующего месяца эпизоды выраженной гипогликемии не повторялись, но частота гипергликемии оставалась высокой, поэтому пациенту был назначен внеочередной прием. Через 3 мес лечения пациент отметил значительное улучшение своего состояния, уменьшение астении, симптомов периферической нейропатии и смог вернуться к своей работе. Дополнительное неврологическое обследование подтвердило отсутствие отрицательной динамики в его состоянии. Пациенту были даны дальнейшие рекомендации.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляет нередкое проявление дебюта СД 1 панкреатогенного генеза, которое маскируется периферической нейропатией. Полидипсия, полиурия, периферическая нейропатия и общая астения, характерные для стойкой и выраженной гипергликемии, позволили лечащему врачу предположить наличие СД с нейропатическими проявлениями у данного пациента. Однако анамнез злоупотребления алкоголем и наличие цирроза печени указывали на возможность токсической этиологии нейропатии и астении вследствие хронической интоксикации. Тщательное обследование, анализ сопутствующих состояний и своевременное обращение к неврологу позволили выявить не только дебют СД 1, но и наличие его осложнений, в том числе неврологических.

Отличительной особенностью приведенного клинического случая является отсутствие гипергликемической комы, несмотря на высокий уровень гликемии. Следует отметить, что в настоящее время при оценке различных видов диабетических коматозных состояний отмечается рост гипогликемических ком, особенно при СД 1. Следует учитывать, что пациенты с панкреатогенным диабетом имеют повышенный риск гипогликемии из-за дефицита глюкагона и развития гиперинсулинизма. Все эти особенности наблюдались у пациента. В связи с этим в задачи амбулаторного этапа входил контроль как гипергликемии, так и гипогликемии/

Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость индивидуального подхода к оптимизации контроля СД, учитывая возможные риски и сопутствующие заболевания.

Подготовлено по статье: Лебедева М.В., Бекетов В.Д. Неврологические маски дебюта инсулинопотребного диабета у коморбидного пациента в практике терапевта. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (6): 57–61. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00272